Pápulas umbilicadas: del molusco al mpox, el eccema herpético y las micosis diseminadas del inmunodeprimido
Sobre las entradas «Papules, Umbilicated» · Jackson y Nesbitt, 2.ª ed. (2012), p. 194-196
La umbilicación central apunta a pocos mecanismos: virus que abomban el queratinocito, cráteres de queratina, lóbulos alrededor de un conducto y eliminación transepidérmica. El molusco es lo habitual; el eccema herpético, el mpox y las micosis diseminadas son lo que no puede escaparse.
Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 8 min de lectura.
En 20 segundos
- La umbilicación orienta el mecanismo: inclusiones víricas (molusco, herpes, poxvirus), cráter de queratina (queratoacantoma, perforantes), conducto central (hiperplasia sebácea) o necrosis de un granuloma.
- En el niño atópico, pápulas perladas umbilicadas son moluscos; erosiones monomorfas en sacabocados con fiebre son un eccema herpético y requieren antiviral el mismo día.
- En el inmunodeprimido, lesiones faciales de aspecto molusco pueden ser criptococosis, histoplasmosis o talaromicosis: biopsia con cultivo y antígeno criptocócico en suero.
- Mpox: seudopústulas profundas umbilicadas, dolorosas, anogenitales o periorales, con proctitis; la PCR del frotis confirma; tecovirimat fracasó en ensayos y perdió la indicación en la UE.
- Pápulas con tapón queratósico en diabéticos o en diálisis son una dermatosis perforante adquirida; un nódulo crateriforme que crece en semanas es un queratoacantoma y se trata como carcinoma epidermoide.
Claves de la lectura
La umbilicación orienta el mecanismo, no el diagnóstico
Los poxvirus y herpesvirus producen vesículas o pápulas con depresión central por necrosis o inclusiones; los tumores crateriformes acumulan queratina en el centro; la hiperplasia sebácea se deprime sobre el conducto; las perforantes expulsan colágeno o elastina por un tapón.
Un molusco que no parece molusco merece dermatoscopia y, a veces, biopsia
La estructura central blanco-amarillenta polilobulada con vasos en corona es típica. Sin ella, pensar en carcinoma basocelular, hiperplasia sebácea o infección fúngica, sobre todo en adultos o inmunodeprimidos.
Eccema herpético: lesiones monomorfas en sacabocados sobre piel eccematosa
Vesículas umbilicadas que evolucionan a erosiones redondas con costra hemorrágica, confluentes, con dolor y fiebre. Puede aparecer sobre eccema leve o tratado. La PCR confirma, pero el antiviral se inicia al sospecharlo.
Mpox: lesiones profundas en la misma fase por zona y dolor desproporcionado
Pocas lesiones anogenitales, periorales o en manos, con adenopatías y a veces proctitis o faringitis como única manifestación. El clado IIb circula en hombres GBHSH desde 2022; el clado Ib, desde 2024, también por transmisión heterosexual y en convivientes.
En el inmunodeprimido, las pápulas umbilicadas se biopsian
Criptococo con CD4 muy bajos o en trasplantados, histoplasma tras estancias en América, Talaromyces en el sudeste asiático, Coccidioides en zonas áridas de América. La piel es una ventana a una infección diseminada con afectación meníngea o pulmonar.
El queratoacantoma se trata como un carcinoma epidermoide
Nódulo crateriforme con tapón central que crece en semanas. La regresión espontánea no es predecible y la biopsia superficial no lo separa de un carcinoma: extirpación completa. Múltiples obligan a pensar en Muir-Torre, inhibidores de BRAF o síndromes hereditarios.
Las dermatosis perforantes son un marcador de rascado y de enfermedad sistémica
La forma adquirida aparece en diabéticos y pacientes en diálisis con prurito intenso. El tratamiento es el del prurito y de la enfermedad de base; la elastosis perforante serpiginosa es otra entidad, asociada a genodermatosis y penicilamina.
