Amiloidosis cutánea

La palabra amiloidosis en un informe puede significar una dermatosis pruriginosa benigna o una enfermedad hematológica con supervivencia medida en meses. La pregunta clínica no es si hay amiloide, sino de qué proteína está hecho y de dónde viene.

Liquen amiloideRojo CongoNodularPrurito

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

La amiloidosis cutánea primaria localizada de origen queratinocítico, liquen amiloide y amiloidosis macular, no anuncia ninguna enfermedad sistémica. No pidas proteinograma en un liquen amiloide típico.
El amiloide es consecuencia del rascado, no causa del picor: procede de queratinas basales degeneradas. Si controlas el prurito, controlas la enfermedad.
Pide rojo Congo con lectura en luz polarizada y escríbelo así: sin polarizador la prueba no sirve, porque lo específico es la birrefringencia verde manzana.
La forma nodular es otra enfermedad: el amiloide procede de cadenas ligeras de células plasmáticas locales, y obliga siempre a proteinograma, inmunofijación y cadenas ligeras libres.
Equimosis periorbitaria bilateral sin traumatismo en un adulto es amiloidosis AL hasta que se demuestre lo contrario: biopsia y analítica el mismo día, y llamada a Hematología.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Tres enfermedades con el mismo apellido

En la amiloidosis cutánea primaria localizada de origen queratinocítico, liquen amiloide y amiloidosis macular, el amiloide procede de queratinas basales degeneradas del propio epitelio y el riesgo sistémico es nulo: lo que hay que hacer es tratar el prurito. En la amiloidosis cutánea nodular, procede de cadenas ligeras producidas por células plasmáticas locales en la dermis, y el riesgo sistémico es bajo pero real: hay que descartar amiloidosis sistémica y vigilar. En la amiloidosis sistémica AL con afectación cutánea, procede de una discrasia plasmocelular sistémica: es la enfermedad, y la conducta es derivación urgente a Hematología.

El liquen amiloide es una dermatosis del eje prurito-rascado

El depósito de amiloide no es la causa sino la consecuencia del prurito y del rascado, con amiloide procedente de queratinas basales degeneradas por apoptosis de queratinocitos, y se ha descrito además neuropatía de fibra fina asociada a hipersensibilidad neural. La traducción terapéutica es completa: no es una enfermedad de depósito, es una enfermedad del picor, y el objetivo del tratamiento es el prurito y no el amiloide. Uñas cortas, apósitos oclusivos o vendajes nocturnos en las piernas, frío local y tratamiento del insomnio si rasca dormido no son consejos blandos: son el tratamiento.

Las asociaciones que sí hay que preguntar

Hay formas familiares por mutaciones en OSMR, el receptor beta de la oncostatina M, y en IL31RA, el receptor alfa de la IL-31: son exactamente los receptores de la vía de la IL-31, la citocina del picor, lo que explica la respuesta a los fármacos nuevos. La variante interescapular obliga a preguntar por MEN 2A, asociada casi exclusivamente a la mutación del codón 634 del gen RET, con carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. Y en la localización interescapular hay que explorar la espalda alta buscando notalgia parestésica cronificada con depósito secundario por rascado.

Lo que ordena el capítulo: el prurito como diana y un segundo escalón lleno de procedimientos

El capítulo coincide en la premisa: se trata el picor, y después el color y la textura. Lo llamativo es cómo se reparte la evidencia. Su primera línea, antihistamínicos y corticoide tópico potente, descansa en casos aislados; lo mejor documentado está en el segundo escalón: peelings de tricloroacético al 15 %, que en un ensayo de 75 pacientes superaron al glicólico y al Nd:YAG, láseres fraccionados y una crema de gabapentina al 6 % que redujo el prurito en un ensayo por hemicuerpos. Se entiende mirando dónde se hacen los estudios: en Asia, Oriente Medio y Sudamérica la amiloidosis macular es un problema de pigmento y los ensayos miden color. En el liquen amiloide pretibial del paciente español que rasca, la diana sigue siendo el picor, y ahí el capítulo aporta menos de lo que parece.

La nodular es otra cosa y se vigila de por vida

La amiloidosis nodular localizada no es de origen queratinocítico: es una discrasia plasmocelular localizada con un pequeño riesgo de representar una enfermedad sistémica. Los datos publicados de progresión a amiloidosis sistémica son muy dispares, entre el 7 % y casi el 50 % según la serie, una horquilla tan amplia que lo honesto es decir al paciente que no se conoce bien el riesgo y que se va a vigilar. Se ha descrito asociación con síndrome de Sjögren en torno al 25 % de los casos, y las lesiones son más a menudo persistentes que autorresolutivas.

