Boca del inmunodeprimido, ardor bucal, lesiones blancas y pigmentadas: qué biopsiar, qué vigilar y qué tratar
Sobre la sección «Mouth ulcers: Immune defects (HIV infection, chemotherapy, graft-versus-host disease), vasculitides (giant cell arteritis), mucocutaneous lymph node syndrome, superficial mucoceles, monoclonal plasmacytic ulcerative stomatitis, necrotizing sialometaplasia, deficiency glossitis; Oral soreness; White lesions; Pigmented lesions» del capítulo 69, «The Oral Cavity and Lips» (C. Scully y A. Hegarty) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta parte del capítulo 69 de Rook reúne cuatro problemas que llegan a menudo a la consulta de dermatología sin un diagnóstico previo: las úlceras y lesiones orales del paciente inmunodeprimido (VIH, quimioterapia y radioterapia, trasplante de progenitores hematopoyéticos y enfermedad de injerto contra receptor), un conjunto de causas raras de úlcera que conviene reconocer (arteritis de células gigantes, enfermedad de Kawasaki, angina ampollosa hemorrágica, sialometaplasia necrotizante), el dolor oral crónico con el síndrome de boca ardiente a la cabeza, y las lesiones blancas y pigmentadas adquiridas. La lectura reescribe ese material con los criterios vigentes en octubre de 2026: la terminología de trastornos orales potencialmente malignos del centro colaborador de la OMS, los criterios de la leucoplasia proliferativa, la clasificación ICOP del dolor orofacial, las guías MASCC/ISOO de mucositis, los criterios NIH de la EICH crónica con ruxolitinib, belumosudil y axatilimab, y el lugar actual de tocilizumab y upadacitinib en la arteritis de células gigantes. Se insiste en la decisión práctica: cuándo basta con observar, cuándo hace falta biopsia y qué lesión exige descartar melanoma o carcinoma.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.
En 20 segundos
- La úlcera oral del inmunodeprimido se interpreta primero como infección hasta demostrar lo contrario: herpes simple, citomegalovirus, micobacterias, sífilis y micosis profundas producen úlceras persistentes que se confunden con aftas mayores. Solo cuando la biopsia con tinciones e inmunohistoquímica, la PCR y los cultivos son negativos se acepta el diagnóstico de úlcera aftosa del VIH, que responde a corticoide tópico o intralesional y, en casos refractarios, a talidomida.
- El ardor bucal con mucosa normal no es un diagnóstico de exclusión perezoso: la clasificación ICOP exige más de dos horas diarias durante más de tres meses y obliga a descartar antes carencias de hierro, folato y vitamina B12, diabetes, candidosis, xerostomía, fármacos y alergia de contacto. Confirmado el síndrome primario, el clonazepam tópico y la terapia cognitivo-conductual son las opciones con mejor respaldo.
- Toda placa blanca que no se desprende y no tiene causa evidente se biopsia. La leucoplasia se transforma en carcinoma en torno al 6-7 % de los casos, más si es no homogénea, ventral lingual o del suelo de la boca, o si hay displasia; la forma proliferativa multifocal supera el 60 %. Ante una lesión pigmentada oral nueva, única o cambiante, la biopsia descarta un melanoma mucoso.
Claves de la lectura
En el paciente con VIH, una úlcera oral persistente es infecciosa o neoplásica mientras no se demuestre lo contrario
El libro recordaba que cualquier causa de úlcera oral puede aparecer en la infección por VIH, pero que antes de hablar de aftas hay que excluir herpesvirus, micobacterias, Bartonella, sífilis, histoplasmosis, criptococosis y leishmaniasis, además de linfoma no hodgkiniano y sarcoma de Kaposi ulcerados. Esa regla sigue vigente. Con el tratamiento antirretroviral eficaz, las lesiones orales asociadas al VIH han disminuido mucho y hoy aparecen sobre todo en diagnósticos tardíos, en pacientes con mala adherencia o con recuento de CD4 por debajo de 200/µl. La conducta práctica es pedir carga viral y CD4, serología de sífilis, y biopsiar el borde de cualquier úlcera de más de dos o tres semanas con tinciones para hongos y micobacterias, inmunohistoquímica para citomegalovirus, VHS y VHH-8, y cultivo o PCR. Solo con todo ello negativo se acepta la úlcera aftosa mayor asociada al VIH, que se trata con corticoide potente tópico o intralesional y, si fracasa, talidomida.
La mucositis oral se previene más de lo que se trata, y las guías MASCC/ISOO han ordenado las medidas
Rook describía la mucositis como eritema, ulceración y dolor que aparecen entre 3 y 15 días después de quimioterapia o radioterapia, con riesgo séptico en la neutropenia, y enumeraba una lista larga de tratamientos sin datos sólidos. Las guías MASCC/ISOO de 2020 jerarquizan hoy esa lista. Se recomiendan los protocolos de higiene oral para todos; la crioterapia oral durante 30 minutos con bolos de 5-fluorouracilo y antes de melfalán a dosis altas; la fotobiomodulación intraoral en el trasplante de progenitores y en la radioterapia de cabeza y cuello; el enjuague de bencidamina en la radioterapia de cabeza y cuello con dosis moderadas; y la palifermina en el acondicionamiento con irradiación corporal total para neoplasias hematológicas. La morfina en analgesia controlada por el paciente es el estándar para el dolor intenso del trasplante. Se desaconsejan clorhexidina, sucralfato y glutamina intravenosa por falta de eficacia o por daño. El papel del dermatólogo es reconocer la sobreinfección por herpes simple o cándida, que cambia el tratamiento.
La EICH oral crónica tiene rasgos diagnósticos propios y se gradúa con los criterios NIH
El libro describía la afectación oral aguda en las dos primeras semanas tras el trasplante y la forma crónica liquenoide con xerostomía, y recordaba el valor de la biopsia labial con glándulas salivales menores. Los criterios NIH de 2014 consideran diagnósticos por sí solos los cambios liquenoides orales, y distintivos la xerostomía, los mucoceles superficiales, la atrofia mucosa, las seudomembranas y las úlceras; en presencia de rasgos diagnósticos no hace falta biopsia, que se reserva para casos dudosos o sospecha de carcinoma. El grado de afectación oral se puntúa de 0 a 3 y entra en la escala global de gravedad. El tratamiento local se basa en enjuagues de dexametasona 0,5 mg/5 ml o tacrolimus tópico fuera de ficha técnica, analgesia, saliva artificial y sialogogos. La EICH crónica oral se asocia a mayor riesgo de carcinoma epidermoide oral, de modo que estos pacientes necesitan revisión oral al menos anual de por vida y biopsia de cualquier placa engrosada, ulcerada o indurada.
Una necrosis de lengua o de labio en un mayor de 50 años es arteritis de células gigantes hasta que se demuestre otra cosa
La claudicación de la lengua o de la mandíbula al masticar, el dolor isquémico y, en casos extremos, la necrosis lingual o labial son manifestaciones conocidas de la arteritis de células gigantes, y su retraso diagnóstico se asocia a ceguera. Ante esa sospecha se pide velocidad de sedimentación y proteína C reactiva, se inicia prednisona 40-60 mg/día el mismo día sin esperar a la biopsia y se deriva por vía rápida a reumatología. La ecografía de arterias temporales y axilares con signo del halo sustituye en muchos centros a la biopsia como prueba inicial, según la recomendación EULAR. La terapéutica ha cambiado desde 2010: el tocilizumab subcutáneo 162 mg semanal permite reducir el corticoide con menos recaídas, y el upadacitinib 15 mg/día fue aprobado por la Comisión Europea en 2025 tras el ensayo SELECT-GCA, con las restricciones de los inhibidores de JAK en mayores de 65 años.
