Antiandrógenos en la mujer
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Espironolactona, acetato de ciproterona y anticonceptivos combinados resuelven la mayor parte del hiperandrogenismo cutáneo. La diferencia entre usarlos bien y usarlos mal está en la monitorización, en la anticoncepción y en la dosis acumulada.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Espironolactona en acné: 50 mg al día 6 semanas y después 100 mg al día hasta la semana 24. Se evalúa a los 6 meses, no a los 3.
- Ningún antiandrógeno en monoterapia sin anticoncepción eficaz, por el riesgo de feminización del feto varón.
- El riesgo de meningioma con ciproterona depende de la dosis acumulada: riesgo relativo 6,6 a partir de 3 g y 21,7 por encima de 60 g.
- Con levonorgestrel el tromboembolismo venoso es de 5 a 7 por 10.000 mujeres-año; con drospirenona, desogestrel o gestodeno, de 9 a 12.
- La monitorización seriada de potasio tiene bajo valor en la mujer joven sana y es obligada a partir de los 65 años o con comorbilidad predisponente.
Claves de la lectura
Espironolactona: la evidencia va por delante de la ficha técnica
En España toda prescripción dermatológica de espironolactona es fuera de indicación: la ficha técnica solo recoge hipertensión, insuficiencia cardiaca crónica e hiperaldosteronismo, y no menciona acné ni hirsutismo. La evidencia, en cambio, es sólida. Un ensayo pragmático de fase 3 en 410 mujeres con acné facial que justificaba antibiótico oral empleó 50 mg al día hasta la semana 6 y 100 mg al día hasta la semana 24, con tópicos concomitantes, y encontró mejoría autoevaluada del 82 frente al 63 por ciento a la semana 24. Un metaanálisis con análisis secuencial de 5 ensayos y 563 pacientes situó la mejoría objetiva en una odds ratio de 6,59. Lo razonable es dejar escrito en la historia que se prescribe fuera de indicación, con la justificación.
El potasio: a quién se monitoriza de verdad
La ficha técnica española está redactada para insuficiencia cardiaca y exige potasio y creatinina en la primera semana, mensual durante 3 meses, trimestral durante un año y semestral después, con suspensión si el potasio supera 5 mmol/L. La evidencia dermatológica matiza: la monitorización tiene bajo valor salvo que existan factores de riesgo específicos. Una cohorte de 398 mujeres de 45 años o más tratadas por acné, caída del pelo o hirsutismo encontró hiperpotasemia en el 10,1 por ciento global, el 7,9 por ciento entre 45 y 64 años, el 22,4 por ciento a partir de los 65 y el 28,1 por ciento a partir de los 65 con comorbilidad. Fue leve en el 97,5 por ciento, asintomática en el 85 y no modificó el manejo en el 62,5.
Ciproterona: dos escenarios regulatorios que no se pueden confundir
La asociación de ciproterona 2 mg con etinilestradiol 0,035 mg es un anticonceptivo con indicación autorizada para acné andrógeno-dependiente moderado a grave y para hirsutismo, y solo en segunda línea, tras el fracaso de tópicos o de antibioterapia sistémica. La ciproterona 50 mg en comprimidos es otra cosa: su indicación en la mujer son las manifestaciones graves de androgenización, con una posología distinta, hepatotoxicidad a dosis de 100 mg o más y un riesgo de meningioma muy superior. Tratar una como si fuera la otra es el error frecuente. La primera se toma a diario en ciclos de 28 días; la segunda, 100 mg al día los días 1 a 10 del ciclo junto con un anticonceptivo combinado los días 1 a 21.
La alerta de meningioma y qué obliga en España
La remisión europea de 2020 distinguió la ciproterona en dosis alta, de 10 mg al día en adelante y sobre todo a partir de 25 mg al día, de las combinaciones de dosis baja, en las que no se demostró riesgo. Restringió el uso en condiciones andrógeno-dependientes a los casos en que otras opciones, incluidas las de dosis más baja, hayan fracasado, y contraindicó todo uso de ciproterona con meningioma actual o previo, extendiendo la contraindicación a las dosis bajas como precaución. La ficha técnica española de la presentación de 50 mg no exige resonancia basal universal: pide cribado clínico regular y considerar resonancia si los síntomas la sugieren. Los síntomas a preguntar son visión, audición o acúfenos, olfato, cefalea, memoria, convulsiones y debilidad de miembros.
