Piel y enfermedad inflamatoria intestinal
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
En la enfermedad inflamatoria intestinal la piel dice tres cosas distintas según qué lesión sea: que el intestino está activo, que hay una enfermedad con curso propio, o que el tratamiento está haciendo algo que no queríamos. Confundirlas lleva a retirar biológicos que no había que retirar.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Tres grupos, tres mensajes: el eritema nudoso va con la actividad intestinal, el pioderma gangrenoso tiene curso propio, y la psoriasis paradójica o el déficit de cinc los ha creado el tratamiento.
- Ante un eritema nudoso sin diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, pida calprotectina fecal: es barata, no invasiva y desenmascara enfermedades silentes.
- La guía europea de 2024 recomienda antagonistas del TNF, en particular infliximab, de forma precoz en el pioderma gangrenoso grave, no como último recurso. Y nunca desbridar: la patergia duplica la úlcera.
- En el pioderma gangrenoso peristomal, la intervención más eficaz es quirúrgica, con remisiones del 80 al 100 por ciento. Llame al cirujano antes que al inmunosupresor.
- En psoriasis paradójica solo hay que retirar el anti-TNF en el 5 al 35 por ciento de los casos; y si hay que cambiar, ustekinumab cubre piel e intestino a la vez.
Claves de la lectura
Tres grupos con implicaciones muy distintas
El primero son las manifestaciones reactivas, que van con la actividad intestinal y cuyo paradigma es el eritema nudoso: su aparición significa que la enfermedad está activa y el mensaje al digestólogo es que hay que reevaluar. El segundo son las de curso independiente, y ahí el pioderma gangrenoso es el ejemplo, porque puede aparecer con la enfermedad en remisión y tiene tratamiento propio. El tercero agrupa las específicas y asociadas, con la enfermedad de Crohn cutánea metastásica y la hidradenitis supurativa, más las iatrogénicas: psoriasis paradójica por anti-TNF, eccema paradójico y dermatosis por déficits nutricionales. En prevalencia, el eritema nudoso llega al 15 por ciento y el pioderma gangrenoso se mueve entre el 0,4 y el 2,6.
Eritema nudoso: qué significa y qué obliga a pedir
En el paciente con enfermedad inflamatoria intestinal conocida no es una urgencia vital, pero obliga a reevaluar la actividad intestinal en días o semanas con calprotectina fecal, proteína C reactiva y valoración por Digestivo. Las lesiones se resuelven habitualmente al controlar la actividad. En el paciente sin diagnóstico previo hay que descartar infección estreptocócica, tuberculosis, sarcoidosis, fármacos como anticonceptivos y sulfamidas, embarazo, enfermedad de Behçet y la propia enfermedad inflamatoria intestinal. El diagnóstico es clínico: nódulos eritematosos, dolorosos y calientes en cara anterior de piernas, que no ulceran y evolucionan como un hematoma. Si se biopsia, la muestra debe ser incisional y profunda hasta el septo graso.
Pioderma gangrenoso: lo urgente, lo prohibido y lo nuevo
Es una urgencia relativa que se maneja en días, porque cada jornada de retraso son centímetros de piel perdidos. El diagnóstico es clínico y de exclusión: la biopsia es obligatoria, pero para excluir infección con cultivos de tejido y no de exudado, vasculitis, calcifilaxis, neoplasia y úlcera vascular, tomada del borde activo y advirtiendo del riesgo de patergia. Lo prohibido es desbridar: el impulso quirúrgico ante una úlcera necrótica convierte una lesión en otra del doble de tamaño. Y lo nuevo es la recomendación de la guía europea de 2024, con el mejor nivel de evidencia del capítulo: antagonistas del TNF, particularmente infliximab, y de forma precoz en las formas graves.