El diferencial, de lo frecuente a lo que no puede esperar
Cuatro grupos por mecanismo: víricas, infecciones del inmunodeprimido, tumores con cráter central y perforantes, depósitos e inflamatorias.
Víricas: lo más frecuente y lo urgente
Molusco contagioso
Pápulas perladas cupuliformes de 2-5 mm con umbilicación central, a menudo agrupadas o lineales- Orienta
- Niños con dermatitis atópica; adultos con localización genital (transmisión sexual) o con inmunodepresión.
- Confirma
- Dermatoscopia; al exprimir sale el cuerpo de molusco blanquecino.
- Contexto
- Moluscos faciales numerosos o gigantes en un adulto obligan a pedir VIH y valorar otra inmunodepresión.
Eccema herpético (erupción variceliforme de Kaposi)
Vesículas umbilicadas y erosiones en sacabocados monomorfas con costra hemorrágica sobre eccema- Orienta
- Dermatitis atópica, sobre todo de inicio precoz; también Darier, pénfigo, quemaduras o tras láser.
- Confirma
- PCR de VHS en frotis de la base de una vesícula o erosión.
- Tratamiento
- Aciclovir oral o intravenoso según extensión y edad; valaciclovir en adultos. No esperar al resultado.
- Diferencial
- Eccema coxsackium (con lesiones acrales) e impetiginización del eccema.
Varicela y herpes zóster
Vesículas umbilicadas en distintos estadios de evolución o en un dermatoma- Orienta
- Varicela: en brotes, centrípeta, con cuero cabelludo y mucosas. Zóster: dolor previo y distribución metamérica.
- Confirma
- PCR de VVZ en frotis.
- Contexto
- Zóster diseminado (más de 20 lesiones fuera del dermatoma) en inmunodeprimidos: aciclovir intravenoso y aislamiento.
Mpox
Seudopústulas profundas umbilicadas y dolorosas en región anogenital, periorales o en manos- Orienta
- Pocas lesiones en la misma fase por zona, adenopatías, fiebre antes o después; proctitis o faringitis.
- Confirma
- PCR de MPXV en frotis de lesión; enfermedad de declaración obligatoria.
- Contexto
- Aislamiento hasta la reepitelización, cribado de otras ITS, vacuna MVA-BN a contactos; tratamiento de soporte (tecovirimat sin indicación en mpox en la UE desde 2026).
Orf y nódulo de los ordeñadores
Nódulo en diana con centro umbilicado o costroso en un dedo tras contacto con ovejas, cabras o vacas- Orienta
- Ganaderos, veterinarios, sacrificio doméstico de corderos; lesiones en dorso de manos y dedos.
- Confirma
- Clínica y antecedente; PCR de parapoxvirus o microscopia electrónica si hay dudas.
- Contexto
- Autolimitado en 6-8 semanas; puede desencadenar eritema multiforme.
Viruela
Lesiones profundas sincrónicas de distribución centrífuga, con palmas y plantas y toxicidad grave- Orienta
- Erradicada; su aparición sería un acto de bioterrorismo o accidente de laboratorio.
- Confirma
- PCR en laboratorio de referencia con nivel de bioseguridad alto.
- Contexto
- Aislamiento estricto y aviso inmediato a salud pública ante cualquier sospecha.
Micosis, leishmaniasis e infecciones del inmunodeprimido
Criptococosis cutánea
Pápulas umbilicadas faciales que imitan moluscos en paciente con VIH avanzado o trasplantado- Orienta
- CD4 menores de 100, corticoides o trasplante; cefalea o fiebre sugieren meningitis.
- Confirma
- Biopsia con tinción de mucicarmina y cultivo; antígeno criptocócico en suero y punción lumbar.
- Contexto
- La piel suele indicar enfermedad diseminada: anfotericina liposomal con flucitosina y después fluconazol.
Histoplasmosis diseminada
Pápulas umbilicadas o ulceradas y úlceras orales en inmunodeprimido con estancia en América- Orienta
- Fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, citopenias.
