Psoriasis palmoplantar

Cuatro por ciento de superficie corporal y una vida laboral entera en juego. La psoriasis palmoplantar es el ejemplo más claro de que el índice con el que medimos decide el acceso al tratamiento.

FisurasQueratolíticoppIGADiscapacidad

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Palmas y plantas son cerca del 4 % de la superficie corporal: un paciente con ambas completamente afectadas rara vez pasa de un PASI de 4 a 6, y aun así no puede trabajar.
Deje de usar el PASI aquí. El Grupo de Psoriasis de la AEDV recomienda PGA en lugar de PASI en esta localización.
La cifra que hay que conocer es 33 %: es el ppIGA 0/1 con secukinumab 300 mg en el mayor ensayo aleatorizado de esta forma clínica.
Sin queratolítico el tópico no llega: el estrato córneo palmoplantar es el más grueso del cuerpo y las recomendaciones españolas asocian ácido salicílico y oclusión.
El fracaso documentado de una pauta tópica correcta es, por sí solo, criterio español de paso a sistémico, sin necesidad de alcanzar un PASI de 10.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Disociación radical entre extensión y discapacidad

Palmas y plantas suponen aproximadamente el 4 % de la superficie corporal, de modo que un paciente con ambas completamente afectadas rara vez supera un PASI de 4 a 6. Al mismo tiempo, la fisuración dolorosa impide trabajar, conducir, caminar y usar las manos. Aquí el PASI, como criterio único de acceso a los tratamientos sistémicos, falla de forma estructural: no mide lo que incapacita. El Grupo de Psoriasis de la AEDV recomienda expresamente usar PGA en lugar de PASI en esta localización, y esa recomendación es la base sobre la que se construye la solicitud.

Barrera de penetración: el tópico correcto puede no llegar

El estrato córneo palmoplantar es el más grueso del cuerpo, y los preparados que funcionan en tronco pueden resultar insuficientes sin queratolítico o sin oclusión. Las recomendaciones españolas de tratamiento tópico de 2025 recogen para palmas y plantas el uso de agentes de mayor potencia y de combinaciones con ácido salicílico. Antes de declarar fracaso de un tópico en esta localización hay que comprobar que se retiró la hiperqueratosis, que la potencia era adecuada y que la pauta se mantuvo el tiempo suficiente. Un fracaso mal documentado no sirve como argumento ante el evaluador.

El diagnóstico diferencial decide antes que el tratamiento

La guía unificada de psoriasis revisada por la AEDV en 2025 destaca que la psoriasis palmoplantar puede presentarse sin otras lesiones, lo que complica el diferencial con el eccema crónico de manos, y que se caracteriza por predominio de la descamación y la hiperqueratosis sobre el eritema, con fisuración dolorosa en los casos graves. Antes de escalar a sistémico hay que descartar tiña y eccema de contacto. Y si aparecen pústulas, el diagnóstico cambia: la pustulosis palmoplantar responde de forma distinta y comparte poco más que la localización.

Lo que se puede prometer: el 33 % de GESTURE

El ensayo de referencia aleatorizó 205 pacientes a secukinumab 300 mg, 150 mg o placebo, con el ppIGA 0/1 a la semana 16 como variable principal. Los resultados fueron del 33,3 % con 300 mg, del 22,1 % con 150 mg y del 1,5 % con placebo, y el ppPASI cayó un 54,5 %, un 35,3 % y un 4,0 % respectivamente. El DLQI 0/1 fue significativamente superior con secukinumab, con mejoría marcada del dolor y de la función de manos y pies. La lectura honesta es que el mayor ensayo aleatorizado en esta forma aclara o casi aclara a uno de cada tres pacientes con la dosis alta. Ese mensaje se da antes de iniciar, no después.

La trampa administrativa española

Un paciente con psoriasis palmoplantar incapacitante y PASI 4 cumple los criterios del Grupo de Psoriasis de la AEDV y del informe de posicionamiento terapéutico para acceder a tratamiento sistémico, porque ambos reconocen las localizaciones especiales. Pero no cumple la letra de la restricción de financiación de deucravacitinib, que exige BSA de al menos el 10 %, PASI de al menos 12 y sPGA de al menos 3, ni la de bimekizumab, que además exige anti-TNF previo o contraindicación. Ixekizumab, en cambio, tiene la psoriasis en placas moderada a grave financiada sin restricción de anti-TNF previo. Conviene consultar el Nomenclátor fármaco a fármaco antes de solicitar.

