Hirsutismo
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El hirsutismo es de las pocas situaciones dermatológicas en las que existen fármacos con indicación autorizada específica en España, y aun así lo que más se prescribe es off-label. La puntuación de hirsutismo, y no la queja subjetiva, es lo que abre la puerta al laboratorio.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Determine andrógenos en toda mujer con una puntuación de hirsutismo anormal; no los determine en la mujer eumenorreica con vello local no deseado y puntuación normal.
- La secuencia es anticonceptivo combinado primero y antiandrógeno añadido a los seis meses si la respuesta es subóptima: el ciclo folicular no permite valorar antes.
- Recomendación explícita en contra de la monoterapia con antiandrógeno sin anticoncepción adecuada, y en contra de los fármacos sensibilizadores a la insulina para el hirsutismo.
- Diane Diario es el anticonceptivo, no se suma al que la paciente ya toma, y su riesgo tromboembólico es 1,5 a 2 veces el de los anticonceptivos con levonorgestrel.
- La eflornitina al 11,5 por ciento está comercializada en España y no financiada: mejoría a las 8 semanas, suspender si no hay beneficio a los 4 meses, y el efecto revierte en 8 semanas al dejarla.
Claves de la lectura
La puntuación abre o cierra el laboratorio
La guía de práctica clínica sobre evaluación y tratamiento del hirsutismo en la mujer premenopáusica es explícita en las dos direcciones. Sugiere determinar andrógenos en toda mujer con una puntuación de hirsutismo anormal medida con una escala visual estandarizada. Y sugiere no determinarlos en la mujer eumenorreica con crecimiento piloso local no deseado en ausencia de esa puntuación anormal. Es decir, la puerta al laboratorio la abre la puntuación, no la queja. Aplicar este criterio evita hallazgos incidentales que confunden y consultas encadenadas por cifras límite sin traducción clínica. Los puntos de corte concretos por grupo étnico no se recogen aquí: use la escala como está validada en su medio.
Cuándo el estudio deja de ser opcional
Hay escenarios en los que el estudio hormonal no admite discusión: virilización, con clitoromegalia, cambio de voz o aumento de masa muscular; instauración brusca y rápidamente progresiva; irregularidad menstrual o amenorrea; y acné resistente o seborrea intensa acompañando al hirsutismo. La instauración brusca obliga a descartar un tumor secretor de andrógenos. La propia ficha técnica de la eflornitina recuerda que las causas subyacentes, incluidos el síndrome de ovario poliquístico y los tumores secretores de andrógenos, deben evaluarse antes de tratar el hirsutismo facial. Tratar el vello sin haber cerrado esa puerta es el error con peores consecuencias de todo el capítulo.
La secuencia terapéutica y, sobre todo, su ritmo
En la mayoría de mujeres con hirsutismo relevante pese a las medidas cosméticas, la guía indica empezar con tratamiento farmacológico y añadir métodos de eliminación directa del vello a quienes deseen beneficio cosmético adicional. En el hirsutismo leve sin trastorno endocrino, tratamiento farmacológico o eliminación directa, indistintamente. El esquema farmacológico es anticonceptivo oral combinado estrógeno-progestágeno para la mayoría, añadiendo un antiandrógeno a los seis meses si la respuesta es subóptima. El ritmo importa tanto como el fármaco: por la duración del ciclo folicular no debe valorarse la respuesta antes de seis meses, y ese es exactamente el punto en que la guía sitúa la decisión de añadir el antiandrógeno.
El capítulo pone el antiandrógeno en primera línea desde el primer día; la guía lo aplaza seis meses
Los autores del capítulo, del grupo de Bergfeld, colocan espironolactona de 100 a 200 mg diarios y finasterida 5 mg al mismo nivel que el anticonceptivo combinado, con el máximo grado de evidencia, y admiten el antiandrógeno como opción inicial en la mujer que ya lleva una anticoncepción de larga duración, está esterilizada o no tiene relaciones. La guía de la Endocrine Society que ordena esta lectura es más conservadora: anticonceptivo primero y antiandrógeno añadido a los seis meses si la respuesta es insuficiente. Las dos posturas se reconcilian en una sola pregunta: qué anticoncepción tiene la paciente. Con un DIU o un implante, empezar por espironolactona junto al anticonceptivo es defendible y acorta el camino; sin anticoncepción fiable, ninguna de las dos fuentes lo permite. En España espironolactona y finasterida son en esta indicación uso fuera de ficha técnica, y hay que dejarlo escrito.