- Confirma
- Biopsia con levaduras intracelulares, cultivo, antígeno en orina.
- Contexto
- Anfotericina liposomal y después itraconazol.
Talaromicosis, coccidioidomicosis y emergomicosis
Pápulas umbilicadas faciales con fiebre en inmunodeprimido que viajó o vivió en zona endémica- Orienta
- Talaromyces marneffei en el sudeste asiático; Coccidioides en zonas áridas de América; Emergomyces en Sudáfrica.
- Confirma
- Biopsia con cultivo y PCR; avisar al laboratorio por riesgo biológico con Coccidioides.
- Contexto
- La anamnesis de viajes a años vista es clave: la reactivación puede ocurrir mucho después.
Leishmaniasis cutánea
Pápula que crece en semanas con costra o cráter central en zona expuesta- Orienta
- Endémica en gran parte de España; picadura de flebótomo en verano; cara y extremidades.
- Confirma
- Biopsia o raspado con PCR de Leishmania; amastigotes en la histología.
- Contexto
- Antimoniales intralesionales o crioterapia en lesiones pequeñas; formas múltiples o en inmunodeprimidos, tratamiento sistémico.
Tumores con cráter o depresión central
Queratoacantoma
Nódulo crateriforme simétrico con tapón de queratina que crece en pocas semanas- Orienta
- Zonas fotoexpuestas de ancianos; tras traumatismos, láser o cirugía; inhibidores de BRAF; trasplantados.
- Confirma
- Extirpación completa o biopsia profunda que incluya la arquitectura; la superficial no lo separa de un carcinoma.
- Contexto
- Múltiples: Muir-Torre, Ferguson-Smith (TGFBR1) o Grzybowski.
Carcinoma basocelular nodular
Pápula perlada con depresión o costra central y borde enrollado con telangiectasias- Orienta
- Piel fotoexpuesta; sangrado con mínimos roces.
- Confirma
- Dermatoscopia con vasos arboriformes y nidos ovoides; biopsia.
- Diferencial
- Molusco en el adulto, hiperplasia sebácea, tricoepitelioma.
Hiperplasia sebácea y adenoma sebáceo
Pápulas amarillentas blandas con depresión central sobre el conducto en frente y mejillas- Orienta
- Adultos; trasplantados con ciclosporina.
- Confirma
- Dermatoscopia con lóbulos amarillos y vasos en corona.
- Contexto
- Un adenoma sebáceo, sobre todo fuera de la cara, obliga a estudiar Muir-Torre.
Perforantes, depósitos e inflamatorias
Dermatosis perforante adquirida
Pápulas y nódulos con tapón queratósico central en piernas y tronco de diabéticos o en diálisis- Orienta
- Prurito intenso, fenómeno de Koebner; también asociada a neoplasias y fármacos.
- Confirma
- Biopsia con eliminación transepidérmica de colágeno o material fibrinoide.
- Tratamiento
- Control del prurito y de la enfermedad de base: emolientes, corticoides, fototerapia UVB, alopurinol; dupilumab en casos refractarios, fuera de ficha técnica.
Elastosis perforante serpiginosa
Pápulas queratósicas en arco o serpiginosas en cuello y flexuras- Orienta
- Down, Marfan, Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta, penicilamina.
- Confirma
- Biopsia con eliminación transepidérmica de fibras elásticas.
- Contexto
- La forma por penicilamina muestra fibras en zarza en la dermis.
Prurigo nodular
Nódulos excoriados con centro costroso o umbilicado en zonas accesibles al rascado- Orienta
- Respeta la zona central de la espalda (signo de la mariposa); atopia, nefropatía, hepatopatía, VIH, linfoma.
- Confirma
- Clínica; biopsia si es atípico; analítica de prurito crónico.
- Contexto
- Dupilumab y nemolizumab están autorizados para las formas moderadas o graves.
