| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Melasma epidérmico moderado-grave, primera línea | Triple combinación (hidroquinona 4 % + tretinoína 0,05 % + fluocinolona 0,01 %) noche 8-12 semanas | Hidroquinona 4 % sola 8-12 semanas | Ácido azelaico 20 % (mantenimiento) |
| Melasma refractario a tópicos (≥3 meses) | Ácido tranexámico oral 250 mg/12 h 8-12 semanas + tópico | Peelings de glicólico 30-50 % seriados + tópico | Láser picosegundo baja fluencia + tópico |
| Melasma dérmico o mixto | Ácido tranexámico oral + triple combinación | Cisteamina 5 % | Láser (recidiva alta) |
| Fototipo V-VI | Hidroquinona en tandas ≤4 meses + azelaico | Cisteamina / ácido kójico / tiamidol | ⛔ Peelings medios · ⛔ láseres agresivos (HPI) |
| Embarazo o lactancia | Fotoprotección + ácido azelaico 15-20 % | Vitamina C tópica / niacinamida | ⛔ Hidroquinona · ⛔ tretinoína · ⛔ tranexámico |
| Antecedente de TEV, anticonceptivos hormonales, tabaco, trombofilia | Tópicos (triple combinación, azelaico, cisteamina) | Tranexámico tópico 3-5 % / intradérmico | ⛔ Tranexámico oral |
| Irritación con hidroquinona / tretinoína | Cisteamina 5 % (15 min y lavar) | Azelaico | Triple combinación en días alternos |
| Uso de hidroquinona >6 meses o ocronosis | Suspender hidroquinona; cisteamina, azelaico, tranexámico | Láser Q-switched / picosegundo para ocronosis | ⛔ Reintroducir hidroquinona |
| Mantenimiento tras aclarar | Fotoprotección diaria con óxido de hierro + azelaico o retinoide tópico | Triple combinación 2 veces/semana | Cisteamina |
| Melasma extrafacial (brazos, cuello) | Tópicos + tranexámico oral | Peelings suaves | — |
| Varón | Triple combinación | Tranexámico oral | Descartar fotoexposición laboral y fármacos |
| Coste mínimo | Fotoprotección + azelaico | Hidroquinona 4 % magistral | Tranexámico oral (genérico) |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Pauta | Eficacia orientativa (MASI) | Precauciones | Estado |
|---|---|---|---|---|---|
| Fotoprotección SPF 50+ con óxido de hierro (luz visible) | Bloquea UV y luz visible | Diaria, reaplicar; sombrero | Reduce recaída y potencia todo lo demás (ensayos en fototipos altos) | — | Base de cualquier tratamiento |
| Hidroquinona 2-4 % | Inhibe tirosinasa | Noche 8-12 semanas, descanso | MASI −40-60 % | Irritación, ocronosis exógena (uso prolongado, concentraciones altas), halo | Fórmula magistral; no en embarazo |
| Triple combinación (HQ 4 % + tretinoína 0,05 % + fluocinolona 0,01 %) | Sinergia | Noche 8 semanas, luego 2/semana | Aclaramiento completo/casi completo 70 % a 8 semanas (Taylor 2003) vs 30-45 % con dobles | Atrofia / telangiectasias por corticoide si se prolonga | Fórmula magistral (Kligman modificada) |
| Ácido azelaico 15-20 % | Inhibe tirosinasa; antiinflamatorio | 2 veces/día | Similar a hidroquinona 2 %, inferior a 4 % | Escozor inicial | Seguro en embarazo |
| Ácido tranexámico oral | Antiplasmina: reduce estímulo melanocítico vascular | 250 mg/12 h 8-12 semanas (hasta 6 meses) | MASI −50 % a 12 semanas; recidiva al suspender (Del Rosario, JAAD 2018) | TEV (cribado), cefalea, GI; contraindicado con ACO, trombofilia, TEV previo | Fuera de indicación |
| Tranexámico tópico 3-5 % / intradérmico | Idem local | 2 veces/día / mensual | Menor que oral; similar a HQ 3 % en algún ensayo | Irritación | Magistral |
| Cisteamina 5 % | Antioxidante, reduce melanina | 15 min/día y lavar, 12-16 semanas | Similar a triple combinación en ensayos (Lima 2020) | Olor, eritema | Cosmético |
| Peelings (glicólico 30-70 %, TCA 10-20 %, Jessner) | Exfoliación | Cada 2-4 semanas ×4-6 | Adyuvante; sin superioridad clara sobre tópicos | HPI en fototipos altos | Consulta |
| Láser picosegundo / Q-switched baja fluencia | Fotoacústico | 3-6 sesiones | Mejoría 30-50 %; recidiva 50 % a 6 meses | HPI, hipopigmentación en confeti | No financiado; siempre con tópico y tranexámico |
Evidencia que sostiene la tabla
La triple combinación sigue siendo el estándar
La fórmula de Kligman modificada (hidroquinona 4 %, tretinoína 0,05 %, fluocinolona 0,01 %) obtuvo aclaramiento completo o casi completo en el 70 % a las 8 semanas frente al 30-45 % con las combinaciones dobles (Taylor, Cutis 2003), y los metaanálisis (JAAD 2022; Cochrane) la confirman como el tópico más eficaz; el mantenimiento a 2 aplicaciones/semana reduce la recidiva (Arellano 2012).
Ácido tranexámico oral
En el ensayo de Del Rosario (JAAD 2018; doi:10.1016/j.jaad.2017.09.053) tranexámico 250 mg/12 h durante 3 meses redujo el MASI un 49 % frente al 18 % con placebo, con recidiva progresiva tras suspender. Los metaanálisis (2020-2024) confirman la eficacia añadida a tópicos y a láser y un perfil seguro si se excluyen los pacientes con riesgo trombótico; no hay dosis ni duración óptimas establecidas (250 mg/12 h, 2-6 meses es lo habitual).
Luz visible y óxido de hierro
La luz visible (azul) induce pigmentación en fototipos III-VI y explica recaídas pese a filtros UV; los fotoprotectores con pigmento (óxido de hierro) mejoran el MASI y reducen la recidiva frente a filtros UV solos (Castanedo-Cázares 2014; Boukari 2015).
Cisteamina, peelings y láser
La cisteamina 5 % mostró eficacia similar a la triple combinación y a la hidroquinona en ensayos pequeños, con mejor perfil a largo plazo; los peelings superficiales y los láseres de picosegundo a baja fluencia son adyuvantes con recidiva alta si no se acompañan de tópicos y fotoprotección, y con riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria en fototipos altos.
⛔ Tranexámico oral: descartar TEV previo, trombofilia, anticonceptivos combinados, tabaquismo intenso, inmovilización; suspender ante cirugía.
⛔ Hidroquinona: tandas ≤4-6 meses, concentraciones ≤4 %; la ocronosis exógena es irreversible y más frecuente en fototipos altos con uso prolongado.
⛔ Desencadenantes: revisar anticonceptivos hormonales, fármacos fotosensibilizantes y cosméticos con fragancias; la retirada del estímulo hormonal mejora una parte de los casos.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Siempre fotoprotección con óxido de hierro y expectativa de cronicidad.
- Inducción → triple combinación 8-12 semanas; refractario o dérmico → añadir tranexámico oral si no hay riesgo trombótico.
- Embarazo → azelaico y fotoprotección; nada más.
- Mantenimiento → azelaico, cisteamina o triple combinación 2 veces/semana; los procedimientos sólo como adyuvantes.