Psoriasis pustulosa generalizada
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El brote de psoriasis pustulosa generalizada es una enfermedad sistémica potencialmente mortal con tratamiento específico. La pustulosis palmoplantar es otra cosa, y el mismo anticuerpo lo demuestra.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El brote de PPG es una urgencia sistémica: fiebre, leucocitosis neutrofílica, riesgo de sepsis, insuficiencia cardíaca de alto gasto y alteraciones hidroelectrolíticas.
- Espesolimab intravenoso es la primera opción del brote según el consenso español de 2026: 900 mg en perfusión única de 90 minutos si el paciente pesa 40 kg o más.
- En España está financiado con GPPGA de 3 o más para el brote desde abril de 2024, y el subcutáneo de mantenimiento desde diciembre de 2025.
- En un brote grave no espere el resultado del test de tuberculosis latente para iniciar el sistémico, aunque sí hay que descartar infección activa.
- La pustulosis palmoplantar es otra enfermedad: el mismo anti-IL-36R no superó al placebo en su ensayo fase IIa.
Claves de la lectura
No es una psoriasis extensa, es una enfermedad sistémica
La psoriasis pustulosa generalizada cursa con fiebre, leucocitosis neutrofílica, elevación de reactantes de fase aguda, hipoalbuminemia y alteraciones hidroelectrolíticas, y puede complicarse con sepsis o con insuficiencia cardíaca de alto gasto. Tratarla como una dermatosis muy extensa es el error de partida, porque condiciona el nivel asistencial, la velocidad de la decisión y el tipo de monitorización. El consenso internacional la define como una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por eritema cutáneo y pústulas estériles macroscópicamente visibles, y admite que curse con o sin síntomas sistémicos, con o sin otras formas de psoriasis y con o sin alteraciones analíticas.
El eje IL-36 explica por qué funciona un fármaco que en placas no se usa
El motor patogénico dominante es el eje de la interleucina 36, con mutaciones descritas en IL36RN, CARD14 y AP1S3, y no el eje IL-23 e IL-17 que gobierna la psoriasis en placas. De ahí que un anticuerpo frente al receptor de IL-36 sea transformador aquí y no tenga papel en placas, y de ahí también que los biológicos habituales de la psoriasis carezcan de indicación europea en esta forma. Es el mejor ejemplo disponible en dermatología de que la morfología de la lesión y la vía inflamatoria dominante deben decidirse juntas.
El capítulo de pustulosis palmoplantar empieza por los desencadenantes, no por el fármaco
Los autores del capítulo parten de una idea que casi todos aplicamos solo al tabaco: la enfermedad recidiva, así que lo primero es quitar lo que la alimenta. Buscan foco estreptocócico y citan una serie de 80 pacientes amigdalectomizados en la que siete de cada diez mejoraron al menos un 80 % en el primer año. Buscan celiaquía, presente en un 6 % de una cohorte de 123 pacientes, con respuesta cutánea a la dieta sin gluten. Buscan alergia a metales, con mejoría en dos de cada tres al retirar el metal. Y añaden tiroides, diabetes, artropatía y cribado de depresión, que estiman entre el 13 y el 29 %. En España eso se traduce en una analítica inicial más amplia y en preguntar por la garganta y por los implantes.
El consenso español de 2026 ordena el brote
El documento del Grupo de Psoriasis de la AEDV, con metodología Delphi modificada, 38 expertos, 70 afirmaciones y acuerdo igual o superior al 80 % en 50 proposiciones, sitúa a espesolimab como primera opción para tratar un brote. Ciclosporina, acitretina y metotrexato no obtuvieron recomendación de consenso por preocupaciones de seguridad, y los biológicos aprobados para psoriasis en placas tampoco la alcanzaron. Los objetivos quedan definidos en dos plazos: a corto, aclaramiento rápido de las pústulas y alivio sintomático; a largo, ausencia completa de lesiones y prevención de nuevos brotes.
Los corticoides sistémicos son el punto espinoso
La retirada brusca de corticoides sistémicos es un desencadenante clásico del cuadro de Von Zumbusch, y ese es el motivo por el que su uso resulta incómodo justamente en la enfermedad en la que la tentación de emplearlos es mayor. En el consenso español la prednisona a 0,5-1,0 mg/kg/día figura como opción inicial mientras se confirma el diagnóstico, pero la afirmación no alcanzó consenso: se quedó en un 74 % de acuerdo, por debajo del umbral del 80 %. Si se usan como puente, hay que planificar la retirada desde el primer día.