Riesgo trombótico por gestágeno: la tabla que decide la receta
Sobre una incidencia de unos 2 casos por 10.000 mujeres-año en no usuarias, los preparados con levonorgestrel, noretisterona o norgestimato se sitúan en 5 a 7; el anillo de etonogestrel y el parche de norelgestromina en 6 a 12; y gestodeno, desogestrel y drospirenona en 9 a 12. La asociación de ciproterona con etinilestradiol tiene una incidencia de 1,5 a 2 veces la del levonorgestrel. Para clormadinona, dienogest y nomegestrol los datos son insuficientes. El riesgo se eleva sobre todo durante el primer año de uso y al reiniciar tras una pausa de al menos un mes, y el embarazo y el posparto superan a cualquier anticonceptivo.
Flutamida: el argumento es de seguridad, no de eficacia
En España la flutamida tiene como indicación autorizada exclusivamente el cáncer de próstata avanzado, y su ficha técnica declara que solo está indicada en pacientes varones, hasta el punto de no tener sección aplicable de embarazo y lactancia. La hepatotoxicidad, rara a muy rara según gravedad, obliga a analítica mensual durante los primeros 4 meses y después periódica, con suspensión si las transaminasas superan 2 o 3 veces el límite normal, y con síntomas de alarma que exigen atención inmediata: prurito, orina oscura, anorexia persistente, ictericia, dolor en hipocondrio derecho o cuadro pseudogripal inexplicado. Existiendo espironolactona y anticonceptivos combinados, es muy difícil justificarla como opción rutinaria.
Lo que ordenan los dos capítulos y en qué chocan con la consulta española
Los capítulos de ovario poliquístico e hirsutismo coinciden en tres cosas que aquí se hacen distinto. La dosis: sitúan la espironolactona entre 100 y 200 mg diarios en el hirsutismo, con un mínimo de seis meses antes de juzgar, por encima de los 50-100 mg del ensayo de acné. El anticonceptivo: eligen el de mayor carga estrogénica con un gestágeno antiandrogénico, drospirenona en primer lugar, cuando la lógica española prioriza el riesgo trombótico y empuja hacia el levonorgestrel. El repertorio: dan evidencia doble ciego a la finasterida 5 mg y a la bicalutamida 50 mg, que casi ningún dermatólogo español contempla en una mujer, y retiran la flutamida por el hígado. Dos datos más: la revisión Cochrane no encuentra ventaja de 25-100 mg de ciproterona sobre 2 mg cuando ya va con etinilestradiol, y la metformina apenas mueve el hirsutismo.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Antiandrógenos orales
Espironolactona 25, 50 y 100 mg comprimidos
50 mg al día hasta la semana 6 y después 100 mg al día hasta la semana 24, la pauta empleada en el ensayo con mayor calidad metodológica en acné femenino- Duración
- 24 semanas antes de decidir si funciona; la diferencia frente a placebo a las 12 semanas es mínima
- Cuándo considerarlo
- Acné del adulto en la mujer, como alternativa al antibiótico oral, y como refuerzo del anticonceptivo combinado en hirsutismo con respuesta subóptima a los 6 meses
- Limitaciones
- Uso fuera de indicación en dermatología. Contraindicada en insuficiencia renal moderada a grave, insuficiencia renal aguda, anuria, hiperpotasemia, enfermedad de Addison y con eplerenona. No se recomienda en el embarazo por riesgo de feminización del feto varón. La canrenona se excreta en leche materna. Ginecomastia descrita en el 13 por ciento con dosis de hasta 100 mg, reversible al suspender
- Monitorización
- Potasio y creatinina basales. Monitorización seriada de bajo valor en mujer joven sana; a partir de los 65 años, o con nefropatía, diabetes, IECA, ARA-II, AINE, heparina o suplementos de potasio, seguir el esquema de la ficha técnica y suspender si el potasio supera 5 mmol/L
Acetato de ciproterona 50 mg comprimidos
Mujer fértil: 100 mg al día los días 1 a 10 del ciclo, con anticonceptivo oral combinado los días 1 a 21. Mujer posmenopáusica: 25 a 50 mg al día durante 21 días con 7 días sin medicación- Duración
- La menor posible, con reevaluación periódica y la dosis acumulada anotada en la historia
- Cuándo considerarlo
