Hiperpigmentación postinflamatoria
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La hiperpigmentación postinflamatoria calca la topografía de la dermatosis previa; el melasma no calca nada, dibuja un patrón simétrico y estereotipado. Sobre esa sola observación se construye todo lo demás, y el tratamiento empieza apagando la inflamación que sigue generando pigmento.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El signo que dirime es topográfico: la hiperpigmentación postinflamatoria calca la dermatosis previa y es asimétrica; el melasma es simétrico y estereotipado, sin lesión previa que lo explique.
- Primero la causa: en la hiperpigmentación acneica lo consensuado es retinoide tópico más peróxido de benzoilo, y el despigmentante se añade, no sustituye. Con inflamación activa, cualquier despigmentante fracasa.
- La luz de Wood no distingue melasma de hiperpigmentación postinflamatoria y falla justo en lo dérmico: concordancia del 100 % en el tipo epidérmico pero del 44,8 % en el dérmico.
- Uno de cada cinco casos de hiperpigmentación adquirida es por fármacos: haga anamnesis farmacológica cronológica y mire mucosas, uñas y escleróticas.
- En fototipo IV a VI hasta el 85 % desarrolla hiperpigmentación tras acné inflamatorio, y ahí los láseres ablativos, los peelings de profundidad media y profunda y la luz pulsada agresiva quedan contraindicados salvo experiencia específica.
Claves de la lectura
El signo que dirime es la topografía, no la lámpara
La hiperpigmentación postinflamatoria calca la topografía de la dermatosis previa. Si las máculas coinciden una a una con donde hubo pápulas de acné, con el trayecto de un eczema, con el borde de una quemadura o con las zonas tratadas con láser, es hiperpigmentación postinflamatoria. El melasma, en cambio, no calca nada: dibuja un patrón simétrico, bilateral y especular, centrofacial, malar o mandibular, con bordes geográficos festoneados y sin lesión previa identificable. Todo lo demás, luz de Wood, dermatoscopia y biopsia, es secundario a esa observación. A ello se suman el curso natural, crónico y recidivante en el melasma frente a la tendencia al aclaramiento espontáneo de la postinflamatoria cuando cesa el desencadenante.
La dermatoscopia sí rinde, y detecta lo que la clínica no ve
Es la exploración que debe hacerse siempre. En melasma se describen pseudorretículo pardo acentuado en el 73,3 % de las lesiones, aumento de vascularización y telangiectasias en el 51,7 % y glóbulos marrones en el 33,1 %, con un rasgo clave: respeta los orificios foliculares. El componente epidérmico da retículo pardo claro y homogéneo con respeto perifolicular; el dérmico, pigmentación gris azulada, retículo irregular y estructuras arciformes. Además detecta el componente vascular, que orienta a añadir ácido tranexámico, y sobre todo la ocronosis exógena, que borra los orificios foliculares en el 86 % de los casos. Varios estudios concluyen que es preferible a la luz de Wood para determinar el nivel del pigmento y monitorizar la respuesta.
Primero la causa: el error terapéutico más frecuente
Este es el principio central de la hiperpigmentación postinflamatoria y donde más se falla. Si sigue habiendo inflamación, cualquier despigmentante está achicando agua con el grifo abierto. El consenso Delphi sobre hiperpigmentación macular inducida por acné establece que la mayoría de los pacientes debe recibir tratamiento del acné precoz y eficaz con retinoide tópico y peróxido de benzoilo, y que las terapias dirigidas al pigmento, hidroquinona, ácido azelaico, peelings químicos o antioxidantes, se añaden para potenciar el efecto sobre acné y pigmentación. Los peelings quedan como adyuvantes o segunda línea. En consulta: el antiinflamatorio va antes o a la vez que el despigmentante, nunca después, y se prohíbe manipular las lesiones.
El capítulo empieza por la hidroquinona; esta lectura empieza por la causa, y las dos cosas son compatibles
Los autores del capítulo construyen el tratamiento sobre dos pilares: fotoprotección diaria que bloquee también la luz visible, con filtros físicos de óxido de hierro, y una fórmula triple con hidroquinona al 4 %, corticoide fluorado y tretinoína aplicada por la noche durante un máximo de ocho semanas, antes de probar cualquier otro despigmentante. Su argumento es sólido: ningún agente ha desbancado a la hidroquinona y la triple combinación rinde más que cada componente aislado. Lo que el capítulo apenas desarrolla es el paso previo que esta lectura considera decisivo: apagar la dermatosis que sigue fabricando pigmento. En la práctica ambas ideas se suman en el mismo paciente: retinoide y peróxido de benzoilo o ácido azelaico para la inflamación, y el despigmentante encima, con la salvedad española de que la triple fija no existe como medicamento y la hidroquinona es solo fórmula magistral.