Cómo ordena el capítulo la pustulosis palmoplantar frente a lo que dice la Cochrane
La lectura del capítulo es más optimista que la revisión Cochrane. Antes del sistémico, los autores quieren el corticoide bajo oclusión y citan una comparación derecha-izquierda en la que un corticoide de potencia media ocluido con hidrocoloide aclaró por completo a 13 de 19 pacientes frente a 3 de 19 con clobetasol en crema sin ocluir. En fototerapia prefieren UVA1 a la UVB de banda estrecha, con mejoría marcada en el 69 % frente al 34 %, y sostienen que PUVA con retinoide oral supera a cada uno por separado. En el escalón sistémico colocan la acitretina primero, dosificada por peso, y después secukinumab, guselkumab, ciclosporina y apremilast con la misma evidencia doble ciego. Desaconsejan los anti-TNF por resultados contradictorios y por la posibilidad de inducir la enfermedad, y reservan los inhibidores orales de JAK para los recalcitrantes.
La pustulosis palmoplantar es una entidad aparte
Difiere en epidemiología, con edad media de 50 años y solo un 24 % de varones en la revisión Cochrane, en su asociación casi obligada con el tabaquismo y en su relación con tiroiditis autoinmune y con el síndrome SAPHO. Y sobre todo difiere en respuesta: el mismo anti-IL-36R que revierte un brote de psoriasis pustulosa generalizada en una semana no superó al placebo en su ensayo fase IIa en pustulosis palmoplantar, con PPPASI50 del 31,6 % frente al 23,8 %. Ningún fármaco está autorizado en la Unión Europea para esta indicación, salvo la acitretina, cuya ficha técnica española la recoge textualmente.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tratamiento del brote
Espesolimab intravenoso (Spevigo 450 mg concentrado para solución para perfusión)
Peso de 40 kg o más: 900 mg, es decir dos viales de 450 mg, en perfusión intravenosa única. Adolescentes de 30 a menos de 40 kg: 450 mg, un vial. Puede administrarse una segunda dosis idéntica una semana después si persisten los síntomas del brote- Duración
- Dosis única, con opción de una segunda dosis a la semana
- Cuándo considerarlo
- Primera opción del brote según el consenso del Grupo de Psoriasis de la AEDV de 2026. Es la única indicación específica en psoriasis pustulosa generalizada existente en Europa.
- Limitaciones
- Autorización condicional europea desde el 9 de diciembre de 2022, pendiente de confirmación con el estudio Effisayil ON. Contraindicado en hipersensibilidad grave y en infecciones activas clínicamente importantes, incluida la tuberculosis activa. Uso hospitalario. Financiado por el SNS desde el 1 de abril de 2024 exclusivamente para brotes con GPPGA de 3 o más, sin aportación.
- Monitorización
- Perfusión continua de 90 minutos a través de un acceso con filtro estéril de 0,2 µm, con un tiempo total máximo permitido de 180 minutos; no administrar en bolo rápido ni con otras perfusiones en paralelo. Vigilar anafilaxia y reacciones de hipersensibilidad retardadas o DRESS, con atención a los síntomas sistémicos con eosinofilia. Evitar vacunas de microorganismos vivos durante el tratamiento y hasta 16 semanas después.
Prednisona oral
0,5-1,0 mg/kg/día- Duración
- Como puente, mientras se confirma el diagnóstico, con pauta de retirada planificada desde el inicio
- Cuándo considerarlo
- Opción inicial recogida en el consenso español mientras se completa el estudio, en el paciente en el que no puede administrarse aún el tratamiento específico.
- Limitaciones
- Uso fuera de indicación en esta enfermedad. La afirmación no alcanzó consenso en el documento español: 74 % de acuerdo, por debajo del umbral del 80 %. La retirada brusca es un desencadenante clásico de Von Zumbusch.
- Monitorización
- Glucemia, tensión arterial y signos de infección. Planificar y escribir la pauta descendente en la misma orden de tratamiento.
Ciclosporina (Sandimmun Neoral; Ciqorin EFG)
2,5 mg/kg/día por vía oral repartidos en dos tomas; incremento gradual si no hay mejoría al mes; máximo 5 mg/kg/día- Duración
- Ciclos cortos; interrumpir si no hay respuesta suficiente tras 6 semanas a 5 mg/kg/día
- Cuándo considerarlo
- Alternativa histórica cuando el tratamiento específico no está disponible de forma inmediata.
- Limitaciones
- Su indicación está redactada por gravedad, no por morfología, de modo que su uso no queda formalmente fuera de ficha técnica. El consenso español no le otorga recomendación por preocupaciones de seguridad, y desaconseja expresamente su uso como mantenimiento. No combinar con UVB ni PUVA.
- Monitorización
- Tensión arterial y función renal: reducir la dosis un 25-50 % si el filtrado glomerular cae más de un 25 % respecto al basal, e interrumpir si la hipertensión no se controla.