El síndrome de boca ardiente se define hoy por criterios ICOP y es un dolor neuropático, no psicógeno
El capítulo atribuía buena parte de los casos a cancerofobia, ansiedad o hipocondría, aunque ya mencionaba indicios de base neuropática. La clasificación internacional de dolor orofacial (ICOP, 2020) define el síndrome como sensación de quemazón o disestesia intraoral más de dos horas al día durante más de tres meses, con mucosa normal y sin causa local o sistémica que lo explique. Los estudios de sensibilidad cuantitativa y de biopsia muestran neuropatía de fibra fina en una parte de los pacientes, y la ansiedad y la depresión son comorbilidades, no la causa. Afecta sobre todo a mujeres posmenopáusicas, suele mejorar al comer, a diferencia del dolor inflamatorio, y alrededor de la mitad remite parcial o totalmente en años. Explicar este modelo al paciente reduce la búsqueda de tratamientos dentales innecesarios, que el propio libro ya desaconsejaba.
Candidosis oral: primero el factor predisponente, después el antifúngico, y la forma hiperplásica se biopsia
La cándida es comensal en hasta la mitad de la población y solo produce enfermedad cuando hay xerostomía, antibióticos o corticoides, prótesis mal higienizadas, tabaco o un defecto de la inmunidad celular. Las formas blancas son el muguet, que se desprende con una gasa y deja un fondo eritematoso, la candidosis hiperplásica crónica, que no se desprende, y la candidosis mucocutánea crónica; las rojas, la eritematosa, la estomatitis protésica y la glositis romboidal media. El muguet tiende a sobrediagnosticarse y la forma eritematosa a pasarse por alto. La candidosis hiperplásica crónica, típica de las comisuras en fumadores, se biopsia con PAS porque puede tener displasia y se comporta como una leucoplasia. En el adulto, la nistatina en suspensión o el miconazol gel bastan en formas leves; el fluconazol 100-200 mg/día de 7 a 14 días se reserva para formas extensas o del inmunodeprimido, revisando interacciones; el miconazol gel potencia la warfarina.
La leucoplasia es un diagnóstico de exclusión y su riesgo depende del aspecto, la localización y la displasia
El término designa una placa blanca que no se desprende ni corresponde a otra entidad definida, como liquen plano, candidosis, morsicatio o leucoedema. El consenso del centro colaborador de la OMS de 2020 la integra entre los trastornos orales potencialmente malignos. Los metaanálisis recientes sitúan su transformación global en torno al 6-7 %, con un riesgo unas cuatro veces mayor en las formas no homogéneas (moteadas, nodulares o verrugosas), y en la queratosis sublingual, el borde y la cara ventral lingual y el paladar blando. La displasia moderada o grave, el tamaño mayor de 4 cm, el sexo femenino y la aparición en no fumadores elevan el riesgo. La leucoplasia proliferativa, multifocal y progresiva, se transforma en más del 60 % de los casos. La biopsia incisional de la zona más roja, indurada o engrosada es obligada y el seguimiento debe mantenerse de por vida, porque ninguna intervención, ni la exéresis, ha demostrado prevenir el cáncer.
Ante una pigmentación oral, distinguir lo extrínseco, lo difuso y lo focal ordena el diagnóstico
La pigmentación superficial de la lengua por alimentos, tabaco, clorhexidina o hierro se elimina con el cepillado y no necesita estudio. La pigmentación difusa y simétrica suele ser racial o por tabaco; si es de aparición reciente obliga a revisar fármacos (minociclina, antipalúdicos, imatinib, zidovudina, quimioterápicos) y a descartar enfermedad de Addison, que pigmenta paladar blando, mucosa yugal y zonas de roce. La lesión focal más frecuente es el tatuaje de amalgama, gris azulado, en la encía mandibular o cerca de restauraciones, a veces visible en la radiografía. Le siguen la mácula melanótica y el nevo. El melanoma mucoso es raro, afecta sobre todo a paladar duro y encía maxilar en mayores de 50 años y tiene mal pronóstico; el crecimiento, el cambio de color, la asimetría, la ulceración o los satélites obligan a biopsia, y una mancha nueva sin explicación clara también.
El sarcoma de Kaposi oral sigue siendo un marcador de VIH no controlado y el paladar es su localización típica
El libro señalaba que el sarcoma de Kaposi oral era la primera manifestación del VIH en el 20-60 % de los pacientes afectados, con predominio en el paladar duro, seguido de la encía. Con el tratamiento antirretroviral su incidencia ha caído, pero todavía aparece en diagnósticos tardíos y en trasplantados. La lesión inicial es una mácula rojo violácea que progresa a nódulo y puede ulcerarse; el diagnóstico es histológico con inmunohistoquímica para LANA-1 del VVH-8. Antes de tratar la lesión hay que iniciar o optimizar el tratamiento antirretroviral, que por sí solo hace regresar muchas formas limitadas. Las lesiones orales sintomáticas pueden tratarse con vinblastina intralesional, radioterapia o láser, y la enfermedad extensa o visceral con doxorrubicina liposomal o paclitaxel. En el inmunodeprimido por trasplante, la reducción de la inmunosupresión y el cambio a inhibidores de mTOR son el primer paso.
Inmunodeficiencia, dolor oral, lesiones blancas y pigmentadas, entidad a entidad
Todas las entidades que el libro trata en esta sección, con clínica, diagnóstico y manejo actualizados a octubre de 2026.
Úlceras y lesiones orales en la inmunodeficiencia y el tratamiento oncológico
Úlceras orales en la infección por VIH
CD4 <200/µl- Clínica
- Cualquier causa de úlcera oral puede aparecer, pero son típicas las úlceras aftosas mayores, profundas y dolorosas, de semanas de evolución, y las infecciosas por VHS, citomegalovirus, micobacterias, sífilis, histoplasmosis o criptococosis. Linfoma y sarcoma de Kaposi pueden ulcerarse.
- Diagnóstico
- Carga viral, CD4 y serología de sífilis. Biopsia del borde con tinciones de PAS, Grocott y Ziehl, inmunohistoquímica de CMV, VHS y VVH-8, y PCR o cultivo. El diagnóstico de afta del VIH es de exclusión.
- Manejo
- Optimizar el tratamiento antirretroviral. Clobetasol tópico o triamcinolona intralesional; si fracasa, talidomida 100-200 mg/día durante cuatro semanas, eficaz en ensayo controlado, con anticoncepción estricta, vigilancia de neuropatía y tromboprofilaxis según riesgo.
Mucositis oral por quimioterapia y radioterapia
días 3-15- Clínica
- Eritema, ulceración confluente, dolor que impide comer y a veces sangrado. Es más intensa con 5-fluorouracilo, metotrexato, melfalán y etopósido, en el acondicionamiento del trasplante y en la radioterapia de cabeza y cuello, donde es casi constante.
- Diagnóstico
- Clínico, graduado con escalas OMS o NCI-CTCAE para seguir la evolución. Ante úlceras atípicas o persistentes tras la recuperación de neutrófilos, PCR de VHS y cultivo de cándida, porque la sobreinfección es frecuente.
- Manejo
- Higiene oral protocolizada; crioterapia oral con bolos de 5-fluorouracilo y melfalán; fotobiomodulación; bencidamina en radioterapia de cabeza y cuello; palifermina en irradiación corporal total. Morfina en analgesia controlada por el paciente. Profilaxis antivírica y antifúngica en neutropenia.
EICH oral aguda
primeras semanas postrasplante- Clínica
- Eritema, descamación dolorosa, úlceras y queilitis, a veces con estrías liquenoides; las pequeñas lesiones blancas iniciales desaparecen hacia el día 14. Coexisten con frecuencia candidosis, herpes simple, púrpura oral y mucositis del acondicionamiento.
- Diagnóstico
- Clínico en el contexto de afectación cutánea, hepática o digestiva. La biopsia oral ayuda poco a distinguirla de la mucositis tóxica en las primeras semanas; siempre PCR de VHS y estudio micológico de las úlceras.
- Manejo
- Tratamiento sistémico según el grado global con metilprednisolona 1-2 mg/kg/día; ruxolitinib en la forma corticorrefractaria (ficha técnica desde 12 años). Localmente, enjuagues de dexametasona, analgesia y profilaxis antiinfecciosa.
