Úlceras orales: cuándo es un afta, cuándo es Behçet y cuándo hay que biopsiar para no pasar por alto un carcinoma o una hemopatía

Siuna mujer de 34 años consulta por aftas menores desde la adolescencia, tres o cuatro brotes al año, sin otros síntomas.

No pediría biopsia ni estudio inmunológico. Haría un hemograma con ferritina, fólico y B12 y anticuerpos antitransglutaminasa IgA con IgA total una vez, porque son baratos y un déficit corregible cambia la evolución. Le recomendaría un dentífrico sin laurilsulfato sódico, evitar alimentos que identifique como desencadenantes y aplicar triamcinolona acetónido 0,1 % en pasta adhesiva tres o cuatro veces al día desde el primer síntoma, o clobetasol 0,05 % en orabase como fórmula magistral si no responde. Para el dolor, bencidamina en colutorio o gel de ácido hialurónico. Le explicaría que es un trastorno benigno que suele atenuarse con los años y que consulte si aparecen úlceras genitales, lesiones cutáneas u ojo rojo.

Siun varón de 28 años, de origen turco, con aftas orales recurrentes, dos úlceras escrotales cicatrizadas y pseudofoliculitis en la espalda.

Con aftas orales y úlceras genitales suma cuatro puntos en los criterios ICBD y cinco con las lesiones cutáneas, así que lo trataría como síndrome de Behçet. Pediría valoración oftalmológica con fondo de ojo aunque no tenga síntomas, hemograma, PCR, función renal y hepática, sedimento, serología de sífilis y VIH, y preguntaría por cefalea, trombosis y síntomas digestivos. Iniciaría colchicina 1 mg/día, subiendo a 1,5-2 mg si se tolera, con corticoide tópico en las aftas. Si las úlceras orales persisten, apremilast 30 mg cada 12 horas con escalada en cinco días, vigilando diarrea, náuseas, pérdida de peso y ánimo. Lo derivaría a reumatología para seguimiento compartido.

Siun fumador de 62 años con una úlcera en el borde lateral izquierdo de la lengua de cinco semanas, indurada, que atribuye a un molar roto.

No esperaría a que el dentista pula el molar para decidir. La induración, la localización y las cinco semanas obligan a biopsia incisional ese mismo día o a una derivación preferente a cirugía maxilofacial u otorrinolaringología por vía rápida de cáncer, con una muestra del borde que incluya tejido sano y la zona más indurada. Palparía las cadenas cervicales y exploraría el resto de la mucosa. Si se confirma carcinoma, la estadificación con TC o RM cervicofacial y TC torácica la coordinaría el comité de cabeza y cuello. Desde la primera visita le ofrecería apoyo para dejar tabaco y alcohol, porque condiciona los segundos tumores.

Siun paciente en tratamiento con metamizol tras una cirugía presenta fiebre y úlceras profundas en paladar y faringe con escaso halo.

Pensaría en agranulocitosis hasta demostrar lo contrario. Suspendería el metamizol de inmediato y pediría un hemograma urgente con fórmula ese mismo día. Si los neutrófilos están por debajo de 500/µl y hay fiebre, lo enviaría a urgencias hospitalarias para hemocultivos, antibiótico empírico de amplio espectro y valoración por hematología, que decidirá el uso de factor estimulante de colonias. Mientras tanto, colutorio de clorhexidina, analgesia sin metamizol y cultivo o PCR de herpes en las úlceras. Notificaría la reacción al Sistema Español de Farmacovigilancia y dejaría registrada la contraindicación en la historia.

Siuna niña de 4 años con fiebre alta cada cuatro semanas desde hace un año, aftas, faringitis y adenopatías cervicales, sana entre episodios.

La regularidad, la edad y la normalidad entre brotes orientan a un síndrome PFAPA. Pediría hemograma durante y fuera de un episodio para descartar neutropenia cíclica, con hemogramas seriados si hay dudas, y PCR. Si existen dolor abdominal intenso, exantema, artritis o antecedentes familiares, solicitaría estudio de fiebres hereditarias. Coordinaría con pediatría una dosis única de prednisolona 1-2 mg/kg al inicio del siguiente episodio, explicando a la familia que la respuesta en horas apoya el diagnóstico pero puede acortar el intervalo. Si los episodios son muy frecuentes, colchicina profiláctica, y si persisten, valoración por otorrinolaringología para amigdalectomía.

Siun adolescente de 16 años con tumefacción indolora y persistente del labio inferior desde hace un año, fisuras y úlceras lineales en el surco vestibular.

Sospecharía granulomatosis orofacial y, por la edad, buscaría una enfermedad de Crohn. Haría biopsia profunda del labio, calprotectina fecal, hemograma, ferritina, B12, PCR y VSG, y lo derivaría a gastroenterología pediátrica aunque no tenga síntomas digestivos. Pediría ECA y radiografía de tórax para sarcoidosis y pruebas epicutáneas con cinamaldehído y benzoatos. Mientras tanto, dieta sin canela ni benzoatos durante tres meses y corticoide tópico en las úlceras; si la tumefacción persiste, triamcinolona intralesional 10 mg/ml tras bloqueo del nervio mentoniano. Si se confirma Crohn, el tratamiento intestinal, incluidos anti-TNF, suele mejorar también la boca.

Siuna mujer de 70 años, no fumadora, con placas blancas en la encía y la mucosa yugal que han ido extendiéndose en cinco años.

Pensaría en una leucoplasia verrugosa proliferativa, aunque las biopsias previas solo mostraran hiperqueratosis. Revisaría las fotografías antiguas para documentar la progresión y haría biopsias de las zonas nodulares, verrugosas o rojas. La derivaría a una unidad de medicina oral o cirugía maxilofacial para seguimiento cada tres meses, con extirpación quirúrgica o con láser de las áreas displásicas o verrugosas. Le explicaría con claridad que el riesgo de carcinoma a largo plazo es alto, que no depende de que fume y que el seguimiento es indefinido, y descartaría candidiasis sobreañadida antes de cada biopsia.