Los signos cutáneos de la amiloidosis AL sistémica

Solo la AL produce manifestaciones cutáneas, y lo hace en el 30 a 40 % de los pacientes con amiloidosis sistémica AL primaria. Hay que reconocer la púrpura periorbitaria, con equimosis y ampollas hemorrágicas desencadenadas por traumatismos mínimos o por la tos; las pápulas y nódulos céreos y brillantes en cuello, axilas y región anogenital; la macroglosia con impresiones dentales en los bordes laterales; la alopecia y la distrofia ungueal de aparición brusca en las veinte uñas; y el aspecto esclerodermiforme con cuero cabelludo engrosado y plegado. Con frecuencia la piel es el primer signo.

Tres datos del capítulo que conviene añadir a la exploración y a la conversación

Primero, la dermatoscopia: el capítulo describe un patrón bastante constante en la amiloidosis localizada, un centro blanco o pardo rodeado de pigmento en disposiciones variables, que en el liquen amiloide muy hiperqueratósico se sustituye por un aspecto cicatricial. Tenerlo en la cabeza acorta el camino hacia el rojo Congo. Segundo, la progresión de la forma nodular: el capítulo se queda con un 7 %, el extremo bajo de la horquilla que manejan otras fuentes, y esa discrepancia es la razón de decir al paciente que el riesgo existe, se conoce mal y se vigila. Tercero, la agregación familiar: entre el 10 y el 15 % de los casos localizados parecen familiares, con mutaciones en OSMR e IL31RA, lo que justifica preguntar por la familia en todo liquen amiloide y explica por qué bloquear la vía de la IL-31 tiene sentido biológico.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Romper el círculo prurito-rascado-depósito

Clobetasol propionato 0,5 mg/g pomada, Decloban

Una o dos aplicaciones al día, con oclusión nocturna, que aquí es especialmente útil por el componente hiperqueratósico. Máximo de 50 g por semana en adultos.

Duración: No exceder 4 semanas sin revisión del paciente, según ficha técnica.
Cuándo considerarlo: Es el estándar actual de tratamiento y proporciona alivio sintomático. Primera línea en el liquen amiloide y en la amiloidosis macular.
Limitaciones: Off-label: la ficha técnica autoriza psoriasis, eccema recalcitrante, liquen plano y lupus discoide, y la amiloidosis cutánea no figura. Es alivio sintomático, no resolución del depósito.
Monitorización: Atrofia y telangiectasias, sobre todo con oclusión mantenida, y revisión a las 4 semanas.

Oclusión y vendaje nocturno

Apósito oclusivo o vendaje de las piernas por la noche, con o sin corticoide debajo.

Duración: Mantenido al menos dos semanas para valorar efecto.
Cuándo considerarlo: Siempre, en el liquen amiloide pretibial. El vendaje solo, sin fármaco, ya hace bastante, y con corticoide potente debajo es probablemente lo más eficaz y barato disponible.
Limitaciones: Requiere adherencia y tolerancia. Vigilar maceración y foliculitis bajo oclusión prolongada.
Monitorización: Revisión de la piel bajo el vendaje y del efecto sobre el prurito nocturno.

Triamcinolona acetónido intralesional

Triamcinolona diluida, en pequeños depósitos intradérmicos. Esta pauta es práctica clínica y no consta en ficha técnica.

Duración: Sesiones repetidas según respuesta.
Cuándo considerarlo: Placas de liquen amiloide muy infiltradas y localizadas que no ceden con el tópico ocluido.
Limitaciones: En España la ficha técnica de Trigon Depot autoriza solo la vía intramuscular profunda y la intraarticular y establece que no debe utilizarse por vía intradérmica. Uso off-label y en tensión con la propia ficha.
Monitorización: Atrofia y despigmentación en los puntos de inyección.

Tacrolimus 0,1 % pomada y antipruriginosos tópicos

Tacrolimus dos veces al día. Mentol, pramoxina o capsaicina tópica según el preparado disponible.

Duración: Ciclos según respuesta y tolerancia.
Cuándo considerarlo: Como ahorradores de corticoide y para el control del prurito entre tandas.
Limitaciones: Off-label: Protopic está autorizado solo para dermatitis atópica moderada-grave a partir de 16 años. La capsaicina exige advertir del escozor inicial para que el paciente no la abandone en 48 horas.
Monitorización: Tolerancia local y efecto sobre la intensidad del prurito.

Escalones siguientes en la forma queratinocítica

Queratolíticos: urea y ácido salicílico

Aplicación diaria sobre las pápulas hiperqueratósicas del liquen amiloide, en la concentración del preparado elegido.

