Prurigo nodular
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El prurigo nodular no es un diagnóstico morfológico: exige tres criterios simultáneos y una búsqueda ordenada de causa, porque entre el 38 y el 50 % de los casos tiene una enfermedad sistémica detrás. Desde 2024 hay por primera vez un biológico financiado en España, y desde 2025 hay un segundo autorizado que no lo está.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Tres criterios simultáneos definen la entidad: prurito de más de 6 semanas, historia de rascado o fricción repetidos y lesiones compatibles. Si falta el rascado repetido, replantee el diagnóstico entero.
- Antes de etiquetar hay que descartar sarna nodular y penfigoide nodular: la inmunofluorescencia directa sobre piel perilesional es lo que separa el prurigo del penfigoide en presentación no ampollosa.
- Dupilumab es el único biológico financiado por el Sistema Nacional de Salud en prurigo nodular: carga de 600 mg y después 300 mg cada 2 semanas por vía subcutánea, sin ajuste por peso.
- Nemolizumab está autorizado por la EMA y comercializado en España, pero la Comisión Interministerial de Precios excluyó el prurigo nodular de la financiación pública: aquí no es una receta ordinaria.
- La vía intralesional dermatológica con respaldo de ficha técnica española la tiene Celestone Cronodose, a 0,2 ml por cm² y sin superar 1 ml por semana; Trigon Depot prohíbe expresamente la vía intradérmica.
Claves de la lectura
Tres criterios, no una morfología
El consenso de la AEDV de 2024 y la revisión del British Journal of Dermatology de 2025 definen el prurigo nodular por la misma tríada: prurito de más de seis semanas, historia de rascado o fricción repetidos y lesiones compatibles, nódulos, pápulas o placas con excoriaciones asociadas. La distribución típica ocupa superficies extensoras y tronco y respeta la zona interescapular que la mano no alcanza, y ese detalle orienta a rascado antes que a causa interna. La consecuencia práctica es que el prurigo nodular no es un diagnóstico morfológico aislado sino un fenotipo reactivo: etiquetarlo obliga a categorizar la causa. Sin rascado repetido documentado, el diagnóstico se replantea.
El diferencial que hay que descartar por escrito
El consenso AEDV de 2024 exige descartar de forma explícita sarna nodular, penfigoide nodular, papulosis linfomatoide, liquen plano hipertrófico, prurigo actínico y leishmaniasis, con estudios microbiológicos y parasitológicos, analítica, imagen y biopsia. La sarna es el error más frecuente y el más barato de evitar. El penfigoide en presentación no ampollosa es el más caro: Kwon y colaboradores señalan que lo que lo separa del prurigo es la inmunofluorescencia directa sobre piel perilesional, no la histología convencional. Por eso conviene pedir biopsia e inmunofluorescencia directa en el mismo acto, y ahorrar así una segunda visita. El hallazgo histológico orientativo del prurigo es la hipertrofia de fibras nerviosas dérmicas.
La analítica mínima y por qué no es un trámite
El núcleo imprescindible incluye hemograma con fórmula, bioquímica completa, función hepática y renal, función tiroidea, serología de VIH y serologías de hepatitis B y C. La revisión del BJD de 2025 añade PCR, HbA1c, AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, creatinina con filtrado glomerular estimado y TSH. En segundo escalón, según sospecha: biopsia con inmunofluorescencia directa, radiografía de tórax, proteinograma en suero y en orina, sistemático de orina, parásitos en heces y estudio del hierro con ferritina. La razón es cuantitativa: hay causa sistémica asociada en el 38 al 50 % de los casos, con insuficiencia renal crónica, hepatopatía, VIH, tiroidopatía, diabetes y neoplasias, de forma destacada el linfoma no Hodgkin.
Idiopático es una categoría, no un fracaso
El tercer bloque del algoritmo de la AEDV clasifica al paciente en cuatro categorías: prurigo asociado a enfermedad dermatológica, a enfermedad sistémica o metabólica, a enfermedad psiquiátrica, y prurigo nodular crónico idiopático. La cuarta es una categoría formal y codificable, y es exactamente la población de los ensayos pivotales de dupilumab y de nemolizumab, de modo que no cierra el acceso al tratamiento dirigido. Añada un matiz contraintuitivo: la revisión del BJD de 2025 subraya que estos pacientes son con frecuencia mal diagnosticados de trastorno psiquiátrico primario y que no hay evidencia de que la enfermedad psiquiátrica desencadene el prurigo. La comorbilidad se mide con HADS, NRS de prurito y de sueño, DLQI y EQ-5D, y se trata; no se usa como diagnóstico de exclusión.
Lo que el capítulo ordena antes del biológico, y con qué evidencia
El capítulo despliega un escalón largo antes del biológico: inhibidores tópicos de la calcineurina y corticoide potente en oclusión como primer gesto, infiltración de los nódulos aislados, antihistamínico no sedante de día y sedante por la noche, calcipotriol como segundo paso y, en la enfermedad extensa, fototerapia antes que cualquier sistémico. Sitúan la causa subyacente en más del 80 % de los pacientes, muy por encima del 38 a 50 % de las series de esta lectura. Su tabla matiza la ausencia de ensayos aleatorizados: nivel máximo para calcineurínicos y calcipotriol, un escalón por debajo para capsaicina, pregabalina, metotrexato y talidomida, aunque en su escala eso solo significa series de veinte o más, sin placebo. El metotrexato, con un 91 % de respuesta a los tres meses en 39 refractarios, sale mejor de lo que su fama sugiere.