Síndrome de Sweet y enfermedad de Crohn cutánea
El síndrome de Sweet combina fiebre, placas eritematoedematosas dolorosas y neutrofilia, con biopsia diagnóstica que muestra infiltrado neutrofílico dérmico denso con edema papilar y sin vasculitis. Obliga a descartar neoplasia hematológica y fármacos además de la enfermedad intestinal. Los corticoides sistémicos son eficaces en el 90,5 por ciento de los casos, con una mediana de respuesta de siete días, un dato útil para dar expectativas y para no cambiar de tratamiento antes de tiempo. La enfermedad de Crohn cutánea o metastásica es distinta: granulomas no caseificantes en piel no contigua al tubo digestivo, y es la única manifestación cutánea histológicamente específica de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Hidradenitis y enfermedad intestinal: el punto de decisión conjunta
La guía europea la clasifica como manifestación asociada, con vínculo especialmente estrecho con la enfermedad de Crohn, y con un diagnóstico diferencial difícil frente a la enfermedad de Crohn perianal fistulizante, que además puede coexistir. Aquí sí hay biológicos con indicación autorizada en hidradenitis, y con posología en ficha técnica. El matiz español es de elección: los anti-IL-17 pueden desencadenar o empeorar la enfermedad inflamatoria intestinal, de modo que en un paciente con enfermedad intestinal activa la opción más razonable suele ser un anti-TNF o ustekinumab, que cubren los dos frentes. Es la decisión que más conviene tomar con Digestivo delante.
Lo que provocan los propios biológicos
La psoriasis paradójica por anti-TNF tiene una pista morfológica que la delata: predomina en flexuras, al revés que la psoriasis habitual, y suele haber afectación palmoplantar pustulosa y del cuero cabelludo. El manejo empieza por tópicos, con emolientes, sustitutos del jabón, corticoides y análogos de la vitamina D, y solo hace falta suspender el anti-TNF en el 5 al 35 por ciento de los casos: el mensaje al digestólogo debe ser de tranquilidad. Si es grave o recurrente, ustekinumab es especialmente atractivo porque trata la psoriasis y la enfermedad de Crohn a la vez. La ampliación reciente del arsenal intestinal amplía también el catálogo de reacciones paradójicas que veremos.
Los déficits nutricionales y la boca
En toda enfermedad inflamatoria intestinal con manifestaciones cutáneas atípicas hay que buscar déficits: cinc, con el cuadro de acrodermatitis enteropática adquirida y su eritema erosivo periorificial y acral; hierro, vitamina B12, folato, vitaminas A, D y K, y niacina. Son diagnósticos que se hacen con una analítica y se curan con un suplemento. En la boca aparecen aftas, periodontitis asociada a enfermedad perianal, granulomatosis orofacial y pioestomatitis vegetante, con pústulas en rastro de caracol sobre mucosa eritematosa, eosinofilia periférica y una asociación muy estrecha con la colitis ulcerosa. Verla obliga a estudio digestivo aunque el paciente no refiera clínica intestinal.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Eritema nudoso
Medidas de soporte y corticoides tópicos
Elevación de extremidades, reposo y compresas frías, con corticoide tópico sobre las lesiones.- Duración
- Hasta la resolución, que suele acompañar al control de la actividad intestinal.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en todos los casos.
- Limitaciones
- Los antiinflamatorios no esteroideos pueden reactivar la enfermedad intestinal y no son la primera opción analgésica en este paciente.
- Monitorización
- Reevaluación de la actividad intestinal con calprotectina fecal y proteína C reactiva.
Corticoides orales en pauta corta
Pauta corta por vía oral para las lesiones dolorosas; la guía europea no fija una posología concreta para esta indicación.- Duración
- Días, no semanas.
- Cuándo considerarlo
- Lesiones dolorosas que no ceden con soporte y tópicos.
- Limitaciones
- Autorizados como fármaco, aunque no específicamente para el eritema nudoso. Hay que coordinar con Digestivo, porque el corticoide sistémico interfiere con la valoración de la actividad intestinal.
- Monitorización
- Glucemia y tensión arterial; vigilar el rebote al suspender.
Hidroxicloroquina
Recogida por la guía europea como opción sistémica; el informe de partida no fija una posología para esta indicación.- Duración
- Meses, si se elige como ahorrador de corticoide.