Acitretina a dosis baja y con luz: la apuesta del capítulo para la variante hiperqueratósica

El capítulo maneja la acitretina de otra manera que la ficha técnica española: la sitúa en 10-25 mg al día, recuerda que por debajo de 25 mg los efectos adversos mucocutáneos y lipídicos se reducen mucho, y la concibe sobre todo como potenciador de la fototerapia. El dato que citan los autores es contundente: PUVA con acitretina aclaró de forma marcada o completa al 96 % de los pacientes frente al 80 % con PUVA sola, y con un 42 % menos de dosis acumulada de UVA. Para una palma hiperqueratósica que no responde al tópico, esa combinación con PUVA local es probablemente el escalón intermedio más rentable antes del biológico, siempre que se reduzcan las dosis de luz para no quemar y que la paciente no tenga capacidad de gestación.

Enfermedad localizada según el capítulo: tópico, luz dirigida y tope del superpotente

Con menos del 5 % de superficie, que es el caso de casi toda psoriasis palmoplantar, los autores empiezan por el tópico y solo suman fototerapia u orales a partir del 5-10 %. Dos matices de su lectura son útiles aquí. Primero, ponen límite al corticoide superpotente: 2-4 semanas y menos de 50 g semanales, con paso a una pauta intermitente de dos veces por semana para no atrofiar; en palmas y plantas ese tope se alcanza pronto si se ocluye. Segundo, dan espacio a la fototerapia dirigida: el láser excímero de 308 nm, dos sesiones semanales hasta un máximo de 15, redujo el PASI en torno al 90 % en placas localizadas, y la UVB de alta intensidad trata la lesión sin exponer la piel sana. Es la alternativa a la PUVA local que en España pocas unidades ofrecen.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Tópicos optimizados

Corticoide tópico de potencia muy alta o alta

1 aplicación al día, preferida a la pauta de dos aplicaciones diarias según las recomendaciones españolas de 2025

Duración: Ciclos de brote seguidos de mantenimiento proactivo sobre las zonas previamente afectadas
Cuándo considerarlo: Base del tratamiento en palmas y plantas, donde las recomendaciones españolas priorizan expresamente las potencias muy alta y alta.
Limitaciones: La pauta de dos aplicaciones diarias no aporta un beneficio clínicamente relevante y empeora la adherencia. Sin retirar la hiperqueratosis, la potencia no compensa la barrera.
Monitorización: Revisión periódica de atrofia y de telangiectasias en el uso prolongado.

Ácido salicílico como queratolítico previo

Aplicación previa al principio activo; las recomendaciones españolas de tratamiento tópico recogen la combinación con ácido salicílico en palmas y plantas, sin fijar la concentración en ficha técnica

Duración: Hasta reducir la hiperqueratosis, antes de iniciar o mantener el activo
Cuándo considerarlo: Variante hiperqueratósica y fisurada, que es la presentación habitual en esta localización.
Limitaciones: No es un tratamiento antiinflamatorio: prepara la penetración del que sí lo es. Debe aplicarse de forma separada del activo.
Monitorización: Vigilar irritación y fisuración añadida.

Calcipotriol 50 µg/g con dipropionato de betametasona (Enstilar espuma, Daivobet pomada y gel, Wynzora crema)

1 aplicación al día; máximo 15 g al día y 30 % de superficie corporal

Duración: Máximo 4 semanas con Enstilar en brote y 8 semanas con Wynzora; mantenimiento proactivo 2 veces por semana en días no consecutivos
Cuándo considerarlo: Combinación fija priorizada por las recomendaciones españolas salvo en localizaciones especiales, y perfectamente aplicable en palmas y plantas.
Limitaciones: No aplicar en cara, genitales ni pliegues. Wynzora indica además no aplicar directamente en la cara y esperar unas 8 horas antes de ducharse. Autorizadas a partir de los 18 años.
Monitorización: Control de la piel tratada si el tratamiento se prolonga más allá de la pauta autorizada.

Calcitriol 3 µg/g pomada (Silkis)

2 aplicaciones al día, mañana y noche; máximo 30 g al día y 35 % de superficie corporal

Duración: Experiencia clínica limitada más allá de 6 semanas
Cuándo considerarlo: Cuando interesa mantener el tratamiento sin componente corticoideo, o alternar con él para limitar la exposición al corticoide.
Limitaciones: No usar bajo oclusión, lo que limita su utilidad justamente en la estrategia oclusiva. Irritación local.
Monitorización: Vigilar irritación.

