Melasma

El melasma no se cura: se controla con tres capas simultáneas, fotoprotección frente a luz visible, inducción despigmentante y mantenimiento indefinido. Lo que decide el resultado no es elegir la crema más potente, sino haber prescrito la tercera capa el primer día y no haber puesto un láser sobre una cara todavía inflamada.

Luz visibleHidroquinonaTranexámicoFórmula magistral

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

El melasma se controla, no se cura: el plan lleva siempre fotoprotección frente a luz visible, una fase de inducción y una fase de mantenimiento indefinida prescrita desde el primer día.
Un filtro solo-UV no protege del visible, porque para bloquear luz visible el filtro tiene que verse sobre la piel: el fotoprotector debe llevar color, con óxidos de hierro en el INCI.
En España la hidroquinona solo llega al paciente como fórmula magistral: no hay ningún medicamento autorizado con ella y está prohibida como ingrediente cosmético en la Unión Europea, de modo que un tarro comprado fuera de la farmacia es producto ilegal.
El ácido tranexámico oral se pauta 250 mg cada 12 h durante 12 semanas, es uso off-label en melasma y obliga a un cribado tromboembólico por anamnesis antes de la primera receta.
El láser no va nunca en primera línea: el beneficio añadido sobre un tópico bien hecho es modesto y el odds ratio de efectos adversos es 8,96, siendo el efecto típico exactamente más pigmento.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Recae siempre porque el motor está en la dermis

Las revisiones de patogenia de 2024 y 2025 describen el melasma como una dermatosis de fotoenvejecimiento con componente epidérmico visible y motor dérmico invisible: membrana basal rota con incontinencia pigmentaria, fibroblastos senescentes, mastocitos y neovascularización. Eso explica las cuatro razones de la recidiva. El depósito dérmico de melanina no es diana de ningún inhibidor de tirosinasa y solo se aclara por drenaje lento de melanófagos. La membrana basal dañada no se repara con despigmentantes. El microambiente dérmico sigue activo cuando se suspende el tratamiento. Y la exposición continúa, porque la luz visible atraviesa el cristal y está presente en interiores. Quien no plantea la fase de mantenimiento desde el día uno está prometiendo un fracaso.

La receta de fotoprotección que hay que dictar

SPF de 50 o más, con alta protección UVA y protección declarada hasta 400 nm o más, y con color: óxidos de hierro en el INCI, es decir CI 77491, CI 77492 y CI 77499, o dióxido de titanio pigmentario no nanométrico. El tono tiene que casar con la piel de esa paciente; si no casa, no se usa, y esa es la causa número uno de fracaso en fototipos altos. Alternativa válida y probada: base de maquillaje con óxidos de hierro sobre el fotoprotector. Aplicación abundante por la mañana y reaplicación cada 2 o 3 horas en exposición, con al menos una reaplicación a mediodía si trabaja junto a ventanales. Sombrero de ala ancha y evitación del calor completan la pauta.

Hidroquinona en España: solo fórmula magistral, y con letra pequeña

No existe ningún medicamento autorizado con hidroquinona en España: la consulta del nomenclátor de CIMA por ese nombre devuelve cero resultados, de modo que la triple combinación tipo Tri-Luma tampoco está autorizada aquí. Como ingrediente cosmético está prohibida en la Unión Europea, hasta el punto de que el Reglamento 2024/996, al autorizar arbutina y alfa-arbutina, exige que la hidroquinona no supere el nivel inevitable de trazas. La única vía legal es la fórmula magistral prescrita por médico y elaborada en farmacia, bajo el Real Decreto 175/2001. Ese mismo real decreto exige materias primas de acción e indicación reconocidas legalmente en España, lo que abre una zona gris: prescriba por escrito, con concentración, duración limitada y consentimiento documentado.

Triple combinación: inducción de 8 a 12 semanas y mantenimiento reglado

La fórmula magistral de referencia es hidroquinona 4 %, tretinoína 0,05 % y acetónido de fluocinolona 0,01 % en base hidrófila. En España los dos últimos existen como medicamento comercializado, Retirides y Synalar Gamma, y la materia prima que hay que aportar por vía magistral es esencialmente la hidroquinona. Inducción: una aplicación nocturna sobre piel seca, solo en la zona afecta, de 8 a 12 semanas, con fotoprotector con color obligatorio por la mañana. Reevaluación a las 8 semanas. Mantenimiento con evidencia directa: dos veces por semana durante 6 meses, o pauta descendente, con un 53 % libres de recidiva a los 6 meses y mediana cercana a 190 días. Retire el corticoide en mantenimiento prolongado.

Ácido tranexámico oral: sirve para no recaer, y exige cribado

El metaanálisis en red sitúa la dosis óptima en 750 mg diarios, es decir 250 mg tres veces al día durante 12 semanas, y acepta 250 mg dos veces al día si la adherencia es mala; un ensayo con 50 pacientes demostró que 500 mg cada 12 h no mejora los resultados frente a 250 mg cada 12 h. Su valor demostrado como adyuvante de la triple combinación no es aclarar más, sino reducir la recidiva con un riesgo relativo de 0,28. En España la presentación es de 500 mg, de modo que la pauta práctica es medio comprimido cada 12 h, confirmando antes la divisibilidad con el farmacéutico. Es off-label: justifíquelo en la historia y recoja consentimiento.

Cómo ordena el capítulo y por qué ese orden ya cruje

Los autores construyen su jerarquía a partir del tipo de estudio disponible, no del tamaño del efecto: todo lo que tiene ensayos doble ciego recibe el nivel máximo. Por eso conviven en el primer escalón la fotoprotección, la triple combinación, la hidroquinona sola y los retinoides; el ácido azelaico y los peelings de glicólico quedan en el segundo; y cisteamina, niacinamida, kójico y tranexámico tópico bajan al tercero pese a compartir nivel. Lo que sorprende al lector español es que el peeling se sitúe por encima de la cisteamina, cuando los metaanálisis de 2024 la equiparan a la hidroquinona, y que el tranexámico oral y los láseres cierren la lista con un nivel inferior por falta de doble ciego. La idea que sí resiste es la central: la monoterapia rinde poco y el melasma se trata combinando.