Xantomas eruptivos
Brotes de pápulas amarillo-anaranjadas con halo eritematoso en nalgas y extensoras- Orienta
- Hipertrigliceridemia grave: diabetes descompensada, alcohol, estrógenos, retinoides, síndrome de quilomicronemia familiar.
- Confirma
- Triglicéridos (a menudo por encima de 1.000 mg/dl), glucosa; biopsia si hay dudas.
- Contexto
- Riesgo de pancreatitis aguda: tratar la hipertrigliceridemia de forma urgente.
Dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada
Pápulas umbilicadas o costrosas simétricas en codos y dedos en enfermedad autoinmune- Orienta
- Artritis reumatoide, lupus, vasculitis ANCA, fármacos.
- Confirma
- Biopsia con granuloma en empalizada con neutrófilos y leucocitoclasia.
- Contexto
- Revisar la actividad de la enfermedad de base y los fármacos recientes.
Granuloma anular perforante
Pápulas con umbilicación o costra central en dorso de manos y dedos- Orienta
- Niños y adultos jóvenes; más frecuente en diabéticos.
- Confirma
- Biopsia con granuloma en empalizada y eliminación de colágeno degenerado.
- Diferencial
- Dermatosis perforante adquirida, molusco, dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada.
Liquen plano con pápulas umbilicadas
Pápulas poligonales violáceas, a veces palmoplantares, con depresión central- Orienta
- Estrías de Wickham, afectación oral, prurito.
- Confirma
- Dermatoscopia con estrías blanquecinas; biopsia con dermatitis de interfase liquenoide.
- Contexto
- Valorar VHC y fármacos liquenoides.
Diferenciales que se confunden
Molusco frente a criptococosis frente a carcinoma basocelular
- Paciente
- Niño o adulto sano frente a inmunodepresión grave frente a adulto con fotodaño.
- Evolución
- Semanas o meses, autolimitado frente a aparición rápida con fiebre o cefalea frente a crecimiento lento persistente.
- Prueba
- Dermatoscopia y cuerpo de molusco frente a biopsia con cultivo y antígeno criptocócico frente a dermatoscopia y biopsia.
Varicela frente a viruela frente a mpox
- Sincronía
- Lesiones en distintos estadios frente a todas en la misma fase frente a misma fase dentro de cada zona.
- Distribución
- Centrípeta frente a centrífuga con palmas y plantas frente a anogenital, perioral y manos.
- Adenopatías
- Escasas frente a no prominentes frente a prominentes y dolorosas.
Eccema herpético frente a impetiginización del eccema
- Lesión
- Erosiones redondas monomorfas en sacabocados frente a costras melicéricas irregulares.
- Síntomas
- Dolor, fiebre y malestar frente a prurito y exudado.
- Prueba y conducta
- PCR de VHS y antiviral inmediato frente a cultivo y antiséptico o antibiótico según extensión.
Queratoacantoma frente a dermatosis perforante frente a prurigo nodular
- Número
- Único o pocos frente a múltiples frente a múltiples.
- Tiempo
- Crecimiento en semanas frente a brotes con el rascado frente a crónico.
- Conducta
- Extirpación completa frente a tratar prurito y enfermedad de base frente a tratamiento del prurito crónico.
Signos de alarma
!Erosiones en sacabocados con fiebre en un paciente atópico
Eccema herpético: antiviral el mismo día e ingreso si es extenso, en lactantes o con afectación sistémica.
!Vesículas o erosiones en párpados o borde palpebral
Riesgo de queratitis herpética: valoración oftalmológica urgente.
!Pápulas umbilicadas faciales con fiebre o cefalea en un inmunodeprimido
Criptococosis diseminada con posible meningitis: antígeno criptocócico, punción lumbar e ingreso.
!Mpox con lesiones oculares, proctitis grave, necrosis o CD4 menores de 200
Ingreso o valoración urgente por enfermedades infecciosas según protocolo.