- Cuándo considerarlo
- Eritema nudoso recurrente o corticodependiente.
- Limitaciones
- Uso fuera de indicación en esta manifestación.
- Monitorización
- Cribado oftalmológico por riesgo de retinopatía por antipalúdicos.
Yoduro potásico
Recogido por la guía europea como opción sistémica; el informe de partida no fija una posología.- Duración
- Según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa clásica en eritema nudoso, cuando está disponible.
- Limitaciones
- Uso fuera de indicación y con disponibilidad limitada en España: suele requerir formulación magistral, lo que en muchos centros lo hace poco práctico pese a figurar en la guía.
- Monitorización
- Función tiroidea.
Pioderma gangrenoso, primera línea
Infliximab
Se pauta como en la enfermedad inflamatoria intestinal de base; la guía europea no fija una posología propia para el pioderma gangrenoso.- Duración
- Mantenida, según la respuesta cutánea y el control intestinal.
- Cuándo considerarlo
- Es la recomendación central de la guía de 2024, con el mejor nivel de evidencia del capítulo, y debe considerarse de forma precoz en las formas graves.
- Limitaciones
- Autorizado para la enfermedad inflamatoria intestinal, pero fuera de indicación para el pioderma gangrenoso. Si el paciente no tiene ya indicación por su enfermedad intestinal, requiere la documentación del Real Decreto 1015/2009. Respuesta completa descrita en el 58 por ciento.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis latente y serologías virales antes de iniciar; vigilancia infecciosa y reacciones infusionales.
Adalimumab
Se pauta como en la enfermedad inflamatoria intestinal o en la hidradenitis; esta lectura no le asigna una posología propia para el pioderma gangrenoso.- Duración
- Mantenida según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa de primera línea al infliximab, con la ventaja de la administración subcutánea domiciliaria.
- Limitaciones
- Autorizado para la enfermedad inflamatoria intestinal y para la hidradenitis supurativa, pero fuera de indicación para el pioderma gangrenoso. Respuesta completa descrita en el 67 por ciento.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis latente y serologías antes de iniciar; vigilancia infecciosa.
Corticoides sistémicos
Se pautan según el protocolo del centro; la guía europea no fija una posología concreta.- Duración
- Hasta el control de la úlcera, con descenso guiado por la respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Cuanto más precoces, más eficaces: con uso precoz la mediana de remisión descrita es de dos meses.
- Limitaciones
- Autorizados como fármaco, no para esta indicación concreta. Efectos adversos acumulativos si el descenso se prolonga.
- Monitorización
- Glucemia, tensión arterial, densidad ósea y profilaxis según protocolo.
Pioderma gangrenoso, segunda línea y coadyuvantes
Ciclosporina intravenosa
Según el protocolo del centro; la guía europea la recoge para casos refractarios sin fijar posología.- Duración
- Corta, como puente hasta que actúe otro tratamiento.
- Cuándo considerarlo
- Casos refractarios o de progresión rápida.
- Limitaciones
- Uso fuera de indicación. Nefrotoxicidad e hipertensión limitan su uso prolongado.
- Monitorización
- Función renal, tensión arterial, magnesio y potasio.
Ustekinumab
Se pauta como en la enfermedad inflamatoria intestinal; no hay posología propia para esta indicación.- Duración
- Mantenida según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Casos refractarios, y especialmente atractivo cuando además hay psoriasis paradójica o hidradenitis, porque cubre varios frentes.
- Limitaciones
- Autorizado para la enfermedad inflamatoria intestinal, fuera de indicación para el pioderma gangrenoso. Nivel de evidencia bajo, de series de casos.
- Monitorización
- Cribado de infección latente antes de iniciar; vigilancia infecciosa.
Dapsona, metronidazol y tetraciclinas
Como coadyuvantes, con las pautas habituales de cada fármaco; la guía europea no fija posologías propias para esta indicación.- Duración
- Según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Coadyuvantes en formas leves o para reducir la carga inflamatoria mientras actúa el tratamiento principal.
