Acné vulgar
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Cómo construir un tratamiento de acné que ataque varios mecanismos a la vez, cuánto debe durar realmente un antibiótico oral y qué ha cambiado en España en 2026 con la llegada de la clascoterona.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Ningún fármaco salvo la isotretinoína actúa sobre los cuatro mecanismos. Por eso el tratamiento base es siempre una combinación, no un fármaco.
- Retinoide tópico + peróxido de benzoílo es el esqueleto de casi todos los casos, y también el mantenimiento cuando se retira lo demás.
- Antibiótico oral: nunca en monoterapia y con fecha de retirada desde el día uno. Límite razonable 3 meses.
- Isotretinoína 0,5 mg/kg/día el primer mes y después hasta 1 mg/kg/día; objetivo acumulado 120-150 mg/kg.
- Mujer con componente hormonal → espironolactona o anticonceptivo con indicación; la respuesta hormonal tarda 3-6 meses, no 3 semanas.
Claves de la lectura
La combinación no es una preferencia de escuela: es la consecuencia de la fisiopatología
Hiperqueratinización folicular, exceso de sebo, colonización por Cutibacterium acnes e inflamación son cuatro dianas distintas. Un retinoide tópico actúa sobre la primera y sobre la cuarta; el peróxido de benzoílo sobre la tercera; un antiandrógeno sobre la segunda. Prescribir un solo producto y esperar respuesta completa es un error de diseño, no de dosis.
El peróxido de benzoílo es el antibiótico que no genera resistencias
Su papel real no es tanto la eficacia propia como impedir la selección de cepas resistentes cuando se usa un antibiótico tópico o sistémico. De ahí la regla práctica: si en la receta hay un antibiótico, tiene que haber peróxido de benzoílo. Y la consecuencia inversa: si el paciente abandona el peróxido por irritación, hay que replantear el antibiótico, no dejarlo solo.
El antibiótico oral necesita fecha de caducidad escrita
El problema del acné en la práctica española no es prescribir doxiciclina, sino que la doxiciclina siga en el informe dos años después. La recomendación europea vigente limita la antibioterapia sistémica a tres meses y admite prolongarla solo cuando lo tópico es insuficiente y no hay otra alternativa sistémica adecuada. Escribir la fecha de retirada en la primera receta, junto con el mantenimiento que la sustituirá, es lo que evita la deriva.
El mantenimiento es el tratamiento que casi nadie prescribe
Cuando el acné se aclara, lo que se retira es el antibiótico, no el retinoide. El mantenimiento con retinoide tópico diario, con o sin peróxido de benzoílo, es lo que sostiene la respuesta y previene la recaída. Un alta sin pauta de mantenimiento explicada es una recaída programada a seis meses.
La irritación de las dos primeras semanas decide la adherencia del año
El eritema, la descamación y el escozor del retinoide tópico mejoran con el uso continuado, pero el paciente que no lo sabe abandona antes de que eso ocurra. Explicarlo, pautar limpiador suave e hidratante diario desde el primer día y ajustar la frecuencia inicial rinde más que cualquier cambio de molécula.
Un acné que no encaja obliga a mirar más allá de la piel
Acné grave de inicio brusco, virilización, irregularidad menstrual, acné en la infancia media entre 1 y 7 años o acné preadolescente muy intenso son señales para estudiar el eje androgénico o derivar. La mayoría de los acnés no necesitan ninguna prueba; los que la necesitan se identifican por la historia, no por la analítica sistemática.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos
Adapaleno 0,1 % o 0,3 %
1 aplicación por la noche- Duración
- Indefinido: es también el fármaco de mantenimiento
- Cuándo considerarlo
- Base del tratamiento en cualquier gravedad. Es el retinoide tópico más estable frente a luz y frente al peróxido de benzoílo, así que admite aplicación conjunta.
- Limitaciones
- Irritación inicial; fotoprotección obligada.
Tretinoína 0,025-0,1 %
1 aplicación por la noche- Duración
- Indefinido
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al adapaleno, con mayor efecto comedolítico en algunas formulaciones.