- Manifestaciones graves de androgenización, hirsutismo muy intenso o alopecia androgenética severa con acné o seborrea graves, y solo tras el fracaso documentado de otras opciones incluidas las de dosis más baja
- Limitaciones
- Riesgo de meningioma dosis-dependiente: riesgo relativo 6,6 con 3 g acumulados y 21,7 por encima de 60 g. Hepatotoxicidad directa a dosis de 100 mg o más, con ictericia, hepatitis, insuficiencia hepática y casos mortales notificados. Contraindicado con meningioma actual o previo, hepatopatía, tumores hepáticos previos, depresión crónica grave, antecedentes tromboembólicos, embarazo y lactancia
- Monitorización
- Función hepática basal y a intervalos regulares. Cribado clínico de síntomas de meningioma en cada visita, con resonancia si aparecen y suspensión definitiva si se diagnostica. Anticoncepción combinada obligada en mujer fértil
Flutamida 250 mg comprimidos
1 comprimido de 250 mg tres veces al día a intervalos de 8 horas, que es la posología autorizada en su única indicación- Duración
- No procede como opción rutinaria en dermatología
- Cuándo considerarlo
- Solo de forma excepcional, documentada y consentida por escrito, cuando se han agotado las alternativas
- Limitaciones
- Su indicación autorizada es exclusivamente el cáncer de próstata avanzado y la ficha técnica declara que solo está indicada en pacientes varones. Usarla en hirsutismo es prescribir fuera de indicación contra el propio texto de la ficha técnica
- Monitorización
- Analítica hepática mensual durante los primeros 4 meses y periódica después. Suspender si las transaminasas superan 2 o 3 veces el límite normal. Alertar sobre prurito, orina oscura, anorexia persistente, ictericia, dolor en hipocondrio derecho o cuadro pseudogripal inexplicado
Anticonceptivos hormonales combinados
Acetato de ciproterona 2 mg / etinilestradiol 0,035 mg comprimidos
1 comprimido diario durante 28 días consecutivos, 21 activos y 7 placebo, aproximadamente a la misma hora, en ciclos sucesivos- Duración
- Mínimo 3 meses para la remisión de los síntomas, con valoración periódica de la necesidad de mantenerlo
- Cuándo considerarlo
- Cuando se busca indicación autorizada: es el único anticonceptivo aprobado en España para acné andrógeno-dependiente moderado a grave y para hirsutismo, y solo tras fracaso de tópicos o de antibioterapia sistémica
- Limitaciones
- Incidencia de tromboembolismo venoso de 1,5 a 2 veces la de los preparados con levonorgestrel. Contraindicado con meningioma actual o previo, antecedente de trombosis venosa o arterial, migraña con aura focal, hepatopatía grave, tumores estrógeno-dependientes, embarazo y lactancia. No se asocia a otro anticonceptivo hormonal. Alrededor del 0,2 por ciento de la dosis materna llega al lactante
- Monitorización
- Cribado de riesgo trombótico previo. Si reaparecen los síntomas tras suspender, el reinicio se decide considerando el riesgo tromboembólico aumentado. Preguntar por síntomas de meningioma en cada visita
Anticonceptivo combinado con levonorgestrel
1 comprimido diario según la pauta del preparado elegido- Duración
- 3 a 6 meses antes de valorar el efecto cutáneo
- Cuándo considerarlo
- Cuando lo que se busca es el efecto antiandrogénico de fondo por elevación de la SHBG y el criterio dominante es la seguridad trombótica
- Limitaciones
- Uso fuera de indicación para acné o hirsutismo. Advertir del empeoramiento transitorio del acné al iniciar
- Monitorización
- Antecedentes personales y familiares de tromboembolismo, trombofilia, tabaquismo, edad, índice de masa corporal, inmovilización o cirugía prevista, migraña con aura, que es contraindicación, e hipertensión
Drospirenona 3 mg / etinilestradiol 0,03 mg comprimidos
1 comprimido diario según la pauta del preparado- Duración
- 3 a 6 meses antes de valorar el efecto cutáneo
- Cuándo considerarlo
- Cuando se prefiere un gestágeno con efecto antimineralocorticoide en una paciente sin factores de riesgo trombótico
- Limitaciones