Duración: Uso mantenido mientras aporte alivio.
Cuándo considerarlo: Componente hiperqueratósico marcado, en combinación con el corticoide ocluido.
Limitaciones: Muchos preparados son cosméticos o productos sanitarios, no medicamentos, y no están financiados para esta indicación.
Monitorización: Irritación local, sobre todo si se combinan con retinoide o con oclusión.

Fototerapia UVB de banda estrecha, PUVA o baño PUVA

Según el protocolo de la unidad de fototerapia.

Duración: Ciclos según respuesta.
Cuándo considerarlo: Formas extensas o resistentes al tratamiento tópico, con el prurito como diana.
Limitaciones: Off-label para esta indicación, aunque disponible en el Sistema Nacional de Salud dentro de la actividad del servicio.
Monitorización: Dosimetría acumulada y control cutáneo habitual de la unidad.

Sistémicos clásicos: acitretina y ciclosporina

Sin pauta establecida para esta indicación: se emplean las posologías de sus indicaciones autorizadas.

Duración: No definida en amiloidosis cutánea.
Cuándo considerarlo: Casos refractarios en los que se decide asumir un tratamiento sistémico sin respaldo de ensayo.
Limitaciones: Off-label y no financiados para esta indicación. Históricamente, la mayoría de las pautas han sido ineficaces o han proporcionado solo manejo sintomático.
Monitorización: La propia de cada fármaco, incluida la anticoncepción prolongada con acitretina y la tensión arterial y la función renal con ciclosporina.

Procedimientos ablativos

Dermoabrasión, electrodesecación, criocirugía o láser de CO2 fraccionado, Nd:YAG o colorante pulsado, según disponibilidad.

Duración: Sesiones según técnica y respuesta.
Cuándo considerarlo: Lesiones limitadas y muy hiperqueratósicas tras fracaso de lo anterior.
Limitaciones: Descritos en la literatura pero no financiados como tratamiento de esta indicación en la cartera del Sistema Nacional de Salud. Riesgo de cicatriz e hiperpigmentación postinflamatoria en fototipos altos.
Monitorización: Cicatrización y pigmentación residual en las semanas siguientes.

Dirigidos a la vía del prurito

Nemolizumab, Nemluvio 30 mg

Posología autorizada: en dermatitis atópica, dosis inicial de 60 mg, dos inyecciones de 30 mg, después 30 mg cada 4 semanas hasta la semana 16 y, tras respuesta, 30 mg cada 8 semanas. En prurigo nodular, dosis inicial de 60 mg y mantenimiento de 30 mg cada 4 semanas si el peso es menor de 90 kg, o 60 mg cada 4 semanas si es de 90 kg o más. Vía subcutánea.

Duración: La de la indicación autorizada por la que se prescriba.
Cuándo considerarlo: La vía práctica de acceso en España es el paciente con liquen amiloide que además tiene dermatitis atópica o prurigo nodular en indicación. Hay varios casos publicados de respuesta rápida en liquen amiloide, incluido un paciente no atópico.
Limitaciones: Autorizado en la Unión Europea desde el 12 de febrero de 2025 para dermatitis atópica moderada-grave a partir de 12 años y prurigo nodular moderado-grave en adultos. La amiloidosis cutánea no figura, y el IPT-426/V1 tampoco la menciona: prescribirlo para liquen amiloide sería off-label sobre un fármaco de alto impacto económico y, en la práctica, muy difícil de conseguir.
Monitorización: Señales de seguridad específicas recogidas en el IPT: eosinofilia, 10,2 % frente a 5,8 %, y edema periférico.

Dupilumab

Sin pauta establecida para esta indicación: se emplea la posología de sus indicaciones autorizadas.

Duración: No definida en amiloidosis cutánea.
Cuándo considerarlo: Casos publicados de liquen amiloide refractario en remisión, incluidos casos de respuesta tras fracaso de abrocitinib.
Limitaciones: No financiado para esta indicación: el visado lo liga a sus indicaciones autorizadas. Evidencia de caso, no de ensayo.
Monitorización: La propia del fármaco, con atención a la conjuntivitis.

Inhibidores de JAK

Sin pauta establecida para esta indicación: se emplean las posologías de sus indicaciones autorizadas.

Duración: No definida en amiloidosis cutánea.
Cuándo considerarlo: Casos publicados de remisión de liquen amiloide con baricitinib, upadacitinib y abrocitinib.
Limitaciones: No financiados para esta indicación. El IPT de nemolizumab recoge además que los inhibidores de JAK mostraron mayor eficacia global en metaanálisis, dato que conviene tener presente al elegir.
Monitorización: Cribado previo completo propio de la clase y controles analíticos periódicos.

Nodular y sistémica: lo que se pide, no lo que se receta

Estudio de gammapatía

Proteinograma sérico con inmunofijación, inmunofijación en orina y cadenas ligeras libres en suero con cociente kappa-lambda. Las tres, no una.