- Limitaciones
- Las formulaciones genéricas se degradan con la luz y con el peróxido de benzoílo aplicado a la vez: separar mañana y noche.
Trifaroteno 50 µg/g
1 aplicación por la noche- Duración
- Valorar a las 12 semanas
- Cuándo considerarlo
- Cuando hay afectación de tronco además de la cara: es el retinoide tópico estudiado y autorizado también para hombros, tórax y espalda.
- Limitaciones
- Irritación algo mayor; superficie tratada amplia implica más consumo y más coste.
Peróxido de benzoílo 2,5-5 %
1 aplicación por la mañana- Duración
- Mientras dure el tratamiento activo y en el mantenimiento
- Cuándo considerarlo
- Siempre que se use un antibiótico tópico u oral. También como comodín antimicrobiano sin resistencias.
- Limitaciones
- Decolora tejidos; no aplicar simultáneamente con dapsona tópica por coloración anaranjada transitoria.
Clindamicina tópica 1 %
1-2 aplicaciones/día, siempre con peróxido de benzoílo- Duración
- Máximo 3 meses
- Cuándo considerarlo
- Componente inflamatorio con mala tolerancia al retinoide o como parte de una combinación fija.
- Limitaciones
- Nunca en monoterapia. No combinar con antibiótico oral por resistencia cruzada.
Ácido azelaico 15-20 %
1-2 aplicaciones/día- Duración
- Indefinido
- Cuándo considerarlo
- Embarazo, fototipos altos con hiperpigmentación postinflamatoria, y pacientes que no toleran el retinoide.
- Limitaciones
- Menos comedolítico que un retinoide; escozor inicial.
Clascoterona 1 % crema
2 aplicaciones/día- Duración
- Valorar a las 12 semanas
- Cuándo considerarlo
- Antiandrógeno tópico: aporta una diana que hasta ahora solo era accesible por vía sistémica, y es el único antiandrógeno utilizable también en varones.
- Limitaciones
- Novedad reciente en España; coste y experiencia limitada. Vigilar hiperpotasemia en uso extenso según ficha técnica.
Sistémicos antibióticos
Doxiciclina
100 mg/día (50-100 mg cada 12 h en formas muy inflamatorias)- Duración
- 3 meses con fecha de retirada escrita
- Cuándo considerarlo
- Acné moderado-grave inflamatorio, siempre sobre una base tópica de retinoide y peróxido de benzoílo.
- Limitaciones
- Fotosensibilidad, esofagitis si se toma tumbado o sin agua. No asociar a antibiótico tópico.
- Monitorización
- No requiere analítica sistemática.
Minociclina
100 mg/día- Duración
- 3 meses
- Cuándo considerarlo
- Alternativa cuando la doxiciclina no se tolera.
- Limitaciones
- Se prefiere doxiciclina por el riesgo de reacciones graves poco frecuentes: hiperpigmentación, síndrome de hipersensibilidad, lupus inducido y hepatitis autoinmune.
- Monitorización
- Vigilancia clínica; considerar analítica en tratamientos prolongados.
Azitromicina
500 mg 3 días por semana, o pautas equivalentes Fuera de ficha técnica- Duración
- 8-12 semanas
- Cuándo considerarlo
- Alternativa en embarazo, en menores de 8-12 años y en intolerancia a tetraciclinas.
- Limitaciones
- Menor eficacia comparativa y presión selectiva relevante sobre flora respiratoria.
Sistémicos no antibióticos
Isotretinoína oral
0,5 mg/kg/día el primer mes; después hasta 0,5-1 mg/kg/día según tolerancia- Duración
- 16-24 semanas hasta acumular 120-150 mg/kg, continuando 1-2 meses tras la limpieza
- Cuándo considerarlo
- Acné noduloquístico, acné con cicatrización, recaída rápida tras dos ciclos correctos o intolerancia a tetraciclinas.
- Limitaciones
- Teratogenia. Queilitis, xerosis, mialgias, dislipemia. Requiere programa de prevención de embarazos completo en mujeres con capacidad de gestar.