- Limitaciones
- Todos fuera de indicación. El suministro de dapsona ha sido históricamente irregular en España: conviene comprobar disponibilidad con el Servicio de Farmacia antes de prometerla.
- Monitorización
- En dapsona, hemograma, reticulocitos y glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de iniciar, con control de metahemoglobinemia y hemólisis.
Corticoides tópicos potentes o inhibidores tópicos de la calcineurina
Aplicación sobre el borde activo de la lesión, con el vehículo que permita la cura.- Duración
- Mientras dure la enfermedad leve o como coadyuvante.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad leve o localizada.
- Limitaciones
- Fuera de indicación en el caso del tacrolimus tópico. Insuficiente en las formas graves, donde el retraso en escalar cuesta piel.
- Monitorización
- Vigilar sobreinfección y progresión del borde.
Hidradenitis supurativa asociada, con indicación autorizada
Secukinumab (Cosentyx) 300 mg solución inyectable
300 mg por vía subcutánea en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4, y después mensualmente. Según la respuesta clínica, el mantenimiento puede intensificarse a 300 mg cada 2 semanas. Cada dosis de 300 mg se administra como una inyección de 300 mg o dos de 150 mg.- Duración
- Mantenida, con evaluación periódica de la respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Hidradenitis supurativa activa moderada a grave. Es indicación autorizada en ficha técnica.
- Limitaciones
- Los anti-IL-17 pueden desencadenar o empeorar la enfermedad inflamatoria intestinal, de modo que no son la elección en un paciente con enfermedad intestinal activa pese a ser excelentes en hidradenitis.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis latente antes de iniciar; vigilar la aparición o el empeoramiento de síntomas digestivos y, ante la duda, calprotectina fecal.
Bimekizumab (Bimzelx) 320 mg solución inyectable
320 mg por vía subcutánea, en dos inyecciones de 160 mg o una de 320 mg, cada 2 semanas hasta la semana 16, y a partir de entonces cada 4 semanas.- Duración
- Mantenida, con evaluación periódica.
- Cuándo considerarlo
- Hidradenitis supurativa, que figura entre sus indicaciones autorizadas junto a psoriasis en placas, artritis psoriásica y espondiloartritis axial.
- Limitaciones
- Misma advertencia sobre enfermedad inflamatoria intestinal que el resto de anti-IL-17. Añade candidiasis mucocutánea como efecto de clase.
- Monitorización
- Cribado de infección latente antes de iniciar; vigilancia de candidiasis oral y de síntomas digestivos.
Adalimumab
Autorizado en hidradenitis supurativa moderada a grave; esta lectura no reproduce su posología porque no se ha verificado en la fuente de partida.- Duración
- Mantenida según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Elección preferente en el paciente con hidradenitis y enfermedad inflamatoria intestinal, porque cubre los dos órganos.
- Limitaciones
- Requiere consultar la ficha técnica vigente para la pauta exacta antes de prescribir.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis latente y serologías virales; vigilancia infecciosa.
Medidas de base y antibioterapia clásica
Cuidado de heridas y analgesia, cese del tabaco y optimización del índice de masa corporal, tópicos con clindamicina o antisépticos, y por vía sistémica tetraciclinas o la combinación de clindamicina con rifampicina.- Duración
- Ciclos según la respuesta.
- Cuándo considerarlo
- En todos los escalones, y como tratamiento principal en las formas leves.
- Limitaciones
- Todo el bloque sistémico clásico es fuera de indicación en hidradenitis. La cirugía queda para casos seleccionados.
- Monitorización
- Tolerancia digestiva de las tetraciclinas y, con rifampicina, interacciones y transaminasas.
Psoriasis paradójica por anti-TNF
Tópicos de primera línea
Emolientes, sustitutos del jabón, corticoides tópicos y análogos de la vitamina D sobre las placas.- Duración
- Mientras persistan las lesiones.
- Cuándo considerarlo
- Primer paso siempre, antes de plantear ningún cambio del tratamiento intestinal.