Fototerapia y sistémicos clásicos

PUVA local

Dosimetría según el protocolo de la unidad; no consta en ficha técnica

Duración: Sesiones hasta respuesta, con reevaluación programada
Cuándo considerarlo: Opción clásica en esta localización, antes o en paralelo al escalón sistémico.
Limitaciones: La revisión Cochrane de pustulosis palmoplantar clasifica la evidencia de PUVA como de muy baja calidad, con dos ensayos y 49 participantes. No puede combinarse con ciclosporina ni con tacrolimus tópico.
Monitorización: Registro de dosis acumulada; con PUVA local se describen ampollas, eritema y prurito.

Acitretina (Neotigason 10 y 25 mg)

25-30 mg/día durante 2-4 semanas, con incrementos de hasta 10 mg semanales según tolerancia; mantenimiento 25-50 mg/día durante 6-8 semanas; máximo 75 mg/día

Duración: 6-8 semanas de mantenimiento, reevaluando
Cuándo considerarlo: Es el sistémico clásico que mejor encaja en la variante hiperqueratósica, por su efecto sobre la queratinización.
Limitaciones: Indicación autorizada en formas graves y generalizadas de psoriasis refractarias y en psoriasis pustulosa palmoplantar. Teratógena: anticoncepción 4 semanas antes, durante y 3 años después, alcohol prohibido en mujeres fértiles durante el tratamiento y hasta 2 meses después, y prohibición de donar sangre durante y 3 años después.
Monitorización: Test de embarazo mensual y cada 1-3 meses durante 3 años; función hepática antes, cada 1-2 semanas los 2 primeros meses y luego cada 3 meses; lípidos antes, al mes y cada 3 meses; radiografías óseas anuales en tratamiento prolongado.

Metotrexato subcutáneo (Metoject, Metoject PEN, Nordimet)

Dosis de prueba de 5-10 mg parenterales una semana antes; después 7,5 mg semanales, con titulación gradual y máximo generalmente 25 mg semanales

Duración: Respuesta esperable en 2-6 semanas; mantenimiento prolongado
Cuándo considerarlo: Primer sistémico razonable, sobre todo si hay artritis psoriásica asociada, ya que su indicación incluye la artritis psoriásica grave del adulto.
Limitaciones: Dosificación semanal, nunca diaria. Anticoncepción durante el tratamiento y 6 meses después en mujeres, 3 meses en varones. Por encima de 20 mg semanales aumenta la toxicidad.
Monitorización: Hemograma, función hepática y renal; vigilar neumonitis y reacciones cutáneas graves tras la alerta de la AEMPS de junio de 2026 sobre necrosis epidérmica.

Ciclosporina (Sandimmun Neoral; Ciqorin EFG)

2,5 mg/kg/día por vía oral en dos tomas; incremento gradual si no hay mejoría al mes; máximo 5 mg/kg/día

Duración: Ciclos cortos; interrumpir si no hay respuesta suficiente tras 6 semanas a 5 mg/kg/día
Cuándo considerarlo: Cuando se necesita control rápido de una fisuración incapacitante mientras se tramita otra opción.
Limitaciones: Indicación redactada por gravedad. No combinar con UVB ni PUVA, lo que obliga a elegir entre fototerapia y ciclosporina.
Monitorización: Tensión arterial y función renal: reducir la dosis un 25-50 % si el filtrado glomerular cae más de un 25 % respecto al basal.

Apremilast (genéricos EFG 30 mg)

Escalada de 5 días hasta 30 mg dos veces al día desde el día 6. Insuficiencia renal grave con aclaramiento por debajo de 30 ml/min: 30 mg una vez al día

Duración: Mantenimiento prolongado, con reevaluación
Cuándo considerarlo: Alternativa oral no inmunosupresora, útil cuando la vía subcutánea o la inmunosupresión son un problema.
Limitaciones: Indicación en psoriasis en placas moderada a grave del adulto, en artritis psoriásica y en psoriasis pediátrica desde los 6 años con peso de 20 kg o más. La marca Otezla no está comercializada en España; sí los genéricos.
Monitorización: Vigilar pérdida de peso, ideación y comportamiento suicida, y diarrea, náuseas o vómitos graves, sobre todo por encima de los 65 años.

Biológicos y molécula oral dirigida

Secukinumab (Cosentyx 150 y 300 mg)

300 mg subcutáneos en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4 y después mensualmente; en pacientes de 90 kg o más, una dosis de mantenimiento de 300 mg cada 2 semanas puede aportar beneficio adicional

Duración: Evaluar a las 16 semanas con ppIGA y ppPASI
Cuándo considerarlo: Es el fármaco con el mejor dato aleatorizado en esta localización, dentro de la indicación de psoriasis en placas.
Limitaciones: GESTURE aclaró o casi aclaró a uno de cada tres pacientes con la dosis alta: no espere aquí los resultados de tronco. Desaconsejado si hay signos o síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal.
Monitorización: Cribado de tuberculosis antes de iniciar; vigilar la aparición de síntomas digestivos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal.