El retinoide que el capítulo pone sobre la mesa y casi nadie usa en melasma

Entre los retinoides, los autores recogen dos datos que un dermatólogo español no suele tener presentes. El primero, que la tretinoína al 0,1 % en monoterapia necesita 40 semanas para que dos de cada tres pacientes mejoren de forma clara: es un tratamiento de fondo, no de inducción. El segundo, que el adapaleno en gel al 0,1 % igualó a la tretinoína al 0,05 % con menos irritación en un estudio comparativo. En España el adapaleno está comercializado en gel y crema al 0,1 %, con indicación autorizada en acné y uso off-label en melasma, y es una alternativa razonable cuando la dermatitis retinoide de la tretinoína amenaza con añadir pigmento postinflamatorio, sobre todo en fototipos altos.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Fotoprotección frente a luz visible, la base del tratamiento

Fotoprotector con color con óxidos de hierro (CI 77491, 77492, 77499), SPF 50 o superior

Aplicación abundante cada mañana sobre toda la cara; reaplicación cada 2 o 3 horas en exposición y al menos una reaplicación a mediodía en interiores con ventanales.

Duración: Diaria, todo el año, de forma indefinida, también durante las fases de mantenimiento.
Cuándo considerarlo: En todo paciente con melasma, desde la primera visita y antes que cualquier despigmentante.
Limitaciones: Producto cosmético, sin indicación autorizada. Un fotoprotector sin color, incluidos los minerales con óxido de zinc y dióxido de titanio nanométricos, no protege de la luz visible. Si el tono no casa con la piel, el paciente lo abandona. Lo abona íntegramente el paciente.
Monitorización: Compruebe en cada revisión qué producto usa realmente y si el tono le convence. Revise el INCI: si no hay óxidos de hierro, no cubre visible.

Base de maquillaje con óxidos de hierro aplicada sobre el fotoprotector

Capa fina sobre el fotoprotector SPF 50 ya aplicado, cada mañana.

Duración: Diaria mientras dure el tratamiento y el mantenimiento.
Cuándo considerarlo: Cuando ningún fotoprotector con color disponible casa con el tono de la paciente, y en fototipos altos que rechazan el residuo blanco.
Limitaciones: Cosmético. No sustituye al fotoprotector: se suma a él. Lo abona el paciente.
Monitorización: Verifique que la paciente aplica primero el filtro y después la base, y no solo la base.

Fórmula magistral despigmentante

Triple combinación magistral: hidroquinona 4 % + tretinoína 0,05 % + acetónido de fluocinolona 0,01 %, crema hidrófila

Una aplicación por la noche, sobre piel seca y solo sobre la zona afecta.

Duración: Inducción de 8 a 12 semanas. Mantenimiento posterior 2 veces por semana durante 6 meses, o pauta descendente de 3 por semana el primer mes, 2 por semana el segundo y 1 por semana a partir del cuarto.
Cuándo considerarlo: Melasma moderado o grave, como esquema de inducción de referencia una vez asegurada la fotoprotección con color.
Limitaciones: Fórmula magistral: no existe como medicamento en España y la especialidad internacional de referencia no está autorizada aquí. Alrededor del 40 % desarrollan eritema y descamación. No mantenga el corticoide de forma continua indefinida por riesgo de atrofia, telangiectasias, dermatitis periorificial y rosácea esteroidea. La abona el paciente.
Monitorización: Reevaluación a las 8 semanas. Dermatoscopia en cada revisión buscando obliteración folicular. Si no hay respuesta a las 12 semanas, replantee el diagnóstico.

Hidroquinona 4 % en crema, fórmula magistral (rango formulable 2 a 5 %)

Una aplicación nocturna sobre la zona afecta.

Duración: Ciclos de 8 a 12 semanas con descanso de 2 a 3 meses. No la deje abierta hasta que mejore.
Cuándo considerarlo: Cuando quiere el despigmentante de referencia sin corticoide asociado, o en mantenimiento cíclico supervisado.
Limitaciones: Solo fórmula magistral: prohibida en cosmética europea y sin medicamento autorizado en España. Irritación, dermatitis de contacto, hipopigmentación en confeti perilesional y ocronosis exógena, descrita ya con hidroquinona al 2 % y a los 3 meses de uso. Se oxida: si el preparado vira a marrón, hay que desecharlo.
Monitorización: Dermatoscopia obligatoria en toda revisión. Consentimiento informado documentado. Instruya al paciente a conservar el preparado protegido de la luz y del aire.

Ácido azelaico 15 a 20 % en fórmula magistral

2 veces al día sobre la zona afecta.

Duración: Mínimo de 12 a 16 semanas.
Cuándo considerarlo: Cuando quiere replicar la concentración del 20 % con la que se hizo casi toda la evidencia en melasma, que no está comercializada en España.
Limitaciones: Fórmula magistral. La abona el paciente. Irritación inicial frecuente. No hay ficha técnica ni indicación autorizada para esta preparación.
Monitorización: Tolerancia a las 4 semanas; refuerce la hidratación si aparece descamación.

Ácido tranexámico 5 % tópico, fórmula magistral o cosmético

2 veces al día.

Duración: 12 semanas.
Cuándo considerarlo: Coadyuvante, o alternativa en quien no tolera o no quiere hidroquinona; su mejor papel es combinado con láser o microagujas.
Limitaciones: No existe medicamento tópico autorizado en España. Subir al 10 % no aporta más que el 5 %. En un ensayo de cara dividida el gel al 5 % no fue superior a su vehículo y produjo más eritema. En las redes de comparación la vía tópica es la más débil de las tres.
Monitorización: Reevalúe a las 12 semanas y no lo prolongue si no hay señal de respuesta.

Medicamentos comercializados en España, todos off-label en melasma

FINACEA 150 mg/g gel (ácido azelaico 15 %), con receta

2 veces al día, mañana y noche, con masaje suave sobre piel limpia y seca; unos 0,5 g, es decir 2,5 cm de gel, bastan para toda la cara.