Lo que ordena el capítulo en segunda línea: sistémico oral y procedimientos siempre acompañados
El capítulo reserva para el caso refractario el ácido tranexámico oral a 250 mg dos veces al día durante tres meses, con el mayor nivel de evidencia del capítulo y la instrucción de cribar la hipercoagulabilidad antes de empezar, y a su lado una serie de procedimientos que califica de coadyuvantes: peelings de salicílico al 30 % y de tricloroacético al 25 %, láser Nd:YAG Q-switched a fluencias bajas, luz pulsada y microdermoabrasión. La regla que los autores repiten es que ninguno se use en monoterapia, porque la discromía que producen en fototipo alto puede ser peor que la pigmentación de partida. Conviene advertir que casi toda esa evidencia procede de ensayos en melasma medidos con MASI, no en hiperpigmentación postinflamatoria, y que un tricloroacético al 25 % repetido durante cuatro meses es una propuesta discutible en fototipo IV a VI.
El diferencial completo de las hiperpigmentaciones faciales adquiridas
Cinco entidades compiten con el melasma y con la postinflamatoria. La ocronosis exógena es azul negruzca o gris azulada, malar en el 100 % de los casos, con uso prolongado de hidroquinona y obliteración folicular dermatoscópica. La melanosis de Riehl o dermatitis pigmentada de contacto es gris parda reticulada en cara y cuello, con cosméticos, tintes capilares y fragancias detrás, y exige pruebas epicutáneas. El liquen plano pigmentoso da máculas gris parduscas en cara, cuello y pliegues. El eritema discrómico perstans es gris ceniza y predomina en tronco. Y la hiperpigmentación por fármacos, muy variable, afecta también mucosas, uñas y esclerótica.
HPMA o ADMH: el cambio nosológico que hay que manejar
Liquen plano pigmentoso, melanosis de Riehl o dermatitis pigmentada de contacto, eritema discrómico perstans y dermatosis cenicienta se han agrupado bajo el término paraguas de hiperpigmentación macular dérmica adquirida porque comparten clínica, dermatoscopia e histología, con dermatitis de interfase actual o resuelta e incontinencia pigmentaria. Un consenso global de 39 expertos de 18 países y un Delphi de 16 investigadores acordaron por encima del 80 % que ni la histopatología ni la dermatoscopia permiten diferenciar las entidades individuales entre sí, solo confirmar la pigmentación dérmica. Lo que cambia el manejo es identificar sensibilización de contacto. Y no las banalice: deterioran la calidad de vida probablemente más que el melasma.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Paso 1: apagar la causa
Retinoide tópico: tretinoína (RETIRIDES 0,25, 0,5 o 1 mg/g crema) o adapaleno, con receta
Una aplicación nocturna, iniciando 2 o 3 noches por semana y subiendo según tolerancia.- Duración
- Prolongada. En hiperpigmentación postinflamatoria la tretinoína necesitó 40 semanas para un 40 % de aclaramiento.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en la hiperpigmentación acneica, junto con el peróxido de benzoilo, y de forma precoz salvo contraindicación.
- Limitaciones
- El uso de la tretinoína en hiperpigmentación postinflamatoria es off-label. Dermatitis retinoide en el 50 % de los pacientes del ensayo de referencia, y esa inflamación genera pigmento nuevo: en fototipo IV a VI el retinoide es a la vez la solución y un riesgo. No se afirma aquí nada sobre su financiación: consúltelo en el nomenclátor de facturación del SNS.
- Monitorización
- Introducción gradual con hidratante. Suspender de 5 a 7 días antes de cualquier procedimiento y reintroducir con la piel íntegra.
Peróxido de benzoilo tópico
Según la presentación, habitualmente una aplicación diaria sobre la zona afecta.- Duración
- Mientras persista la actividad inflamatoria del acné.
- Cuándo considerarlo
- Con el retinoide tópico, como primera línea consensuada de la hiperpigmentación macular inducida por acné.
- Limitaciones
- Su papel aquí es antiinflamatorio y antiacneico, no despigmentante. Irrita y decolora tejidos.
- Monitorización
- Tolerancia a las 4 semanas; ajuste la frecuencia antes de retirarlo.
Prohibición explícita de manipular las lesiones
Instrucción verbal y escrita en la primera visita.- Duración
- Todo el tratamiento.
- Cuándo considerarlo
- En todo paciente, y de forma especialmente insistente en fototipo IV a VI.
- Limitaciones
- La manipulación de las lesiones es un factor de riesgo reconocido de hiperpigmentación postinflamatoria, junto con el sexo femenino, la piel más oscura, el acné grave, la localización facial y la exposición solar excesiva.
- Monitorización
- Pregunte por ello en cada revisión: es lo que explica muchas recaídas atribuidas al tratamiento.
Paso 2: despigmentantes disponibles en España
FINACEA 150 mg/g gel (ácido azelaico 15 %), con receta
2 veces al día, mañana y noche, con masaje suave sobre piel limpia y seca; unos 0,5 g, es decir 2,5 cm, bastan para toda la cara.- Duración
- De 12 a 16 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Es la mejor herramienta doble en la hiperpigmentación acneica en España: antiinflamatorio y despigmentante a la vez. Opción segura en embarazo y lactancia.
- Limitaciones
- Off-label en hiperpigmentación postinflamatoria: sus indicaciones autorizadas son el acné papulopustuloso leve o moderado de la cara y la rosácea papulopustulosa. Contiene ácido benzoico 1 mg/g y propilenglicol 120 mg/g, que irritan sobre piel sensibilizada por retinoide. La crema al 20 % no consta comercializada en España. No se afirma aquí nada sobre su financiación.