Dupilumab: autorizado, financiado y con criterios numéricos
La ficha técnica española de Dupixent 300 mg solución inyectable incluye el prurigo nodular moderado a grave en adultos. La posología es carga de 600 mg, dos inyecciones de 300 mg, y mantenimiento de 300 mg cada dos semanas por vía subcutánea, sin ajuste por peso. El IPT-208, de 15 de diciembre de 2023, posiciona a los adultos con más de 20 lesiones, WI-NRS de 7 o más, IGA PN-S de 3 o más y respuesta inadecuada a corticoides tópicos o inhibidores de la calcineurina. La CIPM aprobó la financiación el 24 de abril de 2024. Sin esos cuatro parámetros anotados en la historia, la solicitud se cae antes de valorarse.
Nemolizumab: autorizado y comercializado, no financiado aquí
Nemluvio se autorizó en la Unión Europea el 12 de febrero de 2025 para dermatitis atópica moderada-grave desde los 12 años y para prurigo nodular moderado-grave en adultos. En prurigo la pauta es carga de 60 mg y después 30 mg cada cuatro semanas si el peso es menor de 90 kg, o 60 mg cada cuatro semanas a partir de 90 kg, con reevaluación del prurito a las 16 semanas. Está comercializado en España, pero el informe público de la decisión de la CIPM de 28 de abril de 2026 financió únicamente la dermatitis atópica y excluyó de forma expresa el prurigo nodular. Prescribirlo en esta indicación implica acceso no financiado, por vía privada o por los procedimientos excepcionales del centro.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos e infiltración
Tacrolimus 0,1 % pomada (Protopic)
Dos aplicaciones al día sobre las lesiones hasta el aclaramiento. La pauta de mantenimiento autorizada es una aplicación al día, dos días por semana, con dos o tres días de separación entre aplicaciones.- Duración
- Hasta el aclaramiento en la fase activa; en mantenimiento, reevaluación médica a los 12 meses.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al corticoide tópico cuando se prevén tandas largas y preocupa la atrofia, o cuando el corticoide no ha bastado.
- Limitaciones
- Off-label en prurigo nodular: su ficha técnica solo cubre la dermatitis atópica moderada-grave en adultos de 16 años o más que no responden a corticoides tópicos, y el mantenimiento en quien tiene cuatro brotes al año o más. Exige justificación en la historia y consentimiento informado por escrito según el Real Decreto 1015/2009. Escozor inicial frecuente.
- Monitorización
- Revisión clínica de respuesta y tolerancia local. Fotoprotección de las zonas tratadas.
Betametasona fosfato sódico 3 mg con acetato de betametasona 3 mg por ml (Celestone Cronodose, suspensión inyectable)
0,2 ml por cm² por vía intradérmica, repitiendo según necesidad y sin superar 1 ml por semana. En afecciones del pie, 0,25 a 0,50 ml por dosis a intervalos de 3 días a 1 semana.- Duración
- Infiltraciones espaciadas según respuesta, respetando siempre el techo semanal de 1 ml.
- Cuándo considerarlo
- Nódulos aislados, hiperqueratósicos y resistentes al tópico, cuando se decide infiltrar.
- Limitaciones
- Es el corticoide depot cuya ficha técnica española recoge la inyección intralesional en afecciones dermatológicas. La indicación prurigo nodular como tal no figura, pero la vía sí está autorizada, y eso cambia el perfil medicolegal. Atrofia e hipopigmentación en el punto de inyección. No existen ensayos aleatorizados de corticoide intralesional en prurigo.
- Monitorización
- Contabilizar puntos infiltrados y volumen semanal acumulado. Revisar atrofia y despigmentación en cada visita.
Triamcinolona acetónido 40 mg/ml (Trigon Depot)
Ficha técnica española, revisión de agosto de 2025: uso intramuscular profundo e intraarticular exclusivamente. No debe utilizarse por vía intradérmica.- Duración
- No procede como infiltración intralesional.
- Cuándo considerarlo
- Figura aquí para señalar lo que no debe hacerse. Es el producto que la literatura internacional da por supuesto al describir la infiltración de nódulos de prurigo.
- Limitaciones
- Su ficha técnica prohíbe de forma expresa la vía intradérmica, además de la intravenosa, la intraocular, la epidural y la intratecal. Infiltrarlo en un nódulo no es solo uso fuera de indicación: es uso contra una prohibición explícita de la ficha técnica.
- Monitorización
- No aplicable. Si va a infiltrar, sustitúyalo por betametasona fosfato con acetato.
Capsaicina 0,075 % crema (Alacapsin, Picasum, Sensedol)
Tres o cuatro aplicaciones al día, la cantidad mínima necesaria, masajeando hasta la absorción completa.- Duración
- Ocho semanas, tras las cuales el médico reevalúa.