EICH oral crónica
criterios NIH 2014- Clínica
- Retículo liquenoide en mucosa yugal y lengua, eritema, atrofia, úlceras, xerostomía, mucoceles superficiales y, en fases avanzadas, limitación de la apertura bucal por esclerosis perioral. Suele coincidir con lesiones cutáneas.
- Diagnóstico
- Los cambios liquenoides orales son diagnósticos sin biopsia. La biopsia labial con glándulas salivales menores se reserva para casos dudosos; la histología recuerda al síndrome de Sjögren. Puntuación oral NIH de 0 a 3.
- Manejo
- Dexametasona 0,5 mg/5 ml en enjuague, tacrolimus 0,1 % fuera de ficha, saliva artificial y pilocarpina. Sistémicos: corticoide y, en refractarios, ruxolitinib, belumosudil (autorización condicional UE 2026) o axatilimab (FDA 2024). Vigilancia anual por riesgo de carcinoma.
Úlceras orales por fármacos y tóxicos
nicorandil, citotóxicos- Clínica
- Úlceras aftoides grandes y persistentes con nicorandil; úlceras por citotóxicos y metotrexato a dosis bajas mal pautado; erosiones por cocaína aplicada en la encía; lesiones liquenoides por AINE y otros fármacos; eritema multiforme y necrólisis epidérmica tóxica.
- Diagnóstico
- Cronología detallada de fármacos, incluido el metotrexato semanal tomado a diario, con hemograma urgente. La biopsia ayuda en las formas liquenoides y descarta otras causas cuando no hay un fármaco evidente.
- Manejo
- Retirada del fármaco responsable; la úlcera por nicorandil cura en semanas tras suspenderlo y no responde a corticoides. Ante toxicidad por metotrexato, ácido folínico y control hematológico. Notificación a farmacovigilancia.
Acrodinia
intoxicación por mercurio- Clínica
- Enfermedad rosada infantil con úlceras orales y periorales, sialorrea, gingivitis y pérdida precoz de dientes, junto con eritema y dolor acral, irritabilidad, sudoración e hipertensión. Hoy es excepcional, ligada a cremas aclaradoras o exposiciones domésticas.
- Diagnóstico
- Mercurio en orina de 24 horas y en sangre, con búsqueda activa de la fuente (cosméticos importados, termómetros rotos, remedios tradicionales). Diagnóstico diferencial con feocromocitoma y enfermedad de Kawasaki.
- Manejo
- Eliminar la exposición y quelación con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) por toxicología. Notificación a salud pública cuando el origen es un producto comercializado.
Vasculitis y causas raras de úlcera o ampolla oral
Arteritis de células gigantes con afectación oral
>50 años- Clínica
- Claudicación mandibular o lingual al masticar, dolor isquémico, odontalgia atípica, tumefacción cervicofacial y, en casos graves, necrosis de la lengua o del labio. Cefalea, sensibilidad temporal y síntomas visuales acompañan a menudo.
- Diagnóstico
- VSG y PCR, ecografía de arterias temporales y axilares con signo del halo como prueba inicial en centros con experiencia, y biopsia temporal si la ecografía no es concluyente. PET-TC para afectación de grandes vasos.
- Manejo
- Prednisona 40-60 mg/día inmediata; si hay necrosis lingual o síntomas visuales, bolos de metilprednisolona. Tocilizumab 162 mg semanal subcutáneo o upadacitinib 15 mg/día (UE 2025) como ahorradores de corticoide.
Enfermedad de Kawasaki
niños <5 años- Clínica
- Fiebre de cinco o más días con labios rojos, secos y fisurados, lengua aframbuesada y eritema orofaríngeo sin úlceras ni exudado, conjuntivitis no supurativa, exantema, adenopatía cervical y edema y descamación acral.
- Diagnóstico
- Criterios clínicos de la AHA 2017, con algoritmo de Kawasaki incompleto (PCR, VSG, albúmina, transaminasas, leucocitosis, piuria). Ecocardiografía al diagnóstico y a las 2 y 6 semanas.
- Manejo
- Inmunoglobulina intravenosa 2 g/kg en dosis única en los primeros diez días y ácido acetilsalicílico. Corticoides o infliximab en formas resistentes o de alto riesgo coronario. Ingreso hospitalario siempre.
Angina ampollosa hemorrágica
paladar blando- Clínica
- Ampolla hemorrágica súbita, a menudo al comer, en el paladar blando o la mucosa yugal de personas mayores sanas, que se rompe en horas y deja una erosión que cura sin cicatriz. Se asocia a corticoides inhalados.
- Diagnóstico
- Clínico. Hemograma y coagulación normales. Si hay lesiones recurrentes en otras localizaciones, biopsia perilesional con inmunofluorescencia directa para descartar penfigoide de mucosas o amiloidosis.
- Manejo
- Tranquilizar, enjuagues antisépticos y analgesia; drenar la ampolla grande que molesta en la orofaringe. Revisar la técnica de inhalación y enjuagar tras el corticoide inhalado.
Mucoceles superficiales
liquen plano, EICH- Clínica
- Vesículas claras de 1-4 mm, tensas, que aparecen y se rompen en horas en paladar blando, mucosa yugal o labial, a menudo al comer. Son frecuentes en mujeres con liquen plano oral y en la EICH crónica.
- Diagnóstico
- Clínico; la histología muestra moco subepitelial y puede confundirse con una enfermedad ampollosa, por lo que conviene informar al patólogo. Inmunofluorescencia negativa.
- Manejo
- Benignos y autolimitados; tratar la enfermedad de base. En casos recurrentes molestos, láser o corticoide tópico. No requieren biopsia si el contexto es claro.
Sialometaplasia necrotizante
paladar duro posterior- Clínica
- Úlcera profunda, de bordes netos y a menudo poco dolorosa, unilateral o bilateral en el paladar duro posterior de varones jóvenes fumadores, tras anestesia local, intubación o bulimia. Cura sola en 3-12 semanas.
- Diagnóstico
- Biopsia obligada: infarto de glándulas salivales menores con metaplasia escamosa de conductos e hiperplasia seudoepiteliomatosa que puede simular carcinoma epidermoide o mucoepidermoide. Un patólogo experto evita cirugías innecesarias.
- Manejo
- Conducta expectante con enjuagues antisépticos y control a las cuatro y ocho semanas. Si no ha curado a las 12 semanas, nueva biopsia. Abordar tabaquismo o trastorno alimentario.
Otras causas raras: estomatitis plasmocitaria monoclonal, PLEVA y glucagonoma
proteína M, eritema necrolítico- Clínica
- Estomatitis ulcerosa con erupción liquenoide e infiltrado plasmocitario en el mieloma; úlceras y erosiones orales en la pitiriasis liquenoide aguda; glositis y úlceras orales con eritema necrolítico migratorio en el glucagonoma.
- Diagnóstico
- Proteinograma, inmunofijación y cadenas ligeras libres si hay plasmocitos clonales; biopsia cutánea en la PLEVA; glucagón plasmático, zinc y aminoácidos, y TC o PET con análogos de somatostatina en el glucagonoma.
- Manejo
- Tratar la causa: el mieloma según hematología, la PLEVA con fototerapia o metotrexato, y el glucagonoma con cirugía y análogos de somatostatina, que mejoran pronto las lesiones mucocutáneas.
Dolor oral crónico y glositis
Dolor oral de causa local
odontógeno, mucoso- Clínica
- La mayoría del dolor oral es odontógeno. El dolor mucoso crónico se debe sobre todo a úlceras, lengua geográfica, liquen plano erosivo (causa habitual en la mucosa yugal) y gingivitis descamativa (causa habitual en las encías); empeora al comer.
- Diagnóstico
- Exploración completa con dientes, prótesis y ortopantomografía; biopsia de la mucosa alterada para liquen plano o enfermedades ampollosas con inmunofluorescencia directa. Descartar dolor referido, neuralgia del trigémino o glosofaríngeo y causas cardíacas.
- Manejo
- Tratar la causa concreta; no prescribir neuromoduladores ni etiquetar de psicógeno un dolor con mucosa alterada. Coordinación con odontología para focos dentales y ajuste de prótesis.