Lo que sorprende del capítulo: subir la dosis de ciproterona no añade nada
Dos datos que el capítulo recoge desmontan una costumbre española. La revisión Cochrane que citan no encuentra ventaja alguna, ni clínica ni analítica, de las dosis de 25 a 100 mg de ciproterona sobre los 2 mg cuando ambas se combinan con etinilestradiol, y el metaanálisis de anticonceptivo frente a anticonceptivo más antiandrógeno atribuye la ventaja a añadir espironolactona o finasterida, no a aumentar la ciproterona en una paciente cuya píldora ya la contiene. Junto a la contraindicación por meningioma y la aritmética de la dosis acumulada, el mensaje es claro: la pauta de 100 mg diez días al mes sobre Diane Diario tiene poco respaldo y mucho coste, y la escalada razonable es añadir espironolactona. El capítulo valora además la respuesta al anticonceptivo a los tres meses; la guía pide seis por la duración del ciclo folicular, y ese es el plazo correcto.
Acetato de ciproterona: indicación autorizada con una factura que hay que llevar
Es el único antiandrógeno con indicación española explícita para el hirsutismo intenso y la alopecia androgenética grave en la mujer, reservado a casos en que dosis menores de ciproterona o alternativas resultaron insuficientes, y además está financiado. El precio es un riesgo que hay que gestionar activamente. El meningioma es dependiente de la dosis acumulada y se ha descrito con dosis de 25 mg o superiores; en el estudio epidemiológico francés, con 60 g acumulados la incidencia se multiplicó por 21,7. La aritmética es sencilla: a 100 mg al día durante diez días al mes son 1 g al mes, 12 g al año, y los 60 g llegan en unos cinco años. Anote la dosis acumulada en la historia.
La flutamida es hoy difícil de justificar aquí
Su única indicación autorizada es el carcinoma prostático avanzado, y todo uso en hirsutismo o alopecia es off-label. La razón para evitarla no es formal sino de seguridad: la ficha técnica prohíbe iniciarla si las transaminasas superan de dos a tres veces el límite superior de la normalidad, exige pruebas de laboratorio mensuales durante los cuatro primeros meses y periódicas después, obliga a determinación inmediata ante prurito, orina oscura, ictericia o dolor en hipocondrio derecho, y a suspender ante elevación aunque el paciente esté asintomático. Se han notificado necrosis, encefalopatía y muerte tras daño hepático grave. Con un antiandrógeno en indicación y financiado, y con la espironolactona como alternativa manejable, la balanza no la favorece.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Con indicación autorizada de hirsutismo en España
Acetato de ciproterona 2 mg y etinilestradiol 0,035 mg comprimidos recubiertos (Diane Diario; con receta)
1 comprimido al día durante 28 días consecutivos, 21 activos y 7 de placebo, de forma ininterrumpida.- Duración
- El tiempo hasta la remisión de los síntomas es de al menos 3 meses. El médico debe reevaluar periódicamente la necesidad de mantener el tratamiento.
- Cuándo considerarlo
- Acné andrógeno-dependiente moderado a grave, con o sin seborrea, y hirsutismo en mujeres en edad fértil. Es la base hormonal sobre la que se decide, a los seis meses, si hace falta añadir un antiandrógeno.
- Limitaciones
- Es un anticonceptivo hormonal y no debe administrarse junto con otro anticonceptivo hormonal: sustituye a la píldora que la paciente ya toma, no se suma. Riesgo de tromboembolismo venoso de 1,5 a 2 veces el de los anticonceptivos con levonorgestrel. Contraindicado con antecedente de trombosis venosa o arterial, ictus, factores de riesgo múltiples o graves, migraña con aura, hepatopatía grave, neoplasia genital o mamaria conocida o sospechada, embarazo y lactancia, y con antecedente de meningioma.
- Monitorización
- Vigilar síntomas de tromboembolismo y reevaluar el riesgo cardiovascular. Asociación acumulada dependiente de dosis con meningioma: suspender si se diagnostica. Reacciones frecuentes: náuseas, dolor abdominal, aumento de peso, cefalea, ánimo deprimido, cambios de humor y mastalgia.