- Cuándo considerarlo
- Prurito localizado con rasgos neuropáticos, cuando interesa un antipruriginoso tópico sin corticoide.
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada es el alivio del dolor moderado a grave de la neuropatía diabética dolorosa que no ha respondido a otros tratamientos. No hay ensayos aleatorizados de capsaicina tópica en prurigo crónico. Evitar ojos y mucosas.
- Monitorización
- Advertir de antemano que en torno a la mitad de los pacientes notan ardor o escozor los primeros días: es un fenómeno esperado y no motiva la suspensión. Lavado de manos con agua fría y jabón tras cada aplicación, y espera de al menos 30 minutos si se han tratado las manos.
Biológicos con indicación autorizada
Dupilumab 300 mg solución inyectable (Dupixent, jeringa o pluma precargada)
Carga de 600 mg, dos inyecciones de 300 mg. Mantenimiento de 300 mg por vía subcutánea cada dos semanas. No hay ajuste por peso.- Duración
- Tratamiento continuado. Los ensayos pivotales evaluaron la respuesta a 12 y 24 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Adulto con prurigo nodular moderado-grave candidato a terapia sistémica: más de 20 lesiones, WI-NRS de 7 o más, IGA PN-S de 3 o más y respuesta inadecuada a corticoides tópicos o inhibidores de la calcineurina.
- Limitaciones
- Financiado por el Sistema Nacional de Salud tras la decisión de la CIPM de 24 de abril de 2024, con los criterios de restricción del acuerdo y el protocolo del centro o de la comunidad autónoma. El IPT-208 recoge como limitaciones la recurrencia tras la suspensión y la ausencia de datos de eficacia a largo plazo y de retratamiento.
- Monitorización
- Documentar los cuatro parámetros del IPT antes de solicitar. Reevaluar prurito y recuento de nódulos con WI-NRS e IGA PN-S. Conjuntivitis como advertencia de clase biológica.
Nemolizumab 30 mg polvo y disolvente para solución inyectable en pluma precargada (Nemluvio)
Carga de 60 mg, dos inyecciones de 30 mg. Después, 30 mg cada cuatro semanas si el peso es menor de 90 kg, y 60 mg cada cuatro semanas a partir de 90 kg.- Duración
- Considerar la interrupción si no hay respuesta del prurito a las 16 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Adulto con prurigo nodular moderado-grave candidato a terapia sistémica, cuando dupilumab no es una opción y el paciente puede asumir un acceso no financiado.
- Limitaciones
- Autorizado en la Unión Europea el 12 de febrero de 2025 y comercializado en España, pero excluido de la financiación pública en prurigo nodular por la CIPM el 28 de abril de 2026: solo se financia la indicación de dermatitis atópica. Requiere reconstitución y uso dentro de las 4 horas a temperatura ambiente.
- Monitorización
- Evaluación del prurito con PP-NRS en la semana 16 como regla de parada. Conjuntivitis como advertencia de clase biológica.
Sistémicos off-label
Gabapentina (Neurontin y genéricos)
Titulación clásica: 300 mg cada 24 horas el día 1, 300 mg cada 12 horas el día 2 y 300 mg cada 8 horas el día 3. Alternativa: iniciar con 900 mg al día en 3 tomas e incrementar 300 mg al día cada 2 o 3 días según tolerancia. Máximo de 3.600 mg al día en 3 tomas, sin superar 12 horas entre dosis.- Duración
- Escalada hasta respuesta o hasta intolerancia; retirada progresiva.
- Cuándo considerarlo
- Prurito con rasgos neuropáticos, patrón segmentario o unilateral, o componente nocturno que impide dormir.
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada es el dolor neuropático periférico en adultos. Ajuste obligatorio por aclaramiento de creatinina, dosis diaria total: 900 a 3.600 mg con 80 ml/min o más; 600 a 1.800 mg entre 50 y 79; 300 a 900 mg entre 30 y 49; 150 a 600 mg entre 15 y 29; y 150 a 300 mg por debajo de 15 ml/min. Sin ensayos aleatorizados en prurigo nodular.
- Monitorización
- Función renal antes de escalar y en cada ajuste. En mayores de 65 años, vigilar somnolencia, edema periférico y astenia, y revisar el riesgo de caídas.
Pregabalina (Lyrica y genéricos)
Inicio con 150 mg al día repartidos en 2 o 3 tomas. A los 3 a 7 días puede subirse a 300 mg al día y, tras 7 días adicionales, hasta el máximo de 600 mg al día.- Duración
- Retirada siempre gradual, durante un periodo mínimo de una semana, sea cual sea la indicación.
- Cuándo considerarlo
- Misma situación que la gabapentina, con menos tomas diarias cuando la adherencia es el problema.
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada es el dolor neuropático periférico y central en adultos. Requiere ajuste por aclaramiento de creatinina según la tabla de la ficha técnica, con dosis suplementaria tras una sesión de hemodiálisis de 4 horas.
- Monitorización
- Filtrado glomerular basal y en cada escalón. Sedación diurna y riesgo de caída en el anciano: gabapentinoides y prurigo coinciden en la misma franja de edad.