Duración: Puntual y repetido: en la nodular, anualmente y de forma indefinida.
Cuándo considerarlo: Obligatorio en toda amiloidosis nodular y en toda sospecha de amiloidosis AL sistémica. Innecesario en el liquen amiloide típico.
Limitaciones: La inmunofijación y las cadenas ligeras libres detectan clones que la electroforesis no ve, de modo que pedir solo el proteinograma es insuficiente.
Monitorización: Repetición anual en la nodular, porque la progresión puede aparecer años después.

Marcadores de afectación de órgano

Hemograma, función renal con proteinuria de 24 horas o cociente proteína-creatinina, función hepática, NT-proBNP y troponina.

Duración: En el estudio inicial y en el seguimiento que marque Hematología.
Cuándo considerarlo: Amiloidosis nodular y sospecha de AL sistémica. El pronóstico de la AL lo marca el corazón.
Limitaciones: No sustituyen a la valoración cardiológica ni hematológica: son la primera vuelta que permite priorizar la derivación.
Monitorización: Seguimiento según el resultado y la evolución clínica.

Tipificación del amiloide en la biopsia

Inmunohistoquímica frente a cadenas ligeras kappa y lambda y frente a citoqueratinas; espectrometría de masas sobre tejido microdiseccionado si no es concluyente.

Duración: Puntual, sobre la muestra ya obtenida.
Cuándo considerarlo: Siempre en la nodular y en la sospecha de sistémica. Nunca asumas que un amiloide sistémico es AL sin tipificarlo.
Limitaciones: La espectrometría de masas no está disponible en la mayoría de los hospitales españoles: es técnica de centro de referencia y hay que saber a dónde se envía la muestra antes de necesitarlo.
Monitorización: Confirmación del tipo antes de cualquier decisión terapéutica hematológica.

Exéresis quirúrgica o láser de CO2 en la nodular

Extirpación, láser de CO2 o electrodesecación de la lesión nodular.

Duración: Puntual, con seguimiento posterior.
Cuándo considerarlo: Lesión localizada molesta o con dudas diagnósticas ya resueltas.
Limitaciones: La recidiva es frecuente porque el clon plasmocelular local persiste: no es fracaso quirúrgico, es la biología de la lesión. Y un nódulo extirpado no cierra el caso.
Monitorización: Seguimiento indefinido con estudio de gammapatía anual y cribado de síndrome de Sjögren.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si ves pápulas hiperqueratósicas, firmes y muy pruriginosas agrupadas en la cara anterior de las piernas

Es un liquen amiloide. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y no anuncia enfermedad sistémica: el objetivo terapéutico es el prurito, no el depósito.

Si te planteas pedir un proteinograma en un liquen amiloide típico

No lo pidas. No lo necesita, y una gammapatía monoclonal de significado incierto es frecuente por encima de los 60 años y te complicará la consulta sin beneficio para el paciente.

Si vas a biopsiar una placa liquenificada pretibial crónica

Pide rojo Congo con lectura en luz polarizada y escríbelo así en la petición. Sin polarizador la prueba no sirve, y sin pedirlo el informe dirá liquen simple crónico.

Si la biopsia sale negativa y la sospecha se mantiene

Revisa la profundidad. En la forma queratinocítica el amiloide está en las papilas dérmicas, justo bajo la epidermis: una biopsia demasiado profunda o que no incluya bien la unión dermoepidérmica puede ser falsamente negativa.

Si las máculas pardas en rizos están en la región interescapular

Piensa en notalgia parestésica cronificada y explora la columna cervicodorsal. Y pregunta por antecedentes familiares endocrinos: la variante interescapular obliga a considerar MEN 2A y estudiar RET, codón 634.

Si hay antecedente familiar de la misma lesión

Piensa en las formas familiares por mutaciones en OSMR e IL31RA, que son los receptores de la vía de la IL-31. Explica el vínculo con la vía del picor, porque orienta el tratamiento hacia el prurito.

Si lo que ves son nódulos o placas céreas, no pápulas pruriginosas

Cambia el escenario. La amiloidosis nodular exige biopsia siempre y estudio de amiloidosis sistémica obligatorio: proteinograma con inmunofijación, inmunofijación en orina y cadenas ligeras libres, con carácter preferente.

Si confirmas una amiloidosis nodular

Pide tipificación con kappa, lambda y citoqueratinas en la propia biopsia, busca síndrome de Sjögren con sequedad dirigida, ANA, anti-Ro y anti-La, y programa seguimiento indefinido con estudio de gammapatía anual.

Si aparece equimosis periorbitaria bilateral sin traumatismo en un adulto

Es amiloidosis AL hasta que se demuestre lo contrario. Biopsia cutánea el mismo día, analítica con cadenas ligeras libres, inmunofijación, NT-proBNP y troponina, y llamada a Hematología. No es un caso para cita en tres meses.

