Lesiones anestésicas y dolor anal: lepra, neuropatías y fascitis; fisura, proctitis y dolor anorrectal funcional
Sobre las entradas «Anesthetic» · «Anodynia» · Jackson y Nesbitt, 2.ª ed. (2012), p. 3, 77
Dos síntomas opuestos que el libro reúne: la piel que ha perdido la sensibilidad (lepra, neuropatías, siringomielia, síndrome trófico del trigémino, fascitis necrosante) y el dolor anal, que el dermatólogo ve en fisuras, abscesos, proctitis de transmisión sexual y dolor anorrectal funcional.
Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 10 min de lectura.
En 20 segundos
- Una mancha o placa con pérdida clara de sensibilidad es lepra hasta demostrar lo contrario si el paciente procede de zona endémica: explorar sensibilidad térmica y palpar nervios.
- Anestesia distal con úlceras indoloras, quemaduras o autolesiones: neuropatía (diabetes, alcohol, amiloidosis TTR, siringomielia, tabes, neuropatías hereditarias).
- En una infección de partes blandas, la anestesia cutánea es un signo tardío de fascitis necrosante: exploración quirúrgica urgente, no más pruebas.
- Dolor anal con la defecación: fisura. Continuo con fiebre: absceso. Con tenesmo y exudado: proctitis por gonococo, clamidia (linfogranuloma venéreo), herpes, sífilis o mpox.
- Excluida la causa orgánica, el dolor anorrectal crónico es funcional (Roma IV): proctalgia fugaz, síndrome del elevador del ano o dolor anorrectal inespecífico.
Claves de la lectura
La lepra se diagnostica con un alfiler y dos tubos de agua
La OMS define caso de lepra por uno de tres signos cardinales: lesión hipopigmentada o eritematosa con pérdida clara de sensibilidad, nervio periférico engrosado con déficit, o baciloscopia positiva. La sensibilidad térmica se pierde antes que la táctil; la anhidrosis y la alopecia dentro de la placa apoyan el diagnóstico.
Anestesia distal: la neuropatía explica las úlceras
La neuropatía diabética, la alcohólica, la amiloidótica por transtiretina y las neuropatías hereditarias sensitivas y autonómicas producen mal perforante plantar, artropatía de Charcot y quemaduras que el paciente no percibe. El monofilamento de 10 g y el diapasón bastan en consulta para estratificar el riesgo.
Pérdida termoalgésica en esclavina: siringomielia
La pérdida de dolor y temperatura con tacto conservado en hombros y brazos, con quemaduras indoloras en las manos, obliga a una RM cervicodorsal. La tabes dorsal da ataxia sensitiva, dolores lancinantes y artropatía; pedir serología treponémica y valorar punción lumbar.
El síndrome trófico del trigémino respeta la punta nasal
Tras ablación del ganglio de Gasser, ictus bulbar o zóster, la parestesia induce manipulación y una úlcera en semiluna del ala nasal que respeta la punta, inervada por la rama nasal externa del etmoidal anterior. Se confunde con carcinoma basocelular, pioderma o GPA; la biopsia es inespecífica y el eje del tratamiento es impedir la manipulación.
En partes blandas, la anestesia es un signo de gravedad
La fascitis necrosante evoluciona de dolor desproporcionado y edema a ampollas hemorrágicas, necrosis y anestesia por destrucción de los nervios cutáneos. Ningún signo aislado ni la escala LRINEC tienen sensibilidad suficiente para descartarla: ante sospecha, cirugía.
Dolor anal: el tiempo y la defecación clasifican
Desgarrante con la deposición y sangre roja: fisura. Agudo con nódulo violáceo: hemorroide externa trombosada. Continuo y pulsátil con fiebre: absceso. Tenesmo, exudado y rectorragia: proctitis. Crisis de segundos a minutos, a menudo nocturnas: proctalgia fugaz. Dolor sordo de 30 minutos o más con puborrectal doloroso: síndrome del elevador.
Proctitis dolorosa: pedir PCR de todo
Gonococo, Chlamydia trachomatis (con genotipado L1-L3 si es positiva), VHS, Treponema pallidum y mpox pueden coexistir. En el brote de mpox de 2022, el dolor anorrectal intenso fue la primera causa de ingreso. La exploración perianal y el hisopo rectal orientan el tratamiento empírico.