Duración: Mínimo de 12 a 16 semanas.
Cuándo considerarlo: Primera línea razonable cuando quiere evitar la hidroquinona, y opción segura en embarazo y lactancia.
Limitaciones: Off-label: sus indicaciones autorizadas son el acné papulopustuloso leve o moderado de la cara y la rosácea papulopustulosa. Contiene ácido benzoico 1 mg/g y propilenglicol 120 mg/g, que irritan sobre piel ya sensibilizada por retinoide. La crema al 20 % no consta comercializada en España. No se afirma aquí nada sobre su financiación: consúltelo en el nomenclátor de facturación del SNS.
Monitorización: Tolerancia a las 4 semanas. Sin oclusión. Lavado de manos tras la aplicación.

RETIRIDES crema (tretinoína 0,25, 0,5 y 1 mg/g, es decir 0,025, 0,05 y 0,1 %), con receta

Una aplicación nocturna, empezando 2 o 3 noches por semana y subiendo según tolerancia, al 0,025 o 0,05 %.

Duración: Efecto lento: avise de 24 semanas o más antes de juzgar el resultado.
Cuándo considerarlo: Como componente de la triple combinación, y en monoterapia o mantenimiento cuando se retira el corticoide y se quiere seguir sin hidroquinona.
Limitaciones: Off-label en melasma. En la red de 14 tratamientos fue la modalidad con menor tasa de efectos adversos, un 10,1 %, pero la dermatitis retinoide inicial es una inflamación que puede añadir pigmento nuevo. No se afirma aquí nada sobre su financiación.
Monitorización: Suba la frecuencia solo si no hay descamación. Suspéndala de 5 a 7 días antes de cualquier procedimiento.

SYNALAR GAMMA 0,1 mg/g crema (acetónido de fluocinolona 0,01 %), con receta

La concentración que se incorpora a la triple combinación magistral; en la fórmula, una aplicación nocturna.

Duración: Limitada a la fase de inducción, de 8 a 12 semanas.
Cuándo considerarlo: Como tercer componente de la triple combinación, para reducir la irritación del retinoide y frenar la inflamación.
Limitaciones: Off-label en melasma. No lo mantenga de forma continua indefinida: atrofia, telangiectasias, dermatitis periorificial y rosácea esteroidea. En mantenimiento prolongado se retira el corticoide y se conserva el retinoide.
Monitorización: Vigile atrofia y telangiectasias en cada revisión, sobre todo en malar.

AMCHAFIBRIN 500 mg comprimidos recubiertos o ácido tranexámico EFG 500 mg, con receta

250 mg cada 12 h por vía oral, es decir medio comprimido cada 12 h; la pauta con más respaldo en el metaanálisis en red es 250 mg tres veces al día.

Duración: 12 semanas. Reevaluación a las 8 semanas; si no hay respuesta a las 12, suspender.
Cuándo considerarlo: Adyuvante del tópico y de la fotoprotección en melasma moderado o grave, sobre todo cuando el objetivo es reducir la recidiva.
Limitaciones: Off-label: el melasma no figura en la ficha técnica. Contraindicado con antecedentes de trombosis arterial o venosa, enfermedad tromboembólica activa, coagulopatía de consumo, antecedentes de convulsiones e insuficiencia renal grave con creatinina mayor de 500 µmol/L. Precaución con anticonceptivos orales por riesgo incrementado de trombosis. Confirme con el farmacéutico la divisibilidad del comprimido recubierto.
Monitorización: Cribado tromboembólico por anamnesis antes de la primera receta. Ajuste renal: creatinina de 120 a 249 µmol/L, cada 12 h; de 250 a 500 µmol/L, cada 24 h, monitorizando creatinina. Instruya a suspender y consultar ante dolor o tumefacción en pantorrilla, disnea, dolor torácico, focalidad neurológica o alteración visual.

Cosméticos despigmentantes con evidencia y con límites legales nuevos

Clorhidrato de cisteamina 5 %

Pauta clásica: 1 vez al día, dejar 15 minutos y aclarar con agua. Pauta progresiva mejor tolerada, con niacinamida al 4 %: 60 minutos el primer mes, 120 el segundo y 180 el tercero.

Duración: 4 meses en los ensayos de referencia.
Cuándo considerarlo: Alternativa a la hidroquinona en quien no la tolera o no la quiere, y preferentemente en melasma reciente.
Limitaciones: Cosmético: sin ficha técnica, sin indicación y sin farmacovigilancia de medicamento. Los resultados son heterogéneos: un metaanálisis no encontró diferencia frente a hidroquinona 4 %, pero un ensayo directo la situó por debajo. Su eficacia cae cuanto más antiguo es el melasma. El olor a tiol es la causa clásica de abandono. Lo abona el paciente.
Monitorización: Elija una pauta y explíquela bien, porque la adherencia depende de eso. Revise eritema, escozor y sequedad a las 4 semanas.

Thiamidol, isobutilamido tiazolil resorcinol, 0,1 a 0,2 %

De 2 a 4 veces al día.

Duración: De 12 a 24 semanas.
Cuándo considerarlo: Alternativa sin hidroquinona en inducción y, sobre todo, en mantenimiento prolongado.
Limitaciones: Cosmético, con evidencia procedente de estudios cosméticos y en varios casos financiada por el fabricante. En el ensayo frente a hidroquinona hubo dermatitis alérgica de contacto en 2 de 25 pacientes, un 8 %. Al suspenderlo el MASI dejó de diferenciarse del vehículo: sin mantenimiento no hay control. Lo abona el paciente.
Monitorización: Vigile eccema de contacto facial; ante eritema persistente, retírelo y valore pruebas epicutáneas.

Niacinamida 4 a 5 %

1 o 2 veces al día.