Acitretina (Neotigason 10 y 25 mg)
25-30 mg/día durante 2-4 semanas, con incrementos de hasta 10 mg semanales según tolerancia; mantenimiento 25-50 mg/día durante 6-8 semanas; máximo 75 mg/día- Duración
- 6-8 semanas de mantenimiento, reevaluando
- Cuándo considerarlo
- Alternativa oral no inmunosupresora en el varón o en la mujer sin capacidad de gestación.
- Limitaciones
- Su indicación incluye las formas graves y generalizadas de psoriasis refractarias, de modo que la redacción la cubre por gravedad. El consenso español no le otorga recomendación. Teratógena: anticoncepción 4 semanas antes, durante y 3 años después, alcohol prohibido en mujeres fértiles durante el tratamiento y hasta 2 meses después, y prohibición de donar sangre durante y 3 años después.
- Monitorización
- Test de embarazo mensual y cada 1-3 meses durante 3 años; función hepática antes, cada 1-2 semanas los 2 primeros meses y después cada 3 meses; lípidos antes, al mes y cada 3 meses.
Prevención de brotes
Espesolimab subcutáneo (Spevigo 150 mg y 300 mg en jeringa precargada)
Peso de 40 kg o más: dosis de carga de 600 mg, es decir cuatro inyecciones de 150 mg o dos de 300 mg, seguida de 300 mg cada 4 semanas. Adolescentes de 12 años o más con peso de 30 a menos de 40 kg: carga de 300 mg y después 150 mg cada 4 semanas- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Tras el segundo brote, o si el intervalo entre brotes es menor de un año. Con más de un brote anual, iniciarlo sin esperar al siguiente episodio.
- Limitaciones
- Única opción autorizada para el mantenimiento en Europa. Diagnóstico hospitalario. Financiado por el SNS desde el 1 de diciembre de 2025, restringido a pacientes con al menos un brote en los dos últimos años según criterio clínico, con condiciones especiales de financiación que incluyen coste máximo por paciente, seguimiento a través de Seguimed y techo de ventas.
- Monitorización
- Evaluación de tuberculosis antes de iniciar. En los ensayos de la presentación subcutánea se registraron infecciones en el 33,3 %. Si aparece un brote durante el mantenimiento, puede tratarse con espesolimab intravenoso y reanudar la pauta subcutánea cuatro semanas después sin nueva dosis de carga.
Metotrexato subcutáneo (Metoject, Metoject PEN, Nordimet)
Dosis de prueba de 5-10 mg parenterales una semana antes; después 7,5 mg semanales, con titulación gradual y máximo generalmente 25 mg semanales- Duración
- Mantenimiento prolongado si responde
- Cuándo considerarlo
- Solo cuando el mantenimiento con espesolimab subcutáneo no es posible y hay que sostener al paciente con una alternativa.
- Limitaciones
- Fuera de indicación en psoriasis pustulosa generalizada, y sin recomendación de consenso en el documento español por preocupaciones de seguridad. Dosificación semanal, nunca diaria.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal. Vigilar neumonitis y advertir de los signos de reacción cutánea grave tras la alerta de la AEMPS de junio de 2026 sobre necrosis epidérmica.
Ciclosporina como mantenimiento
No procede: no se recomienda su uso en mantenimiento- Duración
- No aplicable
- Cuándo considerarlo
- En ninguna situación de mantenimiento de esta enfermedad.
- Limitaciones
- El consenso del Grupo de Psoriasis de la AEDV recoge un consenso de desacuerdo explícito sobre su empleo como mantenimiento en psoriasis pustulosa generalizada. Se incluye aquí precisamente porque es un uso extendido que conviene desmontar.
- Monitorización
- No aplicable.
Pustulosis palmoplantar
Acitretina (Neotigason 10 y 25 mg)
25-30 mg/día durante 2-4 semanas, con incrementos de hasta 10 mg semanales según tolerancia; mantenimiento 25-50 mg/día durante 6-8 semanas; máximo 75 mg/día- Duración
- 6-8 semanas de mantenimiento, reevaluando
- Cuándo considerarlo
- Es el fármaco con el que empezar cuando importa poder acreditar la indicación, sobre todo ante una revisión administrativa.
- Limitaciones
- Único fármaco cuya ficha técnica española recoge textualmente la psoriasis pustulosa palmoplantar. La revisión Cochrane no encontró evidencia de calidad que lo respalde, y la alitretinoína, otro retinoide, resultó negativa frente a placebo. Teratógena, con las condiciones de anticoncepción y control descritas.
- Monitorización
- Test de embarazo mensual y cada 1-3 meses durante 3 años; función hepática y lípidos según pauta; radiografías óseas anuales en tratamiento prolongado.