Acetato de ciproterona 50 mg comprimidos (Androcur; con receta)
Mujer fértil: 2 comprimidos al día, 100 mg, los días 1 a 10 del ciclo, obligatoriamente junto a un anticonceptivo oral los días 1 a 21. Tras la mejoría clínica, reducir a 1 o medio comprimido, 50 a 25 mg al día, en la misma ventana de 10 días. Posmenopáusica o histerectomizada: 1 o medio comprimido al día durante 21 días, seguidos de 7 sin medicación.- Duración
- Tratamiento prolongado con reducción escalonada tras la respuesta, reservado a casos en que dosis menores de ciproterona o alternativas resultaron insuficientes.
- Cuándo considerarlo
- Mujer con manifestaciones graves de androgenización, incluido el hirsutismo intenso, con frecuencia acompañado de acné o seborrea graves. Es la única opción del grupo en indicación autorizada y además financiada.
- Limitaciones
- Contraindicado con meningioma actual o antecedente, insuficiencia hepática, embarazo y lactancia. La anticoncepción es obligatoria, tanto por protección anticonceptiva como para estabilizar el ciclo. Casos mortales de hepatotoxicidad descritos con dosis de 100 mg al día. Tromboembolismo notificado, con mayor riesgo en pacientes con antecedentes.
- Monitorización
- Pruebas de función hepática antes del tratamiento, periódicamente durante el mismo y ante cualquier síntoma; suspender si se confirma daño. Anote la dosis acumulada: con 60 g la incidencia de meningioma se multiplicó por 21,7 en el estudio epidemiológico francés. Suspensión permanente y definitiva si se diagnostica un meningioma.
Eflornitina 11,5 por ciento crema (Vaniqa; con receta)
Aplicar dos veces al día, con un intervalo mínimo de 8 horas, en las áreas faciales afectadas. Uso tópico exclusivo.- Duración
- Mejoría esperable a las 8 semanas. Si no hay beneficio a los 4 meses, suspender. El efecto revierte en 8 semanas tras la suspensión.
- Cuándo considerarlo
- Hirsutismo facial en mujeres, como tratamiento local sobre el que se apoya el resto del plan. Es el único fármaco con esa indicación autorizada específica.
- Limitaciones
- No financiada: coste íntegro para la paciente. Es supresora, no curativa, y hay que decirlo antes de empezar. Evitar en el embarazo por toxicidad reproductiva en animales. Evitar ojos y mucosas. Contiene alcohol cetoestearílico y estearílico, con posibles reacciones cutáneas locales. Las causas subyacentes, incluidos el síndrome de ovario poliquístico y los tumores secretores de andrógenos, deben evaluarse antes de tratar.
- Monitorización
- Acné como reacción muy frecuente, en más del 10 por ciento. Frecuentes pseudofoliculitis de la barba, alopecia, prurito, quemazón o hormigueo, sequedad, eritema, exantema y foliculitis. Reducir la frecuencia si aparece irritación y suspender si persiste.
Antiandrógenos añadidos, off-label en España
Espironolactona 25 y 100 mg comprimidos (Aldactone y genéricos; con receta)
Las dosis de ficha técnica corresponden a sus indicaciones cardiovasculares y no son las dosis con las que se trabaja aquí. En el terreno tricológico, la dosis documentada en el ensayo aleatorizado de 204 mujeres fue de 100 mg al día, y la media en la cohorte de combinación con minoxidil oral fue de 87,6 mg al día.- Duración
- 24 semanas en el ensayo aleatorizado; en la práctica, uso prolongado mientras se mantengan beneficio y tolerancia. No valore antes de seis meses.
- Cuándo considerarlo
- Antiandrógeno de elección para añadir al anticonceptivo combinado cuando la respuesta a los seis meses es subóptima, por manejabilidad y por experiencia acumulada.
- Limitaciones
- Off-label: sus indicaciones autorizadas son hipertensión, insuficiencia cardiaca crónica e hiperaldosteronismo primario y secundario. Contraindicada en insuficiencia renal moderada a grave o aguda, anuria, hiperpotasemia, enfermedad de Addison y uso concomitante de eplerenona. No debe usarse en embarazo salvo que el beneficio justifique el riesgo, ni en lactancia. Ginecomastia descrita en el 13 por ciento con dosis de hasta 100 mg. Financiada, pero por sus indicaciones autorizadas.
- Monitorización
- Potasio y creatinina semanalmente tras el inicio, mensualmente durante 3 meses, trimestralmente durante 1 año y después cada 6 meses. Suspender si el potasio supera 5 mmol/l o la creatinina 4 mg/dl. Vigilar hiperpotasemia, hiponatremia y daño renal agudo.