Si sospechas amiloidosis AL y vas a biopsiar

Cuenta con que sangra, por la fragilidad vascular del depósito perivascular y por el posible déficit adquirido de factor X. Hemostasia cuidadosa y, si hay diátesis, coordina con Hematología antes de tocar nada.

Si el paciente tiene macroglosia o distrofia brusca de las veinte uñas

Míralo en diez segundos y regístralo. La macroglosia con impresiones dentales es muy específica y la distrofia ungueal brusca es un signo infravalorado; ambos empujan hacia el estudio de amiloidosis AL.

Si el paciente con liquen amiloide tiene además dermatitis atópica o prurigo nodular

Considera que el biológico prescrito en indicación puede resolverle también el liquen amiloide. Es hoy la única vía práctica de acceso a nemolizumab o a dupilumab en España para este cuadro.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Petición de rojo Congo bien redactada

Qué es: Solicitud explícita de tinción de rojo Congo con lectura en luz polarizada, buscando birrefringencia verde manzana.
Cuándo puede ser útil: Siempre que se biopsie una lesión con sospecha de amiloidosis cutánea, incluida la placa liquenificada crónica que parece un liquen simple.
Evidencia: El rojo Congo sin polarizador tiñe de rosa muchas estructuras: lo específico es la birrefringencia verde manzana con luz polarizada.
Cómo se utiliza: Se escribe literalmente en la petición. Como alternativas de tinción existen el violeta de cristal, la tioflavina T con fluorescencia y la inmunohistoquímica frente a citoqueratinas.
Limitación principal: No distingue por sí sola el origen del amiloide: para eso hacen falta las citoqueratinas y el estudio de cadenas ligeras kappa y lambda.

Vendaje oclusivo nocturno

Qué es: Oclusión mantenida de las piernas por la noche, con o sin corticoide potente debajo, para romper el círculo prurito-rascado-depósito.
Cuándo puede ser útil: Liquen amiloide pretibial, desde la primera visita y en paralelo a cualquier otro tratamiento.
Evidencia: En el liquen amiloide, un vendaje oclusivo mantenido dos semanas hace más que la mayoría de los tópicos, y el amiloide es consecuencia del rascado y no su causa.
Cómo se utiliza: Uñas cortas, vendaje o apósito oclusivo nocturno, frío local y tratamiento del insomnio si el paciente rasca dormido.
Limitación principal: Depende por completo de la adherencia. Vigilar maceración y foliculitis si la oclusión se prolonga sin supervisión.

Espectrometría de masas sobre tejido microdiseccionado

Qué es: Técnica de referencia para tipificar el amiloide cuando la inmunohistoquímica no es concluyente.
Cuándo puede ser útil: Amiloidosis nodular y amiloidosis sistémica en las que kappa, lambda y citoqueratinas no resuelven el origen del depósito.
Evidencia: Es la técnica de referencia para la tipificación, y tipificar bien se ha vuelto decisivo desde que existen tratamientos eficaces para la amiloidosis por transtiretina.
Cómo se utiliza: Se envía la muestra al centro de referencia correspondiente, algo que conviene tener localizado antes de necesitarlo.
Limitación principal: No está disponible en la mayoría de los hospitales españoles y su circuito varía entre comunidades autónomas.

Cribado de síndrome de Sjögren

Qué es: Búsqueda dirigida de sequedad ocular y oral, con ANA, anti-Ro SSA y anti-La SSB.
Cuándo puede ser útil: En toda amiloidosis cutánea nodular, como parte del estudio inicial.
Evidencia: La asociación entre amiloidosis nodular localizada y síndrome de Sjögren se ha descrito en torno al 25 % de los casos, aunque la cifra procede de una fuente secundaria.
Cómo se utiliza: Anamnesis dirigida de sequedad y solicitud de autoinmunidad junto con el estudio de gammapatía.
Limitación principal: Es una asociación descrita que casi nadie busca; su frecuencia exacta no está documentada en el estudio primario.