Apremilast (genéricos EFG 30 mg)
Escalada de 5 días: día 1, 10 mg por la mañana; día 2, 10 mg mañana y noche; día 3, 10 mg mañana y 20 mg noche; día 4, 20 mg mañana y noche; día 5, 20 mg mañana y 30 mg noche; desde el día 6, 30 mg dos veces al día. Insuficiencia renal grave con aclaramiento por debajo de 30 ml/min: 30 mg una vez al día- Duración
- Evaluar a las 16 semanas; beneficio mantenido hasta la semana 52 en el ensayo fase 3
- Cuándo considerarlo
- Es hoy la opción con mejor evidencia aleatorizada en pustulosis palmoplantar.
- Limitaciones
- Fuera de indicación en pustulosis palmoplantar: su autorización cubre artritis psoriásica, psoriasis en placas moderada a grave del adulto, psoriasis pediátrica desde los 6 años con peso de 20 kg o más y úlceras bucales del Behçet. La marca Otezla figura como no comercializada en España; los genéricos sí lo están.
- Monitorización
- Vigilar pérdida de peso e interrumpir si es clínicamente significativa; vigilar ideación y comportamiento suicida, y diarrea, náuseas o vómitos graves, especialmente por encima de los 65 años.
Guselkumab (Tremfya 100 mg)
100 mg subcutáneos en las semanas 0 y 4 y después cada 8 semanas- Duración
- Evaluar a las 24 semanas
- Cuándo considerarlo
- Alternativa biológica cuando fracasan retinoide y apremilast, con el mejor respaldo de la revisión Cochrane entre los biológicos.
- Limitaciones
- Fuera de indicación en pustulosis palmoplantar. La Cochrane concluye que probablemente reduce la gravedad, con RR 2,88 e intervalo de confianza del 95 % de 1,24 a 6,69 y calidad moderada, mientras que el efecto sobre el aclaramiento sigue siendo incierto.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar.
Secukinumab (Cosentyx 300 mg)
300 mg subcutáneos en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4 y después mensualmente- Duración
- Evaluar a las 16 semanas
- Cuándo considerarlo
- Opción de segunda o tercera línea, conociendo que su ensayo específico no cumplió el objetivo previsto.
- Limitaciones
- Fuera de indicación en pustulosis palmoplantar. El ensayo 2PRECISE no alcanzó su variable principal: PPPASI75 a la semana 16 del 26,6 % con 300 mg frente al 14,1 % con placebo, con p de 0,0411 por encima del umbral preespecificado del 2,5 %. La Cochrane señala además que probablemente causa más retiradas por efectos adversos graves, con RR 3,29 e intervalo de 1,40 a 7,75.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar; vigilar la aparición de síntomas digestivos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si hay pústulas estériles generalizadas sobre base eritematosa
El criterio esencial del consenso internacional es que no estén restringidas a la región acral ni al interior de placas psoriásicas. Confirme con histopatología, analítica y microbiología para excluir alternativas, sin que el estudio genético sea necesario para el diagnóstico.
Si el paciente tiene fiebre, leucocitosis y elevación de reactantes
Trátelo como una enfermedad sistémica potencialmente mortal, no como una dermatosis extensa. Vigile la sepsis, la insuficiencia cardíaca de alto gasto, la hipoalbuminemia y las alteraciones hidroelectrolíticas.
Si confirma un brote y el GPPGA es de 3 o más
Espesolimab intravenoso: 900 mg en perfusión única si pesa 40 kg o más, 450 mg entre 30 y menos de 40 kg. Ese umbral de GPPGA es exactamente el que condiciona la financiación en España, así que déjelo registrado antes de solicitarlo.
Si a la semana persisten los síntomas del brote
La ficha técnica permite administrar una segunda dosis idéntica una semana después. No es una intensificación fuera de indicación: está en la posología autorizada.
Si el brote es grave y no tiene el resultado del test de tuberculosis latente
El consenso español dice expresamente que en casos graves no es necesario esperarlo para iniciar el tratamiento sistémico. Lo que sí hay que hacer siempre es descartar infección activa, incluida la tuberculosis activa, que es contraindicación.
Si va a usar corticoides sistémicos como puente
Prednisona 0,5-1,0 mg/kg/día mientras se confirma el diagnóstico, sabiendo que la afirmación no alcanzó consenso en el documento español. Escriba la pauta descendente en la misma orden: la retirada brusca es un desencadenante clásico de Von Zumbusch.
Si el paciente ha tenido un segundo brote
Pase a mantenimiento con espesolimab subcutáneo: carga de 600 mg y después 300 mg cada 4 semanas si pesa 40 kg o más. Con más de un brote al año, no espere a un nuevo episodio para iniciarlo.