Flutamida 250 mg comprimidos (Flutamida Cinfa; con receta)
La posología autorizada es de 250 mg tres veces al día, 750 mg diarios con intervalo de 8 horas, en el carcinoma prostático avanzado. Las pautas empleadas en indicación cosmética no cuentan con respaldo en las fuentes revisadas.- Duración
- No procede fijar una duración: la recomendación práctica es no emplearla en esta indicación salvo agotamiento de las alternativas.
- Cuándo considerarlo
- Solo cuando han fallado o están contraindicados el anticonceptivo combinado, el acetato de ciproterona y la espironolactona, y con consentimiento escrito.
- Limitaciones
- Off-label: su única indicación autorizada es el carcinoma prostático avanzado. No iniciar si las transaminasas superan de dos a tres veces el límite superior de la normalidad. Se han notificado necrosis y encefalopatía hepáticas y muerte tras daño hepático grave, aunque la mayoría de las alteraciones fueron reversibles al suspender. Financiada, pero para cáncer de próstata.
- Monitorización
- Pruebas de laboratorio mensuales durante los 4 primeros meses y periódicas después. Determinación inmediata ante prurito, orina oscura, ictericia, dolor en hipocondrio derecho o síntomas seudogripales inexplicados. Suspender ante evidencia analítica de daño hepático o transaminasas por encima de dos a tres veces lo normal, incluso en paciente asintomático.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si la mujer es eumenorreica y consulta por vello local no deseado
Puntúe el hirsutismo con la escala visual antes de pedir nada. Si la puntuación no es anormal, la guía sugiere no determinar andrógenos: el estudio no aporta y genera hallazgos incidentales que después hay que explicar.
Si el hirsutismo se ha instaurado de forma brusca y progresa rápido
Estudio hormonal sin demora y descarte de tumor secretor de andrógenos. Busque signos de virilización: clitoromegalia, cambio de voz, aumento de masa muscular. Aquí no se trata el vello hasta cerrar esa puerta.
Si la paciente ya toma una píldora anticonceptiva y quiere Diane Diario
No lo sume: su ficha técnica prohíbe expresamente administrarlo junto con otro anticonceptivo hormonal. Se sustituye una por otra, y se informa del riesgo tromboembólico de 1,5 a 2 veces el de los anticonceptivos con levonorgestrel.
Si la paciente pregunta cuándo verá el resultado
Diga tres meses para empezar a notar algo con la base hormonal y seis meses para tomar decisiones. El ciclo folicular no permite valorar antes, y los seis meses son exactamente el punto en que la guía sitúa la decisión de añadir un antiandrógeno.
Si va a pautar un antiandrógeno
Compruebe y documente el método anticonceptivo. La recomendación es formalmente en contra de la monoterapia con antiandrógeno salvo que se use anticoncepción adecuada, por el riesgo teórico de feminización del feto varón.
Si va a iniciar espironolactona
Arranque el calendario de la ficha técnica: potasio y creatinina semanalmente tras el inicio, mensualmente durante 3 meses, trimestralmente durante 1 año y después cada 6 meses. Suspenda si el potasio pasa de 5 mmol/l o la creatinina de 4 mg/dl.
Si lleva años prescribiendo acetato de ciproterona a una paciente
Haga la cuenta: a 100 mg al día durante diez días al mes son 12 g al año, y con 60 g acumulados la incidencia de meningioma se multiplicó por 21,7. Reduzca a la mínima dosis eficaz tras la mejoría y deje la dosis acumulada escrita en la historia.
Si la paciente tiene antecedente de meningioma
El acetato de ciproterona queda descartado, tanto a 50 mg como en la combinación anticonceptiva: es contraindicación. Y si se diagnostica un meningioma durante el tratamiento, la suspensión es permanente y definitiva.
Si va a prescribir eflornitina
Explique tres cosas antes de la primera aplicación: mejoría esperable a las ocho semanas, suspensión si no hay beneficio a los cuatro meses, y reversión del efecto en ocho semanas al dejarla. Añada que no está financiada y que el acné es una reacción muy frecuente.
Si combina eflornitina con fotodepilación en piel y pelo oscuros
Advierta de la pseudofoliculitis de la barba: es reacción frecuente de la eflornitina y también complicación de la depilación en ese fenotipo. Espacie y vigile en vez de sumar ambas agresiones a la vez.