- Monitorización
- Tolerancia a las 4 semanas. Sin oclusión. Lavado de manos tras la aplicación.
Tretinoína tópica al 0,05 o 0,1 % (RETIRIDES), con receta
Una aplicación nocturna, empezando 2 o 3 noches por semana.- Duración
- Prolongada: en el ensayo de referencia el aclaramiento fue del 40 % frente al 18 % del vehículo a las 40 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Cuando quiere una sola molécula que trate la causa acneica y el pigmento.
- Limitaciones
- Off-label en esta indicación. Dermatitis retinoide en el 50 %, con riesgo de añadir pigmento nuevo en fototipos altos. Mejoría visible desde las 4 semanas, pero el resultado completo tarda meses.
- Monitorización
- Colorimetría o fotografía estandarizada basal y a las 12 semanas. Hidratante desde el primer día.
Hidroquinona 2 a 4 % en fórmula magistral
Una aplicación nocturna sobre las máculas.- Duración
- Ciclos de 8 a 12 semanas con descanso posterior.
- Cuándo considerarlo
- Reservada a hiperpigmentación postinflamatoria intensa y resistente, cuando ha fracasado el esquema anterior.
- Limitaciones
- Solo fórmula magistral: no hay medicamento autorizado en España y está prohibida como ingrediente cosmético en la Unión Europea. Ocronosis exógena descrita ya con el 2 % y a los 3 meses de uso. Hipopigmentación en confeti perilesional. La abona el paciente.
- Monitorización
- Dermatoscopia obligatoria en toda revisión buscando obliteración folicular y estructuras arciformes. Desechar el preparado si vira a marrón.
Ácido tranexámico oral 250 mg cada 12 h (AMCHAFIBRIN o EFG 500 mg), con receta
Medio comprimido de 500 mg cada 12 horas.- Duración
- 12 semanas, con reevaluación a las 8.
- Cuándo considerarlo
- Descrito como opción sistémica en la hiperpigmentación acneica, cuando el cuadro es extenso y el tópico no basta.
- Limitaciones
- Off-label. Contraindicado con antecedentes de trombosis arterial o venosa, enfermedad tromboembólica activa, coagulopatía de consumo, antecedentes de convulsiones e insuficiencia renal grave con creatinina mayor de 500 µmol/L. Precaución con anticonceptivos orales por riesgo incrementado de trombosis.
- Monitorización
- Mismo cribado tromboembólico por anamnesis que en melasma, ajuste renal según creatinina e instrucción de suspender ante clínica trombótica o alteración visual.
Coadyuvantes cosméticos
Thiamidol, isobutilamido tiazolil resorcinol, 0,1 a 0,2 %
De 2 a 4 veces al día.- Duración
- De 12 a 24 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Coadyuvante en fototipos IV a VI, donde un ensayo con control de vehículo mostró reducción significativa de la visibilidad de la hiperpigmentación acneica.
- Limitaciones
- Cosmético, sin ficha técnica ni indicación autorizada, con evidencia procedente de estudios cosméticos. Dermatitis alérgica de contacto descrita en el 8 % de un grupo tratado. Lo abona el paciente.
- Monitorización
- Vigile eccema de contacto facial; ante eritema persistente, retírelo.
Niacinamida 4 a 5 %
1 o 2 veces al día.- Duración
- Indefinida como pieza de rutina.
- Cuándo considerarlo
- Muy útil sobre piel irritada por el retinoide, y en quien tiene mucha exposición a interiores y pantallas.
- Limitaciones
- Cosmético. Efecto modesto en solitario. Bien tolerada, sin fotosensibilización y compatible con el embarazo. Lo abona el paciente.
- Monitorización
- Ninguna monitorización específica.
Clorhidrato de cisteamina 5 %
Una vez al día, dejar 15 minutos y aclarar; o pauta progresiva de 60, 120 y 180 minutos por meses sucesivos.- Duración
- 4 meses.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa sin hidroquinona; su evidencia procede sobre todo del melasma y aquí se extrapola.
- Limitaciones
- Cosmético. El olor a tiol es el motivo número uno de abandono. Lo abona el paciente.
- Monitorización
- Revise eritema, escozor y sequedad a las 4 semanas.
Ácido tranexámico tópico 5 % y ácido kójico hasta el 1 %
Tranexámico 5 %, 2 veces al día. Kójico, según el producto.- Duración
- 12 semanas el tranexámico tópico.
- Cuándo considerarlo
- Coadyuvantes de rutina cuando el paciente rechaza el retinoide o la hidroquinona.
- Limitaciones
- Ambos son cosméticos o fórmula magistral, sin medicamento tópico autorizado en España. El ácido kójico está restringido desde el Reglamento 2024/996 al 1 % y solo en productos faciales y de manos, con prohibición de comercialización de los no conformes desde el 1 de noviembre de 2025.
- Monitorización
- Revise la etiqueta del producto de kójico: por encima del 1 % o en formato corporal, es no conforme.
Fotoprotector con color con óxidos de hierro, SPF 50 o superior
Aplicación abundante cada mañana, con reaplicación en exposición.- Duración
- Diaria, todo el año.