Glositis carencial
hierro, folato, B12- Clínica
- Lengua roja, lisa y dolorosa por atrofia papilar, a menudo con queilitis angular y aftas. En la anemia perniciosa pueden verse placas o líneas rojas; muchas veces la lengua duele aún sin cambios visibles, y se etiqueta erróneamente de psicógena.
- Diagnóstico
- Hemograma, ferritina, folato y vitamina B12, con homocisteína o ácido metilmalónico si la B12 es limítrofe; el síntoma puede preceder a la anemia. Buscar la causa: celiaquía, anticuerpos anti factor intrínseco, metformina, inhibidores de la bomba, cirugía bariátrica.
- Manejo
- Investigar la causa antes de reponer. Hierro oral 60-100 mg de hierro elemento a días alternos; cianocobalamina intramuscular 1 mg en pauta de carga y mantenimiento, u oral 1-2 mg/día si no hay malabsorción grave; ácido fólico 5 mg/día tras corregir la B12.
Síndrome de boca ardiente primario
criterios ICOP- Clínica
- Quemazón bilateral, sobre todo en la punta y bordes de la lengua, a veces en labios y paladar, más de dos horas al día durante más de tres meses, con mucosa normal. Predomina en mujeres posmenopáusicas, suele aliviarse al comer y se acompaña de disgeusia y sequedad subjetiva.
- Diagnóstico
- Diagnóstico de exclusión estructurado: hemograma, ferritina, B12, folato, glucemia y HbA1c, TSH, cultivo de cándida, flujo salival, revisión de fármacos y pruebas epicutáneas si hay sospecha de alergia a materiales dentales.
- Manejo
- Explicación del carácter neuropático. Clonazepam 0,5-1 mg chupado y escupido tres veces al día, fuera de ficha técnica; terapia cognitivo-conductual; alternativas con menor evidencia: pregabalina, amitriptilina, duloxetina, fotobiomodulación, capsaicina tópica.
Boca ardiente secundaria
causa identificable- Clínica
- Ardor con o sin lesiones visibles por candidosis, xerostomía, diabetes, hipotiroidismo, carencias, liquen plano, lengua geográfica, parafunciones linguales o alergia de contacto a metales, acrílicos, saborizantes o metabisulfito.
- Diagnóstico
- Las mismas pruebas que en la forma primaria; la mejoría al tratar la causa confirma el diagnóstico. Los inhibidores de la enzima convertidora, inhibidores de proteasa y citotóxicos se asocian a ardor bucal.
- Manejo
- Corregir la causa: antifúngico, reposición, control glucémico, cambio de fármaco o de material dental solo si la prueba epicutánea es relevante. Evitar tratamientos dentales extensos y terapia hormonal sin indicación.
Lesiones blancas no displásicas y candidosis
Materia alba y lengua saburral
higiene oral- Clínica
- Depósito blanquecino blando de restos epiteliales, alimentarios y bacterianos sobre encía, mucosa o dorso lingual, más evidente en ancianos, febriles, xerostómicos o pacientes con dieta blanda y escasa higiene.
- Diagnóstico
- Se desprende fácilmente con una gasa sin dejar erosión ni eritema, lo que la distingue del muguet. No precisa pruebas salvo duda con candidosis.
- Manejo
- Higiene oral con cepillado y limpieza diaria del dorso lingual, hidratación adecuada y revisión de fármacos xerostomizantes; no precisa antifúngicos ni otros tratamientos específicos.
Morsicatio buccarum y queratosis friccional
línea de oclusión- Clínica
- Placa blanca deshilachada, con superficie irregular, en la mucosa yugal o labial inferior a la altura de la línea de oclusión, a veces bilateral; la línea alba es su versión mínima. Frecuente en personas ansiosas, con bruxismo o dolor miofascial.
- Diagnóstico
- Clínico. Puede simular un nevo blanco esponjoso o una leucoplasia vellosa; si no es claramente friccional o no remite al cesar el hábito, biopsia, que muestra hiperqueratosis con bacterias en superficie y sin displasia.
- Manejo
- Explicar el hábito y, si es intenso, férula de descarga. Reevaluar en 2-3 meses: la lesión friccional debe desaparecer al eliminar la causa.
Quemaduras químicas y térmicas
cura en 1-3 semanas- Clínica
- Esfacelo blanco que se desprende dejando erosión dolorosa en el lugar donde se sostuvo un comprimido (ácido acetilsalicílico), enjuagues concentrados, peróxido de hidrógeno, cocaína o salicilato de colina, o tras calor, frío o radiación.
- Diagnóstico
- Anamnesis dirigida al producto y forma de uso. La morfología y la relación temporal son suficientes; biopsia solo si no cura en tres semanas.
- Manejo
- Retirar el agente, analgesia tópica y antisépticos suaves. Curación espontánea en una a tres semanas. Educar sobre el uso correcto de fármacos y enjuagues.
Muguet (candidosis seudomembranosa aguda)
nistatina, miconazol, fluconazol- Clínica
- Placas blancas cremosas, como requesón, que se desprenden y dejan un fondo eritematoso, en lactantes sanos, y en adultos con antibióticos, corticoides inhalados o sistémicos, xerostomía, leucemia o VIH, donde puede anunciar progresión.
- Diagnóstico
- Clínico; en el inmunodeprimido, frotis con KOH o Gram que muestre hifas y cultivo con antifungigrama si hay recurrencia o mala respuesta a azoles (C. glabrata, C. krusei).
- Manejo
- Nistatina suspensión 100.000 UI/ml, 4-6 ml cuatro veces al día 7-14 días, o miconazol gel (precaución con warfarina). Fluconazol 100-200 mg/día 7-14 días en formas extensas o inmunodepresión. Enjuagar tras inhaladores.
Candidosis eritematosa, estomatitis protésica y glositis romboidal media
formas rojas- Clínica
- Mucosa roja y dolorosa tras antibióticos; eritema bajo la prótesis superior sin dolor; placa romboidal depapilada en la línea media del dorso lingual en fumadores, con lesión palatina en espejo; lesiones eritematosas en el VIH. Se infradiagnostican.
- Diagnóstico
- Cultivo o frotis de la mucosa y de la superficie interna de la prótesis. Glucemia y serología de VIH si no hay factor predisponente evidente.
- Manejo
- Retirar la prótesis por la noche y desinfectarla en hipoclorito diluido o clorhexidina, miconazol gel o nistatina y, si persiste, fluconazol. Rebasar o renovar la prótesis y abandonar el tabaco.
Candidosis hiperplásica crónica y mucocutánea crónica
biopsia; estudio inmunológico- Clínica
- Placa blanca adherente, a menudo moteada, en las comisuras de fumadores con potencial maligno; la candidosis mucocutánea crónica empieza en la infancia con afectación oral, ungueal y cutánea persistente, a veces con endocrinopatía autoinmune (APECED).
- Diagnóstico
- Biopsia con PAS para hifas y grado de displasia. En la candidosis mucocutánea crónica, estudio genético (STAT1 con ganancia de función, AIRE, defectos de la vía IL-17), función tiroidea, paratiroidea y suprarrenal.
- Manejo
- Abandono del tabaco y fluconazol; si la placa persiste, se maneja como leucoplasia con exéresis. En la forma mucocutánea, azoles prolongados guiados por antifungigrama y, en STAT1, valorar inhibidores de JAK en centros de referencia.
Otras lesiones blancas: psoriasis oral y manchas de Koplik
raras- Clínica
- La psoriasis afecta pocas veces la mucosa: placas blancas yugales, lesiones labiales o lesiones indistinguibles de la lengua geográfica, sobre todo en la psoriasis pustulosa generalizada. Las manchas de Koplik son puntos blancos en la mucosa yugal del sarampión inicial.
- Diagnóstico
- En la psoriasis, contexto cutáneo y biopsia si hay duda. En el sarampión, IgM, PCR en exudado faríngeo y orina; en España se ha restablecido la transmisión endémica según la OMS en 2026.
- Manejo
- La lengua geográfica asociada a psoriasis solo requiere tratamiento sintomático. El sarampión sospechado es de declaración urgente con aislamiento respiratorio y estudio de contactos.