Si la paciente pide metformina para el vello
La guía recomienda en contra de los fármacos sensibilizadores a la insulina para el hirsutismo. Otra cosa es su indicación metabólica dentro del síndrome de ovario poliquístico, que se decide por criterios que no son el vello.
Si está considerando flutamida
Repase primero si ha agotado Diane Diario, acetato de ciproterona y espironolactona. Si aun así la usa, exija consentimiento escrito y el calendario de transaminasas de ficha técnica: mensual los cuatro primeros meses y suspensión ante elevación aunque no haya síntomas.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Fotodepilación con láser
- Qué es
- Eliminación directa del vello mediante fuentes de luz, aplicada sobre las áreas afectadas.
- Cuándo puede ser útil
- En la mayoría de mujeres que optan por eliminación directa del vello, y como añadido al tratamiento farmacológico en quienes buscan beneficio cosmético adicional.
- Evidencia
- La guía de práctica clínica sugiere láser o fotodepilación como método de eliminación directa preferente para la mayoría, y recomienda añadirla al tratamiento farmacológico en quienes desean ese beneficio adicional. En el hirsutismo leve sin evidencia de trastorno endocrino, la guía considera intercambiables el tratamiento farmacológico y la eliminación directa.
- Cómo se utiliza
- Se aplica en sesiones sobre el área afecta, manteniendo el tratamiento farmacológico de base cuando existe hiperandrogenismo activo.
- Limitación principal
- Es complementaria, no sustitutiva, del tratamiento del hiperandrogenismo: si hay una causa endocrina activa no tratada, el vello se repuebla. En pieles y pelos oscuros hay que contar con la pseudofoliculitis de la barba, que además es efecto frecuente de la eflornitina.
Electrólisis
- Qué es
- Destrucción folicular individual mediante corriente aplicada con aguja.
- Cuándo puede ser útil
- Opción de eliminación directa del vello, indicada en la guía junto a la fotodepilación para quienes desean beneficio cosmético adicional al tratamiento farmacológico.
- Evidencia
- La guía la recoge como método de eliminación directa del vello, mientras que para la elección concreta sugiere láser o fotodepilación en la mayoría de las pacientes.
- Cómo se utiliza
- Sesiones repetidas sobre las áreas afectadas, compatibles con el tratamiento farmacológico de base.
- Limitación principal
- Comparte con la fotodepilación la limitación de fondo: no trata la causa. Sin control del hiperandrogenismo, el vello vuelve a poblar el área tratada.
Medidas cosméticas de primera línea
- Qué es
- Afeitado, depilación con pinzas y cera, es decir, lo que la paciente ya está haciendo antes de llegar a la consulta.
- Cuándo puede ser útil
- Son el punto de partida y el listón: la guía sitúa el inicio del tratamiento farmacológico en la mujer cuyo hirsutismo sigue siendo relevante pese a estas medidas.
- Evidencia
- La guía las nombra expresamente como el escalón previo sobre el que se decide iniciar tratamiento farmacológico en la mayoría de las mujeres con hirsutismo relevante.
- Cómo se utiliza
- Se mantienen mientras se espera la respuesta al tratamiento farmacológico, que no debe valorarse antes de seis meses.
- Limitación principal
- No modifican la causa ni el curso. Su utilidad práctica en consulta es delimitar quién necesita fármacos: si el hirsutismo se controla con ellas, no hay que escalar.
Fármacos sensibilizadores a la insulina
- Qué es
- Metformina y otros hipoglucemiantes empleados con la idea de reducir el hirsutismo en el síndrome de ovario poliquístico.
- Cuándo puede ser útil
- No para el vello. Su indicación metabólica dentro del síndrome de ovario poliquístico se decide por criterios que no son el hirsutismo.
- Evidencia
- La guía de práctica clínica recomienda en contra del uso de fármacos hipoglucemiantes o sensibilizadores a la insulina para el hirsutismo.
- Cómo se utiliza
- No procede pautarlos con esta finalidad.
- Limitación principal
- Prescribirlos por el hirsutismo retrasa el tratamiento que sí funciona y genera una expectativa que la evidencia no sostiene.
Finasterida 5 mg oral
- Qué es
- Inhibidor de la 5-alfa-reductasa que el capítulo sitúa en primera línea a 5 mg al día, con el mismo nivel de evidencia que la espironolactona.
- Cuándo puede ser útil
- Mujer con anticoncepción segura que no tolera la espironolactona por polimenorrea, hipotensión o hiperpotasemia, o como antiandrógeno añadido al anticonceptivo a los seis meses.