Metotrexato subcutáneo semanal (Metoject y otras presentaciones)
Cifras autorizadas en psoriasis, que es la referencia posológica más próxima disponible en España: dosis de prueba de 5 a 10 mg por vía parenteral una semana antes de iniciar, para detectar reacciones idiosincrásicas; inicio con 7,5 mg semanales por vía subcutánea; incremento gradual habitualmente sin superar 25 mg por semana.- Duración
- Respuesta esperable en 2 a 6 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Prurigo extenso con contraindicación, fracaso o inaccesibilidad al biológico, en paciente que acepta el marco del uso fuera de ficha técnica.
- Limitaciones
- Off-label en prurigo, y las cifras proceden de la indicación de psoriasis grave, recalcitrante e incapacitante: su transferencia al prurigo es una extrapolación, no un dato de ensayo. Por encima de 20 mg semanales aumenta de forma significativa la toxicidad, sobre todo la mielosupresión. La ficha técnica contempla suplementar con ácido fólico según las guías vigentes, sin especificar dosis.
- Monitorización
- Basal: hemograma con fórmula, enzimas hepáticas, bilirrubina, albúmina, radiografía de tórax y función renal. Después: semanal las semanas 1 y 2, quincenal el segundo mes, al menos mensual del tercero al sexto y al menos trimestral en adelante, con hemograma y plaquetas, pruebas hepáticas, función renal y exploración de la mucosa oral.
Ciclosporina (Sandimmun Neoral cápsulas blandas y solución oral)
Cifras autorizadas en dermatitis atópica grave: inicio de 2,5 a 5 mg por kg y día repartidos en 2 tomas orales. Si 2,5 mg por kg y día resulta insuficiente a las 2 semanas, incrementar con rapidez hasta un máximo de 5 mg por kg y día; en casos graves puede iniciarse directamente a 5 mg por kg y día.- Duración
- Eficacia demostrada hasta un año con monitorización adecuada, reduciendo de forma gradual al lograr la respuesta. La pauta de psoriasis obliga a suspender si no hay respuesta suficiente tras 6 semanas a 5 mg por kg y día.
- Cuándo considerarlo
- Prurigo grave que necesita control rápido mientras se organiza otra estrategia.
- Limitaciones
- Off-label en prurigo; las cifras son las de dermatitis atópica y psoriasis graves. Hipertensión y nefrotoxicidad dependientes de dosis y de duración. Sin ensayos aleatorizados en prurigo nodular crónico.
- Monitorización
- Presión arterial de forma regular y creatinina basal con controles frecuentes que permitan ajustar la dosis.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el paciente no refiere rascado ni fricción repetidos
Replantee el diagnóstico. La tríada del consenso AEDV exige los tres criterios a la vez: prurito de más de seis semanas, rascado repetido y lesiones compatibles. Sin el segundo, lo que tiene delante probablemente es otra cosa.
Si las lesiones son recientes, el prurito es nocturno o hay convivientes afectados
Sarna nodular hasta que se demuestre lo contrario. Estudio parasitológico y tratamiento escabicida antes de iniciar ningún escalón terapéutico. Es el error más frecuente y el más barato de evitar.
Si el paciente tiene edad avanzada y lesiones prurigo-like sin ampollas
Biopsia lesional e inmunofluorescencia directa sobre piel perilesional en el mismo acto. La histología convencional no separa el prurigo del penfigoide en presentación no ampollosa; la inmunofluorescencia sí.
Si la primera vuelta analítica sale normal
Codifique prurigo nodular crónico idiopático: es una de las cuatro categorías del algoritmo AEDV, no un fracaso, y es la población de los ensayos pivotales. Repita el cribado a los 6 a 12 meses si hay edad avanzada, pérdida de peso, adenopatías o eosinofilia.
Si el prurito sigue un patrón segmentario, unilateral o dermatomérico
Piense en notalgia parestésica, prurito braquiorradial o radiculopatía cervical o lumbar antes de pedir pruebas caras. La densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas no se pide de rutina, solo ante sospecha de neuropatía de fibra fina.
Si el paciente llega ya etiquetado de excoriación psicógena o de ansiedad
No cierre el estudio. La revisión del BJD de 2025 señala el sobrediagnóstico psiquiátrico y la ausencia de evidencia de que la enfermedad psiquiátrica desencadene el prurigo. Mida HADS, DLQI y NRS, trate la comorbilidad y siga estudiando la causa.
Si va a infiltrar un nódulo con corticoide depot
Use betametasona fosfato con acetato, 0,2 ml por cm² y sin superar 1 ml por semana. No use Trigon Depot: su ficha técnica española prohíbe de forma expresa la vía intradérmica.
Si hay más de 20 lesiones y prurito intenso pese a corticoide o tacrolimus tópicos
Dupilumab, con carga de 600 mg y 300 mg cada dos semanas. Anote antes en la historia los cuatro parámetros del IPT-208: recuento de lesiones, WI-NRS, IGA PN-S y el tópico concreto que ha fracasado.