Leucoplasia y queratosis potencialmente malignas
Leucoplasia homogénea
riesgo bajo- Clínica
- Placa blanca uniforme, plana, fina o gruesa, de bordes netos, con frecuencia en mucosa yugal, encía o paladar, en personas de 50-70 años. Afecta alrededor del 1-4 % de adultos; puede ser única, múltiple o extensa.
- Diagnóstico
- Excluir antes candidosis, morsicatio, liquen plano y leucoedema; biopsia incisional para graduar la displasia. Fotografía con escala para el seguimiento. La autofluorescencia y la citología no sustituyen a la biopsia.
- Manejo
- Abandono de tabaco y alcohol y control a los tres meses. Si persiste con displasia, exéresis con bisturí o láser de CO2; sin displasia, seguimiento cada 6-12 meses de por vida.
Leucoplasia no homogénea y eritroleucoplasia
riesgo alto- Clínica
- Placas moteadas con puntos blancos sobre fondo rojo erosionado, nodulares o verrugosas. La eritroplasia pura es una placa roja aterciopelada con riesgo aún mayor, que se transforma en torno a un tercio de los casos.
- Diagnóstico
- Biopsia obligada de la zona roja o indurada, con más de una muestra si es extensa; la displasia grave o carcinoma in situ es frecuente. Exploración de cabeza y cuello por riesgo de segundo primario.
- Manejo
- Exéresis completa con margen y estudio histológico de toda la pieza; seguimiento cada 3-6 meses. Derivación a cirugía maxilofacial o a una unidad de medicina oral.
Leucoplasia proliferativa (verrugosa proliferativa)
transformación >60 %- Clínica
- Placas blancas multifocales, que crecen y se hacen verrugosas en años, en encía, mucosa yugal y lengua, típicamente en mujeres mayores no fumadoras. Rook la asociaba al VPH, vínculo hoy no demostrado.
- Diagnóstico
- Criterios de Villa (2018): lesiones multifocales o extensas, al menos una verrugosa, progresión documentada, recidiva tras tratamiento e histología desde hiperqueratosis sin displasia hasta carcinoma. Biopsias seriadas.
- Manejo
- Seguimiento estrecho cada 3-6 meses de por vida y biopsia de cualquier zona nueva o engrosada. La cirugía y el láser no evitan la recidiva; el objetivo es detectar el carcinoma verrugoso o epidermoide en fase inicial.
Queratosis por tabaco y betel
estomatitis nicotínica, tabaco sin humo- Clínica
- Paladar blanco con orificios glandulares rojos en fumadores de pipa o puros; queratosis en surcos donde se coloca el tabaco en polvo, con retracción gingival; lesiones palatinas por fumar invertido; mucosa del mascador de betel parda y descamativa.
- Diagnóstico
- Clínico si la lesión está en el lugar de contacto y se explica por el hábito; biopsia si persiste tras el abandono, es roja o indurada. El fumar invertido y el betel tienen alto riesgo de carcinoma y fibrosis submucosa.
- Manejo
- Programa de deshabituación con vareniclina, bupropión o sustitutos de nicotina y reevaluación a los tres meses; muchas queratosis por tabaco sin humo regresan al cesar el hábito.
Queratosis sublingual
suelo de boca- Clínica
- Placa blanca blanda, de borde en marea que se retira, en suelo de la boca y cara ventral de la lengua, más frecuente en mujeres. Es una de las localizaciones con mayor riesgo de transformación maligna.
- Diagnóstico
- Biopsia siempre, con mapeo mediante varias muestras si es extensa, aunque la lesión parezca homogénea y blanda. Exploración de ganglios cervicales y del resto de la mucosa.
- Manejo
- Exéresis o vaporización con láser con estudio histológico cuando hay displasia, y seguimiento de por vida con exploración cada 3-6 meses.
Leucoplasia vellosa oral
virus de Epstein-Barr- Clínica
- Placas blancas corrugadas, con pliegues verticales, asintomáticas, en los bordes laterales de la lengua, a menudo bilaterales. Marcador de inmunodepresión: VIH, trasplante, corticoides inhalados o sistémicos; rara en inmunocompetentes.
- Diagnóstico
- No se desprende. Biopsia o citología con hibridación in situ de EBER o PCR para virus de Epstein-Barr; la histología muestra hiperparaqueratosis y coilocitos sin displasia. Serología de VIH obligada.
- Manejo
- Sin potencial maligno. Tratamiento antirretroviral o reducción de la inmunosupresión; valaciclovir o podofilino tópico si molesta, con recidiva frecuente al suspender.
Lesiones pigmentadas y purpúricas
Lengua vellosa negra y pigmentación superficial
papilas filiformes- Clínica
- Elongación de las papilas filiformes del dorso posterior y central, de color blanco, pardo o negro, por acumulación de queratina y bacterias cromógenas; asociada a tabaco, antibióticos, clorhexidina, hierro, olanzapina, xerostomía y mala higiene.
- Diagnóstico
- Clínico; puede apoyarse en la dermatoscopia, que muestra filamentos alargados pigmentados. Descartar candidosis si se acompaña de ardor.
- Manejo
- Cepillado o raspado lingual, bicarbonato, retirar el factor desencadenante. Tretinoína tópica en casos resistentes, fuera de ficha técnica.
Tatuaje de amalgama y por cuerpos extraños
gris azulado- Clínica
- Mácula gris azulada o negra, plana, estable, en encía mandibular, mucosa alveolar o cicatriz de apicectomía, cerca de restauraciones de amalgama; el grafito de lápiz da lesiones similares. Pigmentación intencional y piercing son causas cada vez más vistas.
- Diagnóstico
- La radiografía periapical muestra partículas radioopacas en algunos casos; la dermatoscopia muestra pigmento gris homogéneo sin estructuras melanocíticas. Biopsia si no hay restauración cercana, crece o cambia.
- Manejo
- No requiere tratamiento; láser Q-switched o de picosegundos si molesta estéticamente en zonas visibles. Documentar con fotografía para comparar en revisiones sucesivas.
Pigmentación por fármacos, metales y tabaco
minociclina, antipalúdicos, imatinib- Clínica
- Pigmentación gris azulada del paladar duro por antipalúdicos e imatinib, del hueso alveolar por minociclina; parda por zidovudina, quimioterápicos, anticonceptivos, ACTH o clofazimina; ribete gingival por plomo o bismuto; melanosis del fumador en encía anterior.
- Diagnóstico
- Historia farmacológica y laboral completa; biopsia si la lesión es focal, asimétrica o el fármaco no lo explica. Considerar plomo en sangre ante ribete gingival.
- Manejo
- Suspender el fármaco si es posible; la regresión tarda meses o años. La melanosis del fumador mejora al abandonar el tabaco. Hidroxicloroquina sin superar 5 mg/kg/día de peso real.
Hiperpigmentación por ACTH (Addison, Nelson, ectópica) y en el VIH
cortisol, ACTH- Clínica
- Máculas pardas o negras en paladar blando, mucosa yugal, encías, lengua y zonas de roce, junto a pigmentación cutánea en pliegues y cicatrices, astenia, hipotensión y pérdida de peso. En el VIH, por insuficiencia suprarrenal, fármacos o idiopática.
- Diagnóstico
- Cortisol basal matutino y ACTH, prueba de estimulación con tetracosactida, iones y anticuerpos antiadrenales; en el VIH, buscar CMV, micobacterias o fármacos (ketoconazol) como causa de insuficiencia.
- Manejo
- Derivación endocrinológica preferente y reposición con hidrocortisona y fludrocortisona; la pigmentación se atenúa con el tratamiento. Educación sobre dosis de estrés.
Mácula melanótica oral, melanoacantoma y Laugier-Hunziker
benignas- Clínica
- Mácula parda de menos de 1 cm en labio inferior, encía o paladar; el melanoacantoma aparece rápido tras traumatismo en personas de piel oscura y puede regresar en meses. Laugier-Hunziker: máculas múltiples labiales, orales y ungueales adquiridas en adultos.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia del labio con patrón paralelo o en anillos regulares. Biopsia escisional o incisional si es nueva, creciente, mayor de 1 cm o irregular. En Laugier-Hunziker descartar Peutz-Jeghers (historia familiar, poliposis).