- Monitorización
- Perfil lipídico y transaminasas basal y al mes-dos meses. Prueba de embarazo mensual y hasta 1 mes después.
Espironolactona
50-100 mg/día, con escalada desde 25-50 mg Fuera de ficha técnica- Duración
- Respuesta esperable a las 4-8 semanas; mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Mujer con acné de distribución mandibular, brotes premenstruales, seborrea marcada o recaída tras isotretinoína.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica en acné. Hiperpotasemia (rara en mujer joven sana), irregularidad menstrual, mastodinia. Anticoncepción por riesgo de feminización fetal.
- Monitorización
- Potasio y función renal basal; repetir si hay factores de riesgo o dosis altas.
Acetato de ciproterona / etinilestradiol
Según ficha técnica, en pauta cíclica- Duración
- Valorar a los 3-6 meses
- Cuándo considerarlo
- Mujer con acné andrógeno-dependiente moderado-grave que además desea anticoncepción, tras fracaso de tópicos o de antibioterapia sistémica.
- Limitaciones
- Indicación explícitamente de segunda línea. Contraindicado con antecedente trombótico, migraña con aura y uso simultáneo de otro anticonceptivo hormonal.
- Monitorización
- Tensión arterial; valorar riesgo trombótico individual.
Procedimientos y adyuvantes
Corticoide intralesional
Triamcinolona 2,5 mg/mL, 0,05-0,1 mL por nódulo Fuera de ficha técnica- Duración
- Sesión puntual
- Cuándo considerarlo
- Nódulo inflamatorio doloroso aislado o brote localizado antes de un acontecimiento. Alivio en 24-48 h.
- Limitaciones
- Atrofia e hipopigmentación si se usa concentración alta o se repite en el mismo punto.
Extracción de comedones
Sesión en consulta- Duración
- Puntual
- Cuándo considerarlo
- Comedones cerrados persistentes que retrasan la respuesta al retinoide.
- Limitaciones
- No modifica el curso de la enfermedad; efecto estético inmediato.
Corticoide oral en el brote de inicio
Prednisona 0,5 mg/kg/día Fuera de ficha técnica- Duración
- 2-4 semanas con descenso
- Cuándo considerarlo
- Acné fulminante o brote intenso al iniciar isotretinoína en acné muy inflamatorio.
- Limitaciones
- No es tratamiento de fondo.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el acné es leve y comedoniano
Retinoide tópico por la noche y peróxido de benzoílo por la mañana, o una combinación fija adapaleno/peróxido en una sola aplicación nocturna. Limpiador suave e hidratante desde el primer día, y revisión a las 12 semanas: antes no hay nada que valorar.
Si predomina el componente inflamatorio pero sigue siendo leve-moderado
Mantener la base tópica y añadir antibiótico tópico solo dentro de una combinación fija con peróxido de benzoílo. Evitar el salto directo al antibiótico oral en un acné que aún no lo necesita.
Si es moderado-grave o afecta a tronco
Base tópica de retinoide más peróxido de benzoílo y doxiciclina 100 mg/día durante 3 meses, con la fecha de retirada anotada en la receta y el mantenimiento tópico ya explicado en esa misma visita.
Si a los 3 meses la respuesta es parcial
Antes de cambiar de antibiótico, revisar cómo se está aplicando lo tópico y en qué superficie. Si la técnica es correcta, no prolongar el antibiótico: valorar isotretinoína, o tratamiento hormonal si es mujer con perfil androgénico.
Si hay nódulos, cicatrices o recaída rápida tras dos ciclos correctos
Isotretinoína. Iniciar a 0,5 mg/kg/día el primer mes para minimizar el brote inicial y subir después según tolerancia, con objetivo acumulado de 120-150 mg/kg y mantenimiento de 1-2 meses tras la limpieza.
Si es una mujer con acné mandibular, brotes premenstruales o seborrea marcada
Tratamiento hormonal: espironolactona en escalada hasta 50-100 mg/día, o anticonceptivo con indicación autorizada si además desea anticoncepción. Explicar que la respuesta se valora a los 3-6 meses y que la base tópica se mantiene mientras tanto.