Si el paciente le pide nemolizumab por lo que ha leído
Explíquele que está autorizado por la EMA y comercializado en España, pero que la CIPM excluyó el prurigo nodular de la financiación el 28 de abril de 2026. En esta indicación no es una receta ordinaria: es acceso no financiado.
Si va a pautar gabapentina o pregabalina
Mire primero el filtrado glomerular que acaba de pedir en el cribado. Escalar a dosis analgésicas plenas en un paciente con enfermedad renal crónica recién documentada es la causa evitable más frecuente de sedación y caídas en este grupo.
Si el paciente responde al biológico y quiere suspenderlo
Adviértale de la recurrencia. El IPT-208 recoge de forma expresa el retorno de los síntomas tras la interrupción y la ausencia de datos de retratamiento con dupilumab. La retirada se planifica, no se improvisa.
Si pregunta por fototerapia o pide antihistamínicos de fondo
La guía europea S2k de prurito crónico de 2025 contempla UVB y PUVA dentro del abordaje escalonado, sin protocolo numérico propio de prurigo nodular: se pauta con el protocolo de la unidad de fototerapia. Los antihistamínicos, sedantes o no, no tienen ningún ensayo aleatorizado que los respalde como tratamiento de fondo.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Calcipotriol tópico
- Qué es
- Análogo de la vitamina D usado como tópico antiproliferativo sobre los nódulos.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando se busca un tópico sin corticoide en lesiones limitadas, o cuando el corticoide potente ya se ha usado durante tandas largas.
- Evidencia
- Es el único tópico con un dato aleatorizado favorable en prurigo nodular: en el ensayo recogido por la revisión del American Journal of Clinical Dermatology de 2023 resultó superior al valerato de betametasona, con p menor de 0,05.
- Cómo se utiliza
- Uso fuera de ficha técnica en prurigo nodular. Las fuentes revisadas no aportan una pauta numérica validada para esta indicación, de modo que la frecuencia y la duración se ajustan a la respuesta y a la tolerancia local.
- Limitación principal
- Off-label, con el trámite del Real Decreto 1015/2009. Irritación perilesional frecuente y límite de superficie tratada propio de los análogos de vitamina D.
Pimecrolimus 1 % crema
- Qué es
- Inhibidor tópico de la calcineurina de potencia menor que el tacrolimus.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones en zonas de piel fina o en pacientes en los que se quiere evitar por completo el corticoide.
- Evidencia
- En el ensayo aleatorizado disponible redujo de forma significativa el prurito en diez días, pero sin diferencia frente a hidrocortisona 1 %, con p de 0,394. Es decir: funciona, pero no mejor que un corticoide de potencia baja.
- Cómo se utiliza
- Uso fuera de ficha técnica en prurigo nodular, con la posología habitual de dos aplicaciones al día de su indicación autorizada.
- Limitación principal
- Off-label. Su ventaja sobre la hidrocortisona no está demostrada, así que el argumento para elegirlo es el ahorro de corticoide, no la eficacia.
Fototerapia UVB de banda estrecha y PUVA
- Qué es
- Escalón intermedio clásico entre el tópico y el sistémico en el prurito crónico.
- Cuándo puede ser útil
- Prurigo extenso, paciente que rechaza o no puede recibir tratamiento sistémico, o mientras se tramita el biológico.
- Evidencia
- La guía europea S2k de prurito crónico de 2025 contempla UVB y PUVA dentro del abordaje escalonado y multimodal del prurito crónico.
- Cómo se utiliza
- No existe un protocolo numérico validado y específico de prurigo nodular en las fuentes revisadas: no hay dosis inicial por fototipo o por dosis eritematosa mínima, ni incrementos, ni número de sesiones propios de esta indicación. Se pauta con el protocolo general de la unidad de fototerapia.
- Limitación principal
- Carga logística alta y adherencia baja en el paciente mayor. Cualquier pauta numérica que se atribuya al prurigo nodular procede de la costumbre local, no de una fuente validada.
Naltrexona oral
- Qué es
- Antagonista opioide con uso descrito en la literatura como antipruriginoso.
- Cuándo puede ser útil
- Prurito refractario en el que se han agotado las opciones con respaldo, y siempre dentro del marco de uso fuera de ficha técnica.
- Evidencia
- La revisión del American Journal of Clinical Dermatology de 2023 no identifica ensayos aleatorizados que la respalden en prurigo nodular crónico. El capítulo de la obra de referencia recoge una serie de 17 pacientes en la que 10 redujeron el prurito más de la mitad, con taquifilaxia en dos casos que cedió al doblar la dosis.
- Cómo se utiliza
- En España solo está comercializada Tranalex 50 mg comprimidos recubiertos, con indicación autorizada en dependencia de alcohol u opioides. La pauta que recoge el capítulo es 50 mg una vez al día, subiendo a 50 mg dos veces al día si aparece taquifilaxia; procede de una serie abierta, no de un ensayo, y se prescribe como uso fuera de ficha técnica documentado.
- Limitación principal
- Off-label sin evidencia aleatorizada y sin posología validada para esta indicación. Interacción crítica con analgesia opioide.