- Indicación autorizada de anticoncepción oral: su uso por acné o hirsutismo es fuera de indicación. Incidencia de tromboembolismo venoso de 9 a 12 por 10.000 mujeres-año. El uso de anticonceptivos combinados se asocia además a aumento de infarto de miocardio o ictus
- Monitorización
- Si se asocia a espironolactona, ambos son antimineralocorticoides y el riesgo de hiperpotasemia se suma: vigilar potasio en pacientes con factores de riesgo
Antiandrógenos tópicos y adyuvantes
Clascoterona 10 mg/g crema
Adultas: capa fina 2 veces al día con intervalo de 8 horas, máximo 10 unidades de punta de dedo al día, unos 5 g, en cara, pecho o espalda. Adolescentes de 12 a 17 años: 2 veces al día solo en cara, máximo 4 unidades de punta de dedo al día y 60 g al mes- Duración
- 3 meses recomendados para el efecto terapéutico, con reevaluación médica después
- Cuándo considerarlo
- Acné facial en pacientes en las que un antiandrógeno oral está contraindicado o no es deseado. Es el primer antiandrógeno tópico disponible en España
- Limitaciones
- Condición de prescripción de diagnóstico hospitalario y triángulo negro. Contraindicada en embarazo, con anticoncepción eficaz durante el tratamiento y 10 días después de la última dosis. No recomendada en lactancia. No aplicar bajo oclusión ni en las 2 horas siguientes a otros tópicos, fotoprotector o emolientes
- Monitorización
- Signos de supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal descritos con dosis supraterapéuticas: fatiga, pérdida de peso, hipotensión e hipoglucemia. Suspender si se sospecha
Eflornitina 11,5 por ciento crema
Aplicación 2 veces al día con un intervalo mínimo de 8 horas, en cara y bajo el mentón- Duración
- Mejoría esperable a las 8 semanas; si no la hay a los 4 meses, suspender
- Cuándo considerarlo
- Hirsutismo facial, siempre como adyuvante de la fotodepilación y nunca como sustituto
- Limitaciones
- No es depilatorio permanente: la situación puede volver a los niveles previos a las 8 semanas de interrumpir. No usar en embarazo ni lactancia
- Monitorización
- Reacciones cutáneas locales atribuibles al alcohol cetoestearílico y estearílico
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si vas a iniciar espironolactona en una mujer sana de menos de 45 años
Analítica basal de potasio y creatinina, y sin monitorización seriada rutinaria: en ese perfil tiene bajo valor. Dejar escrito el carácter fuera de indicación y la valoración del riesgo.
Si la paciente tiene 65 años o más, o nefropatía, diabetes, IECA, ARA-II, AINE, heparina o suplementos de potasio
Monitorizar de verdad, con el esquema de la ficha técnica como referencia. En ese grupo la hiperpotasemia alcanza el 28,1 por ciento cuando coinciden edad y comorbilidad.
Si hay filtrado glomerular reducido o hiperpotasemia previa
No iniciar espironolactona. La insuficiencia renal moderada a grave y la hiperpotasemia figuran como contraindicaciones en ficha técnica.
Si vas a combinar espironolactona con un anticonceptivo de drospirenona
Recordar que ambos son antimineralocorticoides y que el riesgo de hiperpotasemia se suma. Vigilar el potasio si hay cualquier factor de riesgo añadido.
Si la paciente tiene capacidad de gestar
Anticoncepción eficaz durante todo el tratamiento antiandrogénico. La recomendación explícita es en contra de la monoterapia con antiandrógeno salvo que se use anticoncepción adecuada.
Si necesitas una indicación autorizada para acné o hirsutismo
La asociación de ciproterona 2 mg con etinilestradiol 0,035 mg es la única, y en segunda línea, tras fracaso de tópicos o de antibioterapia sistémica. Todo lo demás es fuera de indicación y hay que documentarlo.
Si solo buscas el efecto antiandrogénico de fondo del anticonceptivo
Elegir levonorgestrel: 5 a 7 casos de tromboembolismo por 10.000 mujeres-año frente a 9 a 12 de drospirenona, desogestrel o gestodeno, con eficacia en acné generalmente similar entre preparados.
Si hay antecedente de trombosis, trombofilia o migraña con aura
No prescribir anticonceptivo combinado. Completar el cribado con tabaquismo, edad, índice de masa corporal, hipertensión e inmovilización o cirugía prevista antes de decidir.
