Anti-TNF

Si la paciente busca embarazo o podría quedarse embarazada

Es la razón más sólida para elegir esta clase hoy. La obra sitúa adalimumab y etanercept entre lo mejor documentado, con clasificación de probablemente compatible y de bajo riesgo respectivamente, frente a la ausencia de datos de los anti-IL-17 y los anti-IL-23.

Si el cribado de tuberculosis sale positivo

No se empieza. La obra permite iniciar el biológico una vez el paciente ha respondido al tratamiento de la tuberculosis. Y si hay que elegir dentro de la clase, el etanercept muestra tasas menores que los monoclonales.

Si el paciente tuvo hepatitis B

Cautela expresa: hay reactivaciones descritas en portadores crónicos. Es el cribado que más se olvida y el que evita la complicación más grave y más previsible de la clase.

Si tiene insuficiencia cardiaca

Descarta la clase en la práctica. Si no hay alternativa, la obra aconseja comanejo con cardiología, pero con anti-IL-17 y anti-IL-23 disponibles ese escenario es cada vez menos defendible.

Si tiene esclerosis múltiple o cualquier enfermedad desmielinizante

Fuera. La relación causal no está establecida, pero hay tres series y medio centenar de casos publicados, y un ensayo en esclerosis múltiple se interrumpió por aumento de brotes.

Si ya toma azatioprina por otra indicación

Replantear la combinación. El linfoma T hepatoesplénico es un riesgo de combinación, no de clase, y por tanto evitable.

Si aparecen anticuerpos antinucleares positivos en una analítica de control

Sin clínica, no se suspende. Son frecuentísimos, sobre todo con infliximab, donde llegan al 63,8 %. El lupus inducido es raro y revierte al retirar.

Si el paciente acumula carcinomas basocelulares o epidermoides

Es el punto donde el aumento de riesgo sí es consistente. Fotoprotección, revisión cutánea periódica y, si las lesiones se multiplican, revisar el balance con el paciente.

Si el paciente pregunta si esto le va a dar un linfoma

La respuesta honesta tiene dos partes. La psoriasis por sí sola multiplica por casi tres el riesgo de linfoma. Y los estudios grandes de registro, con hasta ocho años de seguimiento, no encontraron diferencia frente a los antirreumáticos clásicos. La advertencia sigue en la ficha y alguna señal persiste, pero el mensaje no es el de hace quince años.

Si hay artritis psoriásica con afectación axial

Los cuatro tienen eficacia demostrada en artritis psoriásica y aprobación en espondilitis anquilosante, y frenan la progresión radiográfica. Es un argumento que los tratamientos dirigidos solo a la piel no tienen.

Si hay que parar el tratamiento por una cirugía o un embarazo

El etanercept es el que mejor documentada tiene la parada: mediana de 84 días hasta la recaída, sin rebote, sin cambio de morfología y sin taquifilaxia al reintroducir.

Si el paciente está bien y quieres bajar dosis de etanercept

Tras tres meses con 50 mg dos veces por semana, el 77 % de los que alcanzaron PASI 75 lo mantuvo con 25 mg dos veces por semana. En torno al 20 % necesita seguir con la dosis alta.

Si el problema es el desplazamiento al hospital de día

El infliximab ya no obliga: en España hay presentación subcutánea en pluma precargada de 120 mg. La obra describe el infliximab solo como perfusión intravenosa, de modo que esa opción no aparece en el capítulo.

Si la decisión es económica

Es la clase con más biosimilares: siete marcas de adalimumab, cuatro de etanercept y cuatro presentaciones de infliximab de tres marcas. Eso abarata la opción, no cambia el perfil de seguridad que la hizo descartable en otro paciente.