Talidomida
- Qué es
- Inmunomodulador clásico del prurigo refractario en la literatura internacional.
- Cuándo puede ser útil
- Prurigo grave y refractario a todo lo anterior, en un circuito hospitalario que pueda asumir el control.
- Evidencia
- No hay ensayos aleatorizados en prurigo nodular crónico. El capítulo de la obra de referencia cita una serie de 42 pacientes tratados una media de 105 semanas con mejoría clínica en 32, y neuropatía y sedación como principales motivos de suspensión.
- Cómo se utiliza
- En España la única presentación comercializada es Talidomida Accord 50 mg cápsulas duras, clasificada como de uso hospitalario: no es prescribible en receta ambulatoria y exige el programa de prevención de embarazo. La dosis media de la serie que recoge el capítulo es 100 mg al día; los autores la reservan para la enfermedad incapacitante que ha agotado todo lo demás.
- Limitación principal
- Uso hospitalario, teratogenicidad, neuropatía acumulativa y ausencia de posología dermatológica validada. En la práctica española queda fuera del circuito habitual de consulta.
Perlas terapéuticas
◆Sin rascado repetido, no hay prurigo
El diagnóstico exige tres criterios simultáneos: prurito de más de seis semanas, rascado o fricción repetidos y lesiones compatibles. Cuando el paciente niega el rascado y no hay excoriaciones, lo razonable no es tratar el prurigo sino revisar el diagnóstico. La tríada es del consenso AEDV de 2024 y sirve como filtro de entrada.
◆Pida la biopsia y la inmunofluorescencia juntas
Lo que separa el prurigo del penfigoide en presentación no ampollosa es la inmunofluorescencia directa sobre piel perilesional, no la histología convencional. Pedir las dos en el mismo acto ahorra una segunda visita y evita el escenario clásico: histología inespecífica, meses de tópicos y un penfigoide diagnosticado tarde.
◆Idiopático no cierra puertas
La cuarta categoría del algoritmo AEDV es el prurigo nodular crónico idiopático, y es una etiqueta formal y codificable. Además es la población que se incluyó en los ensayos pivotales de dupilumab y de nemolizumab. Que el estudio salga normal no descalifica al paciente para el tratamiento dirigido: lo sitúa exactamente donde está la evidencia.
◆Anote los cuatro números del IPT
Para que la solicitud de dupilumab financiado prospere hacen falta cuatro datos escritos: más de 20 lesiones, WI-NRS de 7 o más, IGA PN-S de 3 o más y respuesta inadecuada a tópicos, con el producto y el tiempo de uso concretos. Sin esas cifras en la historia, la solicitud se cae antes de llegar a valorarse.
◆Dupilumab no se ajusta por peso; nemolizumab sí
Dupilumab lleva carga de 600 mg y 300 mg cada dos semanas para todos. Nemolizumab lleva carga de 60 mg y después 30 mg cada cuatro semanas si el peso es menor de 90 kg, o 60 mg cada cuatro semanas a partir de ahí. Confundirlos infradosifica al paciente de más peso.
◆Dieciséis semanas como regla de parada
La ficha técnica de nemolizumab indica considerar la interrupción si no hay respuesta del prurito a las 16 semanas. Más allá de ese fármaco, es una referencia mental útil para cualquier tratamiento off-label del prurigo: fije la ventana de evaluación antes de empezar y evite el arrastre indefinido de un fármaco que no funciona.
◆La vía intralesional tiene dueño en España
Celestone Cronodose recoge en su ficha técnica la inyección intralesional en afecciones dermatológicas, con 0,2 ml por cm² y un techo de 1 ml por semana. Trigon Depot prohíbe la vía intradérmica de forma expresa. Es una diferencia medicolegal, no un matiz académico, y aparece cuando alguien revisa la historia.
◆Avise del ardor de la capsaicina
La crema de capsaicina al 0,075 % comercializada en España está indicada solo para la neuropatía diabética dolorosa, se aplica tres o cuatro veces al día y en torno a la mitad de los pacientes nota ardor los primeros días. Advertirlo por adelantado convierte un efecto esperado en información; callarlo garantiza el abandono en la primera semana.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl prurigo nodular tiene por primera vez un sistémico financiado
El IPT-208, de 15 de diciembre de 2023, posicionó dupilumab como el primer tratamiento sistémico autorizado en prurigo nodular moderado-grave y definió la población: más de 20 lesiones, WI-NRS de 7 o más, IGA PN-S de 3 o más y respuesta inadecuada a tópicos. La CIPM aprobó la financiación en su reunión de 24 de abril de 2024 y la disponibilidad efectiva se confirmó en junio de 2024. El cambio práctico es doble: hay una opción con ficha técnica, y el argumento de ausencia de alternativa autorizada que sostenía el uso off-label se ha estrechado mucho.