- Manejo
- Observación con fotografía clínica y dermatoscópica seriada. Láser Q-switched por motivos estéticos en Laugier-Hunziker. Cualquier cambio de tamaño, color o forma obliga a biopsia.
Melanoma mucoso oral
paladar, encía maxilar- Clínica
- Mácula o masa pigmentada, a veces amelanótica, en paladar duro o encía maxilar de mayores de 50 años, con crecimiento, cambio de color, satélites, ulceración, sangrado o adenopatías. Representa menos del 1 % de los melanomas.
- Diagnóstico
- Biopsia incisional amplia con S-100, SOX10, Melan-A y HMB-45; estadificación con TC o PET-TC y RM. Estudio molecular de KIT, NRAS y BRAF, más frecuentes las mutaciones de KIT que en el melanoma cutáneo.
- Manejo
- Comité de cabeza y cuello: cirugía con márgenes libres, radioterapia adyuvante y terapia sistémica con anti-PD-1 o combinación con anti-CTLA-4, con respuestas inferiores al cutáneo. Inhibidores de KIT si hay mutación.
Sarcoma de Kaposi oral
VVH-8- Clínica
- Mácula roja violácea que progresa a nódulo o masa, a menudo múltiple, en el paladar duro (hasta 95 %), encía, lengua o mucosa yugal; más de una cuarta parte duele y algunas sangran. Puede ser la primera manifestación del VIH.
- Diagnóstico
- Biopsia con inmunohistoquímica para LANA-1 del VVH-8. Serología de VIH, CD4 y carga viral; estudio de afectación visceral digestiva y pulmonar si hay síntomas o enfermedad extensa.
- Manejo
- Tratamiento antirretroviral; vinblastina intralesional, radioterapia o láser en lesión sintomática; doxorrubicina liposomal o paclitaxel en enfermedad extensa. En trasplantados, reducir inmunosupresión y pasar a sirolimus.
Púrpura oral
petequias, ampollas hemorrágicas- Clínica
- Petequias en el paladar por succión o felación, por trombocitopenia, leucemia, mononucleosis, VIH o el síndrome en guante y calcetín por parvovirus B19; ampollas hemorrágicas en angina ampollosa, penfigoide y amiloidosis.
- Diagnóstico
- Hemograma con frotis y coagulación ante petequias sin traumatismo claro; serologías de VEB y parvovirus según contexto. Biopsia con inmunofluorescencia si hay ampollas recurrentes.
- Manejo
- Tratar la causa y derivar con urgencia si hay citopenias o blastos. La púrpura traumática se resuelve en días sin tratamiento.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Muguet frente a leucoplasia
- Superficie
- placas cremosas que se desprenden con gasa frente a placa adherida que no se desprende
- Fondo
- eritematoso o sangrante al retirar la placa frente a mucosa sin cambios al raspar
- Evolución
- días, con factor predisponente reciente frente a meses o años, a menudo en fumadores
- Prueba clave
- frotis con hifas y respuesta al antifúngico en una o dos semanas frente a biopsia que gradúa la displasia
- Riesgo maligno
- ninguno frente a transformación en torno al 6-7 % global
- Trampa
- la candidosis hiperplásica crónica no se desprende y se maneja como una leucoplasia
Leucoplasia vellosa frente a leucoplasia idiopática del borde lingual
- Aspecto
- pliegues verticales corrugados, a menudo bilaterales, frente a placa homogénea o moteada, generalmente unilateral
- Contexto
- VIH, trasplante o corticoides frente a tabaco, alcohol o ningún factor
- Histología
- hiperparaqueratosis, coilocitos y EBER positivo sin displasia frente a hiperqueratosis con o sin displasia
- Riesgo maligno
- sin potencial maligno conocido frente a localización de alto riesgo para carcinoma
- Conducta
- serología de VIH y control de la inmunodepresión frente a biopsia, exéresis si hay displasia y seguimiento de por vida
Tatuaje de amalgama frente a melanoma mucoso
- Edad y sitio
- cualquier edad, encía mandibular junto a restauraciones frente a mayores de 50 años, paladar duro y encía maxilar
- Color
- gris azulado homogéneo frente a pardo, negro, azul o rojo con variación de tonos
- Evolución
- estable durante años frente a crecimiento, satélites, ulceración o sangrado
- Radiografía
- partículas radioopacas en algunos casos frente a erosión ósea en lesiones avanzadas
- Histología
- gránulos metálicos sobre fibras elásticas sin melanocitos atípicos frente a melanocitos atípicos S-100, SOX10 y Melan-A positivos
- Conducta
- documentar y observar frente a biopsia sin demora y comité de cabeza y cuello
Síndrome de boca ardiente primario frente a ardor bucal secundario
- Mucosa
- normal frente a lesiones visibles (candidosis, liquen plano, lengua geográfica, atrofia) o normal
- Ritmo
- mejora al comer y empeora a lo largo del día frente a empeoramiento al comer en causas inflamatorias
- Analítica
- normal frente a carencia de hierro, B12 o folato, diabetes o hipotiroidismo
- Fármacos
- sin relación temporal frente a inicio tras inhibidores de la enzima convertidora o antirretrovirales
- Tratamiento
- clonazepam tópico y terapia cognitivo-conductual frente a tratar la causa concreta
Sialometaplasia necrotizante frente a carcinoma de paladar
- Inicio
- brusco, en semanas, a menudo tras anestesia o intubación frente a crecimiento lento progresivo
- Dolor
- escaso o moderado frente a variable, a menudo tardío
- Bordes
- netos, en sacabocados frente a evertidos e indurados
- Histología
- metaplasia escamosa lobular conservando la arquitectura glandular frente a infiltración desordenada con atipia
- Evolución
- curación espontánea en 3-12 semanas frente a progresión y adenopatías
- Conducta
- observar y rebiopsiar si no cura frente a estadificación y cirugía
EICH oral crónica frente a liquen plano oral
- Contexto
- trasplante alogénico de progenitores frente a ausencia de trasplante
- Clínica
- retículo liquenoide con xerostomía, mucoceles superficiales y esclerosis perioral frente a retículo bilateral simétrico sin sequedad intensa
- Extensión
- con piel, ojos, hígado o pulmón afectados frente a afectación cutánea o ungueal ocasional
- Histología
- liquenoide con afectación de glándulas salivales menores frente a banda liquenoide sin sialoadenitis
- Tratamiento
- tópico más inmunosupresión sistémica según la escala NIH frente a corticoide tópico y control de la candidosis
- Vigilancia
- riesgo aumentado de carcinoma oral en ambos, con control al menos anual
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
SiVarón de 38 años con VIH recién diagnosticado, CD4 de 90/µl y una úlcera de 2 cm en el borde lingual de cinco semanas
No la trataría como afta sin estudio. Pediría carga viral, serología de sífilis y radiografía de tórax, y haría biopsia del borde con tinciones de PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen, inmunohistoquímica para citomegalovirus, VHS y VVH-8, y una muestra en fresco para cultivo de micobacterias y hongos y PCR de herpesvirus. Coordinaría con enfermedades infecciosas el inicio del tratamiento antirretroviral, vigilando la reconstitución inmune. Si todo resultara negativo, aplicaría clobetasol en gel tres veces al día o triamcinolona intralesional 10-20 mg/ml, y si no hubiera respuesta en dos semanas, talidomida 100-200 mg/día durante cuatro semanas, con consentimiento, anticoncepción y control de neuropatía. Revisaría a las dos y seis semanas.