Duración: Indefinida; es una pieza de rutina, no un ciclo.
Cuándo considerarlo: Coadyuvante en todos los escenarios, pareja habitual de la cisteamina y opción para quien tiene mucha exposición a interiores y pantallas.
Limitaciones: Cosmético. Bien tolerada, sin fotosensibilización y compatible con el embarazo, pero su efecto en solitario es modesto. Lo abona el paciente.
Monitorización: Ninguna monitorización específica.

Ácido kójico, máximo 1 % y solo en productos faciales y de manos

Según el producto, habitualmente 1 vez al día.

Duración: De 12 a 16 semanas en los ensayos.
Cuándo considerarlo: Coadyuvante en rutinas sin hidroquinona.
Limitaciones: Cosmético restringido: el Reglamento 2024/996 lo incorporó al anexo III, entrada 375, con máximo del 1 % en productos faciales y de manos. No pueden introducirse en el mercado productos no conformes desde el 1 de febrero de 2025 ni comercializarse desde el 1 de noviembre de 2025. Las pautas de la literatura no europea al 2 o 4 % no son trasladables legalmente a España.
Monitorización: Revise la concentración de la etiqueta: por encima del 1 %, o en producto corporal, es no conforme.

Alfa-arbutina 2 % en cremas faciales o arbutina 7 % en cremas faciales

Según el producto, 1 o 2 veces al día.

Duración: Indefinida como coadyuvante de rutina.
Cuándo considerarlo: Rutina de mantenimiento sin hidroquinona, combinada con fotoprotección con color.
Limitaciones: Cosméticos restringidos, anexo III entradas 377 y 378, con máximo de 2 % en crema facial y 0,5 % en loción corporal para alfa-arbutina y 7 % en crema facial para arbutina. Ambas exigen que la hidroquinona no supere el nivel inevitable de trazas. Lo abona el paciente.
Monitorización: Ninguna monitorización específica.

Procedimientos adyuvantes, nunca sustitutos

Peeling de ácido glicólico 35 %

De 3 a 6 sesiones cada 2 a 4 semanas, empezando por la concentración del 35 %.

Duración: El ciclo completo de sesiones, siempre con mantenimiento tópico posterior.
Cuándo considerarlo: Melasma que no responde a los 3 meses de tópico y fotoprotección bien cumplidos, en fototipos II a V.
Limitaciones: En el metaanálisis de fototipos altos el glicólico fue superior al TCA, con diferencia media de MASI de menos 1,89. Combinarlo con TCA en spot en la misma sesión no aporta y añade efectos adversos. Un protocolo secuencial de glicólico y TCA en fototipos IV a VI dio irritación en el 77,5 % y un 70 % de recidivas a las 12 semanas de suspender. En la red de tratamientos el peeling tuvo un 38 % de efectos adversos. Lo abona el paciente.
Monitorización: Preparación de 2 a 4 semanas con despigmentante y fotoprotector con color antes de la primera sesión. Evite TCA y combinaciones con Jessner en fototipo V y VI sin experiencia específica.

Microagujas combinadas con ácido tranexámico tópico o intradérmico

Sesiones seriadas asociadas al tópico; el efecto grande aparece a partir de las 8 semanas y es máximo a las 12.

Duración: De 12 a 16 semanas de tratamiento combinado.
Cuándo considerarlo: Como adyuvante del tópico en melasma refractario, cuando quiere evitar el láser.
Limitaciones: Adyuvante, no monoterapia: las microagujas más ácido tranexámico superan a las microagujas solas, pero no al conjunto de los demás tratamientos. En la red de 14 modalidades fueron la de mayor tasa de efectos adversos, un 52,3 %. El vial inyectable de ácido tranexámico usado por vía mesoterápica sería off-label y por una vía no contemplada en ficha técnica. Lo abona el paciente.
Monitorización: Consentimiento informado escrito. Vigile eritema prolongado y trátelo precozmente antes de que aparezca pigmento.

Nd:YAG Q-switched 1064 nm combinado con tópicos

Baja fluencia, intervalos largos y número de sesiones limitado, siempre acompañado de tópico y fotoprotección antes y después.

Duración: Series cortas, con reevaluación entre sesiones.
Cuándo considerarlo: Solo en casos refractarios, tras 3 meses o más de fotoprotección con color y tópico correctamente cumplidos.
Limitaciones: Nunca en primera línea, nunca sobre melasma activo o inflamado ni sobre piel bronceada. Añadir láser al tópico multiplica los efectos adversos con un odds ratio de 8,96, siendo los principales el eritema y la hiperpigmentación postinflamatoria, y la certeza de la evidencia de seguridad es muy baja. En fototipo V y VI, absténgase salvo experiencia específica. Lo abona el paciente.
Monitorización: Prueba en zona pequeña y espera de 4 semanas antes de tratar toda la cara. Consentimiento informado escrito que mencione hiperpigmentación postinflamatoria, hipopigmentación y recidiva.

Radiofrecuencia con microagujas como mantenimiento dirigido a dermis

Una sesión mensual.

Duración: 6 meses tras retirar el tratamiento convencional.
Cuándo considerarlo: Prueba de concepto para mantener el resultado en quien ha respondido a la inducción y va a suspender el tratamiento tópico y oral.
Limitaciones: Evidencia de un solo estudio de media cara: el lado tratado mantuvo la mejoría y el no tratado volvió al valor basal. No es práctica estándar. Lo abona el paciente.
Monitorización: Fotografía estandarizada y mMASI en cada sesión para documentar el mantenimiento.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si la paciente llega diciendo que ya usa protección 50

Pregunte si el producto tiene color y mire el INCI. Casi siempre es un filtro solo-UV, y cambiarlo por uno con óxidos de hierro es la única intervención con respaldo de ensayo que le faltaba: 15 % más de mejoría del MASI y 28 % mejor colorimetría sumados a la hidroquinona.

Si va a prescribir la triple combinación

Prescriba a la vez la fase de mantenimiento. La mayoría recae a los 2 meses de suspenderla; con mantenimiento bisemanal durante 6 meses, el 53 % sigue libre de recidiva a los 6 meses.