Fuente: AEMPS, IPT-208/V1/15122023 de dupilumab en prurigo nodular; acuerdos de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos de 24 de abril de 2024.Actualización DermRXNemolizumab se autoriza en Europa para prurigo nodular
Nemluvio obtuvo la autorización de comercialización en la Unión Europea el 12 de febrero de 2025, con dos indicaciones: dermatitis atópica moderada-grave desde los 12 años y prurigo nodular moderado-grave en adultos. Es el primer anti-IL-31RA con indicación en prurigo y el primero con posología ajustada por peso en esta enfermedad. Aporta además una regla de parada explícita en ficha técnica, la reevaluación del prurito a las 16 semanas, que no existía en el arsenal previo.
Fuente: EMA, ficha técnica de Nemluvio; CIMA-AEMPS, ficha técnica española número de registro 1241901001, revisión del texto de 12 de febrero de 2025.Actualización DermRXLa CIPM financia nemolizumab solo en dermatitis atópica
El informe público de la decisión de inclusión en la prestación farmacéutica, con decisión de la CIPM de 28 de abril de 2026 y publicación el 18 de junio de 2026, incluyó la dermatitis atópica moderada-grave con criterios restrictivos y excluyó de forma expresa el prurigo nodular moderado-grave. En la literatura internacional nemolizumab aparece como opción de primera línea equiparable a dupilumab; en España, en prurigo nodular, no es una opción financiada. Darlo por supuesto es hoy el error de gestión más fácil de cometer.
Fuente: Ministerio de Sanidad, informe público sobre la decisión de inclusión en la prestación farmacéutica del SNS de Nemluvio; AEMPS, IPT-426/V1/02022026.Actualización DermRXLa AEDV publica un algoritmo diagnóstico propio
El consenso español de 2024 organiza el diagnóstico en tres bloques y termina clasificando al paciente en cuatro categorías: prurigo asociado a enfermedad dermatológica, a enfermedad sistémica o metabólica, a enfermedad psiquiátrica, y prurigo nodular crónico idiopático. Fija además el diferencial obligatorio y las escalas de medida, HADS, NRS de prurito y de sueño, DLQI y EQ-5D. Su utilidad inmediata es administrativa además de clínica: da una categoría codificable a los casos que antes quedaban en el aire.
Fuente: Ortiz de Frutos J y cols. Consenso sobre el algoritmo diagnóstico del prurigo nodular crónico. Actas Dermosifiliográficas, 2024.Actualización DermRXEl capítulo da nivel B a pregabalina, metotrexato y talidomida; en España en 2026 siguen fuera de ficha técnica y la dosis de pregabalina del capítulo es otra
El capítulo apoya la pregabalina en una serie de 30 pacientes con 25 mg tres veces al día durante tres meses y resolución del prurito en 23, el metotrexato en 39 refractarios con 5 a 25 mg semanales y respuesta del 91 % a los tres meses, y la talidomida en 42 pacientes a 100 mg al día con mejoría en 32. Ninguno es un ensayo frente a placebo: en la escala de la obra, nivel B significa serie de veinte o más, y por eso esta lectura sigue diciendo que no hay nivel 1 fuera de los dos biológicos. En España en 2026 los tres son off-label, la talidomida es de uso hospitalario y el metotrexato se prescribe con las cifras de la psoriasis. El dato práctico está en la pregabalina: 75 mg al día es la mitad de la dosis de inicio de la ficha técnica para el dolor neuropático y una cifra mucho más sensata para un paciente mayor con el filtrado justo. Empezar ahí y subir solo si hace falta es lo que el capítulo aporta.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de Lyrica, Metoject y Talidomida Accord (CIMA-AEMPS).Actualización DermRXEl capítulo infiltra triamcinolona en los nódulos; en España en 2026 la ficha técnica de Trigon Depot lo prohíbe
El capítulo propone acetónido de triamcinolona 40 mg/ml, 0,1 ml por nódulo y repetición cada seis semanas, como corticoide intralesional para las lesiones aisladas. En España en 2026 la ficha técnica de Trigon Depot, revisada en agosto de 2025, limita el producto a las vías intramuscular profunda e intraarticular y prohíbe de forma expresa la intradérmica: seguir la pauta del capítulo al pie de la letra es actuar contra una prohibición explícita, no un simple uso fuera de indicación. La vía intralesional dermatológica con respaldo de ficha técnica la tiene la betametasona fosfato con acetato (Celestone Cronodose), a 0,2 ml por cm² y sin superar 1 ml por semana. El intervalo de seis semanas del capítulo sí es trasladable y ayuda a limitar la atrofia. Tampoco existe aquí la cinta oclusiva de valerato de betametasona que los autores colocan en primera línea: CIMA no recoge ningún apósito medicamentoso de ese corticoide, y la oclusión se improvisa con film o con apósito hidrocoloide sobre el corticoide potente.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de Trigon Depot (revisión de agosto de 2025) y Celestone Cronodose, y consulta a CIMA-AEMPS.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Dupilumab 300 mg solución inyectable en pluma precargada
- Dosis de carga: 600 mg por vía subcutánea, dos inyecciones de 300 mg en el mismo día, en puntos distintos.
- Mantenimiento: 300 mg por vía subcutánea cada 2 semanas.
- Continuar el emoliente y el corticoide tópico de rescate sobre los nódulos.
- Revisión con WI-NRS e IGA PN-S en la semana 12 y en la semana 24.