- Cuándo considerarlo
- En todos los pacientes, y de forma crucial en fototipos altos, donde la pigmentación por luz visible es cualitativamente distinta.
- Limitaciones
- Cosmético. Un filtro solo-UV no protege del visible. Si el tono no casa con la piel, el paciente lo abandona; en ese caso, base de maquillaje con óxidos de hierro sobre el fotoprotector. Lo abona el paciente.
- Monitorización
- Compruebe en cada revisión el producto real y el tono. Sin óxidos de hierro en el INCI, no cubre visible.
Procedimientos, solo como adyuvantes
Peeling superficial de ácido glicólico
Sesiones seriadas superficiales, con preparación previa de despigmentante y fotoprotector con color.- Duración
- Un ciclo corto de sesiones, siempre con mantenimiento tópico después.
- Cuándo considerarlo
- Adyuvante o segunda línea, nunca como tratamiento inicial ni sustituto del control de la causa.
- Limitaciones
- En el consenso sobre hiperpigmentación acneica los peelings son adyuvantes o de segunda línea. En fototipos IV a VI un protocolo secuencial de glicólico y TCA dio irritación en el 77,5 %, agrietamiento en el 62,5 % e hiperpigmentación transitoria en el 12,5 %. Evite las profundidades media y profunda. Lo abona el paciente.
- Monitorización
- Prueba en zona pequeña, parámetros conservadores y antiinflamatorio precoz ante eritema prolongado.
Láseres para pigmentación inducida por fármacos
Parámetros conservadores, sesiones limitadas y siempre con fotoprotección estricta.- Duración
- Series cortas con reevaluación.
- Cuándo considerarlo
- Solo en pigmentación inducida por fármacos, tras retirar o sustituir el agente cuando sea posible: han logrado aclaramiento la alejandrita de picosegundos, el Nd:YAG Q-switched, la alejandrita Q-switched y el rubí Q-switched.
- Limitaciones
- Añadir láser o luz al tópico eleva los efectos adversos con un odds ratio de 8,96, siendo los principales el eritema y la propia hiperpigmentación postinflamatoria, y la certeza de la evidencia de seguridad es muy baja. En fototipo alto, contraindicados los ablativos y la luz pulsada agresiva salvo experiencia específica. Lo abona el paciente.
- Monitorización
- Prueba en zona pequeña y espera de 4 semanas. Consentimiento informado escrito que mencione hiperpigmentación postinflamatoria, hipopigmentación y recidiva.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si duda entre melasma e hiperpigmentación postinflamatoria
Mire la topografía antes que nada. Si las máculas calcan una a una la dermatosis previa y son asimétricas, es postinflamatoria; si el patrón es simétrico, bilateral, centrofacial o malar y no hay lesión previa, es melasma. Ninguna lámpara le dará esa respuesta.
Si está pensando en pedir una luz de Wood para decidir el tratamiento
No base la decisión en ella. Su concordancia con la dermatoscopia va de kappa 0,232 a 0,66 y cae al 44,8 % justo en el componente dérmico, que es el que no va a responder. Sirve como apoyo visual y para explicar al paciente.
Si el paciente tiene acné activo y máculas pardas
Prescriba retinoide tópico más peróxido de benzoilo antes o a la vez que el despigmentante, nunca después. Con inflamación activa, cualquier despigmentante fracasa. Y prohíba expresamente manipular las lesiones.
Si el paciente abandona en el segundo mes
Es un problema de expectativa, no de fármaco. Advierta desde la primera consulta de que las lesiones de acné mejoran semanas antes que la pigmentación, y de que la tretinoína necesitó 40 semanas para un 40 % de aclaramiento en el ensayo de referencia.
Si la pigmentación es gris azulada, en pizarra o afecta mucosa oral, esclerótica o uñas
Haga anamnesis farmacológica cronológica y específica. Uno de cada cinco casos de hiperpigmentación adquirida es medicamentoso, con más de 50 agentes descritos entre antibióticos, antipalúdicos, antirretrovirales, antipsicóticos, análogos de prostaglandinas, metales pesados y quimioterápicos.
Si la mancha es gris parda, reticulada, en cara y cuello, con antecedente cosmético
Piense en hiperpigmentación macular dérmica adquirida y haga pruebas epicutáneas. Ni la histología ni la dermatoscopia diferencian el liquen plano pigmentoso de la melanosis de Riehl o del eritema discrómico perstans; lo que cambia el manejo es identificar el alérgeno y retirarlo.
Si el rojo persiste tras resolverse el acné
No es pigmento: es eritema postinflamatorio, una entidad vascular distinta que no responde a despigmentantes. Reconózcalo antes de encadenar cremas despigmentantes sin resultado.
Si el fototipo es IV a VI
Asuma que hasta el 85 % desarrolla hiperpigmentación tras lesiones inflamatorias de acné y ponga la fotoprotección con color en el centro del plan, no como accesorio. Con dosis bajas repetidas de luz visible los fototipos V y VI se pigmentan y los I y II no.
Si va a hacer un procedimiento en fototipo alto
Prepare la piel de 4 a 6 semanas con despigmentante y fotoprotector con color, haga prueba en zona pequeña con espera de 4 semanas, use parámetros conservadores, suspenda el retinoide de 5 a 7 días antes y recoja consentimiento informado escrito que mencione hiperpigmentación, hipopigmentación y recidiva.