- Limitaciones
- Insuficiente en las formas extensas o pustulosas palmoplantares.
- Monitorización
- Extensión de las lesiones y respuesta a las cuatro semanas.
Ustekinumab
Se pauta como en la enfermedad de Crohn; esta lectura no le asigna una posología propia para la psoriasis paradójica.- Duración
- Mantenida.
- Cuándo considerarlo
- Psoriasis paradójica grave o recurrente que obliga a cambiar de diana, porque trata la psoriasis y la enfermedad de Crohn a la vez y no deja al intestino descubierto.
- Limitaciones
- Autorizado para la enfermedad inflamatoria intestinal; su uso aquí se justifica por la enfermedad de base.
- Monitorización
- Cribado de infección latente; respuesta cutánea e intestinal en paralelo.
Acitretina, metotrexato o ciclosporina
Con las pautas habituales de cada fármaco en psoriasis; la guía europea no fija posologías propias para esta situación.- Duración
- Según respuesta y tolerancia.
- Cuándo considerarlo
- Alternativas cuando no procede cambiar el biológico o cuando la psoriasis paradójica es grave.
- Limitaciones
- Acitretina es teratógena y obliga a anticoncepción prolongada. Metotrexato y ciclosporina añaden inmunosupresión a un paciente ya tratado.
- Monitorización
- Perfil hepático y lipídico con acitretina; hemograma y perfil hepático con metotrexato; función renal y tensión arterial con ciclosporina.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si aparece un eritema nudoso en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal conocida
Reevalúe la actividad intestinal en días o semanas, con calprotectina fecal y proteína C reactiva, y avise a Digestivo. Las lesiones se resuelven al controlar la actividad.
Si aparece un eritema nudoso sin diagnóstico previo de enfermedad intestinal
Pida calprotectina fecal y descarte infección estreptocócica, tuberculosis, sarcoidosis, fármacos, embarazo y enfermedad de Behçet. La calprotectina es barata y desenmascara enfermedades silentes.
Si hay una úlcera de crecimiento rápido con borde socavado y patergia
Piense en pioderma gangrenoso, actúe en días y no desbride. Escríbalo en la interconsulta, porque el impulso quirúrgico ante una úlcera necrótica es fuerte y el resultado es una catástrofe.
Si el pioderma gangrenoso es peristomal
Hable con el cirujano antes de encadenar inmunosupresores: el cierre o la revisión del estoma logra remisiones del 80 al 100 por ciento.
Si el pioderma gangrenoso es grave
No escale despacio: la guía de 2024 recomienda antagonistas del TNF, particularmente infliximab, de forma precoz. Es el cambio de práctica más útil del documento.
Si hay fiebre, placas eritematoedematosas dolorosas y neutrofilia
Biopsie y trate con corticoides sistémicos, eficaces en el 90,5 por ciento. Descarte además neoplasia hematológica y fármacos, no solo la enfermedad intestinal.
Si el síndrome de Sweet no ha respondido en los primeros días
La mediana de respuesta es de siete días, con un rango amplio. No cambie de tratamiento antes de tiempo; si es resistente o corticodependiente, infliximab es la opción más reportada.
Si la biopsia muestra granulomas no caseificantes en piel no contigua al intestino
Es enfermedad de Crohn cutánea o metastásica, la única manifestación cutánea histológicamente específica. Corticoides tópicos, intralesionales o sistémicos, metronidazol, azatioprina o anti-TNF, todo fuera de indicación para la piel.
Si el paciente con enfermedad inflamatoria intestinal tiene además hidradenitis supurativa
Elija un fármaco que sirva para los dos órganos: anti-TNF o ustekinumab. Los anti-IL-17 son excelentes en hidradenitis pero pueden empeorar la enfermedad intestinal.
Si aparecen placas eritematodescamativas en flexuras, cuero cabelludo y palmas bajo anti-TNF
Es psoriasis paradójica. Empiece por tópicos: solo hace falta suspender el anti-TNF en el 5 al 35 por ciento de los casos, y el mensaje al digestólogo debe ser de tranquilidad.