Financiado en el Sistema Nacional de Salud desde la decisión de la CIPM de 24 de abril de 2024. Deje escritos en la historia los cuatro parámetros del IPT-208 antes de solicitarlo. Advierta al paciente de que la suspensión se asocia a recurrencia y que no hay datos de retratamiento.
- Betametasona fosfato sódico con acetato de betametasona, suspensión inyectable
- Infiltrar 0,2 ml por cm² por vía intradérmica en los nódulos seleccionados.
- No superar 1 ml en total por semana.
- Repetir según respuesta, espaciando las sesiones.
- Corticoide tópico potente bajo oclusión entre sesiones.
No utilice triamcinolona acetónido depot: su ficha técnica española prohíbe expresamente la vía intradérmica. Advierta de la atrofia y la hipopigmentación en el punto de inyección. No hay ensayos aleatorizados de corticoide intralesional en prurigo nodular: es práctica consolidada, no evidencia de nivel 1.
- Gabapentina 300 mg cápsulas
- Día 1: 300 mg por la noche. Día 2: 300 mg cada 12 horas. Día 3: 300 mg cada 8 horas.
- Incrementar 300 mg al día cada 2 o 3 días según tolerancia y respuesta.
- Máximo 3.600 mg al día repartidos en 3 tomas, sin dejar más de 12 horas entre dosis.
- Retirada progresiva al finalizar.
Uso fuera de ficha técnica: la indicación autorizada es el dolor neuropático periférico. Requiere justificación en la historia y consentimiento informado por escrito. Compruebe el aclaramiento de creatinina antes de escalar y reduzca la dosis diaria total según la tabla de la ficha técnica. Vigile somnolencia, edema periférico y riesgo de caídas en el paciente mayor.
- Tacrolimus 0,1 % pomada, tubo de 30 g
- Aplicar una capa fina dos veces al día hasta el aclaramiento de las lesiones.
- Después, una aplicación al día dos días por semana, con 2 o 3 días de separación.
- Emoliente sin fragancias en el resto de la superficie.
- Fotoprotección de las zonas tratadas.
Uso fuera de ficha técnica en prurigo nodular: la indicación autorizada es la dermatitis atópica moderada-grave en adultos que no responden a corticoides tópicos. Advierta del escozor de los primeros días. Reevaluación médica a los 12 meses si se mantiene la pauta de mantenimiento.
- Metotrexato 7,5 mg semanales por vía subcutánea
- Dosis de prueba de 5 a 10 mg por vía parenteral una semana antes de iniciar.
- Incremento gradual según respuesta, habitualmente sin superar 25 mg por semana.
- Ácido fólico según la pauta habitual del centro.
- Analítica de control antes de cada ajuste de dosis.
Uso fuera de ficha técnica: las cifras son las autorizadas para psoriasis grave y su traslado al prurigo es una extrapolación. Por encima de 20 mg semanales la toxicidad, sobre todo la mielosupresión, aumenta de forma significativa. Control semanal las 2 primeras semanas, quincenal el segundo mes, mensual del tercero al sexto y trimestral después.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Ortiz de Frutos J, y cols. Consenso sobre el algoritmo diagnóstico del prurigo nodular crónico. Actas Dermosifiliogr 2024.
- Kwatra SG, Pereira MP, Misery L, y cols. Prurigo nodularis: disease burden, clinical features and approach to management. Br J Dermatol 2025;193(4):642-652.
- Kwon CD, Khanna R, Williams KA, Kwatra MM, Kwatra SG. Diagnostic workup and evaluation of patients with prurigo nodularis. Medicines 2019;6(4):97.
- Chronic Prurigo Including Prurigo Nodularis: New Insights and Treatments. Am J Clin Dermatol 2023.
- Yosipovitch G, Mollanazar N, Ständer S, y cols. Dupilumab in patients with prurigo nodularis: two randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trials (LIBERTY-PN PRIME y PRIME2). Nat Med 2023;29(5):1180-1190.
- Kwatra SG, y cols. Phase 3 trial of nemolizumab in patients with prurigo nodularis (OLYMPIA 2). N Engl J Med 2023.
- Ständer S, Yosipovitch G, Legat FJ, y cols. Efficacy and safety of nemolizumab in patients with moderate to severe prurigo nodularis: the OLYMPIA 1 randomized clinical phase 3 trial. JAMA Dermatol 2024;160(5).
- Ständer S, y cols. European S2k guideline on chronic pruritus, actualización de 2025. Acta Derm Venereol 2025.
- AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-208/V1/15122023, dupilumab (Dupixent) en prurigo nodular, de 15 de diciembre de 2023.
- AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico IPT-426/V1/02022026, nemolizumab (Nemluvio), de 2 de febrero de 2026; e informe público de la decisión de inclusión en la prestación farmacéutica del SNS, decisión de la CIPM de 28 de abril de 2026, publicado el 18 de junio de 2026.
- Fichas técnicas de Dupixent, Nemluvio, Protopic, Celestone Cronodose, Trigon Depot, Alacapsin, Neurontin, Lyrica, Metoject y Sandimmun Neoral. CIMA-AEMPS, consulta de septiembre de 2026.