Si aparece eritema prolongado tras un procedimiento
Trátelo precozmente con antiinflamatorio y no espere a que aparezca el pigmento. La inflamación mantenida es la que fabrica la hiperpigmentación postinflamatoria que quería evitar.
Si el paciente ha usado hidroquinona durante meses y la mancha se oscurece
Haga dermatoscopia y busque obliteración de los orificios foliculares y estructuras arciformes o en gusano. Si están, es ocronosis exógena: suspenda la hidroquinona ese mismo día y reconvierta a azelaico, cisteamina, thiamidol, tranexámico tópico y retinoide.
Si la paciente está embarazada o lactando
El ácido azelaico es la opción segura, FINACEA 15 % gel 2 veces al día, off-label en esta indicación, junto con niacinamida y fotoprotección con color. Quedan fuera la hidroquinona, el retinoide y el ácido tranexámico oral.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Thiamidol 0,1 a 0,2 %
- Qué es
- Isobutilamido tiazolil resorcinol, cosmético, el inhibidor más potente de la tirosinasa humana identificado en un cribado de 50.000 sustancias.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando quiere un coadyuvante sin hidroquinona en fototipos IV a VI, o para el mantenimiento largo tras controlar la causa.
- Evidencia
- Un ensayo con control de vehículo mostró reducción significativa de la visibilidad de la hiperpigmentación acneica en fototipos IV a VI, con un estudio de vida real confirmatorio. En melasma, al 0,2 % dos veces al día redujo el mMASI un 43 % frente al 33 % de la hidroquinona 4 %, sin diferencia significativa.
- Cómo se utiliza
- De 2 a 4 veces al día, de 12 a 24 semanas, siempre sobre fotoprotección con color.
- Limitación principal
- Cosmético, con evidencia en buena parte financiada por el fabricante. Dermatitis alérgica de contacto en el 8 % del grupo tratado en el ensayo frente a hidroquinona. Lo abona el paciente.
Cisteamina 5 %
- Qué es
- Crema cosmética con clorhidrato de cisteamina al 5 %.
- Cuándo puede ser útil
- Alternativa a la hidroquinona en quien no la tolera, no la quiere o ha tenido ocronosis.
- Evidencia
- La evidencia procede sobre todo del melasma y aquí se extrapola: metaanálisis de 7 ensayos con superioridad sobre placebo, diferencia media estandarizada de menos 0,84, y sin diferencia frente a hidroquinona 4 %, con efectos adversos comparables a los de esta.
- Cómo se utiliza
- Una vez al día, dejar 15 minutos y aclarar; o pauta progresiva de 60 minutos el primer mes, 120 el segundo y 180 el tercero, junto a niacinamida 4 %. Cuatro meses.
- Limitación principal
- Cosmético, sin ficha técnica ni indicación. Resultados heterogéneos entre ensayos y eficacia menor cuanto más antigua es la pigmentación. El olor a tiol es la causa clásica de abandono.
Ácido tranexámico tópico 5 %
- Qué es
- Antiplasmínico en crema o gel al 5 %, como cosmético o fórmula magistral.
- Cuándo puede ser útil
- Coadyuvante en pacientes que rechazan el retinoide y la hidroquinona, o cuando coexiste un componente vascular visible en la dermatoscopia.
- Evidencia
- En melasma, el 5 % tópico obtuvo reducciones de MASI equivalentes a la hidroquinona 3 % a las 12 semanas, con mayor satisfacción del paciente. Subir al 10 % no aporta más. En las redes de comparación la vía tópica es la más débil de las tres.
- Cómo se utiliza
- 2 veces al día durante 12 semanas.
- Limitación principal
- No existe medicamento tópico autorizado en España. En un ensayo de cara dividida no superó a su vehículo y produjo más eritema. Lo abona el paciente.
Ácido tranexámico oral 250 mg cada 12 h
- Qué es
- Antifibrinolítico oral comercializado en España en comprimidos de 500 mg, usado fuera de sus indicaciones autorizadas.
- Cuándo puede ser útil
- Opción sistémica descrita en la hiperpigmentación acneica cuando el cuadro es extenso y el tratamiento tópico correcto no basta.
- Evidencia
- En melasma la vía oral es la que más reduce el MASI en el metaanálisis de 22 ensayos y 1.280 pacientes, y como adyuvante reduce la recidiva con riesgo relativo de 0,28. En hiperpigmentación acneica figura como opción sistémica en la revisión de estrategias prácticas para todos los fototipos.
- Cómo se utiliza
- Medio comprimido de 500 mg cada 12 horas durante 12 semanas, con reevaluación a las 8.
- Limitación principal
- Off-label, con las contraindicaciones de ficha técnica: trombosis previa, enfermedad tromboembólica activa, coagulopatía de consumo, convulsiones e insuficiencia renal grave. Exige cribado tromboembólico por anamnesis y precaución con anticonceptivos orales.
Peeling superficial de ácido glicólico
- Qué es
- Peeling químico superficial usado como adyuvante del tratamiento tópico.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando la pigmentación persiste con la causa ya controlada y el tópico bien cumplido, en fototipos que lo toleren.