Si hay deseo gestacional, embarazo o lactancia
Fuera todo el escalón retinoide, la espironolactona y las tetraciclinas. Ácido azelaico y peróxido de benzoílo como base; clindamicina tópica si hace falta componente antimicrobiano; azitromicina oral si se necesita sistémico. Comprobar la pauta concreta antes de prescribir.
Si el paciente tiene entre 8 y 12 años
Tópicos como base, evitando tetraciclinas por debajo de los 8-12 años según la pauta local. Si aparece acné entre 1 y 7 años, o hay signos de desarrollo puberal en menores de 7, el paso siguiente es la valoración endocrinológica, no un tratamiento más potente.
Si predomina la hiperpigmentación postinflamatoria
Priorizar ácido azelaico y retinoide tópico en la pauta, insistir en la fotoprotección diaria y frenar el impulso de añadir despigmentantes agresivos: el determinante principal de la mancha es controlar la inflamación que la produce.
Si el paciente ya llega con un año de doxiciclina
Retirar el antibiótico, montar una base tópica correcta y decidir el siguiente escalón real (isotretinoína u hormonal). Prolongar la antibioterapia porque el paciente ‘mejoró al principio’ es el escenario que más resistencias genera en la práctica.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Dapsona tópica 5-7,5 %
- Qué es
- Sulfona en gel con efecto antiinflamatorio, sin actividad comedolítica relevante.
- Cuándo puede ser útil
- Acné inflamatorio en mujeres adultas y en piel de color, y en pacientes que no toleran el retinoide en la cara.
- Evidencia
- Ensayos controlados con eficacia frente a vehículo en acné inflamatorio.
- Cómo se utiliza
- 1 aplicación al día, separada del peróxido de benzoílo.
- Limitación principal
- Coloración anaranjada transitoria si se aplica a la vez que el peróxido de benzoílo. Disponibilidad limitada en España.
Ácido salicílico
- Qué es
- Queratolítico ampliamente disponible sin receta.
- Cuándo puede ser útil
- Acné muy leve, o como puente en pacientes que rechazan el retinoide de entrada.
- Evidencia
- Datos clínicos limitados pero perfil de seguridad razonable.
- Cómo se utiliza
- 1-2 aplicaciones al día en limpiador o loción.
- Limitación principal
- Eficacia claramente inferior a un retinoide tópico; útil como puerta de entrada, no como tratamiento.
Isotretinoína a dosis baja continuada
- Qué es
- Pauta de 10-20 mg/día o en días alternos, por debajo de la dosis clásica.
- Cuándo puede ser útil
- Acné del adulto persistente, mala tolerancia a dosis plenas o pacientes que recaen al terminar el ciclo estándar.
- Evidencia
- Ensayos y series con eficacia comparable a corto plazo y mejor tolerancia, a costa de mayor tasa de recaída si no se alcanza dosis acumulada suficiente.
- Cómo se utiliza
- 10-20 mg/día prolongando la duración hasta alcanzar la acumulada objetivo.
- Limitación principal
- El programa de prevención de embarazos es idéntico: la dosis baja no reduce en nada la teratogenia.
Metformina
- Qué es
- Antidiabético oral con efecto sobre la resistencia a la insulina.
- Cuándo puede ser útil
- Mujer con acné, síndrome de ovario poliquístico, sobrepeso o resistencia a la insulina documentada.
- Evidencia
- Ensayos pequeños en acné asociado a SOP, con beneficio modesto y consistente sobre el perfil metabólico.
- Cómo se utiliza
- 500 mg/día con escalada hasta 1.500 mg/día repartidos.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica en acné; intolerancia digestiva inicial. Su papel es coadyuvante, nunca sustitutivo.
Corticoide intralesional en el nódulo
- Qué es
- Infiltración puntual de triamcinolona muy diluida.
- Cuándo puede ser útil
- El nódulo doloroso que trae al paciente a consulta sin cita, o antes de un acontecimiento concreto.
- Evidencia
- Práctica consolidada con series; alivio en menos de 48 h.