SiMujer de 62 años con quemazón lingual diaria desde hace un año, peor por la tarde, que mejora al comer y con mucosa normal
Le explicaría que su lengua está sana y que el problema es un dolor de tipo neuropático, no imaginario. Antes de etiquetarlo pediría hemograma, ferritina, vitamina B12, folato, glucemia con HbA1c y TSH, tomaría cultivo de cándida y mediría el flujo salival; revisaría fármacos, incluidos inhibidores de la enzima convertidora. Si hubiera prótesis o sospecha de alergia, haría pruebas epicutáneas con serie dental. Con todo normal, propondría clonazepam 0,5 mg chupado durante tres minutos y escupido, tres veces al día, fuera de ficha técnica, advirtiendo de somnolencia y caídas, y derivación a terapia cognitivo-conductual. Reevaluaría con escala numérica a las ocho semanas.
SiFumador de 58 años con una placa blanca moteada de 2 cm en la cara ventral de la lengua
La consideraría una leucoplasia no homogénea en localización de alto riesgo. Haría biopsia incisional de la zona roja o más gruesa, con una segunda muestra si la lesión fuera heterogénea, palparía cuello y exploraría toda la mucosa y la orofaringe. Ofrecería deshabituación tabáquica con vareniclina y consejo sobre alcohol. Con displasia moderada o grave derivaría a cirugía maxilofacial para exéresis completa con margen y estudio de toda la pieza. Sin displasia, seguiría proponiendo la exéresis por la localización y el aspecto. Después, revisiones cada tres meses el primer año y cada seis meses de por vida, con fotografía y nueva biopsia ante cualquier cambio.
SiPaciente de 45 años, trasplantado alogénico hace ocho meses, con retículo blanco yugal, xerostomía y dolor al comer picante
Con estrías liquenoides tras un alotrasplante, aplicaría los criterios NIH: son diagnósticas de EICH crónica oral y no necesitan biopsia, salvo una zona ulcerada o indurada persistente. Puntuaría la afectación oral, exploraría piel, ojos, articulaciones y función hepática y pulmonar, y avisaría a hematología para valorar el tratamiento sistémico. Localmente pautaría dexametasona 0,5 mg/5 ml en enjuague de cuatro a seis minutos tres o cuatro veces al día, saliva artificial, pilocarpina 5 mg tres veces al día si no hay contraindicación, y nistatina si aparece candidosis. Haría PCR de VHS ante úlceras. Lo revisaría cada tres meses y al menos una vez al año de por vida por el riesgo de carcinoma.
SiMujer de 74 años con dolor al masticar, cefalea reciente y una placa necrótica negruzca en la mitad de la lengua
Es una urgencia por posible arteritis de células gigantes con necrosis lingual y riesgo de ceguera. Pediría el mismo día VSG, PCR y hemograma, preguntaría por síntomas visuales y comenzaría prednisona 60 mg/día sin esperar a la confirmación; si hubiera clínica visual, solicitaría bolos de metilprednisolona en ingreso. Contactaría con reumatología para ecografía de arterias temporales y axilares en la vía rápida o biopsia temporal en los primeros días. Cuidaría la zona necrótica con antisépticos y analgesia y vigilaría sobreinfección. El tratamiento de mantenimiento incluiría tocilizumab 162 mg semanal o, como alternativa, upadacitinib, para reducir la exposición a corticoides, con protección ósea y profilaxis según riesgo.
SiMancha negra de 6 mm en el paladar duro de un varón de 66 años, sin restauraciones cercanas y de aparición reciente
No esperaría a ver la evolución. La localización palatina, la edad, la ausencia de amalgama y la aparición reciente obligan a descartar un melanoma mucoso. Fotografiaría la lesión con escala, haría una dermatoscopia orientativa y biopsia escisional si fuera pequeña y accesible, o incisional de la zona más oscura o elevada si no lo fuera, con petición de S-100, SOX10 y Melan-A. Si se confirmara melanoma, lo presentaría en el comité de cabeza y cuello para estadificación con PET-TC y RM, cirugía con márgenes libres y estudio de KIT, NRAS y BRAF. Si fuera una mácula melanótica, la documentaría y la revisaría a los seis meses.
SiPortador de prótesis completa superior con eritema palatino asintomático y queilitis angular bilateral
Sospecharía estomatitis protésica por cándida. Tomaría cultivo de la mucosa y de la superficie interna de la prótesis, pediría glucemia y hemograma con ferritina y B12 por la queilitis angular, y revisaría la adaptación de la prótesis con su dentista. Indicaría retirar la prótesis por la noche, cepillarla y sumergirla en solución de hipoclorito diluido o clorhexidina, y aplicar miconazol gel en la base protésica y en las comisuras cuatro veces al día durante dos semanas, comprobando antes si toma warfarina o estatinas que interaccionen. Si no mejorara, fluconazol 50-100 mg/día durante 14 días. Revisaría al mes.
Perlas de examen y de consulta
◆El afta que no responde en el VIH no es un afta
En el paciente con VIH, una úlcera oral que no mejora en dos o tres semanas con corticoide tópico debe biopsiarse con tinciones y estudios microbiológicos completos. Citomegalovirus, herpes simple atípico, histoplasmosis, tuberculosis y linfoma producen úlceras indistinguibles a simple vista, y su tratamiento es radicalmente distinto, de modo que retrasar la biopsia retrasa también el tratamiento eficaz.
◆El nicorandil causa úlceras que no responden a corticoides
Las úlceras orales grandes, profundas y persistentes de un paciente cardiópata pueden deberse al nicorandil, que también produce úlceras anales, cutáneas y digestivas. No mejoran con corticoides ni con colchicina y curan en semanas al retirar el fármaco, de acuerdo con el cardiólogo y buscando una alternativa antianginosa.
◆La crioterapia oral es barata y funciona
Chupar hielo durante unos 30 minutos desde poco antes de un bolo de 5-fluorouracilo o de melfalán a dosis altas reduce la mucositis por vasoconstricción. Es una de las pocas medidas con recomendación firme de las guías MASCC/ISOO y no sirve para fármacos de vida media larga ni para la radioterapia, y puede incomodar al paciente con sensibilidad al frío.
◆La sialometaplasia necrotizante engaña al patólogo
La histología, con metaplasia escamosa e hiperplasia seudoepiteliomatosa, puede leerse como carcinoma epidermoide o mucoepidermoide. Indicar en la petición el inicio súbito, la localización palatina posterior y el antecedente de anestesia o vómitos evita cirugías mutilantes. La lesión cura sola en semanas, y si no lo hace se repite la biopsia.
◆El ardor que mejora al comer es neuropático
El dolor de una mucosa inflamada o erosionada empeora con la comida picante o ácida, mientras que el síndrome de boca ardiente suele aliviarse al comer, al beber o al mascar chicle. Esa pregunta sencilla orienta desde la anamnesis antes de pedir ninguna prueba y evita tratar como inflamatorio un dolor neuropático.
◆La leucoplasia del no fumador inquieta más
Paradójicamente, las leucoplasias que aparecen en personas que nunca han fumado tienen un riesgo de transformación mayor que las de los fumadores, porque no tienen una causa reversible y suelen corresponder a alteraciones genéticas intrínsecas del epitelio. La leucoplasia proliferativa es el ejemplo extremo y merece un seguimiento especialmente estrecho.
◆La leucoplasia vellosa obliga a pedir serología de VIH
Unas placas blancas corrugadas en los bordes laterales de la lengua deben hacer pensar en inmunodepresión. Aunque también aparecen en trasplantados y en usuarios de corticoides, la serología de VIH es obligada. La lesión no se maligniza y regresa con el tratamiento antirretroviral eficaz o al reducir la inmunosupresión.
◆La biopsia de melanoma mucoso no debe demorarse
El libro aconsejaba no biopsiar la sospecha de melanoma hasta la cirugía definitiva. Hoy se acepta la biopsia incisional diagnóstica, que permite planificar la estadificación y el tratamiento, siempre que se haga en una unidad con acceso rápido al comité de cabeza y cuello y a pruebas de estadificación.