El diferencial, de la lesión anestésica al dolor anorrectal
Primero la piel que no siente (localizada y distal); después el dolor anal agudo y el crónico.
Lesiones anestésicas localizadas: lepra y sus imitadores
Lepra tuberculoide y borderline
Pocas placas anulares, secas, alopécicas y anestésicas con nervio engrosado cercano- Orienta
- Procedencia de Brasil, Paraguay, India, Nepal o África; placas hipocrómicas o eritematosas de borde nítido.
- Confirma
- Biopsia del borde con granulomas perineurales; Fite-Faraco (bacilos escasos) y PCR de M. leprae.
- Contexto
- Paucibacilar: rifampicina, dapsona y clofazimina durante 6 meses (OMS 2018).
Lepra indeterminada
Mácula hipocrómica mal definida con hipoestesia discreta en un contacto o un niño- Orienta
- Conviviente de un caso; la sensibilidad puede estar solo parcialmente reducida.
- Confirma
- Infiltrado perineural y perianexial con bacilos raros; PCR en tejido.
- Contexto
- Diferencial con pitiriasis alba, versicolor, vitíligo, hipocromía posinflamatoria y MF hipopigmentada, todas con sensibilidad normal.
Lepra lepromatosa y leprorreacciones
Múltiples lesiones simétricas con anestesia en guante y calcetín y nervios engrosados- Orienta
- Madarosis, nódulos, rinitis; neuritis aguda o eritema nudoso leproso al iniciar el tratamiento.
- Confirma
- Baciloscopia de linfa (índice bacteriológico) y biopsia.
- Contexto
- Multibacilar: 12 meses de tres fármacos; la neuritis requiere prednisona precoz para evitar parálisis.
Síndrome trófico del trigémino
Úlcera en semiluna del ala nasal que respeta la punta, con parestesias- Orienta
- Antecedente de rizotomía o termocoagulación del trigémino, ictus bulbar lateral o zóster oftálmico.
- Confirma
- Diagnóstico clínico; biopsia para excluir carcinoma basocelular, GPA o infección.
- Contexto
- Barreras físicas, apósitos oclusivos, gabapentina o carbamazepina y abordaje conductual.
Neuropatías por atrapamiento y posquirúrgicas
Área hipoestésica en el territorio de un nervio cutáneo sin lesión primaria- Orienta
- Meralgia parestésica (femorocutáneo lateral), notalgia parestésica, cicatrices quirúrgicas, neuralgia posherpética.
- Confirma
- Mapa sensitivo; electromiograma si hay déficit motor.
- Contexto
- El rascado puede dejar liquenificación o amiloidosis macular sobre la zona.
Anestesia distal o aguda: neuropatías y fascitis necrosante
Neuropatía diabética
Mal perforante plantar bajo cabezas metatarsianas con hiperqueratosis perilesional- Orienta
- Monofilamento de 10 g no percibido, reflejos abolidos, pie de Charcot.
- Confirma
- Sonda ósea, radiografía o RM si sospecha de osteomielitis; índice tobillo-brazo.
- Contexto
- Descarga, desbridamiento y control glucémico en una unidad de pie diabético.
Siringomielia
Quemaduras indoloras en manos con pérdida termoalgésica en esclavina- Orienta
- Atrofia de la musculatura intrínseca de la mano, escoliosis, dolor cervical.
- Confirma
- RM de médula cervicodorsal; buscar malformación de Chiari.
- Contexto
- Derivación a neurocirugía.
Tabes dorsal
Ataxia sensitiva, Romberg positivo, dolores lancinantes y artropatía de Charcot- Orienta
- Sífilis no tratada décadas antes; pupilas de Argyll Robertson.
- Confirma
- Serología treponémica y no treponémica; LCR con VDRL, células y proteínas.
- Contexto
- Penicilina G sódica intravenosa 14 días; la sífilis sigue aumentando en España.
Neuropatías hereditarias e insensibilidad congénita al dolor
Niño con mordeduras de lengua y dedos, fracturas indoloras y úlceras acrales- Orienta
- Con anhidrosis y fiebre recurrente: NTRK1; sin anhidrosis: SCN9A; en adultos, úlceras y amputaciones (SPTLC1).
- Confirma
- Estudio neurofisiológico y genético.