- Cómo se utiliza
- Triamcinolona 2,5 mg/mL, 0,05-0,1 mL por lesión.
- Limitación principal
- Atrofia focal si se repite o se concentra demasiado. Es un rescate, no una estrategia.
Perlas terapéuticas
◆Mañana y noche, no a la vez
Con tretinoína genérica, el peróxido de benzoílo por la mañana y el retinoide por la noche. Con adapaleno o con las combinaciones fijas la separación no es necesaria. Es un detalle que cambia la eficacia real de la receta sin cambiar ningún fármaco.
◆Escribir la fecha de retirada del antibiótico
En la misma receta en la que se pauta la doxiciclina, escribir el día en que se suspende y qué queda después. Es la intervención más eficaz contra el acné tratado con antibiótico indefinido.
◆El brote del primer mes de isotretinoína se previene con la dosis, no con más antibiótico
Iniciar a 0,5 mg/kg/día y subir después evita la mayoría de brotes iniciales. En acné muy inflamatorio, un ciclo corto de corticoide oral solapado es preferible a prolongar la tetraciclina.
◆La dosis acumulada manda sobre la duración
Un ciclo de isotretinoína no se define por meses sino por mg/kg totales. Calcularlo desde la primera visita y anotarlo en cada revisión evita ciclos incompletos que recaen y ciclos innecesariamente largos.
◆La hormonal tarda tres meses
La espironolactona y los anticonceptivos no muestran su efecto real hasta las 4-8 semanas y los 3-6 meses respectivamente. Si no se anticipa, el paciente abandona en la semana seis convencido de que no funciona.
◆Guardar el peróxido de benzoílo a temperatura ambiente
Se degrada a benceno con calor elevado y mantenido. No es motivo de alarma con el uso normal, pero sí un consejo concreto: fuera del coche en verano y respetar la caducidad del envase.
◆Si el retinoide irrita, bajar la frecuencia antes que la molécula
Aplicar a días alternos las dos primeras semanas, sobre piel seca y con hidratante después, resuelve la mayoría de las intolerancias sin renunciar al fármaco que sostiene el mantenimiento.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXClascoterona: nuevo antiandrógeno tópico disponible en España
La clascoterona en crema al 1 % obtuvo autorización centralizada europea en octubre de 2025 para acné vulgar en adultos y acné facial en adolescentes desde los 12 años, con dos aplicaciones diarias, y figura como comercializada en España desde febrero de 2026. Aporta algo que hasta ahora no existía en tópico: bloqueo del receptor androgénico en la unidad pilosebácea, aplicable también en varones, en los que el tratamiento antiandrogénico sistémico no es una opción.
Fuente: EMA, EPAR de clascoterona (autorización de 17 de octubre de 2025); CIMA-AEMPS, registro nacional con alta en febrero de 2026.Actualización DermRXTres meses es el límite del antibiótico oral
La actualización de 2025 de la guía europea de acné recomienda limitar la antibioterapia sistémica a tres meses, admitiendo prolongarla únicamente cuando el tratamiento tópico resulta insuficiente y no hay otras opciones sistémicas adecuadas. Es un cambio de énfasis frente a la práctica habitual de pautas de seis meses o más.
Fuente: EuroGuiDerm Guideline for the treatment of acne, actualización de 2025.Actualización DermRXPeróxido de benzoílo y benceno: qué se sabe y qué no
El análisis publicado por la agencia estadounidense en marzo de 2025 sobre casi un centenar de productos encontró niveles elevados de benceno en seis de ellos, con retiradas voluntarias, y concluyó que incluso con uso diario prolongado el riesgo oncológico estimado es muy bajo, con más del 90 % de los productos en niveles indetectables o muy bajos. No consta acción equivalente de la AEMPS ni de la EMA. La recomendación práctica es de conservación, no de retirada.