- Evidencia
- Ensayo aleatorizado a doble ciego de seis meses citado en el capítulo: eficacia similar a espironolactona 100 mg y flutamida 250 mg, con buena tolerancia; el metaanálisis de combinaciones atribuye beneficio a añadirla al anticonceptivo.
- Cómo se utiliza
- 5 mg por vía oral una vez al día durante al menos seis meses antes de juzgar la respuesta, siempre junto a anticoncepción eficaz.
- Limitación principal
- Comercializada en España solo con indicación de hiperplasia prostática benigna: en la mujer con hirsutismo es uso fuera de ficha técnica, no financiado para esta indicación. Teratógeno para el feto varón, contraindicada en embarazo y con anticoncepción obligatoria; la ficha técnica advierte incluso contra la manipulación de comprimidos partidos por mujeres embarazadas. Descenso de la libido y alteraciones del ánimo descritos.
Perlas terapéuticas
◆La puntuación decide, no la queja
Determine andrógenos en toda mujer con puntuación de hirsutismo anormal y no los determine en la eumenorreica con vello local no deseado y puntuación normal. Es una recomendación en las dos direcciones, y la segunda mitad es la que más consultas ahorra y más hallazgos incidentales evita.
◆Seis meses antes de mover ficha
Anticonceptivo combinado primero y antiandrógeno añadido a los seis meses si la respuesta es subóptima. Por la duración del ciclo folicular no puede valorar antes, así que fije la revisión en el momento de la primera receta y explíquele a la paciente que no habrá cambios de plan intermedios.
◆Ningún antiandrógeno solo
La recomendación en contra de la monoterapia con antiandrógeno sin anticoncepción adecuada es formal, no una nota de prudencia. Compruebe el método en cada revisión, no solo el día de la primera receta, y déjelo escrito. El riesgo teórico que la sostiene es la feminización del feto varón.
◆Diane Diario es la píldora
Su ficha técnica prohíbe expresamente administrarlo junto con otro anticonceptivo hormonal: sustituye, no se suma. Y conviene decir el número: riesgo de tromboembolismo venoso de 1,5 a 2 veces el de los anticonceptivos con levonorgestrel, posiblemente similar al de los que llevan desogestrel, gestodeno o drospirenona.
◆Lleve la cuenta de la ciproterona
El meningioma es dependiente de la dosis acumulada y se ha descrito con dosis de 25 mg o superiores. A 100 mg al día durante diez días al mes son 12 g al año y los 60 g del umbral epidemiológico llegan en unos cinco años. Reduzca tras la mejoría y anote el acumulado en la historia.
◆La eflornitina suprime, no cura
Mejoría a las ocho semanas, suspensión si no hay beneficio a los cuatro meses, y reversión del efecto en ocho semanas tras dejarla. Está comercializada en España y no está financiada, así que el coste es íntegro. Advierta del acné, que es reacción muy frecuente, por encima del 10 por ciento.
◆El láser no sustituye al tratamiento de la causa
La guía lo sugiere como método de eliminación directa preferente y recomienda añadirlo al tratamiento farmacológico, no cambiarlo por él. Si hay una causa endocrina activa sin tratar, el vello se repuebla y la paciente concluye que el láser no le funciona.
◆Flutamida solo con calendario
No iniciar si las transaminasas superan de dos a tres veces lo normal, laboratorio mensual los cuatro primeros meses y suspensión ante elevación aunque la paciente esté asintomática. Se ha notificado muerte tras daño hepático grave. Con acetato de ciproterona en indicación y financiado, es difícil de justificar por un motivo cosmético.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl marco vigente sigue siendo la guía de la Endocrine Society
La guía de práctica clínica sobre evaluación y tratamiento del hirsutismo en la mujer premenopáusica, publicada en 2018 con corrigendum en 2021, sigue siendo el documento que ordena la decisión. Sus puntos operativos son cuatro: determinar andrógenos en toda mujer con puntuación de hirsutismo anormal y no determinarlos en la eumenorreica con vello local sin esa puntuación; empezar con tratamiento farmacológico en quien sigue con hirsutismo relevante pese a las medidas cosméticas; anticonceptivo combinado para la mayoría, con antiandrógeno añadido a los seis meses si la respuesta es subóptima; y recomendación en contra tanto de la monoterapia antiandrogénica sin anticoncepción como de los sensibilizadores a la insulina.