Si el paciente trae un tarro despigmentante comprado fuera de la farmacia

Sospeche producto ilegal y retírelo. En el sistema europeo de alertas, el 26,3 % de las infracciones cosméticas entre 2005 y 2018 fueron despigmentantes, con hidroquinona, mercurio y propionato de clobetasol como causas principales; en un muestreo belga, el 59 % de los sospechosos resultó ilegal.

Si el melasma se oscurece durante el tratamiento con hidroquinona

No suba la dosis: haga dermatoscopia. Si los orificios foliculares están obliterados o ve estructuras arciformes o en gusano, es ocronosis exógena y hay que suspender la hidroquinona ese mismo día. En el melasma el pseudorretículo respeta los folículos; en la ocronosis los borra.

Si va a iniciar ácido tranexámico oral

Antes de la receta, anamnesis dirigida: trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, ictus, infarto o trombosis retiniana previos, antecedente familiar o trombofilia conocida, anticonceptivo hormonal combinado, embarazo o puerperio, tabaquismo, obesidad, inmovilización, cirugía reciente o próxima, neoplasia activa, convulsiones y función renal.

Si la paciente toma un anticonceptivo hormonal combinado

Pregúntelo dos veces y valórelo en las dos direcciones: es desencadenante del melasma y la ficha técnica del ácido tranexámico advierte de riesgo incrementado de trombosis con anticonceptivos orales. Cambiar el método puede ser más eficaz que cualquier crema.

Si el paciente pide láser en la primera visita

Dígale que no antes de 3 meses de fotoprotección con color y tópico bien cumplidos. El beneficio añadido del láser sobre el tópico es una diferencia estandarizada de menos 0,55 a las 8 a 16 semanas, y el odds ratio de efectos adversos es 8,96, con la hiperpigmentación postinflamatoria como efecto típico.

Si el fototipo es V o VI

Abandone la idea del procedimiento salvo experiencia específica, y ponga todo el peso en la fotoprotección con color: con dosis bajas repetidas de luz visible los fototipos V y VI se pigmentan y los I y II no. Prepare la piel 4 a 6 semanas antes de cualquier intervención y haga siempre prueba en zona pequeña con espera de 4 semanas.

Si la paciente está embarazada o lactando

El ácido azelaico es la opción segura: FINACEA 15 % gel, 2 veces al día, off-label en melasma. Fuera quedan la hidroquinona, el retinoide y el ácido tranexámico oral, que no está indicado en embarazo, puerperio ni lactancia.

Si no hay respuesta a las 12 semanas de inducción

No suba la potencia: replantee el diagnóstico. Revise ocronosis exógena, hiperpigmentación macular dérmica adquirida, hiperpigmentación por fármacos y melanosis de Riehl antes de escalar el tratamiento.

Si la paciente cocina, trabaja junto a hornos o usa sauna y secador a diario

Trate el calor como trata el sol. El componente vascular es real, con neovascularización, mastocitos y fibroblastos senescentes, y el melasma empeora con el calor sin una sola dosis de ultravioleta.

Si el paciente usa un cosmético con ácido kójico al 2 % o superior

Retírelo: desde el Reglamento 2024/996 el máximo legal en la Unión Europea es del 1 % y solo en productos faciales y de manos, con prohibición de comercialización de los no conformes desde el 1 de noviembre de 2025.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Cisteamina 5 %

Qué es: Cosmético despigmentante derivado de la cisteína, en crema al 5 % de clorhidrato de cisteamina.
Cuándo puede ser útil: Cuando quiere evitar la hidroquinona por intolerancia, por rechazo del paciente o por riesgo de ocronosis, y preferentemente en melasma de corta evolución.
Evidencia: Metaanálisis de 7 ensayos: superior a placebo, con diferencia media estandarizada de menos 0,84, y sin diferencia frente a hidroquinona 4 %. Otro metaanálisis de 8 estudios confirma la eficacia frente a placebo y muestra en metarregresión que la eficacia cae cuanto mayor es la duración del melasma.
Cómo se utiliza: Pauta clásica: una vez al día, dejar actuar 15 minutos y aclarar. Pauta progresiva mejor tolerada, junto a niacinamida 4 %: 60 minutos el primer mes, 120 el segundo y 180 el tercero. Duración de 4 meses.
Limitación principal: Es cosmético, sin indicación ni ficha técnica. Los resultados son heterogéneos: superó al Kligman modificado en un ensayo y quedó por debajo de la hidroquinona 4 % en otro. El olor a tiol es el motivo número uno de abandono.

Thiamidol 0,1 a 0,2 %

Qué es: Isobutilamido tiazolil resorcinol, el inhibidor más potente de la tirosinasa humana identificado en un cribado de 50.000 sustancias. Cosmético.
Cuándo puede ser útil: Como alternativa sin hidroquinona en inducción, y muy especialmente en mantenimiento largo, donde el perfil de seguridad importa más que la potencia máxima.
Evidencia: En un ensayo con evaluador ciego a 90 días, al 0,2 % dos veces al día redujo el mMASI un 43 % frente al 33 % de la hidroquinona 4 % nocturna, sin diferencia significativa. Un trío sin hidroquinona con thiamidol, ácido retinoico y corticoide no fue significativamente distinto del trío de Kligman a 12 semanas, con mejor calidad de vida.
Cómo se utiliza: De 2 a 4 veces al día, de 12 a 24 semanas, siempre sobre fotoprotección con color.
Limitación principal: Cosmético con evidencia en buena parte financiada por el fabricante. Dermatitis alérgica de contacto en el 8 % del grupo tratado en el ensayo frente a hidroquinona. Al suspenderlo, el MASI dejó de diferenciarse del vehículo.