- Contexto
- Diferencial con autolesión y maltrato; la prevención de heridas es el eje del manejo.
Neuropatía amiloidótica y alcohólica
Adulto con neuropatía primero dolorosa y después anestésica, con disautonomía- Orienta
- Amiloidosis hereditaria por transtiretina (focos en Portugal, Suecia y Mallorca) o alcoholismo con déficit vitamínico.
- Confirma
- Estudio genético de TTR, rojo Congo en grasa, tiamina, B12 y folato.
- Contexto
- La amiloidosis TTR dispone de tratamientos específicos (estabilizadores y silenciadores génicos).
Fascitis necrosante
Dolor desproporcionado, edema leñoso, ampollas hemorrágicas y después anestesia- Orienta
- Diabetes, inmunodepresión, cirugía o herida reciente; progresión en horas; crepitación.
- Confirma
- Exploración quirúrgica (fascia grisácea, despegamiento fácil, ausencia de sangrado); TC si no retrasa la cirugía.
- Contexto
- Desbridamiento urgente y antibióticos de amplio espectro con clindamicina.
Dolor anal agudo: causa visible o palpable
Fisura anal
Dolor desgarrante con la defecación, rectorragia y fisura en línea media posterior- Orienta
- Espasmo esfinteriano; papila hipertrófica y pliegue centinela en la crónica.
- Confirma
- Inspección separando los glúteos; diferir el tacto si el dolor es intenso.
- Contexto
- Fisura lateral, múltiple o poco dolorosa: Crohn, sífilis, VIH, tuberculosis o carcinoma, y biopsia.
Hemorroide externa trombosada
Nódulo perianal violáceo, tenso y muy doloroso de inicio brusco- Orienta
- Tras esfuerzo defecatorio o parto.
- Confirma
- Clínico.
- Contexto
- En las primeras 72 horas la escisión alivia; después, tratamiento conservador.
Absceso perianal y gangrena de Fournier
Dolor continuo pulsátil, fiebre y masa fluctuante o induración- Orienta
- Diabetes, inmunodepresión, Crohn; los abscesos interesfintéricos o supraelevadores pueden no verse.
- Confirma
- Tacto rectal, ecografía endoanal o RM pélvica.
- Contexto
- Drenaje urgente; crepitación o necrosis perineal indican Fournier.
Proctitis de transmisión sexual
Tenesmo, exudado mucopurulento, rectorragia y dolor rectal- Orienta
- HSH, trabajo sexual o contacto de riesgo; úlceras perianales (VHS, sífilis, mpox), adenopatías inguinales (LGV).
- Confirma
- PCR rectal de gonococo, clamidia con genotipado L, VHS, T. pallidum y mpox; serologías de sífilis y VIH.
- Contexto
- Tratamiento empírico según guía; doxiciclina 21 días si se sospecha LGV; estudio de contactos.
Herpes perianal y zóster sacro
Vesículas agrupadas perianales o sacras con dolor neuropático- Orienta
- Retención urinaria o estreñimiento por radiculitis sacra (síndrome de Elsberg).
- Confirma
- PCR de VHS y VVZ del fondo de la vesícula.
- Contexto
- Antiviral precoz; valorar inmunodepresión.
Dermatitis perianal estreptocócica
Niño con eritema perianal bien delimitado, fisuras y dolor al defecar- Orienta
- Estreñimiento por dolor, exudado, a veces balanitis o vulvovaginitis.
- Confirma
- Prueba rápida o cultivo de estreptococo del grupo A.
- Contexto
- Penicilina o amoxicilina oral; recurre con frecuencia.
Dolor anorrectal crónico: orgánico frente a funcional
Enfermedad de Crohn perianal
Fístulas, abscesos recurrentes, fisuras atípicas y pliegues edematosos- Orienta
- Diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso; puede preceder a la afectación intestinal.
- Confirma
- RM pélvica, colonoscopia, calprotectina fecal; granulomas en la biopsia.
- Contexto
- Manejo con digestivo y cirugía colorrectal.
Carcinoma anal y lesiones intraepiteliales
Masa, úlcera o placa perianal persistente, a veces dolorosa- Orienta
- VIH, HSH, trasplante, antecedente de lesiones por VPH.
- Confirma
- Biopsia; citología anal y anoscopia de alta resolución en grupos de riesgo.