!Lesiones sincrónicas centrífugas con palmas, plantas y toxicidad
Sospecha de viruela: aislamiento estricto y aviso inmediato a salud pública.
!Xantomas eruptivos con dolor abdominal
Pancreatitis por hipertrigliceridemia: lipasa, triglicéridos y derivación urgente.
!Zóster con lesiones diseminadas en inmunodeprimido
Aciclovir intravenoso, aislamiento y búsqueda de afectación visceral.
Qué pedir y cuándo
En la consulta
- Dermatoscopia
- Molusco, carcinoma basocelular, hiperplasia sebácea, liquen plano.
- Exprimir la pápula
- El cuerpo de molusco confirma el diagnóstico sin biopsia.
- Anamnesis clave
- Atopia, inmunodepresión, viajes antiguos y recientes, animales, prácticas sexuales, diabetes y diálisis, fármacos.
Pruebas rápidas
- PCR de frotis
- VHS, VVZ y MPXV de la base de una lesión reciente.
- Analítica
- Triglicéridos y glucosa (xantomas), HbA1c y función renal (perforantes), VIH en moluscos atípicos del adulto.
- Antígeno criptocócico
- En suero si hay inmunodepresión grave y pápulas umbilicadas.
Biopsia dirigida
- Cuándo
- Inmunodeprimidos, lesiones atípicas o persistentes, sospecha de tumor o perforante.
- Cómo
- Una muestra para histología y otra en fresco para cultivo micológico y de micobacterias; PCR de Leishmania si hay exposición.
- Queratoacantoma
- Extirpación completa o biopsia fusiforme profunda que incluya los bordes.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si niño atópico con moluscos que se inflaman y eccema alrededor
Explicaría que la inflamación suele anunciar la resolución y trataría el eccema con corticoide tópico. Para lesiones persistentes, curetaje con anestésico tópico o cantaridina en fórmula magistral.
Si niño atópico con erosiones monomorfas en la cara y fiebre
Tomaría PCR de VHS e iniciaría aciclovir sin esperar el resultado, intravenoso si es lactante o está afectado. Valoración oftalmológica si hay lesiones perioculares.
Si paciente con VIH avanzado y pápulas umbilicadas faciales de aparición rápida
Biopsia con cultivo, antígeno criptocócico en suero y punción lumbar. Ingreso y tratamiento antifúngico dirigido; revisar tratamiento antirretroviral.
Si adulto con pápulas umbilicadas genitales
Molusco de transmisión sexual: cribado completo de ITS, tratamiento destructivo y valoración de la pareja. Si son profundas y dolorosas, PCR de MPXV.
Si diabético en hemodiálisis con pápulas pruriginosas con tapón central en piernas
Diagnóstico clínico de dermatosis perforante adquirida, con biopsia si hay dudas. Control del prurito, emolientes, corticoides tópicos y fototerapia UVB; dupilumab fuera de ficha técnica en casos refractarios.
Si anciano con un nódulo crateriforme de 2 cm crecido en seis semanas en el antebrazo
Extirpación completa con margen como carcinoma epidermoide. Si recidiva o hay varios, revisar fármacos y antecedentes familiares.
Perlas de examen y de consulta
◆El molusco inflamado suele estar resolviéndose
Eritema y edema alrededor de un molusco reflejan la respuesta inmune; no es necesariamente una sobreinfección.
◆Exprime el molusco antes de biopsiarlo
El material blanquecino caseoso que sale con una pinza o cureta confirma el diagnóstico.
◆El eccema herpético puede aparecer sobre eccema leve o tratado
No exige una dermatitis atópica grave; tampoco la curación del eccema lo excluye.
◆Los inhibidores de JAK aumentan el herpes simple
En pacientes tratados con ellos, cualquier erosión monomorfa facial justifica PCR de VHS.
◆Mpox: dolor desproporcionado para el tamaño de la lesión
La proctitis intensa con pocas lesiones cutáneas es una forma de presentación frecuente.
