Lesiones rojas, fibrosis y bultos de la boca: qué biopsiar, qué tranquilizar y qué hinchazón puede cerrar la vía aérea

SiUn varón de 62 años, fumador de 30 paquetes-año y bebedor diario, consulta por una mancha roja aterciopelada de 1,5 cm en el suelo de la boca que su dentista vio hace dos meses

No pautaría antifúngicos ni esperaría. Exploraría toda la mucosa con buena luz, palparía la lesión buscando induración y el cuello buscando adenopatías, y fotografiaría. Haría biopsia incisional en la misma consulta de la zona más roja o granular, con anestesia local y bisturí o punch de 4 mm, o derivaría de forma preferente a cirugía maxilofacial si la lesión es pequeña y puede extirparse completa con margen. Si la histología muestra displasia grave o carcinoma in situ, indicaría exéresis completa; si muestra carcinoma, estadificación con resonancia o TC y comité de cabeza y cuello. Ofrecería programa de deshabituación de tabaco y alcohol. Tras el tratamiento, revisaría cada 3 meses los dos primeros años y cada 6 meses después, de por vida, por el riesgo de segundos primarios.

SiUna mujer de 78 años, portadora de prótesis completa superior que no se quita nunca, tiene el paladar rojo intenso con el contorno exacto de la prótesis y fisuras en las comisuras

Diagnosticaría estomatitis protésica tipo 2 de Newton con queilitis angular. Preguntaría por diabetes, corticoides inhalados y fármacos que secan la boca, y pediría glucemia y HbA1c si no hay control reciente. Explicaría que el problema está en la prótesis: debe quitársela por la noche, cepillarla con jabón neutro y sumergirla en solución desinfectante (clorhexidina 0,12 % o comprimidos efervescentes; hipoclorito diluido solo si es de acrílico puro), y cepillar suavemente el paladar. Pautaría nistatina suspensión 100 000 UI/ml, 5 ml cuatro veces al día durante cuatro semanas, aplicada también en la cara interna de la prótesis, y miconazol en crema en las comisuras. Evitaría miconazol oral si toma anticoagulantes cumarínicos. La derivaría al dentista para rebasar o renovar la prótesis y revisaría a las cuatro o seis semanas.

SiUn hombre de 58 años, hipertenso tratado con enalapril desde hace seis años, llega a urgencias con la lengua muy aumentada, sin habones, babeo y voz apagada; ya ha recibido dexclorfeniramina y metilprednisolona sin mejoría

Lo trataría como angioedema bradicinérgico por IECA con riesgo de vía aérea. Avisaría de inmediato a anestesia y otorrinolaringología para nasofibroscopia y preparación de intubación con fibroscopio o vía quirúrgica, y lo mantendría monitorizado en un área de críticos. Daría una dosis de adrenalina intramuscular solo si no se puede excluir anafilaxia, sabiendo que suele fallar. No esperaría beneficio del icatibant, que no superó al placebo en el ensayo aleatorizado; en casos graves se puede valorar concentrado de C1-inhibidor o plasma fresco congelado como medida empírica, fuera de ficha técnica. Suspendería el enalapril de forma definitiva, lo registraría como reacción adversa en la historia y notificaría al Sistema Español de Farmacovigilancia. Pediría C4 y C1-inhibidor para no confundirlo con un déficit adquirido, y recomendaría a su médico un antihipertensivo alternativo.

SiUna chica de 17 años con episodios de hinchazón de labios y manos de tres días, sin habones ni respuesta a antihistamínicos, que empeoraron al empezar anticonceptivos combinados; su padre tuvo crisis abdominales

Sospecharía angioedema hereditario. Pediría C4, C1-inhibidor cuantitativo y funcional, repitiendo si el resultado es dudoso. Si confirma tipo 1 o 2, la derivaría a una unidad de referencia de angioedema y suspendería el anticonceptivo con estrógenos, proponiendo un método solo con progestágeno o un DIU. Le facilitaría medicación para tratar cada ataque en casa: icatibant 30 mg subcutáneo autoadministrado, o concentrado de C1-inhibidor, y explicaría que todo ataque facial o cervical se trata y se vigila en urgencias. Con ataques frecuentes, valoraría profilaxis a largo plazo con lanadelumab, berotralstat o, según disponibilidad hospitalaria, garadacimab o donidalorsen. Indicaría profilaxis con C1-inhibidor antes de extracciones dentales. Recomendaría estudio familiar y tarjeta de diagnóstico.

SiUn camarero de 34 años nacido en Bangladesh, que mastica paan desde la adolescencia, refiere ardor con las comidas picantes y le cuesta abrir la boca; la mucosa yugal está pálida y se palpan bandas fibrosas

Diagnosticaría fibrosis submucosa oral probable y mediría la apertura interincisiva para estadificar y comparar en el seguimiento. Buscaría placas blancas, rojas o ulceradas sobre la fibrosis y haría biopsia de la zona más sospechosa para confirmar el diagnóstico y descartar displasia o carcinoma. Pediría hemograma, ferritina, B12 y folato. Explicaría con claridad, en su idioma o con intérprete, que la areca causa la enfermedad y el cáncer, y lo remitiría a deshabituación. Para el trismo y el ardor propondría fisioterapia diaria con abrebocas y, en una unidad de medicina oral o maxilofacial, infiltraciones semanales de triamcinolona con o sin hialuronidasa y pentoxifilina 400 mg tres veces al día, informando de que son usos fuera de ficha técnica con evidencia limitada. Seguimiento cada 6 meses de por vida.

SiUna mujer de 66 años con cansancio y edemas tiene la lengua aumentada y dura, con improntas dentales y pequeños nódulos amarillentos, y púrpura en los párpados

Sospecharía amiloidosis AL y la trataría como una urgencia diagnóstica, porque la afectación cardiaca condiciona la supervivencia. Pediría proteinograma e inmunofijación en suero y orina, cadenas ligeras libres en suero, NT-proBNP, troponina, creatinina, proteinuria de 24 horas, fosfatasa alcalina y electrocardiograma. Para el diagnóstico tisular haría aspirado de grasa abdominal o biopsia de glándulas salivales menores del labio, que son poco invasivos, o biopsia de la lengua, con rojo Congo y tipificación por espectrometría de masas. La derivaría de forma preferente a hematología y cardiología. La primera línea actual es daratumumab subcutáneo con ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona. Le explicaría que la lengua mejora poco aunque la enfermedad responda, y que la apnea o la disfagia graves pueden requerir cirugía.

SiUn niño de 9 años tiene desde hace un mes un bulto azulado y blando en el labio inferior que se vacía, deja salir líquido viscoso y vuelve a aparecer

Diagnosticaría mucocele por extravasación tras mordedura o traumatismo de una glándula salival menor. Explicaría a la familia que es benigno, que puede desaparecer solo en unas semanas, pero que si persiste lo más eficaz es la exéresis. No haría ecografía ni análisis. Si continúa a los dos o tres meses, lo extirparía con anestesia local junto con las glándulas salivales menores expuestas en el lecho, para reducir la recidiva, y enviaría la pieza a anatomía patológica; en niños pequeños o poco colaboradores, la micromarsupialización o la crioterapia con un solo ciclo son alternativas. Advertiría de la posible hipoestesia transitoria del labio. Si la lesión estuviera en el labio superior o fuera firme, sospecharía un tumor salival y la biopsiaría.