- Evidencia
- El consenso Delphi sobre hiperpigmentación acneica lo sitúa como adyuvante o segunda línea. En melasma, el glicólico fue el agente más seguro y eficaz en la revisión sistemática de 24 estudios con 1.075 pacientes y superó al TCA en el metaanálisis de fototipos altos.
- Cómo se utiliza
- Sesiones superficiales seriadas, con preparación previa de despigmentante y fotoprotector con color y mantenimiento tópico posterior.
- Limitación principal
- En fototipos IV a VI un protocolo secuencial de glicólico y TCA produjo irritación en el 77,5 %, agrietamiento en el 62,5 % e hiperpigmentación transitoria en el 12,5 %. Los peelings de profundidad media y profunda están contraindicados en fototipo alto. Lo abona el paciente.
Perlas terapéuticas
◆El signo que dirime es topográfico, no instrumental
La hiperpigmentación postinflamatoria calca la dermatosis previa y es asimétrica; el melasma dibuja un patrón simétrico y estereotipado sin lesión previa. Ninguna lámpara le dirá esto: se lo dice mirar y preguntar. Empiece por ahí y deje la luz de Wood y la dermatoscopia para lo que sí resuelven.
◆La luz de Wood falla justo donde importa
No distingue melasma de hiperpigmentación postinflamatoria, y su concordancia con la dermatoscopia oscila entre kappa 0,23 y 0,66 según la serie. Fue del 100 % en el tipo epidérmico y del 44,8 % en el dérmico, que es precisamente el componente que no va a responder al tratamiento. Úsela como apoyo visual, nunca como base de una decisión.
◆Retinoide y peróxido de benzoilo antes que despigmentante
Es la primera línea consensuada en la hiperpigmentación acneica: el despigmentante se añade, no sustituye. Si sigue habiendo inflamación, cualquier despigmentante fracasa. La educación del paciente y la prohibición de manipular las lesiones forman parte del tratamiento, no del consejo accesorio.
◆Uno de cada cinco casos es medicamentoso
La pigmentación inducida por fármacos supone alrededor del 20 % de las hiperpigmentaciones adquiridas, con más de 50 agentes descritos. Haga anamnesis cronológica y mire mucosas, uñas y escleróticas. Sospéchela ante color pizarra o azulado, melanoniquia longitudinal o una distribución que no encaja en ningún patrón conocido.
◆Pigmentación facial y cervical con antecedente cosmético: pruebas epicutáneas
Piense en hiperpigmentación macular dérmica adquirida. Ni la dermatoscopia ni la histología distinguen el liquen plano pigmentoso de la melanosis de Riehl o del eritema discrómico perstans, de modo que buscar el diagnóstico exacto por imagen es tiempo perdido. Lo que cambia el manejo es identificar el alérgeno y retirarlo.
◆Gestione la expectativa temporal en la primera consulta
El acné mejora semanas antes que la pigmentación, y la tretinoína necesitó 40 semanas para un 40 % de aclaramiento frente al 18 % del vehículo. Quien no lo sabe abandona en el mes 2 y vuelve convencido de que el tratamiento no sirve. Dígalo antes de firmar la receta.
◆En fototipo IV a VI el retinoide es a la vez la solución y el riesgo
La dermatitis retinoide apareció en el 50 % de los pacientes del ensayo de referencia, y esa inflamación fabrica pigmento nuevo sobre la pigmentación que quiere tratar. Introducción gradual, hidratante desde el primer día y advertencia explícita. Los retinoles cosméticos no se recomiendan como primera línea en piel sensible de fototipo V y VI.
◆El ácido azelaico es la mejor herramienta doble en España
Antiinflamatorio y despigmentante a la vez, disponible como medicamento con receta en gel al 15 %, dos veces al día, y seguro en embarazo y lactancia. Recuerde que en hiperpigmentación postinflamatoria su uso es off-label, porque sus indicaciones autorizadas son el acné papulopustuloso facial y la rosácea papulopustulosa.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXConsenso Delphi sobre hiperpigmentación macular inducida por acné
Diez dermatólogos fijan la secuencia que corrige el error más frecuente: la mayoría de los pacientes debe recibir tratamiento del acné precoz y eficaz con retinoide tópico y peróxido de benzoilo, y las terapias dirigidas al pigmento, es decir hidroquinona, ácido azelaico, peelings químicos o antioxidantes, se añaden para potenciar el efecto sobre acné y pigmentación. Los peelings químicos quedan explícitamente como adyuvantes o segunda línea. La consecuencia práctica es que la receta antiinflamatoria va antes o a la vez que la despigmentante, nunca después.
Fuente: Taylor SC, et al. Treatment recommendations for acne-associated hyperpigmentation: Delphi consensus. J Am Acad Dermatol 2023.Actualización DermRXEscala de graduación de la hiperpigmentación acneica y estrategias por fototipo
La Acne PIgmentation Grading es una escala sencilla para uso en consulta, con medidas preventivas y algoritmo terapéutico según la gravedad, y sus autores insisten en que la educación del paciente es la clave. La acompaña una revisión de estrategias prácticas para todos los fototipos, con autoría española, que cuantifica el problema: hasta el 85 % de los pacientes de fototipo IV a VI desarrollan hiperpigmentación tras lesiones inflamatorias de acné, con el sexo femenino, la piel más oscura, el acné grave, la localización facial, la exposición solar excesiva y la manipulación de las lesiones como factores de riesgo.