Fuente: Martin KA, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018;103(4):1233-57, con corrigendum de 2021.Actualización DermRXEl meningioma ha reorganizado el uso del acetato de ciproterona
La ficha técnica española recoge hoy el meningioma como contraindicación, actual o por antecedente, y describe el riesgo como dependiente de la dosis acumulada, descrito con dosis de 25 mg o superiores, con multiplicación por 21,7 de la incidencia a partir de 60 g acumulados en el estudio epidemiológico francés. La misma asociación acumulada figura en la ficha de la combinación anticonceptiva con ciproterona a 2 mg. La consecuencia práctica es que la indicación queda reservada a casos en que dosis menores de ciproterona o alternativas resultaron insuficientes, que la dosis debe reducirse tras la mejoría clínica y que la suspensión es definitiva si se diagnostica un meningioma.
Fuente: CIMA-AEMPS, fichas técnicas de Androcur 50 mg y de Diane Diario, consulta de septiembre de 2026.Actualización DermRXLa eflornitina sigue comercializada y sigue sin financiar
De las tres presentaciones registradas en España, una figura como comercializada y dos no, y el producto es medicamento sujeto a prescripción médica. La búsqueda en el Nomenclátor de facturación no devuelve resultados, de modo que el coste recae íntegramente en la paciente pese a tratarse del único fármaco con indicación autorizada de hirsutismo facial. Esto tiene una consecuencia de consulta que conviene anticipar: la paciente que abandona por precio y luego reprocha la falta de resultado. Diga el precio antes que la posología, y diga que el efecto revierte en ocho semanas si se interrumpe.
Fuente: CIMA-AEMPS, ficha técnica de Vaniqa 11,5 por ciento crema; Ministerio de Sanidad, Nomenclátor de facturación del Sistema Nacional de Salud, consulta de septiembre de 2026.Actualización DermRXLos antiandrógenos empiezan a compararse con datos aleatorizados
Un ensayo doble ciego en 204 mujeres con alopecia femenina de patrón Sinclair II a V comparó bicalutamida 50 mg al día con espironolactona 100 mg al día durante 24 semanas. La bicalutamida logró mayor mejoría tricoscópica, con densidad frontal de 5,05 frente a 3,13 pelos por centímetro cuadrado y vértex de 6,32 frente a 3,06, pero sin diferencias significativas en los desenlaces clínicos, y con efectos adversos del 11,7 por ciento frente al 18,6 por ciento. El desenlace del ensayo es capilar, no de hirsutismo, pero aporta por fin cifras de tolerancia comparadas de la espironolactona a 100 mg, la dosis con la que se trabaja aquí.
Fuente: Jha AK, et al. Spironolactone versus bicalutamide in female pattern hair loss: a randomized clinical trial. Clinical and Experimental Dermatology 2026;51(8):1406-11.Actualización DermRXEl capítulo da por retirada la eflornitina; en España en 2026 sigue comercializada
Los autores del capítulo escriben desde Estados Unidos y dan la crema de eflornitina al 13,9 % por desaparecida, retirada del mercado en marzo de 2023, de modo que la excluyen del escalón terapéutico. En España en 2026 la situación es otra: Vaniqa 11,5 % crema figura en CIMA como comercializada, sujeta a prescripción médica y con indicación autorizada de hirsutismo facial en mujeres, aunque no financiada por el Sistema Nacional de Salud. Es la única opción tópica con ficha técnica para esta indicación y el único fármaco con indicación de hirsutismo que puede usarse sin anticoncepción obligatoria, lo que la hace especialmente útil en la mujer que rechaza el tratamiento hormonal o en la que planea embarazo a medio plazo, siempre recordando que es supresora y que el efecto revierte en ocho semanas.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de Vaniqa 11,5 % crema en CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026Actualización DermRXEl capítulo admite ciproterona de 2 a 100 mg como primera línea; en España en 2026 la ficha técnica y la propia evidencia del capítulo empujan a la dosis baja
El capítulo incluye el acetato de ciproterona en un rango de 2 a 100 mg diarios entre sus opciones iniciales y recoge la pauta de 100 mg diez días al mes sobre el anticonceptivo como combinación de segunda línea, pero su propia revisión de la evidencia señala que la dosis alta no mejora la puntuación de hirsutismo frente a los 2 mg de la píldora. En España en 2026 la ficha técnica de Androcur 50 mg reserva la indicación a los casos en que dosis menores de ciproterona o alternativas resultaron insuficientes, contraindica el fármaco ante meningioma actual o pasado y obliga a reducir la dosis tras la mejoría. La consecuencia práctica es que la escalada natural tras Diane Diario en España no es Androcur 100 mg sino añadir espironolactona fuera de ficha técnica, y que la dosis alta de ciproterona queda para el hirsutismo intenso refractario, con la dosis acumulada anotada en la historia.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de Androcur 50 mg y Diane Diario en CIMA-AEMPSPrescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Acetato de ciproterona 2 mg y etinilestradiol 0,035 mg comprimidos, 1 envase
- 1 comprimido al día durante 28 días consecutivos, de forma ininterrumpida.