Gabapentina tópica al 6 % en fórmula magistral

Qué es: Crema de gabapentina al 6 % aplicada sobre las lesiones, dirigida al componente neuropático del prurito, el mismo que explica la notalgia parestésica de la variante interescapular.
Cuándo puede ser útil: Amiloidosis macular o liquen amiloide en los que el prurito persiste con el corticoide ocluido y el paciente no es candidato a un biológico, o como ahorrador de corticoide entre tandas.
Evidencia: El capítulo la recoge con evidencia de ensayo: un estudio aleatorizado triple ciego por hemicuerpos en mujeres con amiloidosis macular bilateral, con reducción significativa del prurito a lo largo de tres meses y mejoría del color solo en el primer mes.
Cómo se utiliza: Dos aplicaciones al día durante al menos tres meses, sobre la lesión y no sobre piel sana.
Limitación principal: En España no existe ningún medicamento tópico de gabapentina comercializado: es fórmula magistral, off-label, con estabilidad dependiente del formulador y sin financiación garantizada. El efecto es sobre el picor, no sobre el depósito, y la evidencia procede de un único ensayo en amiloidosis macular, no en liquen amiloide.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Escribe rojo Congo con luz polarizada

Escríbelo así, con esas palabras, en la petición de anatomía patológica. Sin polarizador la prueba no sirve, porque el rojo Congo sin más tiñe de rosa muchas cosas y lo específico es la birrefringencia verde manzana. Es la diferencia entre un diagnóstico y un informe de liquen simple crónico.

◆Biopsia superficial, no profunda

En la amiloidosis cutánea primaria localizada de origen queratinocítico el amiloide está en la papila dérmica, en depósitos globulares pequeños justo bajo la epidermis. Una biopsia demasiado profunda o mal orientada puede perderlo y devolver un falso negativo que cierre el caso por error.

◆El amiloide no es la causa del picor

Es su consecuencia: procede de queratinas basales degeneradas por el rascado mantenido. El objetivo terapéutico es el prurito y no el depósito, y por eso el corticoide ocluido, los antipruriginosos y el vendaje nocturno funcionan mejor que cualquier intento de eliminar el amiloide.

◆Interescapular, piensa en la espalda y en el tiroides

La amiloidosis macular interescapular es con frecuencia una notalgia parestésica cronificada, así que explora la columna cervicodorsal. Y si hay historia familiar endocrina, pregunta por MEN 2A y estudia RET en el codón 634: es raro, pero cambia la vida del paciente y de su familia.

◆No pidas proteinograma en un liquen amiloide típico

No lo necesita, y una gammapatía monoclonal de significado incierto incidental es frecuente en mayores de 60 años y te complicará la consulta sin ningún beneficio para el paciente. La regla se invierte por completo en la forma nodular, donde el estudio es obligatorio y anual.

◆Nodular no es liquen ni macular

Es una enfermedad completamente distinta con el mismo apellido: el amiloide procede de cadenas ligeras de células plasmáticas locales. Obliga a proteinograma, inmunofijación y cadenas ligeras libres, a tipificación en la biopsia y a seguimiento indefinido, porque la progresión puede aparecer años después.

◆Equimosis periorbitaria bilateral espontánea

En un adulto y sin traumatismo, es amiloidosis AL hasta que se demuestre lo contrario. No es un hematoma, no es dermatomiositis y no se va a resolver sola. Pregunta expresamente por la púrpura que aparece al toser o al frotarse los ojos: el paciente no lo cuenta.

◆La piel es la biopsia más barata para la AL

Si hay lesión cutánea, no dejes que biopsien el riñón o el corazón primero: la biopsia de piel clínicamente lesional tiene alto rendimiento y evita biopsias de órgano. Ojo con el sangrado, por la fragilidad vascular y por el posible déficit adquirido de factor X.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXLa vía IL-31 entra en la amiloidosis cutánea localizada

Entre 2025 y 2026 se han publicado varios casos de respuesta rápida a nemolizumab en liquen amiloide, incluido uno en paciente no atópico, lo que sugiere efecto directo sobre la vía del prurito y no un efecto colateral del tratamiento de una dermatitis atópica concomitante, y una serie multicéntrica que incluye el liquen amiloide entre las entidades con respuesta. Es la novedad más coherente del campo, porque el fármaco ataca exactamente la vía cuyo receptor está mutado en las formas familiares por OSMR e IL31RA.

Fuente: Nakagawa S y cols. JAAD Case Rep 2025;63:41-43; Soto-Canetti G y cols. JAAD Case Rep 2025;62:37-39; Iwama K y cols. JAAD Case Rep 2026;74:57-59; Murase EM y cols. J Am Acad Dermatol 2025;93:466-8.

Actualización DermRXNemolizumab tiene IPT, pero no para esto

Nemluvio está autorizado en la Unión Europea desde el 12 de febrero de 2025 para dermatitis atópica moderada-grave a partir de 12 años y prurigo nodular moderado-grave en adultos, y el Ministerio de Sanidad publicó el IPT-426/V1 con fecha 2 de febrero de 2026, que destaca la rapidez y la magnitud del efecto sobre el prurito desde la semana 1, señala la ausencia de ensayos comparativos directos y de evidencia de superioridad frente a dupilumab, y recoge que los inhibidores de JAK mostraron mayor eficacia global en metaanálisis. La amiloidosis cutánea no figura en ninguno de los dos documentos.