Fuente: Auffret N, et al. Acta Derm Venereol 2025;105:adv42925, y López-Estebaranz JL, et al. Am J Clin Dermatol 2026.Actualización DermRXLa hiperpigmentación macular dérmica adquirida se consolida como término paraguas
Un consenso global de 39 expertos de 18 países y un Delphi de 16 investigadores con acuerdo superior al 80 % agrupan liquen plano pigmentoso, melanosis de Riehl, dermatitis pigmentada de contacto, eritema discrómico perstans y dermatosis cenicienta bajo el término acquired dermal macular hyperpigmentation. El acuerdo clave es que ni la histopatología ni la dermatoscopia permiten diferenciar las entidades entre sí, solo confirmar la pigmentación dérmica, y que la clasificación útil es según haya o no sensibilización de contacto. La exposición a tintes capilares, luz solar y cosméticos se asoció a estos cuadros en una proporción significativa de pacientes.
Fuente: Kumarasinghe SPW, et al. Int J Dermatol 2018, y Sarkar R, et al. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2022.Actualización DermRXEl precio de añadir luz o láser, cuantificado
El metaanálisis de 11 ensayos con 461 pacientes muestra que añadir láser al tratamiento tópico no aporta nada a las 4 semanas y sí a las 8, 12 y 16, con una diferencia media estandarizada de menos 0,55, es decir un efecto acumulativo y moderado. El precio es un odds ratio de efectos adversos de 8,96, con intervalo de confianza del 95 % de 3,71 a 21,64, siendo los principales el eritema y la propia hiperpigmentación postinflamatoria. La certeza de la evidencia es moderada para la eficacia y muy baja para la seguridad: es la cifra que debe pesar en el consentimiento.
Fuente: Fithria RF, et al. Laser and light-based therapies combined with topical agents for melasma: meta-analysis. Medicine 2026.Actualización DermRXEl capítulo sitúa la triple combinación con hidroquinona como primera línea despigmentante; en España en 2026 no existe como medicamento
El capítulo propone empezar por una crema fija de hidroquinona al 4 %, acetónido de fluocinolona al 0,01 % y tretinoína al 0,05 % durante hasta ocho semanas, y solo después ensayar otros agentes. En España en 2026 esa combinación no está autorizada como medicamento, la hidroquinona carece de ficha técnica y está prohibida como ingrediente cosmético en la Unión Europea, de modo que la única vía es la fórmula magistral, con la ocronosis exógena como precio del uso prolongado. La traducción práctica es que el primer despigmentante con receta y ficha técnica que tiene el dermatólogo español es el ácido azelaico al 15 % en gel, fuera de indicación, y que la fórmula tipo Kligman con hidroquinona al 2 a 4 % se reserva a ciclos cortos con control, limitando la exposición al corticoide fluorado en la cara.
Fuente: Lectura del capítulo frente al registro CIMA-AEMPS y el Reglamento europeo de productos cosméticosActualización DermRXEl capítulo admite peelings, láser y luz pulsada como coadyuvantes de segunda línea; en España en 2026 el consentimiento debe llevar la cifra del riesgo
Los autores incluyen en segunda línea el peeling de tricloroacético al 25 % cada dos semanas durante cuatro meses, el láser Nd:YAG Q-switched mensual y la luz pulsada con fluencia creciente, con la condición de no usarlos nunca solos. En España en 2026 esa condición se sostiene, pero con dos matices que el capítulo no cuantifica: el metaanálisis de 11 ensayos en melasma cifra en 8,96 el odds ratio de efectos adversos al añadir láser o luz al tópico, con el eritema y la propia hiperpigmentación postinflamatoria a la cabeza, y el consenso sobre hiperpigmentación acneica relega los peelings a adyuvantes o segunda línea tras retinoide y peróxido de benzoilo. En fototipo IV a VI los peelings de profundidad media, y un tricloroacético al 25 % repetido lo es, quedan fuera salvo experiencia específica, y esa cifra debe figurar en el consentimiento.
Fuente: Lectura del capítulo frente al metaanálisis de Fithria et al. (Medicine 2026) y el consenso Delphi de Taylor et al. (J Am Acad Dermatol 2023)Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Tratar primero la causa: retinoide tópico por la noche, iniciando 2 o 3 noches por semana y subiendo según tolerancia, más peróxido de benzoilo según pauta del acné.
- FINACEA 150 mg/g gel, 1 tubo de 30 g: aplicar 2,5 cm, unos 0,5 g, con masaje suave 2 veces al día sobre la cara limpia y seca.
- Fotoprotector con color con óxidos de hierro, SPF 50 o superior, cada mañana y todo el año.
- Prohibido manipular las lesiones.
- Revisión a las 12 semanas con fotografía estandarizada.