Si hay eritema erosivo periorificial y acral
Pida cinc. La acrodermatitis enteropática adquirida se diagnostica con una analítica y se cura en días con suplementación; revise también hierro, vitamina B12, folato, vitaminas A, D y K y niacina.
Si hay pústulas en rastro de caracol sobre mucosa oral eritematosa
Es pioestomatitis vegetante y significa colitis ulcerosa hasta que se demuestre lo contrario. Obliga a estudio digestivo aunque el paciente no refiera clínica intestinal.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Calprotectina fecal
- Qué es
- Marcador no invasivo de inflamación intestinal.
- Cuándo puede ser útil
- Ante todo eritema nudoso, y ante todo pioderma gangrenoso o síndrome de Sweet sin enfermedad intestinal conocida.
- Evidencia
- La guía europea de 2024 vincula la resolución del eritema nudoso al control de la actividad intestinal, y la calprotectina es la forma barata de medir esa actividad.
- Cómo se utiliza
- Muestra fecal única, junto con proteína C reactiva y anamnesis digestiva dirigida.
- Limitación principal
- No sustituye a la colonoscopia cuando la sospecha es alta, y puede elevarse por otras causas de inflamación intestinal.
Cirugía de revisión o reubicación del estoma
- Qué es
- Intervención quirúrgica sobre el estoma en el pioderma gangrenoso peristomal.
- Cuándo puede ser útil
- Antes de encadenar líneas de inmunosupresión en un pioderma peristomal.
- Evidencia
- Según la guía europea, es la intervención más eficaz en esta localización, con remisiones del 80 al 100 por ciento.
- Cómo se utiliza
- Contacto con el cirujano para valorar cierre o reubicación, en paralelo al tratamiento médico de soporte.
- Limitación principal
- Depende de la situación intestinal y no siempre es viable. No contradice la regla de no desbridar la úlcera.
Cambio de diana a ustekinumab
- Qué es
- Sustitución del anti-TNF por un inhibidor de IL-12 e IL-23.
- Cuándo puede ser útil
- Psoriasis paradójica grave o recurrente, y en el paciente con hidradenitis y enfermedad intestinal simultáneas.
- Evidencia
- La guía europea lo sitúa como la opción más atractiva porque trata la psoriasis y la enfermedad de Crohn a la vez, y en el pioderma gangrenoso lo recoge para casos refractarios con evidencia de series de casos.
- Cómo se utiliza
- Con las pautas autorizadas para la enfermedad intestinal, en decisión conjunta con Digestivo.
- Limitación principal
- Su uso para la manifestación cutánea es fuera de indicación; se justifica por la enfermedad de base.
Corrección de déficits nutricionales
- Qué es
- Reposición de cinc, hierro, vitamina B12, folato, vitaminas A, D y K y niacina.
- Cuándo puede ser útil
- Ante cualquier manifestación cutánea atípica en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal.
- Evidencia
- El déficit de cinc produce una acrodermatitis enteropática adquirida con eritema erosivo periorificial y acral que se resuelve con suplementación.
- Cómo se utiliza
- Analítica dirigida y suplementación según el déficit encontrado.
- Limitación principal
- Fácil de olvidar y fácil de resolver: el error es tratar la dermatosis como inflamatoria sin haber medido nada.
Alternativas de segunda línea en el síndrome de Sweet
- Qué es
- Dapsona, colchicina, ciclosporina, metotrexato, vedolizumab, golimumab y ustekinumab.
- Cuándo puede ser útil
- Casos resistentes o corticodependientes, tras el infliximab que es el más reportado en esa situación.
- Evidencia
- La recomendación se apoya en series de casos y opinión experta, el nivel de evidencia más bajo del capítulo.
- Cómo se utiliza
- Con las pautas habituales de cada fármaco, en decisión conjunta con Digestivo.
- Limitación principal
- Todas son fuera de indicación en esta manifestación. La disponibilidad de dapsona en España ha sido históricamente irregular.