Si la paciente reinicia la píldora tras descansar un mes o más
Advertir de que el riesgo tromboembólico vuelve a su pico, igual que en el primer año de uso. Es el patrón típico de quien interrumpe y reanuda por temporadas.
Si vas a usar ciproterona en dosis alta
Documentar el fracaso de las opciones previas, usar la dosis mínima eficaz, contar la dosis acumulada, pedir función hepática basal y periódica y preguntar por síntomas de meningioma en cada visita.
Si aparece cefalea nueva, alteración visual, acúfenos, pérdida de olfato, fallos de memoria o debilidad de miembros bajo ciproterona
Solicitar resonancia magnética dirigida por esos síntomas y contactar con quien comparte el seguimiento. La ficha técnica española pide vigilancia clínica y resonancia orientada por clínica, no cribado por imagen universal.
Si se diagnostica un meningioma
Suspender toda ciproterona de forma inmediata y permanente, incluida la píldora de dosis baja: la contraindicación se extendió también a esas formulaciones.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Isotretinoína oral
- Qué es
- Retinoide sistémico que actúa sobre los cuatro mecanismos del acné.
- Cuándo puede ser útil
- Acné grave, o que causa carga psicosocial o cicatrices, o que fracasa con tratamiento oral y tópico estándar. Es la alternativa cuando el abordaje hormonal está contraindicado o no basta.
- Evidencia
- Recomendación fuerte de la guía americana de acné de 2024 en esas situaciones.
- Cómo se utiliza
- Inicio 0,5 mg/kg al día, rango de 0,5 a 1,0 mg/kg al día con alimentos, en 1 o 2 tomas, durante 16 a 24 semanas hasta una dosis acumulada de 120 a 150 mg/kg.
- Limitación principal
- Programa de prevención de embarazos obligatorio, con prescripción limitada a 30 días, anticoncepción desde 1 mes antes hasta 1 mes después y tests de embarazo basal, mensual y al mes de finalizar. Advertencias psiquiátricas y notificaciones de disfunción sexual.
Metformina
- Qué es
- Sensibilizador a la insulina utilizado en el manejo metabólico.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando lo que hay que tratar es el fenotipo metabólico, no la piel. La prescripción suele corresponder a endocrinología.
- Evidencia
- Metaanálisis de 36 ensayos realizado para la guía internacional: sin diferencias en hirsutismo frente al anticonceptivo combinado, e inferior a este en índice de andrógenos libres, SHBG y testosterona, aunque superior en insulina y triglicéridos.
- Cómo se utiliza
- 500 a 850 mg 2 o 3 veces al día, con un máximo de 3 g al día repartidos en 3 tomas.
- Limitación principal
- Uso fuera de indicación fuera de la diabetes tipo 2. Contraindicada con filtrado glomerular por debajo de 30 mL/min. Sin efecto demostrado sobre el acné, y reducción de vitamina B12 con el uso prolongado.
Fotodepilación con láser
- Qué es
- Eliminación directa del pelo mediante fototermólisis.
- Cuándo puede ser útil
- Para la mayoría de las pacientes que eligen eliminación directa del pelo, y como beneficio cosmético añadido al tratamiento farmacológico.
- Evidencia
- Recomendación de la guía de hirsutismo de la Endocrine Society para quienes optan por eliminación del pelo.
- Cómo se utiliza
- Sesiones múltiples con parámetros adecuados, compatibles con el antiandrógeno desde el inicio.
- Limitación principal
- No sustituye al tratamiento hormonal mientras el hiperandrogenismo esté activo, y no acorta el plazo de 6 meses de valoración de este.
Electrólisis
- Qué es
- Destrucción del folículo mediante corriente eléctrica, folículo a folículo.
- Cuándo puede ser útil
- Alternativa o complemento del láser cuando este no es adecuado o la superficie es pequeña.
- Evidencia
- Láser y electrólisis se consideran ambos eficaces; el láser es menos doloroso y más rápido, y suele preferirse.
- Cómo se utiliza
- Sesiones repetidas hasta cubrir el área tratada.
- Limitación principal
- Más lenta y más dolorosa. Tampoco modifica la necesidad de tratar el hiperandrogenismo de base.
Bicalutamida oral
- Qué es
- Antiandrógeno no esteroideo puro que bloquea el receptor androgénico sin actividad progestágena ni glucocorticoide, y que no inhibe la 5-alfa-reductasa.