Ácido tranexámico tópico 5 %

Qué es: Antiplasmínico aplicado en crema o gel al 5 %, como fórmula magistral o como cosmético.
Cuándo puede ser útil: Coadyuvante en melasma con componente vascular evidente, y en pacientes que rechazan tanto la hidroquinona como el retinoide.
Evidencia: Al 5 % obtuvo una reducción del MASI del 27 % frente al 26,7 % de la hidroquinona 3 % a las 12 semanas en 100 pacientes, con mayor satisfacción por menos efectos adversos, y resultados equivalentes frente a hidroquinona 2 %. Subir al 10 % no aporta más.
Cómo se utiliza: 2 veces al día durante 12 semanas.
Limitación principal: En un ensayo de cara dividida no fue superior a su vehículo y produjo más eritema. En las redes de comparación la vía tópica es la más débil: intradérmico y microagujas por delante del oral, y el oral por delante del tópico. No existe medicamento tópico autorizado en España.

Ácido tranexámico intradérmico o por mesoterapia

Qué es: Administración intradérmica del antiplasmínico, sola o combinada con microagujas o con hidroquinona tópica.
Cuándo puede ser útil: En melasma refractario cuando quiere más potencia que la del tópico y prefiere no exponer la cara a un láser.
Evidencia: Metaanálisis de 3 ensayos con 184 pacientes: mejor MASI que la triple combinación tópica modificada, con diferencia media de menos 0,81 y heterogeneidad nula. Una red de 9 ensayos situó la combinación de tranexámico inyectable con hidroquinona 4 % como la de mayor mejoría del MASI, con efectos adversos leves y transitorios. Frente a la mesoterapia con vitamina C no hubo diferencias.
Cómo se utiliza: Sesiones seriadas de administración intradérmica, siempre sobre una base de tópico y fotoprotección con color.
Limitación principal: El vial autorizado en España no contempla esta vía: sería off-label y además por una vía no recogida en ficha técnica. No hay presentación específica para uso intradérmico en melasma. Lo abona el paciente.

Mantenimiento dirigido a dermis con radiofrecuencia con microagujas

Qué es: Sesiones mensuales de radiofrecuencia con microagujas destinadas a sostener el resultado una vez retirado el tratamiento convencional.
Cuándo puede ser útil: En quien ha respondido a la inducción y va a suspender el tópico y el ácido tranexámico oral, cuando la recidiva previa ha sido rápida.
Evidencia: Tras 2 meses de tranexámico oral y triple combinación, con un 64 % de reducción del mMASI, se aleatorizó media cara a radiofrecuencia con microagujas mensual durante 6 meses: el lado tratado mantuvo la mejoría y el no tratado volvió al valor basal. Es coherente con la patogenia dérmica descrita.
Cómo se utiliza: Una sesión mensual durante 6 meses, con fotoprotección con color estricta en todo el periodo.
Limitación principal: Prueba de concepto de un único estudio de media cara. No es práctica estándar, no sustituye al mantenimiento tópico y lo abona íntegramente el paciente.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Si no cambia el fotoprotector, no ha cambiado el tratamiento

El paciente que llega ya usando protección 50 casi siempre usa un filtro solo-UV. El cambio a un producto con color es, en muchos casos, la única intervención con respaldo de ensayo que le faltaba: sumó un 15 % más de mejoría del MASI y un 28 % mejor colorimetría a la hidroquinona al 4 %.

◆Prescriba el mantenimiento el primer día, no cuando recae

La recidiva es la norma. La mayoría recae a las 6 semanas de suspender el tranexámico oral y a los 2 meses de suspender la triple combinación. Con mantenimiento bisemanal reglado, el 53 % sigue libre de recidiva a los 6 meses, con mediana cercana a 190 días. Quien no plantea la tercera fase promete un fracaso.

◆Dermatoscopia en toda revisión con hidroquinona

El signo que le salva es la obliteración de los orificios foliculares, presente en el 86 % de las ocronosis, frente al respeto perifolicular del melasma. La ocronosis se ha descrito con hidroquinona al 2 % y a los 3 meses de uso: no espere a los 16 meses de media de las series. Ante la duda, suspenda y no espere a la biopsia.

◆El tranexámico oral no es para aclarar más, es para no recaer

Su valor demostrado como adyuvante de la triple combinación es reducir la recidiva, con un riesgo relativo de 0,28, además de una diferencia media de MASI de menos 3,10. Y 250 mg cada 12 h es suficiente: 500 mg cada 12 h no mejoró los resultados en el ensayo que comparó ambas dosis.

◆Pregunte por el anticonceptivo, dos veces

Es a la vez desencadenante del melasma y advertencia expresa de la ficha técnica española del ácido tranexámico, que señala riesgo incrementado de trombosis con anticonceptivos orales. Valorar un cambio de método puede rendir más que cualquier crema, y decide si puede o no prescribir el tratamiento sistémico.

◆En España, hidroquinona significa siempre fórmula magistral

No hay medicamento autorizado y está prohibida como ingrediente cosmético en la Unión Europea. Si el paciente trae un tarro comprado en bazar, internet o en el extranjero, sospeche producto ilegal: el 26,3 % de las infracciones cosméticas notificadas en Europa entre 2005 y 2018 fueron despigmentantes, y la absorción dérmica medida in vitro de esos productos fue del 31 al 44 %.

◆El láser no va antes de los tres meses de tratamiento conservador

El beneficio añadido es modesto, con una diferencia estandarizada de menos 0,55, mientras que el odds ratio de efectos adversos es 8,96 y el efecto típico es más pigmento. La certeza de la evidencia de seguridad es muy baja. Prueba en zona pequeña, baja fluencia, intervalos largos y abstención en fototipo V y VI sin experiencia.

◆Trate el calor como trata el sol

El componente vascular está demostrado: fibroblastos senescentes, mastocitos y neovascularización. Cocina profesional, horno, sauna, secador y luz de quirófano empeoran el melasma sin una sola dosis de ultravioleta. Añádalo a la lista de evitaciones junto con la depilación con cera del labio superior y las limpiezas agresivas.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXEl Reglamento 2024/996 pone límites legales a los despigmentantes cosméticos

Es el cambio práctico más relevante del bienio para un dermatólogo español. El ácido kójico pasa al anexo III, entrada 375, con máximo del 1 % y solo en productos faciales y de manos: prohibida la introducción en el mercado de productos no conformes desde el 1 de febrero de 2025 y su comercialización desde el 1 de noviembre de 2025. El retinol, el acetato y el palmitato de retinilo quedan limitados a 0,3 % de equivalente de retinol facial y 0,05 % corporal, con advertencia obligatoria en el etiquetado, y con prohibición de introducción desde el 1 de noviembre de 2025. Se autorizan alfa-arbutina al 2 % y arbutina al 7 % en cremas faciales, exigiendo que la hidroquinona no supere el nivel inevitable de trazas.