Perlas terapéuticas
◆Ante un eritema nudoso, calprotectina fecal
Es barata, no invasiva y desenmascara enfermedades inflamatorias intestinales silentes que llevaban años etiquetadas como eritema nudoso idiopático. Evita colonoscopias innecesarias en los casos con calprotectina normal y las justifica en los que no lo es. Es la petición con mejor relación entre coste y rendimiento de todo el capítulo.
◆En el pioderma gangrenoso, no desbridar
Y escríbalo en la interconsulta, porque el impulso quirúrgico ante una úlcera necrótica es fuerte y el resultado de la patergia es una úlcera del doble de tamaño. La única cirugía que ayuda en este cuadro es la del estoma en la forma peristomal, y esa se decide con el cirujano, no en contra suya.
◆Anti-TNF precoz, no de rescate
La guía europea de 2024 recomienda antagonistas del TNF, particularmente infliximab, y su uso precoz en las formas graves de pioderma gangrenoso. Supone romper con la práctica clásica de escalar despacio desde los corticoides, y es el cambio de mentalidad más útil que aporta el documento.
◆Pioderma peristomal: llame al cirujano
El cierre o la revisión del estoma logra remisiones del 80 al 100 por ciento, muy por encima de lo que consiguen las sucesivas líneas de inmunosupresión. Antes de encadenar biológicos en un pioderma peristomal, la conversación pendiente es con el cirujano sobre la reubicación del estoma.
◆Biopsie el pioderma, pero para excluir
No para confirmarlo, porque no hay prueba confirmatoria: para excluir infección, vasculitis, calcifilaxis, neoplasia y úlcera vascular. Tome la muestra del borde activo, advierta del riesgo de patergia y mande tejido a cultivo bacteriano, de micobacterias y de hongos, no el exudado del fondo de la úlcera.
◆Granulomas en piel no contigua
Granulomas no caseificantes en piel que no está en continuidad con el tubo digestivo significan enfermedad de Crohn cutánea o metastásica. Es la única manifestación cutánea de la enfermedad inflamatoria intestinal que es histológicamente específica, y aparece más en piernas y áreas intertriginosas que en cara y genitales.
◆Psoriasis paradójica: casi nunca hay que retirar el anti-TNF
Solo hace falta suspenderlo en el 5 al 35 por ciento de los casos. Tópicos primero, con emolientes, corticoides y análogos de la vitamina D, y si hay que cambiar, ustekinumab cubre piel e intestino. La pista morfológica es que predomina en flexuras, al revés que la psoriasis habitual.
◆Pústulas en rastro de caracol
En la mucosa oral, sobre fondo eritematoso y con eosinofilia periférica, son pioestomatitis vegetante y significan colitis ulcerosa hasta que se demuestre lo contrario. Obligan a estudio digestivo aunque el paciente no tenga ninguna clínica intestinal en ese momento. Es un signo poco frecuente y fácil de confundir con una candidiasis, y esa confusión retrasa el diagnóstico de la enfermedad de base durante meses.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXPrimer documento europeo formal con niveles de evidencia
Las guías europeas de manifestaciones extraintestinales publicadas en 2024 son el primer documento formal dedicado a este tema desde el consenso de 2016. Sus dos aportaciones más prácticas son la recomendación de anti-TNF precoz en el pioderma gangrenoso y la sistematización del manejo de la psoriasis paradójica, incluida la cifra concreta de en cuántos casos hace falta retirar el fármaco.
Fuente: Gordon H, y cols. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohn’s and Colitis 2024;18(1):1-37.Actualización DermRXBimekizumab entra en hidradenitis
La autorización europea de bimekizumab en hidradenitis supurativa, con informe de posicionamiento de la AEMPS en 2024, amplía el arsenal en un cuadro muy asociado a la enfermedad de Crohn. La pauta autorizada es de 320 mg cada 2 semanas hasta la semana 16 y después cada 4 semanas.