◆Pigmentación palatina gris azulada: piense en hidroxicloroquina e imatinib
Una mancha gris azulada y difusa en el paladar duro de un paciente en tratamiento con antipalúdicos o imatinib suele ser farmacológica y no necesita biopsia si es simétrica y estable. Con hidroxicloroquina es buen momento para comprobar que la dosis no supera 5 mg/kg/día de peso real y que el cribado oftalmológico está al día.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónDe las «queratosis precancerosas» a los trastornos orales potencialmente malignos
Rook definía la leucoplasia según la OMS de 1978, describía las queratosis por tabaco, la sublingual, la candidiásica y la sifilítica, y cifraba la transformación en un 2-5 % a diez años, con esperanza puesta en marcadores como la ploidía o la pérdida de heterocigosidad en 3p y 9p. El consenso del centro colaborador de la OMS de 2020 agrupa leucoplasia, eritroplasia, leucoplasia proliferativa, liquen plano oral, fibrosis submucosa, queilitis actínica y otras bajo el término trastornos orales potencialmente malignos, con definiciones comunes. El metanálisis de 2025 sitúa la transformación global de la leucoplasia en torno al 6,6 %, con riesgo unas cuatro veces mayor en las no homogéneas, y la eritroplasia se transforma en torno a un tercio. Ningún biomarcador molecular ha entrado en la práctica habitual; la biopsia y la gradación de la displasia siguen mandando.
Fuentes: Warnakulasuriya S, et al. Oral Dis. 2021 PMID: 33128420. Pimenta-Barros LA, et al. Oral Dis. 2025 PMID: 39314164. Lorenzo-Pouso AI, et al. J Oral Pathol Med. 2022 PMID: 35488780.DiagnósticoLeucoplasia proliferativa: criterios propios y vínculo con el VPH descartado
El libro asociaba la leucoplasia verrugosa proliferativa al virus del papiloma humano y describía su progresión lenta a carcinoma verrugoso o epidermoide. Los estudios posteriores no han confirmado un papel causal del VPH. En 2018 se propusieron criterios clínicos que exigen lesiones multifocales o de más de 4 cm en una localización, al menos una de aspecto verrugoso, progresión o recidiva documentadas y un espectro histológico que va desde la hiperqueratosis sin displasia hasta el carcinoma, y se recomienda llamarla leucoplasia proliferativa porque no todas las lesiones son verrugosas. La revisión sistemática de 2022 sitúa la transformación maligna por encima del 60 %, con una mediana de varios años, lo que justifica revisiones cada tres a seis meses de por vida y biopsia de toda zona nueva. La exéresis no previene la recidiva.
Fuentes: Villa A, et al. Oral Dis. 2018 PMID: 29337414. Lafuente Ibáñez de Mendoza I, et al. J Oral Pathol Med. 2022 PMID: 34558734. Iocca O, et al. Head Neck. 2020 PMID: 31803979.EvidenciaTratar la leucoplasia no demuestra prevenir el cáncer
El capítulo mencionaba bleomicina tópica, retinoides, metisoprinol y calcipotriol como opciones de quimioprevención con datos escasos, y la exéresis quirúrgica de las lesiones de alto riesgo. La revisión Cochrane de 2016 concluye que ningún tratamiento médico, incluidos retinoides, licopeno, extractos de té o betacarotenos, ha demostrado reducir la transformación maligna, y que no hay ensayos que comparen cirugía con observación. Los retinoides producen respuestas clínicas transitorias con recaídas frecuentes y toxicidad. La práctica actual es eliminar tabaco y alcohol, biopsiar, extirpar las lesiones displásicas o de alto riesgo con bisturí o láser de CO2 para obtener diagnóstico completo, y mantener el seguimiento indefinido, porque las recidivas y los segundos primarios aparecen también tras la exéresis.
Fuentes: Lodi G, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016 PMID: 27471845.TerapéuticaMucositis oral: guías MASCC/ISOO en lugar de una lista de remedios
Rook enumeraba bencidamina, hielo, opioides, factores de crecimiento, amifostina, melatonina, láser de baja energía, sucralfato y glutamina sin ordenarlos por evidencia. Las guías MASCC/ISOO de 2020, basadas en revisiones sistemáticas, recomiendan crioterapia oral con bolos de 5-fluorouracilo y con melfalán a dosis altas; fotobiomodulación intraoral en el trasplante de progenitores hematopoyéticos y en la radioterapia de cabeza y cuello con o sin quimioterapia; enjuague de bencidamina en la radioterapia de cabeza y cuello de dosis moderada; palifermina en el acondicionamiento con irradiación corporal total para neoplasias hematológicas; y morfina en analgesia controlada por el paciente para el dolor del trasplante. Desaconsejan la clorhexidina para prevenir la mucositis por radioterapia, el sucralfato y la glutamina intravenosa en el trasplante. Las sobreinfecciones por VHS y cándida se buscan activamente.
Fuentes: Elad S, et al. Cancer. 2020 PMID: 32786044.TerapéuticaEICH crónica: criterios NIH y tres fármacos de segunda línea
En 2010 la EICH oral crónica se trataba con corticoides tópicos y sistémicos e inmunosupresores clásicos, y su diagnóstico se apoyaba en la biopsia labial. Los criterios NIH de 2014 hacen diagnósticos los cambios liquenoides orales y gradúan la afectación oral dentro de una escala global. En la enfermedad corticorrefractaria, el ensayo REACH3 demostró que ruxolitinib 10 mg dos veces al día supera al mejor tratamiento disponible en respuesta global y supervivencia libre de fracaso; está autorizado en la UE desde los 12 años. Belumosudil, inhibidor de ROCK2, obtuvo autorización condicional europea en marzo de 2026 para pacientes desde 12 años y 40 kg tras otras líneas, y axatilimab, anticuerpo anti-CSF1R, fue aprobado por la FDA en 2024 tras el ensayo AGAVE-201, sin autorización europea constatada. El tratamiento local sigue siendo imprescindible.
Fuentes: Jagasia MH, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 PMID: 25529383. Zeiser R, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 34260836. Cutler C, et al. Blood. 2021 PMID: 34265047. Wolff D, et al. N Engl J Med. 2024 PMID: 39292927.TerapéuticaArteritis de células gigantes: ecografía primero y ahorradores de corticoide
El libro recogía la necrosis lingual y labial de la arteritis de células gigantes como una rareza, sin entrar en el diagnóstico ni el tratamiento. Las recomendaciones EULAR proponen la ecografía de arterias temporales y axilares como primera prueba en centros con experiencia y vías rápidas de diagnóstico para reducir la pérdida visual. El tocilizumab, tras el ensayo GiACTA, es el ahorrador de corticoide de referencia en la enfermedad de nuevo diagnóstico o recidivante. En 2025, el ensayo SELECT-GCA mostró que upadacitinib 15 mg/día con pauta de 26 semanas de prednisona logra más remisiones mantenidas que el placebo con 52 semanas de corticoide, y la Comisión Europea aprobó esta indicación. Su uso en mayores de 65 años, la mayoría de estos pacientes, se rige por las restricciones de seguridad de los inhibidores de JAK de 2023.
Fuentes: Hellmich B, et al. Ann Rheum Dis. 2020 PMID: 31270110. Stone JH, et al. N Engl J Med. 2017 PMID: 28745999. Blockmans D, et al. N Engl J Med. 2025 PMID: 40174237. Comisión Europea. Ficha técnica de Rinvoq (upadacitinib), indicación en arteritis de células gigantes. 2025.GuíasBoca ardiente: criterios ICOP y jerarquía terapéutica
Rook describía el síndrome como un síntoma a menudo sin explicación médica, con base psicógena en muchos casos, y proponía vitaminas, bencidamina, antidepresivos, capsaicina, clonazepam y ácido alfa lipoico sin orden de preferencia. La clasificación ICOP de 2020 lo define como dolor intraoral urente o disestésico más de dos horas al día durante más de tres meses, sin lesión causal, y lo sitúa entre los dolores orofaciales idiopáticos con rasgos neuropáticos. La revisión Cochrane de 2016 y el metanálisis en red de 2023 coinciden en que el clonazepam tópico es la intervención con mejor respaldo para reducir el dolor, con certeza moderada; la terapia cognitivo-conductual, la pregabalina y la fotobiomodulación tienen datos más débiles, y el ácido alfa lipoico y las vitaminas sin carencia no superan claramente al placebo.
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Referencias
Lectura de referencia
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