Ixekizumab (Taltz 80 mg)

160 mg subcutáneos, es decir dos inyecciones de 80 mg, en la semana 0, seguidos de 80 mg en las semanas 2, 4, 6, 8, 10 y 12, y después 80 mg cada 4 semanas

Duración: Evaluar a las 12-16 semanas
Cuándo considerarlo: Cuando la barrera es administrativa: su resolución de financiación en psoriasis en placas no exige anti-TNF previo, lo que lo convierte con frecuencia en la vía más rápida en localizaciones especiales.
Limitaciones: Las restricciones de anti-TNF previo se aplican a sus indicaciones reumatológicas, no a la psoriasis en placas. Las indicaciones pediátricas reumatológicas no están financiadas.
Monitorización: Cribado de tuberculosis antes de iniciar.

Bimekizumab (Bimzelx 160 y 320 mg)

320 mg subcutáneos, en dos inyecciones de 160 mg o una de 320 mg, en las semanas 0, 4, 8, 12 y 16 y después cada 8 semanas; en pacientes de 120 kg o más que no alcancen aclaramiento completo en la semana 16, mantener 320 mg cada 4 semanas puede aportar beneficio adicional

Duración: Evaluar a las 16 semanas
Cuándo considerarlo: Bloqueo dual de IL-17A e IL-17F cuando se busca la máxima profundidad de respuesta.
Limitaciones: En España su financiación exige no respuesta a terapia sistémica convencional más anti-TNF previo o contraindicación, lo que retrasa su uso en el paciente con PASI bajo.
Monitorización: Cribado de tuberculosis antes de iniciar; vigilar la aparición de síntomas digestivos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal.

Guselkumab (Tremfya 100 mg)

100 mg subcutáneos en las semanas 0 y 4 y después cada 8 semanas

Duración: Mantenimiento prolongado
Cuándo considerarlo: Cuando se prioriza la durabilidad y la comodidad de administración, o cuando coexiste enfermedad inflamatoria intestinal, ya que su ficha técnica incluye colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Limitaciones: No hay ensayo aleatorizado específico en psoriasis palmoplantar en placas comparable a GESTURE.
Monitorización: Cribado de tuberculosis antes de iniciar.

Deucravacitinib (Sotyktu 6 mg)

6 mg por vía oral una vez al día

Duración: Evaluar el beneficio terapéutico a las 24 semanas
Cuándo considerarlo: Cuando la vía oral es determinante y el paciente cumple los criterios numéricos de financiación.
Limitaciones: Su resolución de financiación exige psoriasis en placas crónica de al menos 6 meses, estable, con BSA de al menos el 10 %, PASI de al menos 12 y sPGA de al menos 3, y anti-TNF previo o contraindicación. Un paciente palmoplantar con PASI 5 no encaja en esa redacción. Medicamento con seguimiento adicional.
Monitorización: Evaluación de tuberculosis antes de iniciar; evitar vacunas vivas.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si el PASI es 4 y el paciente no puede trabajar

Cambie de escala. Use ppIGA o ppPASI y registre el impacto funcional concreto: días de baja, incapacidad para agarrar, dolor al caminar. Es lo que sostendrá la solicitud de sistémico, no el PASI.

Si va a iniciar un biológico en esta localización

Dé el número antes de empezar: uno de cada tres alcanza ppIGA 0/1 con secukinumab 300 mg en el mayor ensayo aleatorizado disponible. Ajustar la expectativa evita que una respuesta parcial se interprete como fracaso y se cambie de fármaco sin motivo.

Si la placa está muy hiperqueratósica

Queratolítico antes del activo. Las recomendaciones españolas de tratamiento tópico incluyen la combinación con ácido salicílico en palmas y plantas. Sin retirar la hiperqueratosis, el corticoide de potencia muy alta tampoco llega.

Si el tópico funciona pero recae en cuanto se suspende

Pase a mantenimiento proactivo dos veces por semana sobre las zonas previamente afectadas. El documento español recoge 41 días más de remisión con la estrategia proactiva frente a la reactiva.

Si está pautando dos aplicaciones diarias

Pase a una. Las recomendaciones españolas de 2025 lo dicen sin ambigüedad: la diferencia de beneficio clínico no es relevante para la mayoría de los tratamientos y la pauta bidiaria penaliza la adherencia.