- Contexto
- Tratar las lesiones de alto grado reduce el cáncer anal en personas con VIH.
Proctalgia fugaz
Crisis bruscas de dolor rectal de segundos a minutos, a menudo nocturnas- Orienta
- Exploración normal entre crisis; relación con estrés.
- Confirma
- Criterios de Roma IV tras excluir causa orgánica.
- Contexto
- Tranquilizar; salbutamol inhalado o baños de asiento calientes si las crisis son frecuentes.
Síndrome del elevador del ano y dolor anorrectal inespecífico
Dolor sordo o presión rectal de 30 minutos o más- Orienta
- Tracción del puborrectal dolorosa en el síndrome del elevador; indolora en la forma inespecífica.
- Confirma
- Roma IV: síntomas en los últimos 3 meses con inicio al menos 6 meses antes, sin causa orgánica.
- Contexto
- Biorretroalimentación y fisioterapia de suelo pélvico.
Coccigodinia y neuralgia del pudendo
Dolor al sentarse en el cóccix o en el territorio del nervio pudendo- Orienta
- Coccigodinia tras caída o parto; neuralgia del pudendo que empeora sentado y alivia de pie o en el inodoro.
- Confirma
- Radiografía dinámica de cóccix; criterios de Nantes y bloqueo diagnóstico del pudendo.
- Contexto
- Cojín en U, infiltraciones o bloqueo nervioso.
Diferenciales que se confunden
Lepra tuberculoide frente a otras máculas hipocrómicas
- Sensibilidad
- Reducida o abolida frente a normal.
- Superficie
- Seca, alopécica y anhidrótica frente a normal o con descamación fina.
- Nervio
- Engrosado cerca de la lesión frente a normal.
- Prueba
- Granulomas perineurales frente a KOH positivo (versicolor) o ausencia de melanocitos (vitíligo).
Proctalgia fugaz frente a síndrome del elevador del ano
- Duración
- Segundos a minutos frente a 30 minutos o más.
- Patrón
- Episodios aislados frente a dolor recurrente o continuo.
- Exploración
- Normal frente a tracción dolorosa del puborrectal.
Fisura idiopática frente a fisura secundaria
- Localización
- Línea media posterior (o anterior en mujeres) frente a lateral o múltiple.
- Dolor
- Intenso frente a a veces escaso.
- Qué pedir
- Nada frente a biopsia, serología de sífilis y VIH y estudio de Crohn.
Signos de alarma
!Infección de partes blandas con zona anestésica o ampollas hemorrágicas
Sospecha de fascitis necrosante: cirugía urgente sin esperar a la imagen ni a la LRINEC.
!Dolor perianal con fiebre, crepitación o necrosis
Absceso complicado o gangrena de Fournier: valoración quirúrgica urgente.
!Úlcera plantar indolora con sonda que toca hueso
Osteomielitis probable: radiografía, RM y unidad de pie diabético.
!Dolor y engrosamiento agudo de un nervio en un paciente con lepra
Neuritis reaccional: prednisona precoz y derivación a una unidad de referencia para evitar la parálisis.
!Retención urinaria con vesículas sacras o perianales
Radiculitis sacra por VHS o VVZ: antiviral y valoración urológica.
!Fisura o úlcera anal que no cura en 6-8 semanas
Biopsia para excluir carcinoma, sífilis, tuberculosis o Crohn.
Qué pedir y cuándo
Lesión hipoestésica
- Mapa sensitivo
- Algodón, alfiler y tubos de agua fría y caliente dentro y fuera de la lesión.
- Palpación nerviosa
- Auricular mayor, cubital en el codo, radial superficial, peroneo en la cabeza del peroné y tibial posterior.
- Biopsia
- Borde activo con Fite-Faraco y PCR de M. leprae; baciloscopia de linfa si hay muchas lesiones.
Anestesia distal o úlcera indolora
- Monofilamento y diapasón
- Estratificar el riesgo de úlcera en el pie.
- Analítica
- Glucemia y HbA1c, B12, folato, función tiroidea, serologías de sífilis y VIH.
- Imagen
- RM medular si hay pérdida suspendida; radiografía o RM del pie si se sospecha osteomielitis.
- Genética
- TTR, NTRK1 o SCN9A según fenotipo.