Fuente: Ficha técnica de Bimzelx e Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-223/V1/29012024, AEMPS.Actualización DermRXSecukinumab consolidado en hidradenitis
La indicación autorizada de secukinumab en hidradenitis supurativa activa moderada a grave quedó consolidada con el informe de posicionamiento de junio de 2024, con una pauta de 300 mg en las semanas 0 a 4 y después mensual, intensificable a cada 2 semanas según respuesta.
Fuente: Ficha técnica de Cosentyx e Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-280/V1/06062024, AEMPS.Actualización DermRXMás opciones para el intestino, más reacciones para la piel
La ampliación del arsenal en enfermedad inflamatoria intestinal con risankizumab, mirikizumab y upadacitinib multiplica las posibilidades de tratar intestino y piel con un solo fármaco, pero también amplía el catálogo de reacciones cutáneas paradójicas que iremos viendo en consulta. Conviene incorporarlo a la anamnesis.
Fuente: Gordon H, y cols. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohn’s and Colitis 2024;18(1):1-37.Actualización DermRXRevisión actualizada de la psoriasis paradójica
La revisión de 2024 sobre psoriasis paradójica actualiza las características clínicas, la patogenia y las opciones de tratamiento, y respalda el manejo escalonado que empieza por tópicos y reserva el cambio de diana para las formas graves o recurrentes.
Fuente: Paradoxical Psoriasis: An Updated Review of Clinical Features, Pathogenesis and Treatment Options. Journal of Investigative Dermatology 2024.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Reposo relativo, elevación de extremidades y compresas frías
- Corticoide tópico sobre las lesiones más dolorosas
- Calprotectina fecal y proteína C reactiva, con interconsulta a Digestivo para reevaluar actividad
Evitar antiinflamatorios no esteroideos como analgesia de primera línea: pueden reactivar la enfermedad intestinal.
- Biopsia del borde activo con envío de tejido a cultivo bacteriano, de micobacterias y de hongos
- Corticoide sistémico de inicio precoz
- Valoración inmediata de anti-TNF, con infliximab como opción preferente
- Cura oclusiva no adherente, sin desbridamiento
Uso fuera de indicación si el paciente no tiene ya indicación de anti-TNF por su enfermedad intestinal. Cribado de tuberculosis latente y serologías antes de iniciar.
- Biopsia cutánea para confirmar el infiltrado neutrofílico dérmico
- Corticoide sistémico como primera línea
- Hemograma con frotis y revisión de fármacos para descartar hematopatía y causa medicamentosa
Mediana de respuesta de siete días, con rango de 2 a 46. No cambiar de tratamiento antes de tiempo.
- Emoliente y sustituto del jabón como base
- Corticoide tópico y análogo de la vitamina D sobre las placas
- Mantener el anti-TNF y reevaluar a las cuatro semanas
Solo hay que retirar el anti-TNF en el 5 al 35 por ciento de los casos. Si es grave o recurrente, valorar cambio a ustekinumab, que cubre piel e intestino.
- Cese del tabaco y optimización del índice de masa corporal, con cuidado de heridas y analgesia
- Elección de biológico dirigida a anti-TNF o ustekinumab, que cubren piel e intestino
- Evitar anti-IL-17 mientras la enfermedad intestinal esté activa
Secukinumab y bimekizumab tienen indicación autorizada en hidradenitis, pero pueden desencadenar o empeorar la enfermedad inflamatoria intestinal. Decisión conjunta con Digestivo.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Gordon H, y cols. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohn’s and Colitis 2024;18(1):1-37.
- Ficha técnica de Cosentyx 300 mg solución inyectable (secukinumab). CIMA-AEMPS, número de registro 114980010.
- AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-280/V1/06062024, secukinumab (Cosentyx).
- Ficha técnica de Bimzelx 320 mg solución inyectable (bimekizumab). CIMA-AEMPS, número de registro 1211575011.
- AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-223/V1/29012024, bimekizumab (Bimzelx).
- Paradoxical Psoriasis: An Updated Review of Clinical Features, Pathogenesis and Treatment Options. Journal of Investigative Dermatology 2024.
- Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.