- Cuándo puede ser útil
- Hirsutismo moderado o grave que no responde al anticonceptivo combinado, en una paciente que no tolera la espironolactona o en la que está contraindicada, con hepatograma normal y anticoncepción asegurada.
- Evidencia
- El capítulo de ovario poliquístico le concede evidencia de ensayo doble ciego a 50 mg al día durante doce meses, siempre asociada a anticonceptivo. Los propios autores la prefieren a la flutamida por su menor hepatotoxicidad.
- Cómo se utiliza
- 50 mg diarios asociados a un anticonceptivo combinado, con transaminasas basales y periódicas y valoración a los seis meses.
- Limitación principal
- En España su única indicación autorizada es el cáncer de próstata y la ficha técnica no contempla su uso en mujeres: es prescripción fuera de indicación con consentimiento y anticoncepción eficaz obligada. Puede elevar las transaminasas, de forma habitualmente leve, y no está financiada para esta indicación.
Perlas terapéuticas
◆Evalúa la espironolactona a los 6 meses
A las 12 semanas la diferencia frente a placebo es pequeña y a las 24 es clara: la mejoría autoevaluada pasa del 72 frente al 68 por ciento a la semana 12 al 82 frente al 63 por ciento a la semana 24. La lección posológica es de tiempo, no de dosis. Decirlo en la primera visita es lo que evita el abandono al tercer mes.
◆Nunca un antiandrógeno sin anticoncepción
La recomendación en contra de la monoterapia con antiandrógeno salvo anticoncepción adecuada es explícita, y la razón es la feminización del feto varón. Además la combinación con anticonceptivo combinado es sinérgica en acné e hirsutismo, de modo que la medida de seguridad coincide con la mejor estrategia terapéutica.
◆Cuenta la dosis acumulada de ciproterona
El umbral de 3 g, a partir del cual el riesgo relativo de meningioma pasa a 6,6, se alcanza antes de lo que parece: 100 mg al día durante 10 días en 3 ciclos ya son 3 gramos. Por encima de 60 g acumulados el riesgo relativo es de 21,7. Conviene anotar la dosis acumulada en cada revisión, como se hace con la isotretinoína.
◆Espironolactona más drospirenona suman efecto antimineralocorticoide
Es una combinación frecuente porque cada fármaco entra por un motivo distinto, la piel y la anticoncepción, y a menudo los prescriben profesionales diferentes. El riesgo de hiperpotasemia se suma. En una paciente sin factores de riesgo no es un problema; con nefropatía, diabetes o fármacos hiperpotasemiantes, hay que vigilarlo.
◆Con meningioma se retira toda la ciproterona
También la píldora de ciproterona con etinilestradiol en dosis baja. Aunque las formulaciones de dosis baja no demostraron riesgo en la evaluación europea, recibieron la contraindicación como medida de precaución. Si a una paciente se le diagnostica meningioma se interrumpe todo tratamiento que contenga ciproterona, sin excepción y de forma permanente.
◆Si solo buscas el fondo antiandrogénico, elige levonorgestrel
El efecto que interesa en piel, la elevación de la SHBG, es un efecto estrogénico común a todos los preparados, y la eficacia en acné es generalmente similar entre marcas y dosis. Si la eficacia es parecida, la elección la decide el riesgo: 5 a 7 casos por 10.000 mujeres-año frente a 9 a 12.
◆Deja escrito el fuera de indicación
Como espironolactona, flutamida y metformina se prescriben fuera de indicación, la ficha técnica española sigue siendo el documento de referencia medicolegal. Anotar en la historia la justificación de la prescripción, la valoración individual del riesgo y la decisión razonada sobre monitorización es lo que concilia la evidencia con el texto autorizado.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXHiperpotasemia con espironolactona en mujeres de 45 años o más
Una cohorte retrospectiva de 398 mujeres de 45 años o más tratadas con espironolactona por acné, caída del pelo o hirsutismo cuantificó por primera vez el riesgo en la franja donde el dermatólogo más duda: hiperpotasemia en el 10,1 por ciento global, 7,9 entre 45 y 64 años, 22,4 a partir de los 65 y 28,1 a partir de los 65 con al menos una comorbilidad predisponente, frente al 6,3 por ciento en mujeres sanas de 45 a 64. Fue leve en el 97,5 por ciento y asintomática en el 85, y no cambió el manejo en el 62,5. Permite estratificar la monitorización en lugar de aplicar un esquema único.