Si aparece un brote durante el mantenimiento subcutáneo
Trátelo con espesolimab intravenoso y reanude la pauta subcutánea cuatro semanas después, sin repetir la dosis de carga. Es un detalle de ficha técnica que se olvida con frecuencia.
Si está usando ciclosporina para mantener a un paciente entre brotes
Reconsidérelo. El consenso del Grupo de Psoriasis de la AEDV recoge un desacuerdo explícito sobre la ciclosporina como mantenimiento en esta enfermedad.
Si las pústulas se limitan a palmas y plantas
No es psoriasis pustulosa generalizada. Cambie de escala a PPPASI, pregunte por el tabaco y no ofrezca espesolimab: su ensayo fase IIa en esta entidad fue negativo.
Si aparece una pustulosis palmoplantar de novo en un paciente con anti-TNF
El anti-TNF es el sospechoso número uno. La ficha técnica de adalimumab recoge la psoriasis pustulosa palmoplantar entre las reacciones adversas. Cambiar de diana, a IL-17 o IL-23, es más lógico que añadir tratamiento tópico.
Si atiende una pustulosis palmoplantar y el paciente fuma
La deshabituación tabáquica forma parte del tratamiento, no del consejo genérico. La asociación epidemiológica es robusta y es la única intervención modificable con base sólida en esta entidad.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Infliximab intravenoso
- Qué es
- Anti-TNF de administración intravenosa, tradicionalmente atractivo en el brote por su rapidez de acción.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando espesolimab no está disponible y se necesita una respuesta rápida en un paciente ingresado.
- Evidencia
- Su indicación autorizada es la psoriasis en placas moderada a grave en adultos que no han respondido, tienen contraindicación o son intolerantes a otro tratamiento sistémico. El consenso español no lo recomienda por consenso en psoriasis pustulosa generalizada.
- Cómo se utiliza
- 5 mg/kg en perfusión intravenosa en las semanas 0, 2 y 6, y después cada 8 semanas. Considerar la suspensión si no hay respuesta tras 14 semanas, es decir tras cuatro dosis.
- Limitación principal
- Uso fuera de indicación en esta forma clínica. Existen biosimilares comercializados en España.
Ustekinumab o etanercept en pustulosis palmoplantar
- Qué es
- Biológicos con ensayos pequeños en pustulosis palmoplantar recogidos en la revisión Cochrane.
- Cuándo puede ser útil
- Solo cuando han fracasado las opciones con mejor evidencia y se acepta un beneficio incierto.
- Evidencia
- Cochrane: ustekinumab con RR 0,48 e intervalo de 0,11 a 2,13 sobre 33 participantes, un intervalo que incluye la posibilidad de que fuera peor que placebo; etanercept con RR 1,64 e intervalo de 0,08 a 34,28 sobre 15 participantes. Ambos con evidencia de baja calidad.
- Cómo se utiliza
- Ustekinumab, 45 mg subcutáneos en las semanas 0 y 4 y después cada 12 semanas, o 90 mg con la misma pauta si el peso supera los 100 kg. Etanercept, 25 mg dos veces por semana o 50 mg una vez por semana.
- Limitación principal
- Ambos fuera de indicación en pustulosis palmoplantar. Con etanercept hay que valorar además el riesgo de pustulosis paradójica de clase anti-TNF.
Corticoides tópicos superpotentes y fototerapia en pustulosis palmoplantar
- Qué es
- Las intervenciones más usadas en la práctica real en esta entidad.
- Cuándo puede ser útil
- Como primer escalón antes de plantear una molécula sistémica, o como acompañamiento de esta.
- Evidencia
- La conclusión más citable de la revisión Cochrane es que falta evidencia para los principales tratamientos de la pustulosis palmoplantar crónica, y menciona expresamente los corticoides superpotentes, la fototerapia, la acitretina, el metotrexato y la ciclosporina. En PUVA, dos ensayos con 49 participantes y evidencia de muy baja calidad.
- Cómo se utiliza
- Corticoide tópico de potencia muy alta, preferiblemente en una aplicación diaria. PUVA según el protocolo de la unidad, ya que la dosimetría no consta en ficha técnica.
- Limitación principal
- Hay que decirle al paciente que lo que casi todos usamos es justamente lo que carece de ensayos. Con PUVA oral se describen náuseas, edema de tobillos y conjuntivitis no purulenta; con PUVA local, ampollas, eritema y prurito.
Deshabituación tabáquica
- Qué es
- Intervención sobre el factor de riesgo modificable más consistente en pustulosis palmoplantar.
- Cuándo puede ser útil
- En todo paciente fumador con pustulosis palmoplantar, desde la primera visita.
- Evidencia
- La asociación con el tabaquismo es casi obligada en esta entidad y epidemiológicamente robusta, a diferencia de la psoriasis pustulosa generalizada.