- Mantener las medidas cosméticas habituales mientras tanto.
- Revisión a los 6 meses para decidir si se añade un antiandrógeno.
Es un anticonceptivo hormonal: sustituye a la píldora que la paciente ya tomara, nunca se suma. Riesgo de tromboembolismo venoso de 1,5 a 2 veces el de los anticonceptivos con levonorgestrel. Contraindicado con antecedente trombótico, migraña con aura, hepatopatía grave y antecedente de meningioma. La remisión de los síntomas tarda al menos 3 meses.
- Continuar el anticonceptivo combinado sin interrupción.
- Espironolactona 100 mg comprimidos, 1 envase
- 1 comprimido al día.
- Potasio y creatinina según el calendario de la ficha técnica.
- Nueva valoración a los 6 meses de la introducción.
Espironolactona es off-label en esta indicación: informe, consienta y documente según el Real Decreto 1015/2009. Anticoncepción obligada mientras dure el tratamiento; no usar en embarazo ni lactancia. Potasio y creatinina semanalmente tras el inicio, mensualmente 3 meses, trimestralmente 1 año y luego cada 6 meses; suspender con potasio mayor de 5 mmol/l o creatinina mayor de 4 mg/dl.
- Acetato de ciproterona 50 mg comprimidos, 1 envase
- 2 comprimidos al día los días 1 a 10 del ciclo.
- Anticonceptivo oral los días 1 a 21 del ciclo, obligatorio.
- Transaminasas antes de iniciar y de forma periódica.
- Reducir a 1 o medio comprimido diario en la misma ventana tras la mejoría.
Indicación autorizada y financiada, reservada a casos en que dosis menores de ciproterona o alternativas resultaron insuficientes. Contraindicado con meningioma actual o previo, insuficiencia hepática, embarazo y lactancia. Anote la dosis acumulada: a esta pauta son 12 g al año y con 60 g la incidencia de meningioma se multiplicó por 21,7. Casos mortales de hepatotoxicidad descritos con 100 mg diarios.
- Eflornitina 11,5 por ciento crema, 1 envase
- Aplicar dos veces al día en las áreas faciales afectadas, con un intervalo mínimo de 8 horas.
- Mantener el tratamiento hormonal de base.
- Revisión a los 4 meses: suspender si no hay beneficio.
Medicamento con receta y no financiado: coste íntegro para la paciente. Mejoría esperable a las 8 semanas y reversión del efecto en 8 semanas tras suspender. Acné como reacción muy frecuente. Evitar en el embarazo y evitar ojos y mucosas. Si se combina con fotodepilación en piel y pelo oscuros, advertir de la pseudofoliculitis de la barba.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Martin KA, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018;103(4):1233-57; corrigendum 2021.
- Ficha técnica de Androcur 50 mg comprimidos (acetato de ciproterona). CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Diane Diario, acetato de ciproterona 2 mg y etinilestradiol 0,035 mg. CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Vaniqa 11,5 por ciento crema (eflornitina). CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Aldactone 25 mg comprimidos (espironolactona). CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026.
- Ficha técnica de Flutamida Cinfa 250 mg comprimidos. CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026.
- Aleissa M. The efficacy and safety of oral spironolactone in the treatment of female pattern hair loss: systematic review and meta-analysis. Cureus 2023;15(8):e43559.
- Jha AK, et al. Spironolactone versus bicalutamide in female pattern hair loss: a randomized clinical trial. Clinical and Experimental Dermatology 2026;51(8):1406-11.
- Ministerio de Sanidad. Nomenclátor de facturación del Sistema Nacional de Salud, consulta de septiembre de 2026.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informes de Posicionamiento Terapéutico, página institucional, consulta de septiembre de 2026.