Si no hay lesiones psoriásicas en ninguna otra localización

Descarte tiña y eccema de contacto antes de escalar. La guía unificada de la AEDV señala expresamente que la psoriasis palmoplantar puede presentarse sin otras lesiones, y ese es el escenario en el que más se confunde con el eccema crónico de manos.

Si hay pústulas

Revise el diagnóstico. La pustulosis palmoplantar responde de forma distinta: compare el 33,3 % de ppIGA 0/1 de GESTURE con la variable principal no alcanzada de 2PRECISE, con el mismo fármaco y la misma dosis.

Si el paciente no alcanza un PASI de 12

Elija el fármaco cuya resolución de financiación sea compatible con el caso. Deucravacitinib exige BSA de al menos el 10 %, PASI de al menos 12 y sPGA de al menos 3; ixekizumab no arrastra esa restricción numérica en psoriasis en placas.

Si el evaluador rechaza la solicitud por superficie insuficiente

Apóyese en el criterio autónomo español: psoriasis no controlable con tratamiento tópico o fototerapia. Documente qué producto, a qué dosis, durante cuánto tiempo y con qué límites de ficha técnica, y añada el DLQI, que sí es un criterio numérico reconocido.

Si va a combinar fototerapia con un sistémico

No con ciclosporina: la ficha técnica de Sandimmun Neoral indica que estos pacientes no deben recibir simultáneamente UVB ni PUVA. Tampoco con tacrolimus tópico, cuya ficha técnica indica evitar la luz ultravioleta.

Si el paciente pesa 90 kg o más y la respuesta es parcial con secukinumab

La ficha técnica contempla que una dosis de mantenimiento de 300 mg cada 2 semanas puede aportar beneficio adicional en pacientes de 90 kg o más. Es un ajuste dentro de la posología autorizada, no una intensificación fuera de indicación.

Si además hay dactilitis, talalgia inflamatoria o artritis periférica

Cribe la artritis psoriásica y derive de forma preferente. La elección del biológico cambia: cuando la piel es clínicamente relevante, EULAR 2023 prioriza los inhibidores de IL-17A, IL-17A/F, IL-23 e IL-12/23 sobre los anti-TNF.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Mantenimiento proactivo con calcipotriol y betametasona

Qué es: Aplicación programada dos veces por semana sobre las zonas previamente afectadas, en lugar de tratar solo cuando reaparece la lesión.
Cuándo puede ser útil: En todo paciente que responde al tópico y recae al suspenderlo, que es el patrón habitual en esta localización.
Evidencia: El documento español de tratamiento tópico recoge que la estrategia proactiva con calcipotriol y betametasona proporciona 41 días más de remisión que la reactiva.
Cómo se utiliza: Fase de brote con 1 aplicación diaria, y después 1 aplicación 2 días por semana en días no consecutivos, respetando el máximo de 15 g al día y el 30 % de superficie corporal.
Limitación principal: Exige prescribir la segunda fase en la misma receta; si se deja para la revisión, no se hace. Enstilar está autorizada a partir de los 18 años y no debe aplicarse en cara, genitales ni pliegues.

Oclusión nocturna sobre el tópico

Qué es: Cobertura oclusiva de manos o pies después de aplicar el principio activo, para vencer la barrera del estrato córneo.
Cuándo puede ser útil: Variante hiperqueratósica y fisurada que no responde al tópico correctamente pautado sin oclusión.
Evidencia: Las recomendaciones españolas de tratamiento tópico contemplan la oclusión en esta localización, junto con los agentes de mayor potencia y las combinaciones con ácido salicílico.
Cómo se utiliza: Aplicación del activo seguida de oclusión durante la noche, sobre la zona previamente desprovista de hiperqueratosis con el queratolítico.
Limitación principal: No emplear con calcitriol en pomada, cuya ficha técnica indica no usarlo bajo oclusión. Aumenta la absorción del corticoide y con ella el riesgo de atrofia si se prolonga.

PUVA local

Qué es: Fotoquimioterapia dirigida a manos y pies, opción clásica en esta localización.
Cuándo puede ser útil: Antes del escalón sistémico, o como acompañamiento en el paciente que prefiere evitar la vía oral o subcutánea.
Evidencia: La revisión Cochrane de pustulosis palmoplantar clasifica la evidencia de PUVA frente a placebo o no tratamiento como de muy baja calidad, con dos ensayos y 49 participantes. No existe una base más sólida.
Cómo se utiliza: Sesiones con la dosimetría del protocolo de la unidad de fototerapia; las pautas concretas no figuran en ficha técnica.
Limitación principal: Incompatible con ciclosporina y con tacrolimus tópico. Con PUVA local se describen ampollas, eritema y prurito; con PUVA oral, náuseas, edema de tobillos y conjuntivitis no purulenta.