- Cómo se utiliza
- Derivación o intervención estructurada de deshabituación, integrada en el plan terapéutico y registrada como tal, no como recomendación general de estilo de vida.
- Limitación principal
- No sustituye al tratamiento farmacológico ni garantiza la resolución, pero es la única intervención modificable con base sólida en esta enfermedad.
Inhibidores orales de JAK en pustulosis palmoplantar (tofacitinib, upadacitinib)
- Qué es
- Moléculas orales que bloquean la señalización intracelular de varias citocinas a la vez, con acción rápida sobre la pustulación.
- Cuándo puede ser útil
- Pustulosis palmoplantar recalcitrante que ha agotado retinoide, apremilast y al menos un biológico no anti-TNF, en un paciente sin los factores de riesgo que restringen la clase.
- Evidencia
- El capítulo los sitúa en tercera línea con series pequeñas: seis pacientes con tofacitinib 5 mg dos veces al día que redujeron el PPPASI a la mitad en 4 semanas y más de un 80 % en la mitad de ellos, y cinco pacientes multitratados con upadacitinib con buena respuesta mantenida.
- Cómo se utiliza
- Tofacitinib 5 mg por vía oral dos veces al día o upadacitinib 15 mg una vez al día, con hemograma, lípidos y pruebas hepáticas basales y periódicas.
- Limitación principal
- Ambos están comercializados en España con otras indicaciones y su uso en pustulosis palmoplantar es fuera de ficha técnica. Las medidas de la EMA de 2023 para toda la clase restringen su empleo a la ausencia de alternativas en mayores de 65 años, con riesgo cardiovascular o de neoplasia, y en fumadores actuales o antiguos de larga duración: casi ningún paciente con pustulosis palmoplantar queda fuera de alguno de esos grupos.
Perlas terapéuticas
◆Espesolimab demuestra que son dos enfermedades
El mismo anticuerpo frente al receptor de IL-36 que aclara un brote de psoriasis pustulosa generalizada en una semana no superó al placebo en pustulosis palmoplantar, con un PPPASI50 del 31,6 % frente al 23,8 %. Si alguien le propone espesolimab para una pustulosis palmoplantar, esa es la referencia.
◆En el brote grave no espere al Mantoux ni al IGRA
El consenso español lo dice de forma explícita: en casos graves no es necesario esperar el resultado del test de tuberculosis latente para iniciar el tratamiento sistémico. El cribado infeccioso es el mismo que en psoriasis moderada a grave, y lo que hay que descartar es la infección activa.
◆Los corticoides sistémicos no tienen consenso
La prednisona a 0,5-1 mg/kg/día como puente diagnóstico se quedó en un 74 % de acuerdo, por debajo del umbral del 80 %. Si la usa, planifique la retirada desde el minuto uno: la suspensión brusca es un desencadenante clásico del cuadro de Von Zumbusch.
◆Segundo brote o intervalo menor de un año
Ese es el punto en el que el consenso español recomienda pasar a mantenimiento subcutáneo. Y con más de un brote al año no hay que esperar al siguiente episodio para iniciarlo: se inicia directamente. Con menos de un brote anual, puede esperarse al siguiente.
◆Ciclosporina no es mantenimiento
Es un consenso de desacuerdo explícito del Grupo de Psoriasis de la AEDV. Sirve en el brote, cuando el tratamiento específico no está disponible, porque su indicación por gravedad la cubre, pero no para sostener a un paciente entre brotes.
◆Brote bajo mantenimiento subcutáneo: cuatro semanas y sin carga
Se trata con espesolimab intravenoso y, cuatro semanas después del tratamiento intravenoso, se reanuda la pauta subcutánea sin necesidad de una nueva dosis de carga. Es un detalle de ficha técnica que se pasa por alto con frecuencia y que ahorra dosis y visitas.
◆En pustulosis palmoplantar, la acitretina es la única en indicación
Su ficha técnica española recoge textualmente la psoriasis pustulosa palmoplantar entre las indicaciones autorizadas. Es un argumento útil ante una revisión administrativa, aunque la revisión Cochrane no le dé soporte de eficacia y la alitretinoína, otro retinoide, resultara negativa frente a placebo. Empezar por ella ordena el escalón y deja documentado que se agotó la opción en indicación antes de pasar a un uso fuera de ficha técnica.