Fuente: FDA, comunicación de 11 de marzo de 2025 sobre benceno en productos con peróxido de benzoílo.Actualización DermRXPrograma de prevención de embarazos: lo que exige la ficha técnica española
Prueba de embarazo supervisada médicamente con sensibilidad mínima de 25 mUI/mL, al menos un mes después de iniciar la anticoncepción y en los días previos a la primera prescripción, mensual durante el tratamiento y un mes después de finalizarlo; anticoncepción con un método altamente eficaz independiente de la usuaria o dos métodos complementarios; y prescripción cuya duración debe limitarse idealmente a 30 días, con prueba, prescripción y dispensación idealmente el mismo día. Conviene señalar que el plazo de 7 días para la dispensación, vigente en otros países, no figura en el texto español actual.
Fuente: Ficha técnica de isotretinoína oral, CIMA-AEMPS; AEMPS, nota informativa MUH (FV) 6/2018 sobre retinoides.Actualización DermRXTrastornos psiquiátricos y disfunción sexual: qué concluyó Europa
La revisión europea de retinoides concluida en 2018 consideró que la evidencia sobre trastornos psiquiátricos era conflictiva y no permitía establecer causalidad, pero mantuvo la advertencia en la información de todos los retinoides orales por precaución. La revisión de 2017 sí llevó a incorporar la disfunción sexual, incluida la disfunción eréctil y la disminución de la libido, con frecuencia no conocida. No consta actualización europea posterior que modifique estas conclusiones.
Fuente: EMA, revisión del artículo 31 sobre retinoides (marzo de 2018); actualizaciones de la información del producto de 2017 y 2019.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Adapaleno 0,1 % / peróxido de benzoílo 2,5 % gel
- Aplicar en capa fina en toda la zona afectada, por la noche.
- Primeras 2 semanas: a días alternos.
- Después: todas las noches.
- Limpiador suave e hidratante no comedogénico por la mañana.
Fotoprotección diaria. Evaluación a las 12 semanas: antes no hay información útil. Este mismo gel es el mantenimiento cuando se retire el resto.
- Doxiciclina 100 mg cápsulas
- 1 cápsula al día con la comida y con abundante agua, sin tumbarse después.
- Duración: 12 semanas. Fecha de retirada: __ / __ / ____
- Mantener durante y después: adapaleno/peróxido de benzoílo por la noche.
No asociar antibiótico tópico. Advertir de fotosensibilidad. Al retirar la doxiciclina, el retinoide tópico continúa como mantenimiento indefinido.
- Isotretinoína 20 mg cápsulas
- Mes 1: 0,5 mg/kg/día con la comida principal (grasa).
- Desde el mes 2: subir hasta 0,5-1 mg/kg/día según tolerancia.
- Objetivo: dosis acumulada 120-150 mg/kg.
- Peso ___ kg · dosis acumulada objetivo ___ mg.
Perfil lipídico y transaminasas basales y al mes-dos meses. En mujeres con capacidad de gestar: programa de prevención de embarazos completo, prueba mensual y hasta un mes después. Vaselina labial desde el primer día.
- Espironolactona 100 mg comprimidos
- Semanas 1-4: 50 mg al día (medio comprimido).
- Desde la semana 5: 100 mg al día si buena tolerancia.
- Mantener base tópica de retinoide.
- Reevaluación a los 3 meses.
Uso fuera de ficha técnica en acné: documentar y consentir. Potasio y función renal basales. Anticoncepción eficaz durante el tratamiento. Advertir de posible irregularidad menstrual y mastodinia.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- EuroGuiDerm Guideline for the treatment of acne, actualización de 2025.
- Ficha técnica de isotretinoína oral. Centro de Información de Medicamentos, AEMPS (CIMA).
- AEMPS. Nota informativa MUH (FV) 6/2018: retinoides y prevención de embarazos, 5 de marzo de 2018.
- European Medicines Agency. Updated measures for pregnancy prevention during retinoid use, marzo de 2018.
- European Medicines Agency. EPAR de clascoterona (Winlevi), autorización de 17 de octubre de 2025.
- Ficha técnica de acetato de ciproterona / etinilestradiol. CIMA-AEMPS.
- FDA. Limited number of voluntary recalls initiated after FDA testing of acne products; benzene findings, 11 de marzo de 2025.