Fuente: Reglamento (UE) 2024/996 de la Comisión, que modifica los anexos II y III del Reglamento (CE) 1223/2009. EUR-Lex.

Actualización DermRXEl consenso Delphi internacional de 2025 confirma el orden de las prioridades

Treinta y ocho dermatólogos de once países, tres rondas y revisión graduada de la literatura de 2014 a 2024: de 34 declaraciones iniciales, 21 alcanzaron consenso alto. La fotoprotección de amplio espectro queda como base esencial, la triple combinación con hidroquinona de uso regulado y supervisado sigue siendo el patrón oro, el ácido azelaico tópico, el ácido kójico y el tranexámico oral son las alternativas, los peelings y las microagujas son adyuvantes y los láseres quedan reservados a casos refractarios. El consenso latinoamericano de 2024 dibuja la misma secuencia y añade el mantenimiento tras la remisión.

Fuente: Sarkar R, et al. Delphi consensus on melasma management by international experts and Pigmentary Disorders Society. J Eur Acad Dermatol Venereol 2025.

Actualización DermRXPrimer consenso Delphi internacional sobre fotoprotección frente a luz visible

Veintisiete declaraciones que definen los efectos cutáneos de la luz visible, identifican las poblaciones que más se benefician y fijan las mejores estrategias, y que proponen una metodología estandarizada de medida porque hoy no existe ninguna consensuada. Es la confirmación formal de que ningún índice de la etiqueta europea informa de la protección frente al visible, y de que el único indicador práctico disponible es que el producto tenga color. Encaja con la brecha detectada en España: 221 dermatólogos declaran prescribir fotoprotector con color al 90 % de los pacientes de piel oscura con melasma, pero el producto más recomendado sigue siendo el filtro orgánico con antioxidantes.

Fuente: Lim HW, et al. International modified Delphi consensus statement on visible light photoprotection. J Invest Dermatol 2026.

Actualización DermRXLa ocronosis exógena tiene por fin frecuencias dermatoscópicas

Primera serie multicéntrica internacional con dermatoscopia, 29 pacientes de fototipos III a VI, promovida por la International Dermoscopy Society: 93 % mujeres, edad media de 40 años, región malar afectada en el 100 % y duración media de uso de hidroquinona de 15,96 meses. La obliteración de los orificios foliculares aparece en el 86 %, los puntos de pigmento y las áreas amorfas marrones en el 72 %, y las estructuras arciformes o en coma en el 45 %; los cuerpos en plátano estuvieron presentes en el 100 % de los 12 casos biopsiados. Otra serie propone abandonar las clasificaciones de Dogliotti y Phillips por su mala aplicabilidad.

Fuente: Vinay K, et al. Clin Exp Dermatol 2025;50:1777-85, e International Dermoscopy Society.

Actualización DermRXEl capítulo relega el tranexámico oral al último escalón; en España en 2026 es el adyuvante más accionable

El capítulo sitúa el ácido tranexámico oral en tercera línea con nivel de evidencia inferior, a dosis de 250 a 325 mg una o dos veces al día, y concluye que faltan estudios controlados para fijar seguridad y pauta. En España en 2026 la situación ha cambiado: el metaanálisis de 4 ensayos con 490 pacientes muestra que añadirlo a la triple combinación reduce el MASI con una diferencia media de menos 3,10 y, sobre todo, baja la recidiva con un riesgo relativo de 0,28; un ensayo triple ciego con 130 pacientes redujo la recidiva a las 24 semanas del 64,4 al 18,03 %. La pauta práctica aquí es 250 mg cada 12 h durante 12 semanas a partir del comprimido de 500 mg, siempre off-label y tras cribado tromboembólico, porque la contraindicación que el capítulo ya señalaba sigue escrita en la ficha técnica española.

Fuente: Lectura del capítulo frente a Ribeiro Gonçalves O, et al. Clin Exp Dermatol 2024;49:1518-24 y ficha técnica de Amchafibrin 500 mg, CIMA-AEMPS.

Actualización DermRXEl capítulo tolera 24 semanas seguidas de triple combinación; aquí se acorta la inducción y se regla el mantenimiento

Los autores proponen la crema de triple combinación una vez al día durante 24 semanas y citan un estudio histológico que no encontró atrofia clínica ni histológica tras ese uso diario. Es un dato tranquilizador que conviene conocer, porque el miedo a la fluocinolona hace abandonar la fórmula antes de tiempo. En España en 2026 la práctica que aquí se defiende es distinta por dos razones: la fórmula es magistral y la abona el paciente, lo que penaliza los ciclos largos, y el ensayo de mantenimiento con dos aplicaciones semanales durante 6 meses ofrece un modo de sostener el resultado con menos exposición al corticoide, con un 53 % libres de recidiva. Inducción de 8 a 12 semanas, mantenimiento reglado y retirada del corticoide si se prolonga: la evidencia del capítulo permite hacerlo sin miedo, no obliga a las 24 semanas.

Fuente: Lectura del capítulo frente a Arellano I, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 y Real Decreto 175/2001 sobre fórmulas magistrales.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Melasma, primera visita: base del tratamiento

Fotoprotector con color, SPF 50 o superior, con óxidos de hierro en el INCI (CI 77491, CI 77492, CI 77499) y protección declarada hasta 400 nm o más.
Aplicar de forma abundante cada mañana sobre toda la cara. Reaplicar cada 2 o 3 horas en exposición y al menos una vez a mediodía si trabaja junto a ventanales.
Elegir el tono que case con su piel; si ninguno casa, aplicar base de maquillaje con óxidos de hierro sobre el fotoprotector.
Sombrero de ala ancha, evitar el mediodía y evitar el calor directo: cocina, horno, sauna y secador.
Evitar la depilación con cera del labio superior y las limpiezas agresivas.