◆Apremilast tiene hoy la mejor evidencia aleatorizada en pustulosis palmoplantar
El ensayo fase 3 japonés alcanzó un PPPASI-50 a la semana 16 del 68 % frente al 35 % con placebo, con diferencia del 32,6 % y mantenimiento hasta la semana 52. En España hay genéricos financiados, pero la indicación autorizada no incluye la pustulosis palmoplantar: es uso fuera de ficha técnica.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXConsenso español de psoriasis pustulosa generalizada
Es el documento de referencia en España para esta enfermedad. Metodología Delphi modificada con 38 expertos, 70 afirmaciones y dos rondas entre octubre de 2024 y enero de 2025, con acuerdo en 50 proposiciones. Sitúa a espesolimab como primera opción del brote, deja sin recomendación de consenso a ciclosporina, acitretina, metotrexato y a los biológicos aprobados para placas, y establece los criterios de paso a mantenimiento subcutáneo.
Fuente: Puig L, Carrascosa JM, Rivera R, Vilarrasa E, de la Cueva P, López-Ferrer A. Actas Dermosifiliogr 2026;117(3):104544.Actualización DermRXEspesolimab subcutáneo entra en financiación del SNS
Desde el 1 de diciembre de 2025 las presentaciones de 150 y 300 mg en jeringa precargada están financiadas para psoriasis pustulosa generalizada en adultos y adolescentes desde los 12 años, restringidas a pacientes con al menos un brote en los dos últimos años según criterio clínico, con condiciones especiales que incluyen coste máximo por paciente, seguimiento a través de Seguimed y techo de ventas. Diagnóstico hospitalario y sin aportación del paciente.
Fuente: Nomenclátor del Ministerio de Sanidad, códigos nacionales 766686 y 768342.Actualización DermRXInforme de posicionamiento del mantenimiento subcutáneo
El IPT publicado el 7 de julio de 2025 posiciona a espesolimab subcutáneo como la única opción con autorización específica para el mantenimiento de la psoriasis pustulosa generalizada y como preferente frente a los biológicos utilizados fuera de ficha técnica, es decir anti-TNF, anti-IL-17 y anti-IL-23. Es el documento que hay que citar en la solicitud.
Fuente: AEMPS, IPT-379/V1 de 7 de julio de 2025.Actualización DermRXPrimera definición y criterios diagnósticos consensuados
El International Psoriasis Council publicó en 2024 la primera definición y los primeros criterios diagnósticos consensuados de la enfermedad, por método Delphi modificado con 33 expertos, 64 casos difíciles y 43 afirmaciones. Fija como criterio esencial las pústulas estériles macroscópicamente visibles sobre base eritematosa, no restringidas a la región acral ni al interior de placas psoriásicas.
Fuente: Choon SE y cols. JAMA Dermatol 2024;160:758-768.Actualización DermRXApremilast: ensayo fase 3 positivo en pustulosis palmoplantar
Con 176 pacientes japoneses y un PPPASI basal medio de 22,1, el PPPASI-50 a la semana 16 fue del 68 % con apremilast frente al 35 % con placebo, con una diferencia del 32,6 % y mantenimiento hasta la semana 52. Los efectos adversos por encima del 10 % fueron diarrea, heces blandas, cefalea y náuseas, sin casos de depresión ni acontecimientos mortales. Sigue siendo uso fuera de indicación en Europa.
Fuente: Terui T, Okubo Y, Kobayashi S y cols. J Eur Acad Dermatol Venereol 2026;40(6):994-1004, publicado en línea el 26 de noviembre de 2025.Actualización DermRXEl capítulo dosifica la acitretina por peso y eleva a los JAK orales; en España la ficha técnica y la EMA marcan otros límites
El capítulo sitúa la acitretina como única primera línea de la pustulosis palmoplantar con una dosis inicial de 0,3-0,5 mg/kg al día, y reserva tofacitinib y upadacitinib para los casos recalcitrantes tras los biológicos no anti-TNF. En España en 2026 la ficha técnica de Neotigason, que es la única que recoge textualmente la psoriasis pustulosa palmoplantar, no dosifica por peso: fija un inicio de 25-30 mg al día y un mantenimiento de 25-50 mg, de modo que para un adulto de 70 kg ambas pautas coinciden. Los inhibidores de JAK están comercializados pero fuera de indicación en esta entidad, y las medidas de la EMA de 2023 para toda la clase limitan su uso, salvo que no haya alternativa, en mayores de 65 años, en pacientes con riesgo cardiovascular o de neoplasia y en fumadores actuales o antiguos de larga duración, es decir en el perfil típico del paciente con pustulosis palmoplantar.
Fuente: Lectura del capítulo frente a ficha técnica de Neotigason (CIMA-AEMPS) y recomendaciones del PRAC y el CHMP de la EMA de 2023 sobre inhibidores de JAK.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Espesolimab (Spevigo) 450 mg concentrado para solución para perfusión
- Peso de 40 kg o más: 900 mg, dos viales, en perfusión intravenosa única.