Fuente: Ficha técnica de Nemluvio, CIMA-AEMPS nº 1241901001, e IPT-426/V1 del Ministerio de Sanidad, 2 de febrero de 2026.

Actualización DermRXTipificar bien se ha vuelto una decisión terapéutica

En la amiloidosis por transtiretina han aparecido tratamientos eficaces: acoramidis, estabilizador oral, autorizado por la EMA el 10 de febrero de 2025 para la miocardiopatía por transtiretina de tipo salvaje o variante, y vutrisiran, cuya ampliación a miocardiopatía fue aprobada el 9 de junio de 2025, con administración subcutánea trimestral y suplementación diaria de vitamina A. Antes, tipificar mal tenía menos coste; ahora, confundir una transtiretina con una AL cambia por completo el tratamiento.

Fuente: Fichas EPAR de la EMA de Beyonttra (acoramidis) y Amvuttra (vutrisiran), 2025.

Actualización DermRXEn la AL, el esquema autorizado no ha cambiado

Daratumumab mantiene la indicación autorizada en la Unión Europea en combinación con ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona para pacientes adultos con amiloidosis sistémica de cadenas ligeras de nuevo diagnóstico, sobre la base del ensayo fase 3 ANDROMEDA con 416 pacientes y la tasa de respuesta hematológica completa como variable principal. Para el dermatólogo el mensaje es que existe tratamiento eficaz y que el determinante del pronóstico es el retraso diagnóstico, que depende de reconocer la púrpura periorbitaria a tiempo.

Fuente: Ficha EPAR de la EMA de Darzalex (daratumumab) y ensayo ANDROMEDA.

Actualización DermRXEl capítulo apoya en ensayos peelings, láseres y gabapentina tópica; en España nada de eso es prestación

El capítulo sitúa como opciones con evidencia de ensayo los peelings de tricloroacético mensuales durante seis meses en la amiloidosis macular y cada dos a cuatro semanas en la liquenoide, los láseres fraccionados en cuatro o cinco sesiones separadas un mes, y la crema de gabapentina al 6 % dos veces al día durante tres meses, que redujo el prurito frente al vehículo. En España en 2026 los peelings y los láseres no forman parte de la cartera del Sistema Nacional de Salud para esta indicación y se hacen en ámbito privado con coste directo para el paciente; la gabapentina tópica no existe como medicamento comercializado y solo puede prepararse como fórmula magistral, sin indicación autorizada y con estabilidad y financiación no garantizadas. Lo que sí es prestación, el clobetasol ocluido, sigue siendo off-label aunque financiado, y es lo que el propio capítulo usa como rescate del prurito. La lectura útil es que los procedimientos pueden reducir la frecuencia de corticoide, no sustituirlo.

Fuente: Lectura del capítulo frente a la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud y a la ficha técnica de Decloban en CIMA-AEMPS.

Actualización DermRXEl capítulo llega hasta dupilumab y los inhibidores de JAK; en España la vía real sigue siendo la indicación coexistente, y el fármaco más coherente no aparece

El capítulo recoge dupilumab con su pauta de dermatitis atópica, upadacitinib 30 mg y baricitinib 4 mg en el liquen amiloide refractario, casi siempre en pacientes con dermatitis atópica concomitante, y los sitúa en segunda línea con evidencia de caso. En España en 2026 ninguno tiene indicación en amiloidosis cutánea: dupilumab y los inhibidores de JAK están sujetos a visado ligado a sus indicaciones autorizadas y prescribirlos por el liquen amiloide solo sería off-label sobre fármacos de alto impacto, de modo que la única puerta práctica es el paciente que además cumple criterios de dermatitis atópica o prurigo nodular. El capítulo no menciona nemolizumab, autorizado en la Unión Europea en febrero de 2025 y con IPT español de 2026, que bloquea precisamente el receptor de la IL-31 cuyas mutaciones definen las formas familiares y ya tiene casos publicados de respuesta en liquen amiloide, incluido un paciente no atópico. Es el ejemplo de cómo la lectura del capítulo se queda un paso por detrás de la biología que él mismo describe.

Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de Nemluvio en CIMA-AEMPS, el IPT-426/V1 del Ministerio de Sanidad y las condiciones de visado de dupilumab y los inhibidores de JAK.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Liquen amiloide pretibial típico

Clobetasol propionato 0,5 mg/g pomada, tubo de 30 g
Aplicar por la noche sobre las pápulas y ocluir con vendaje o apósito hasta la mañana. No exceder 4 semanas sin revisión ni 50 g por semana.
Vendaje oclusivo nocturno mantenido al menos dos semanas, aunque no se aplique fármaco.
Medidas antirrascado: uñas cortas, frío local y tratamiento del insomnio si rasca dormido.
Revisión en 4 semanas para valorar el prurito, no el tamaño de las pápulas.