Explique que en la etiqueta no hay ningún número que mida la protección frente a la luz visible y que hoy el único indicador fiable es que el producto tenga color. Es un cosmético y lo abona íntegramente el paciente.

Rp/Melasma moderado o grave, inducción con triple combinación magistral

Fórmula magistral: hidroquinona 4 %, tretinoína 0,05 %, acetónido de fluocinolona 0,01 %, crema hidrófila, 30 g.
Aplicar una capa fina por la noche, sobre piel seca y solo sobre la zona afecta, durante 8 semanas.
Fotoprotector con color por la mañana, sin excepción.
A partir de la semana 12, mantenimiento 2 noches por semana durante 6 meses.
Revisión a las 8 semanas con fotografía estandarizada y mMASI.

Anticipe que alrededor del 40 % desarrollan eritema y descamación: si no lo advierte, pierde la adherencia en la semana 2. Conservar protegido de la luz y del aire y desechar el preparado si vira a marrón. Es fórmula magistral, no medicamento autorizado, y la abona el paciente. Consentimiento informado documentado.

Rp/Melasma refractario, adyuvante sistémico

Ácido tranexámico 500 mg comprimidos recubiertos, 1 envase.
Tomar medio comprimido, es decir 250 mg, cada 12 horas durante 12 semanas.
Mantener el tópico y el fotoprotector con color durante todo el periodo.
Revisión a las 8 semanas; si no hay respuesta a las 12, suspender.
Consultar de inmediato ante dolor o tumefacción en pantorrilla, disnea, dolor torácico, focalidad neurológica o alteración visual.

Uso off-label: el melasma no figura en la ficha técnica. Justifíquelo en la historia clínica y recoja consentimiento informado. Cribado tromboembólico por anamnesis antes de la primera receta y comprobación de la función renal. Confirme con el farmacéutico la divisibilidad del comprimido recubierto. No se afirma aquí nada sobre su financiación por el Sistema Nacional de Salud.

Rp/Melasma en embarazo o lactancia

FINACEA 150 mg/g gel, 1 tubo de 30 g.
Aplicar 2,5 cm de gel, unos 0,5 g, con masaje suave sobre la cara limpia y seca, 2 veces al día, mañana y noche.
No ocluir. Lavarse las manos tras la aplicación.
Fotoprotector con color SPF 50 o superior cada mañana.
Reevaluar a las 12 semanas.

Off-label en melasma: sus indicaciones autorizadas son el acné papulopustuloso leve o moderado de la cara y la rosácea papulopustulosa. Contiene ácido benzoico 1 mg/g y propilenglicol 120 mg/g. Quedan excluidos en esta situación la hidroquinona, la tretinoína y el ácido tranexámico oral.

Rp/Esquema sin hidroquinona, para intolerancia o tras ocronosis

Suspender toda hidroquinona, incluida la de productos traídos por el paciente.
Crema con clorhidrato de cisteamina 5 %: aplicar una vez al día, dejar 15 minutos y aclarar con agua; o pauta progresiva de 60, 120 y 180 minutos por meses sucesivos, junto a niacinamida 4 %.
RETIRIDES 0,5 mg/g crema, 1 tubo: aplicar por la noche 2 o 3 noches por semana e ir subiendo según tolerancia.
Fotoprotector con color SPF 50 o superior cada mañana.
Revisión a los 4 meses con dermatoscopia y fotografía estandarizada.

La cisteamina es cosmético: sin ficha técnica ni indicación autorizada, y la abona el paciente; advierta del olor a tiol, que es el motivo número uno de abandono. La tretinoína es medicamento con receta y su uso en melasma es off-label. En quien ha tenido ocronosis, la hidroquinona no se reintroduce.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Ficha de hidroquinona tópica→Ficha de ácido tranexámico→Ficha de ácido azelaico→Ficha de tretinoína (ácido retinoico)→Ficha de niacinamida→Ficha de anticonceptivos orales en dermatología→Formulación magistral en dermatología→Calculadora MASI→Calculadora MELASQoL de calidad de vida en melasma→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Reglamento (UE) 2024/996 de la Comisión, que modifica los anexos II y III del Reglamento (CE) 1223/2009 sobre productos cosméticos. Diario Oficial de la Unión Europea, 2024.
Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero, por el que se aprueban las normas de correcta elaboración y control de calidad de fórmulas magistrales y preparados oficinales. BOE, texto consolidado.
Ficha técnica de AMCHAFIBRIN 500 mg comprimidos recubiertos (nº registro 88279) y de ÁCIDO TRANEXÁMICO ZENTIVA 500 mg EFG (nº 80781). CIMA-AEMPS.
Ficha técnica de FINACEA 150 mg/g gel (nº registro 65365). CIMA-AEMPS.
Castanedo-Cazares JP, et al. Near-visible light and UV photoprotection in the treatment of melasma: a double-blind randomized trial. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2014;30:35-42.
Pennitz A, et al. Self-applied topical interventions for melasma: systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2022;187:309-317.
Arellano I, et al. Preventing melasma recurrence: maintenance regimen with triple combination cream. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012.
Ribeiro Gonçalves O, et al. Oral tranexamic acid as adjuvant to triple combination topical treatment in melasma: meta-analysis. Clin Exp Dermatol 2024;49:1518-1524.
Lee HC, Thng TG, Goh CL. Oral tranexamic acid in the treatment of melasma: a retrospective analysis of 561 patients. J Am Acad Dermatol 2016;75:385-392.
Fithria RF, et al. Laser and light-based therapies combined with topical agents for melasma: meta-analysis. Medicine 2026.
Vinay K, et al. Clinical and dermoscopic characteristics of exogenous ochronosis: multicentre study of the International Dermoscopy Society. Clin Exp Dermatol 2025;50:1777-1785.