- Perfusión continua durante 90 minutos, con filtro estéril de 0,2 µm en el acceso.
- Tiempo total máximo permitido: 180 minutos. No administrar en bolo ni con perfusiones en paralelo.
Uso hospitalario. Registrar el GPPGA antes de solicitarlo: la financiación española está restringida a un GPPGA de 3 o más. Descartar infección activa, incluida la tuberculosis activa, que es contraindicación.
- Espesolimab (Spevigo) 450 mg concentrado para solución para perfusión
- Segunda dosis idéntica a la primera, una semana después de la inicial.
- Misma pauta de administración: perfusión de 90 minutos con filtro de 0,2 µm.
Está previsto en la posología autorizada, no es una intensificación fuera de indicación. Vigilar reacciones de hipersensibilidad retardadas y DRESS, con atención a los síntomas sistémicos con eosinofilia.
- Espesolimab (Spevigo) 150 mg o 300 mg solución inyectable en jeringa precargada
- Peso de 40 kg o más: carga de 600 mg (cuatro jeringas de 150 mg o dos de 300 mg).
- Después: 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas.
- Adolescentes desde 12 años con peso de 30 a menos de 40 kg: carga de 300 mg y después 150 mg cada 4 semanas.
Diagnóstico hospitalario. La financiación exige al menos un brote en los dos últimos años. Evitar vacunas de microorganismos vivos durante el tratamiento y hasta 16 semanas después.
- Espesolimab (Spevigo) 450 mg intravenoso para el brote, con la pauta de brote.
- Cuatro semanas después del tratamiento intravenoso, reanudar la pauta subcutánea.
- Reanudar directamente con 300 mg cada 4 semanas, sin nueva dosis de carga.
La ausencia de nueva carga está en ficha técnica. Anotar la fecha del tratamiento intravenoso para calcular con exactitud la reanudación a las cuatro semanas.
- Acitretina (Neotigason) 25 mg cápsulas
- Inicio: 25-30 mg al día durante 2-4 semanas.
- Incrementos de hasta 10 mg semanales según tolerancia.
- Mantenimiento: 25-50 mg al día durante 6-8 semanas. Máximo 75 mg al día.
Es el único fármaco cuya ficha técnica española recoge la psoriasis pustulosa palmoplantar. Teratógena: anticoncepción 4 semanas antes, durante y 3 años después, test de embarazo mensual, prohibición de alcohol en mujeres fértiles y de donar sangre durante y 3 años después.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Puig L, Carrascosa JM, Rivera R, Vilarrasa E, de la Cueva P, López-Ferrer A. Generalized Pustular Psoriasis: Review and Consensus of the Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. Actas Dermosifiliogr 2026;117(3):104544.
- Choon SE, van de Kerkhof P, Gudjonsson JE y cols. International Consensus Definition and Diagnostic Criteria for Generalized Pustular Psoriasis From the International Psoriasis Council. JAMA Dermatol 2024;160(7):758-768.
- Bachelez H, Choon SE, Marrakchi S y cols. Trial of Spesolimab for Generalized Pustular Psoriasis (EFFISAYIL 1). N Engl J Med 2021;385(26):2431-2440.
- Morita A, Choon SE, Bachelez H y cols. Efficacy and safety of subcutaneous spesolimab for the prevention of generalised pustular psoriasis flares (Effisayil 2). Lancet 2023.
- Mrowietz U, Burden AD, Pinter A y cols. Spesolimab in Patients with Palmoplantar Pustulosis: Phase IIa Pilot Study. Dermatol Ther (Heidelb) 2021;11:571-585.
- Obeid G, Do G, Kirby L, Hughes C, Sbidian E, Le Cleach L. Interventions for chronic palmoplantar pustulosis. Cochrane Database Syst Rev 2020;1:CD011628.
- Mrowietz U, Bachelez H, Burden AD y cols. Secukinumab for moderate-to-severe palmoplantar pustular psoriasis: results of the 2PRECISE study. J Am Acad Dermatol 2019;80(5):1344-1352.
- Terui T, Okubo Y, Kobayashi S y cols. Apremilast in Japanese patients with palmoplantar pustulosis: a randomized, phase 3 trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2026;40(6):994-1004.
- Krefting F, Welzel J, Thamm J y cols. Analysis of the German Compassionate Use Program on spesolimab in patients with generalized pustular psoriasis. Eur J Dermatol 2024;34(6):643-650.
- Fichas técnicas de Spevigo 450 mg intravenoso y de Spevigo 150 y 300 mg subcutáneo. CIMA-AEMPS.
- AEMPS, IPT-379/V1 de 7 de julio de 2025 sobre espesolimab subcutáneo, y Nomenclátor del Ministerio de Sanidad (códigos nacionales 761416, 766686 y 768342).