El uso del ácido azelaico y del retinoide en hiperpigmentación postinflamatoria es off-label. Advierta de que el acné mejora semanas antes que la pigmentación: es la conversación que evita el abandono en el mes 2. FINACEA contiene ácido benzoico 1 mg/g y propilenglicol 120 mg/g. No se afirma aquí nada sobre su financiación por el Sistema Nacional de Salud.
- Ácido azelaico 15 % gel, 2 veces al día, como base antiinflamatoria y despigmentante.
- Niacinamida 4 a 5 %, 1 o 2 veces al día, sobre la piel irritada.
- Retinoide tópico nocturno, introducción muy gradual, 2 noches por semana durante el primer mes, con hidratante inmediatamente después.
- Fotoprotector con color con óxidos de hierro cada mañana; si ningún tono casa, base de maquillaje con óxidos de hierro sobre el filtro.
- No indicar peelings de profundidad media o profunda, láseres ablativos ni luz pulsada agresiva.
En fototipo IV a VI hasta el 85 % desarrolla hiperpigmentación tras acné inflamatorio y la dermatitis retinoide, descrita en el 50 % del ensayo de referencia, genera pigmento nuevo. Los retinoles cosméticos no se recomiendan como primera línea en piel sensible de fototipo V y VI. La niacinamida y el fotoprotector son cosméticos y los abona el paciente.
- Fórmula magistral: hidroquinona 4 % en crema, 30 g.
- Aplicar una capa fina por la noche solo sobre las máculas, durante 8 semanas.
- Fotoprotector con color SPF 50 o superior cada mañana, sin excepción.
- Revisión a las 8 semanas con dermatoscopia.
- Descanso de 2 a 3 meses antes de valorar un segundo ciclo.
Fórmula magistral: no existe medicamento con hidroquinona en España y está prohibida como ingrediente cosmético en la Unión Europea. La ocronosis exógena se ha descrito con el 2 % y a los 3 meses de uso, de modo que la dermatoscopia en cada revisión no es opcional. Desechar el preparado si vira a marrón. Consentimiento informado documentado. La abona el paciente.
- Suspender cosméticos faciales, tintes capilares y fragancias sospechosos hasta el estudio.
- Solicitar pruebas epicutáneas con batería estándar y con los productos propios del paciente.
- Fotoprotector con color con óxidos de hierro cada mañana.
- Fotografía estandarizada basal y dermatoscopia documentada.
- Valorar biopsia si el diagnóstico sigue en duda tras el estudio de contacto.
Ni la histopatología ni la dermatoscopia diferencian el liquen plano pigmentoso de la melanosis de Riehl o del eritema discrómico perstans: solo confirman la pigmentación dérmica. Lo que cambia el manejo es identificar la sensibilización de contacto. No banalice el cuadro: deteriora la calidad de vida probablemente más que el melasma.
- Anamnesis farmacológica cronológica y específica, incluida la medicación suspendida en los últimos meses.
- Exploración de mucosa oral, escleróticas, uñas y pelo, buscando melanoniquia longitudinal.
- Valorar con el prescriptor la retirada o sustitución del agente responsable cuando sea posible.
- Fotoprotección de amplio espectro con color, ropa y sombra como parte del tratamiento, no solo como prevención.
- Fotografía estandarizada para documentar la evolución tras la retirada.
Aproximadamente el 20 % de las hiperpigmentaciones adquiridas son medicamentosas, con más de 50 agentes descritos. Si el pigmento persiste tras retirar el fármaco, han logrado aclaramiento los láseres de alejandrita de picosegundos, Nd:YAG Q-switched, alejandrita Q-switched y rubí Q-switched, con la cautela de fototipo correspondiente.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Taylor SC, et al. Treatment recommendations for acne-associated hyperpigmentation: Delphi consensus. J Am Acad Dermatol 2023.
- López-Estebaranz JL, et al. Practical therapeutic strategies for acne-induced hyperpigmentation across all skin types. Am J Clin Dermatol 2026.
- Auffret N, et al. Acne-induced post-inflammatory hyperpigmentation: from grading to treatment. Acta Derm Venereol 2025;105:adv42925.
- Bulengo-Ransby SM, et al. Topical tretinoin therapy for postinflammatory hyperpigmentation in black patients. N Engl J Med 1993.
- Callender VD, et al. Effects of topical retinoids on acne and postinflammatory hyperpigmentation in skin of color. Am J Clin Dermatol 2021.
- Tisack A, Mohammad TF. Drug-induced pigmentation: a review. Drugs 2024;84:1071-1091.
- Kumarasinghe SPW, et al. Global consensus statement on ashy dermatosis, erythema dyschromicum perstans, lichen planus pigmentosus and Riehl’s melanosis. Int J Dermatol 2018.
- Sarkar R, et al. Delphi consensus on nomenclature and diagnosis of lichen planus pigmentosus and related entities. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2022.
- Amatya B. Evaluation of dermoscopic features in facial melanosis with Wood lamp examination. Dermatol Pract Concept 2022.
- Draelos ZD, et al. International consensus on anti-aging dermocosmetics (RAND/UCLA). J Drugs Dermatol 2024;23:1337-1343.
- Ficha técnica de FINACEA 150 mg/g gel (nº registro 65365) y de AMCHAFIBRIN 500 mg comprimidos recubiertos (nº registro 88279). CIMA-AEMPS.