Documentación estructurada del impacto funcional

Qué es: Registro sistemático de la discapacidad que el PASI no captura, como palanca de acceso al tratamiento sistémico.
Cuándo puede ser útil: En toda solicitud de sistémico o biológico en un paciente con PASI por debajo de los umbrales administrativos.
Evidencia: Los criterios españoles y el informe de posicionamiento terapéutico reconocen las localizaciones especiales con impacto funcional o psicológico, y el DLQI mayor de 10 como criterio numérico autónomo.
Cómo se utiliza: En cada visita: ppIGA o PGA de la localización, ppPASI, DLQI, días de baja laboral e incapacidades concretas (no puede escribir, no puede caminar, no puede conducir), más el detalle del tratamiento tópico fracasado con producto, dosis, duración y límites de ficha técnica.
Limitación principal: No sustituye a la resolución de financiación: si el fármaco elegido exige PASI de al menos 12, la documentación clínica no evitará el rechazo administrativo. Hay que elegir además el fármaco compatible.

Fototerapia dirigida: láser excímero de 308 nm

Qué es: Fuente de UVB de alta intensidad que trata solo la placa, sin exponer la piel sana circundante, con dosis por sesión superiores a las de la cabina.
Cuándo puede ser útil: Psoriasis palmoplantar en placas con superficie pequeña y bien delimitada, en el paciente que no quiere o no puede recibir un sistémico y en el que la PUVA local no está disponible o ha fracasado.
Evidencia: El capítulo cita una serie de 40 pacientes con placas localizadas tratados dos veces por semana hasta 15 sesiones, con una mejoría del PASI cercana al 90 %; no es un dato específico de palmas y plantas.
Cómo se utiliza: Dos sesiones semanales con dosimetría según la respuesta y el fototipo, hasta 15 sesiones, sobre la zona previamente desprovista de hiperqueratosis con queratolítico.
Limitación principal: Es un dispositivo, no un medicamento: no tiene ficha técnica ni resolución de financiación, y en España está disponible solo en unidades concretas, muchas de ellas privadas. Riesgo de quemadura y ampollas en la zona tratada; no combinar con ciclosporina.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Deje de usar el PASI aquí

Use ppIGA o ppPASI y documente el impacto funcional: días de baja, incapacidad para agarrar, dolor al caminar. El Grupo de Psoriasis de la AEDV recomienda expresamente PGA en lugar de PASI en esta localización, porque el índice puntúa lo que aquí no discrimina.

◆La cifra que hay que conocer es 33 %

Es el porcentaje de ppIGA 0/1 con secukinumab 300 mg a la semana 16 en el mayor ensayo aleatorizado realizado en psoriasis palmoplantar, frente al 1,5 % con placebo. Ajusta la expectativa del paciente y evita que interprete una respuesta parcial como fracaso del fármaco.

◆Sin queratolítico, el tópico no llega

El estrato córneo palmoplantar es el más grueso del cuerpo. La combinación con ácido salicílico está recogida en las recomendaciones españolas para esta localización, junto con el uso de agentes de mayor potencia. Aplicar el activo sobre la hiperqueratosis intacta es tratar por debajo del potencial del fármaco.

◆Mantenimiento proactivo, no reactivo

Cuarenta y un días más de remisión con calcipotriol y betametasona dos veces por semana sobre las zonas previamente afectadas, frente a la estrategia reactiva. Es un cambio de pauta, no de fármaco, y hay que escribirlo en la misma receta que la fase de brote.

◆Una sola aplicación al día

El documento español de 2025 lo dice sin ambigüedad: la diferencia de beneficio clínico entre una y dos aplicaciones diarias no es relevante para la mayoría de los tratamientos, y la pauta bidiaria empeora la adherencia. Prescribir dos veces al día por costumbre es perder cumplimiento a cambio de nada.

◆Descarte siempre tiña y eccema de contacto

La guía unificada revisada por la AEDV señala que la psoriasis palmoplantar puede presentarse sin otras lesiones psoriásicas, y ese es justamente el escenario del diferencial difícil con el eccema crónico de manos. Escalar a sistémico sobre un diagnóstico no confirmado es un error caro.