◆El criptococo imita al molusco
En un inmunodeprimido, no des por molusco una pápula umbilicada facial sin biopsia.
◆Preguntar por corderos y cabras ante un nódulo en un dedo
El orf se ve en ganaderos y tras el sacrificio doméstico de animales; es autolimitado.
◆Queratoacantomas múltiples: revisar la medicación
Los inhibidores de BRAF y la inmunodepresión los favorecen; en contexto familiar, pensar en Muir-Torre.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXMpox desde 2022 y ensayos negativos con tecovirimat
La serie de 528 casos de 2022 describió lesiones anogenitales, mucosas y proctitis en hombres GBHSH. En el ensayo PALM007 (clado I), tecovirimat no acortó la resolución de lesiones frente a placebo; tras otros ensayos negativos, la UE retiró en 2026 su indicación en mpox.
Fuente: Thornhill JP, et al. N Engl J Med. 2022;387:679-91 (PMID: 35866746); PALM007 Writing Group. N Engl J Med. 2025;392:1484-96 (PMID: 40239067); EMA, Tecovirimat SIGA: procedimiento del artículo 20 (dictamen del CHMP de 26-3-2026; decisión de la Comisión Europea de 29-5-2026)Actualización DermRXTratamientos específicos del molusco: cantaridina estandarizada y berdazimer
Dos ensayos de fase 3 mostraron más aclaramiento completo con cantaridina al 0,7 % en aplicador que con vehículo; berdazimer gel al 10,3 %, liberador de óxido nítrico, fue eficaz también en niños con dermatitis atópica. Ambos están aprobados por la FDA; en España la cantaridina se usa como fórmula magistral.
Fuente: Eichenfield LF, et al. JAMA Dermatol. 2020;156:1315-23 (PMID: 32965495); Paller AS, et al. Pediatr Dermatol. 2024;41:438-44 (PMID: 38413239)Actualización DermRXDermatosis perforante adquirida: revisión sistemática de 2026
La mayoría de los casos se asocia a diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular o neoplasias; la biopsia es obligada y se describen respuestas a dupilumab y alopurinol además de los tratamientos clásicos.
Fuente: Junghetu MA, et al. J Clin Med. 2026;15(1):391. PMID: 41517640Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Papules, Umbilicated (p. 194-196).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Thornhill JP, Barkati S, Walmsley S, et al. Monkeypox virus infection in humans across 16 countries – April-June 2022. N Engl J Med. 2022;387(8):679-91. PMID: 35866746
- PALM007 Writing Group; Ali R, Alonga J, et al. Tecovirimat for clade I MPXV infection in the Democratic Republic of Congo. N Engl J Med. 2025;392(15):1484-96. PMID: 40239067
- Wang V, Boguniewicz J, Boguniewicz M, Ong PY. The infectious complications of atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2021;126(1):3-12. PMID: 32771354
- Eichenfield LF, McFalda W, Brabec B, et al. Safety and efficacy of VP-102, a proprietary, drug-device combination product containing cantharidin, 0.7% (w/v), in children and adults with molluscum contagiosum: two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol. 2020;156(12):1315-23. PMID: 32965495
- Paller AS, Green LJ, Silverberg N, et al. Berdazimer gel for molluscum contagiosum in patients with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2024;41(3):438-44. PMID: 38413239
- Yosipovitch G, Mollanazar N, Ständer S, et al. Dupilumab in patients with prurigo nodularis: two randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trials. Nat Med. 2023;29(5):1180-90. PMID: 37142763
- Kwatra SG, Yosipovitch G, Legat FJ, et al. Phase 3 trial of nemolizumab in patients with prurigo nodularis. N Engl J Med. 2023;389(17):1579-89. PMID: 37888917
- Junghetu MA, Tutunaru CV, Ianoși SL, et al. Acquired reactive perforating collagenosis: a rare entity occurring within common disorders. A systematic review and our personal experience. J Clin Med. 2026;15(1):391. PMID: 41517640