Fuente: Gregoire S et al., Journal of the American Academy of Dermatology 2026.Actualización DermRXEspironolactona superior a doxiciclina en acné moderado de la mujer adulta
Un ensayo multicéntrico francés, doble ciego, con 133 mujeres adultas comparó espironolactona con peróxido de benzoílo durante 6 meses frente a doxiciclina con peróxido de benzoílo 3 meses seguidos de placebo con peróxido 3 meses. La espironolactona fue significativamente más exitosa a los 6 meses, con un éxito 1,37 veces mayor al mes 4 y 2,87 veces mayor al mes 6, mejor calidad de vida y muy buena tolerancia. Encaja con la buena práctica de limitar los antibióticos sistémicos y desplaza el orden de elección.
Fuente: Dréno B et al., Acta Dermato-Venereologica 2024.Actualización DermRXEl capítulo da evidencia doble ciego a finasterida 5 mg y bicalutamida 50 mg en la mujer; en España ambas están contraindicadas o fuera de indicación
El capítulo de hirsutismo sitúa la finasterida 5 mg al día en primera línea con evidencia de ensayo doble ciego, en pie de igualdad con la espironolactona a 100-200 mg, y el de ovario poliquístico añade la bicalutamida 50 mg al día durante doce meses como escalón para el hirsutismo refractario, siempre junto a un anticonceptivo. En España en 2026 la ficha técnica de finasterida la contraindica en la mujer, por el riesgo de feminización del feto varón, y su presentación de 5 mg está autorizada solo para la hiperplasia benigna de próstata; la bicalutamida tiene como única indicación el cáncer de próstata, sin datos de ficha técnica en mujeres, y exige control de transaminasas. Prescribir cualquiera de las dos es uso fuera de indicación con el trámite del Real Decreto 1015/2009, anticoncepción eficaz documentada y consentimiento. La ventaja regulatoria sigue siendo de la espironolactona, también off-label pero con el respaldo del ensayo SAFA y un perfil de riesgo conocido; la bicalutamida queda como alternativa para la paciente que no la tolera.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de finasterida 5 mg y bicalutamida 50 mg en CIMA-AEMPS.Actualización DermRXPrimer antiandrógeno tópico disponible en España
La clascoterona en crema al 1 por ciento figura en el registro español con fecha de autorización de 9 de febrero de 2026, con condición de prescripción de diagnóstico hospitalario y triángulo negro de seguimiento adicional. Su indicación es el acné vulgar facial en adultos y adolescentes de 12 a 17 años. Aporta bloqueo del receptor androgénico en la unidad pilosebácea sin exposición sistémica relevante, lo que abre una vía en pacientes en las que el antiandrógeno oral está contraindicado.
Fuente: Ficha técnica de Winlevi 10 mg/g crema, nº de registro 1251927002, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXQué pasó cuando Francia restringió la ciproterona en dosis alta
Tras las medidas de minimización de riesgos, el cribado por imagen cerebral pasó del 11 por ciento en junio de 2018 al 70 por ciento en junio de 2021, y el uso de ciproterona en dosis alta cayó un 85 por ciento entre 2018 y 2021. La tasa anual de cirugía de meningioma asociada a ciproterona descendió un 93 por ciento en mujeres cis y un 86 por ciento en hombres. Demuestra que la restricción funciona, y sirve de argumento para tratar hoy la ciproterona en dosis alta como fármaco de rescate.
Fuente: Roland N et al., Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2025.Actualización DermRXEl capítulo elige drospirenona y da por retirada la eflornitina; en España el criterio es el riesgo trombótico y la eflornitina sigue comercializada
El capítulo de ovario poliquístico recomienda como base un anticonceptivo con el mayor contenido estrogénico disponible y drospirenona, y el de hirsutismo aconseja gestágenos antiandrogénicos, ciproterona, clormadinona o drospirenona, a partir de un estudio de 570 mujeres en el que el dienogest no mejoró el vello. En España en 2026 la elección se hace al revés: el efecto antiandrogénico de fondo, la elevación de la SHBG, es común a todos los combinados y la eficacia en acné es parecida, de modo que decide el riesgo, y con levonorgestrel el tromboembolismo venoso es de 5 a 7 por 10.000 mujeres-año frente a 9 a 12 con drospirenona, desogestrel o gestodeno; la única asociación con indicación autorizada para acné e hirsutismo sigue siendo ciproterona 2 mg con etinilestradiol 0,035 mg, en segunda línea. El capítulo da además por desaparecida del mercado la crema de eflornitina al 13,9 % desde 2023: eso ocurrió en Estados Unidos, pero en España la eflornitina al 11,5 % sigue disponible como adyuvante de la fotodepilación facial.