◆Si hay pústulas, revise el diagnóstico

Psoriasis palmoplantar en placas y pustulosis palmoplantar responden de forma distinta al mismo fármaco a la misma dosis: 33,3 % de ppIGA 0/1 en GESTURE frente a la variable principal no alcanzada en 2PRECISE. La distinción no es académica: cambia el pronóstico que se ofrece.

◆Consulte el Nomenclátor antes de solicitar

El informe de posicionamiento terapéutico reconoce las localizaciones especiales, pero la resolución de financiación no las reproduce. Deucravacitinib exige PASI de al menos 12 y anti-TNF previo; ixekizumab no arrastra esa restricción numérica en psoriasis. Elegir mal el fármaco garantiza el rechazo.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXRecomendaciones españolas de tratamiento tópico por localización

El documento de expertos del Grupo de Psoriasis de la AEDV de 2025 diferencia las recomendaciones por localización: potencia muy alta o alta como primera línea salvo en localizaciones especiales, menor potencia en cuero cabelludo y pliegues, corticoides suaves o inhibidores de la calcineurina en genitales, y en palmas y plantas mayor potencia con combinación de ácido salicílico. Añade dos mensajes operativos: una aplicación al día es preferible a dos, y la estrategia proactiva aporta 41 días más de remisión que la reactiva.

Fuente: Tratamiento tópico de la psoriasis: recomendaciones de expertos del Grupo de Psoriasis de la AEDV, 2025.

Actualización DermRXLa guía unificada revisada por la AEDV describe el fenotipo

La revisión de 2025 destaca que la psoriasis palmoplantar puede presentarse sin otras lesiones y que se caracteriza por predominio de la descamación y la hiperqueratosis sobre el eritema, con fisuración dolorosa en los casos graves. Es la referencia que conviene citar cuando hay que justificar por qué el diferencial con el eccema crónico de manos exige descartar antes de escalar.

Fuente: Guía unificada para el manejo de la psoriasis, revisada por la AEDV, 2025.

Actualización DermRXDeucravacitinib entra en financiación con criterios numéricos

Desde el 1 de febrero de 2024 se financia en psoriasis en placas crónica de al menos 6 meses, estable, moderada a grave definida por BSA de al menos el 10 %, PASI de al menos 12 y sPGA de al menos 3, con o sin artritis psoriásica, tras respuesta inadecuada a convencionales o PUVA, y con uso previo de anti-TNF o contraindicación. Es la resolución que deja fuera al paciente palmoplantar con PASI bajo pese a cumplir los criterios clínicos españoles.

Fuente: Nomenclátor del Ministerio de Sanidad, código nacional 762324; AEMPS, IPT-222/V1 de 19 de enero de 2024.

Actualización DermRXIxekizumab, sin exigencia de anti-TNF previo en psoriasis

Su resolución de financiación en psoriasis en placas moderada a grave no incorpora la restricción de anti-TNF previo, que sí se aplica a sus indicaciones reumatológicas. Es la razón práctica por la que los anti-IL-17 sin esa restricción acaban siendo la vía más rápida en localizaciones especiales, y explica por qué conviene revisar el Nomenclátor fármaco a fármaco y no solo el informe de posicionamiento.

Fuente: Nomenclátor del Ministerio de Sanidad, código nacional 711213.

Actualización DermRXEl capítulo cita un péptido oral frente al receptor de IL-23; en España aún no existe

El capítulo recoge, todavía sin nombre comercial, un péptido oral que bloquea el receptor de IL-23, evaluado en 255 sujetos con cinco dosis, con PASI 75 dependiente de la dosis hasta el 79 % con 200 mg al día y sin efectos adversos reseñables. Ese fármaco es icotrokinra. En España en 2026 la situación es intermedia: el CHMP emitió el 24 de julio de 2026 opinión positiva con indicación recomendada en psoriasis en placas moderada a grave en adultos y adolescentes desde los 12 años con peso de 40 kg o más, pero la autorización corresponde a la Comisión Europea y el precio y la financiación se deciden después en cada Estado. A fecha de hoy no está autorizado ni comercializado en España.

Fuente: Lectura del capítulo frente a nota de prensa de la EMA de 24 de julio de 2026 y EPAR de Icotyde.

Actualización DermRXEl capítulo pauta acitretina a 10-25 mg al día; la ficha técnica española arranca en 25-30 mg

Los autores sitúan la acitretina en 10-25 mg diarios y recomiendan no pasar de 25 mg para minimizar efectos adversos, sobre todo cuando se combina con fototerapia, donde permite reducir un 42 % la dosis acumulada de UVA. En España en 2026 la ficha técnica de Neotigason indica un inicio de 25-30 mg al día durante 2-4 semanas y un mantenimiento de 25-50 mg, con indicación autorizada en formas graves y refractarias y en psoriasis pustulosa palmoplantar. La dosis baja del capítulo queda dentro del rango autorizado en el mantenimiento pero por debajo del inicio recomendado; su justificación clínica es la combinación con luz, y las obligaciones de anticoncepción y de control hepático y lipídico no cambian con la dosis.