Uso fuera de ficha técnica. No pidas proteinograma en esta presentación: no lo necesita. El objetivo pactado es el control del prurito; explicar que el amiloide es consecuencia del rascado ayuda a que el paciente cumpla con la oclusión.

Rp/Amiloidosis macular interescapular

Exploración dirigida de la columna cervicodorsal buscando notalgia parestésica
Anamnesis familiar de carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo.
Si hay antecedente endocrino familiar: estudio de RET, codón 634, y derivación preferente a Endocrinología.
Antipruriginoso tópico y medidas antirrascado, con corticoide en tandas cortas si hay componente inflamatorio.
Revisión con valoración del prurito.

La localización interescapular es la que obliga a preguntar por MEN 2A. Es raro, pero es un diagnóstico que cambia la vida del paciente y de su familia. Y en la mayoría de los casos lo que hay detrás es una notalgia parestésica cronificada.

Rp/Amiloidosis cutánea nodular confirmada

Proteinograma sérico con inmunofijación, inmunofijación en orina y cadenas ligeras libres en suero con cociente kappa-lambda
Hemograma, función renal con proteinuria, función hepática, NT-proBNP y troponina.
Tipificación del amiloide en la biopsia con kappa, lambda y citoqueratinas.
Cribado de síndrome de Sjögren: sequedad dirigida, ANA, anti-Ro SSA y anti-La SSB.
Seguimiento indefinido con repetición anual del estudio de gammapatía.

Carácter preferente, en semanas. Un nódulo extirpado no cierra el caso, y la recidiva tras la exéresis no es fracaso quirúrgico sino la persistencia del clon plasmocelular local. Los datos de progresión a enfermedad sistémica van del 7 % a casi el 50 % según la serie: dilo así.

Rp/Sospecha de amiloidosis sistémica AL con signos cutáneos

Biopsia cutánea el mismo día, con rojo Congo y lectura en luz polarizada, y hemostasia cuidadosa
Analítica urgente: electroforesis, inmunofijación en suero y orina y cadenas ligeras libres en suero.
NT-proBNP y troponina el mismo día.
Tipificación obligatoria del amiloide, con espectrometría de masas si la inmunohistoquímica no es concluyente.
Llamada a Hematología el mismo día.

Las tres pruebas hematológicas se piden juntas: la inmunofijación y las cadenas ligeras libres detectan clones que la electroforesis no ve. Cuidado con el sangrado en la biopsia por fragilidad vascular y posible déficit adquirido de factor X. El pronóstico lo marca el corazón, y el corazón no espera a la cita ordinaria.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Ficha de clobetasol propionato→Ficha de tacrolimus tópico→Ficha de triamcinolona acetónido→Ficha de capsaicina tópica→Ficha de nemolizumab→Ficha de dupilumab→Ficha de acitretina→Macros de prurito→Registro de anatomía patológica y resultados→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Janodia R, Schwartz RA. Cutaneous amyloidosis: an updated approach focusing on macular amyloidosis. Dermatology 2026;242:329-33.
Hamie L, Haddad I, Nasser N, Kurban M, Abbas O. Primary localized cutaneous amyloidosis of keratinocyte origin: an update with emphasis on atypical clinical variants. Am J Clin Dermatol 2021;22:667-80.
Nakagawa S, Ueda-Hayakawa I, Fujimoto M. Nemolizumab for treatment of lichen amyloidosis. JAAD Case Rep 2025;63:41-43.
Soto-Canetti G, Park J, Bitterman A, Talia J. Nemolizumab for the treatment of refractory primary localized cutaneous amyloidosis in a nonatopic patient. JAAD Case Rep 2025;62:37-39.
Iwama K, Rokunohe D, Kogawa K, Akasaka E. Rapid clinical response to nemolizumab in a patient with lichen amyloidosis. JAAD Case Rep 2026;74:57-59.
Murase EM, Dulai AS, Marzouk S y cols. Rapid clinical response to nemolizumab in dermatologic diseases associated with pruritus and burning: a multicenter case series. J Am Acad Dermatol 2025;93:466-8.
Lichen amyloidosis. Medscape eMedicine.
Nodular localized cutaneous amyloidosis. Medscape eMedicine.
Systemic amyloidosis: cutaneous features. DermNet NZ.
Ficha técnica de Nemluvio 30 mg (nemolizumab), CIMA-AEMPS nº 1241901001, e IPT-426/V1 del Ministerio de Sanidad, 2 de febrero de 2026.
Fichas EPAR de la EMA de Darzalex (daratumumab), Beyonttra (acoramidis) y Amvuttra (vutrisiran).