Fuente: Lectura del capítulo frente al informe del PRAC de 2014 sobre anticonceptivos combinados y a la ficha técnica de eflornitina 11,5 % crema en CIMA-AEMPS.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Espironolactona 50 mg comprimidos
- 50 mg al día durante 6 semanas.
- Desde la semana 7: 100 mg al día hasta la semana 24.
- Mantener el tratamiento tópico durante todo el ciclo.
- Potasio y creatinina basales.
Prescripción fuera de indicación: anotar en la historia la justificación y la valoración del riesgo de hiperpotasemia. Anticoncepción eficaz obligada. Evaluación a los 6 meses, no a los 3.
- Acetato de ciproterona 2 mg / etinilestradiol 0,035 mg comprimidos
- 1 comprimido al día durante 28 días consecutivos, a la misma hora.
- Ciclos sucesivos sin interrupción entre envases.
- Duración mínima 3 meses; revaluar la necesidad de mantenerlo.
Segunda línea en ficha técnica, tras fracaso de tópicos o de antibioterapia sistémica. Cribado de riesgo trombótico previo. No asociar a otro anticonceptivo hormonal. Contraindicado con meningioma actual o previo.
- Acetato de ciproterona 50 mg comprimidos
- Mujer fértil: 100 mg al día los días 1 a 10 del ciclo.
- Anticonceptivo oral combinado los días 1 a 21 del ciclo.
- Dosis acumulada anotada en cada revisión.
- Función hepática basal y periódica.
Reservado a manifestaciones graves de androgenización tras el fracaso documentado de otras opciones, incluidas las de dosis más baja. Preguntar en cada visita por visión, audición, olfato, cefalea, memoria, convulsiones y debilidad de miembros. Suspensión definitiva si se diagnostica meningioma.
- Clascoterona 10 mg/g crema
- Aplicar capa fina 2 veces al día, con intervalo de 8 horas.
- Máximo 10 unidades de punta de dedo al día en la adulta.
- No aplicar en las 2 horas siguientes a otros tópicos, fotoprotector o emolientes.
- Revisión a los 3 meses.
Condición de prescripción de diagnóstico hospitalario y triángulo negro. Contraindicada en embarazo: anticoncepción eficaz durante el tratamiento y 10 días después de la última dosis.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Santer M, et al. Effectiveness of spironolactone for women with acne vulgaris (SAFA): pragmatic, multicentre, phase 3, double blind, randomised controlled trial. BMJ 2023;381:e074349.
- Dréno B, et al. Spironolactone versus doxycycline in moderate acne in adult females: results of the FASCE study. Acta Dermato-Venereologica 2024;104:adv26002.
- Ghanem L, et al. Efficacy and safety of oral spironolactone for women with acne vulgaris: systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Journal of Cosmetic Dermatology 2025;24(8):e70411.
- Gregoire S, et al. Hyperkalemia incidence in females over 45 years old on spironolactone for dermatologic conditions. Journal of the American Academy of Dermatology 2026;94(6):1671-8.
- Smith CA, et al. Hormonal therapies for acne: a comprehensive update for dermatologists. Dermatology and Therapy (Heidelberg) 2025;15(1):45-59.
- Roland N, et al. High-dose cyproterone acetate and intracranial meningioma: impact of the risk minimisation measures implemented in France in 2018-2019. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2025;34(1):e70078.
- European Medicines Agency. Cyproterone: article 31 referral, restrictions in use due to meningioma risk. EMA/70255/2020, 14 de febrero de 2020.
- European Medicines Agency, PRAC. Combined hormonal contraceptives: article 31 referral, PRAC assessment report, 16 de enero de 2014.
- Ficha técnica de Espironolactona Alter 25 mg comprimidos, nº de registro 63835. CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Androcur 50 mg comprimidos (acetato de ciproterona), nº de registro 52691. CIMA-AEMPS.
- Ficha técnica de Flutamida Cinfa 250 mg comprimidos, nº de registro 62912. CIMA-AEMPS.