Fuente: Lectura del capítulo frente a ficha técnica de Neotigason, CIMA-AEMPS.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Psoriasis palmoplantar hiperqueratósica, primera pauta

Fase preparatoria: queratolítico con ácido salicílico, en aplicación separada del activo, hasta reducir la hiperqueratosis.
Corticoide tópico de potencia muy alta: 1 aplicación al día.
Oclusión nocturna sobre la zona tratada.
Reevaluar a las 4 semanas con ppIGA y registro del impacto funcional.

Una aplicación al día, no dos: el beneficio adicional no es clínicamente relevante y la pauta bidiaria empeora la adherencia. Anotar producto, dosis y duración: ese registro es el que acredita el fracaso tópico ante el evaluador.

Rp/Mantenimiento tras controlar el brote

Calcipotriol 50 µg/g con dipropionato de betametasona (espuma, gel o crema)
1 aplicación 2 días por semana, en días no consecutivos, sobre las zonas previamente afectadas.
Máximo 15 g al día y 30 % de superficie corporal.
Emoliente diario en el resto de la piel.

Prescribir la fase de mantenimiento en la misma receta. La estrategia proactiva aporta 41 días más de remisión que la reactiva. No aplicar en cara, genitales ni pliegues; autorizada a partir de los 18 años.

Rp/Variante hiperqueratósica que no responde a tópicos

Acitretina (Neotigason) 25 mg cápsulas
Inicio: 25-30 mg al día durante 2-4 semanas.
Incrementos de hasta 10 mg semanales según tolerancia.
Mantenimiento: 25-50 mg al día durante 6-8 semanas. Máximo 75 mg al día.

Teratógena: anticoncepción 4 semanas antes, durante y 3 años después, test de embarazo mensual, prohibición de alcohol en mujeres fértiles y de donar sangre durante y 3 años después. Función hepática y lípidos según pauta.

Rp/Psoriasis palmoplantar en placas incapacitante que requiere biológico

Secukinumab (Cosentyx) 300 mg pluma o jeringa precargada
300 mg por vía subcutánea en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4.
Después: 300 mg mensuales.
En pacientes de 90 kg o más con respuesta parcial: 300 mg cada 2 semanas.

Explicar antes de iniciar que el ppIGA 0/1 esperable a la semana 16 es de aproximadamente uno de cada tres pacientes. Cribado de tuberculosis previo. Desaconsejado si hay signos o síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal.

Recursos relacionados

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Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Gottlieb A, Sullivan J, van Doorn M y cols. Secukinumab shows significant efficacy in palmoplantar psoriasis: results from GESTURE. J Am Acad Dermatol 2017;76(1):70-80.
Mrowietz U, Bachelez H, Burden AD y cols. Secukinumab for moderate-to-severe palmoplantar pustular psoriasis: results of the 2PRECISE study. J Am Acad Dermatol 2019;80(5):1344-1352.
Carrascosa JM y cols. Actualización práctica de las recomendaciones del Grupo de Psoriasis de la AEDV. Actas Dermosifiliogr 2022;113:261-277.
Tratamiento tópico de la psoriasis: recomendaciones de expertos del Grupo de Psoriasis de la AEDV, 2025.
Guía unificada para el manejo de la psoriasis, revisada por la AEDV, 2025.
EuroGuiDerm Guideline for the systemic treatment of psoriasis vulgaris, versión de febrero de 2025.
Obeid G, Do G, Kirby L, Hughes C, Sbidian E, Le Cleach L. Interventions for chronic palmoplantar pustulosis. Cochrane Database Syst Rev 2020;1:CD011628.
Fichas técnicas de Cosentyx, Taltz, Bimzelx, Tremfya, Sotyktu, Neotigason, Sandimmun Neoral, Metoject PEN, Enstilar, Daivobet gel, Wynzora y Silkis. CIMA-AEMPS.
AEMPS, IPT-222/V1 de 19 de enero de 2024 sobre deucravacitinib en psoriasis en placas.
Nomenclátor del Ministerio de Sanidad: Sotyktu 6 mg (762324), Bimzelx 160 mg (731878) y Taltz 80 mg (711213).
EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024;83:706-719.