Dolor anal
- Inspección y tacto
- Separar glúteos; buscar fisura, trombosis, fístula, masa o tracción dolorosa del puborrectal.
- PCR rectal
- Gonococo, clamidia con genotipado L, VHS, sífilis y mpox en toda proctitis.
- Endoscopia e imagen
- Anoscopia o rectoscopia; RM pélvica en absceso profundo o fístula; colonoscopia si hay datos de Crohn.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si un paciente brasileño tiene una placa anular eritematosa en el antebrazo que no pica y en la que no nota el roce
Exploraría la sensibilidad térmica y palparía los nervios cubital y radial. Haría biopsia del borde con Fite-Faraco y PCR y derivaría a una unidad con experiencia en lepra, como el Sanatorio de Fontilles. Estudiaría a los convivientes.
Si un diabético tiene una úlcera plantar indolora bajo la cabeza del primer metatarsiano
Descarga inmediata, desbridamiento de la hiperqueratosis y prueba de sonda ósea. Pediría radiografía y valoración vascular, y derivaría a la unidad de pie diabético si hay isquemia o sospecha de osteomielitis.
Si un hombre que tiene sexo con hombres consulta por dolor rectal, tenesmo y exudado
Tomaría PCR rectal de gonococo, clamidia con genotipado L, VHS, sífilis y mpox, y serologías de VIH y sífilis. Iniciaría tratamiento empírico de gonococo y clamidia, con doxiciclina 21 días si hay datos de LGV.
Si una mujer refiere crisis nocturnas de dolor anal intenso que ceden en minutos con exploración normal
Tras excluir fisura, trombosis y proctitis, explicaría el diagnóstico de proctalgia fugaz y su benignidad. Propondría salbutamol inhalado al inicio de la crisis o baños calientes, y derivaría a digestivo solo si cambian los síntomas.
Si una úlcera del ala nasal no cura en un paciente con antecedente de ictus
Consideraría síndrome trófico del trigémino si respeta la punta y hay parestesias, y biopsiaría para excluir carcinoma basocelular e infección. Pondría el foco en impedir la manipulación y tratar la parestesia.
Perlas de examen y de consulta
◆«Anodinia» no significa dolor anal
El libro titula «Anodynia» su lista de dolor anal, pero en terminología médica anodinia es ausencia de dolor. En la historia clínica, «proctalgia» o «dolor anorrectal».
◆La sensibilidad térmica se pierde primero
En la lepra temprana el tacto puede estar conservado; dos tubos de agua fría y caliente detectan antes la lesión.
◆Lesión anestésica y sin sudor
La anhidrosis y la alopecia dentro de la placa apoyan la lepra frente a otras máculas hipocrómicas.
◆Fisura lateral: no es idiopática
Obliga a descartar Crohn, sífilis, VIH, tuberculosis y neoplasia.
◆La LRINEC no descarta la fascitis
Con un punto de corte de 6 deja sin detectar casi un tercio de los casos; la clínica y la exploración quirúrgica mandan.
◆Neuropatía sin diabetes con raíces en Mallorca o Portugal
Pensar en amiloidosis hereditaria por transtiretina, hoy tratable.
◆Mpox también es proctitis
Puede cursar con dolor anorrectal intenso y lesiones escasas; incluir su PCR en toda proctitis.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXOMS 2018: tres fármacos también en la lepra paucibacilar y rifampicina en dosis única a contactos
La guía unifica el régimen (rifampicina, dapsona y clofazimina) con 6 meses para las formas paucibacilares y 12 para las multibacilares, y recomienda profilaxis con rifampicina en dosis única a los contactos.
Fuente: World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Nueva Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2018.Actualización DermRXRoma IV (2016) redefine el dolor anorrectal funcional
Tres entidades: proctalgia fugaz (segundos a minutos), síndrome del elevador del ano (30 minutos o más con puborrectal doloroso) y dolor anorrectal funcional inespecífico. La biorretroalimentación es eficaz en el síndrome del elevador.
Fuente: Rao SS et al. Gastroenterology 2016 (PMID: 27144630)Actualización DermRXMpox (2022) como causa de proctitis y dolor anal intenso
En la serie internacional de 528 casos, el 73 % tenía lesiones anogenitales, el 29 % de los estudiados otra ITS concomitante, y el dolor anorrectal intenso fue el motivo de ingreso más frecuente.
Fuente: Thornhill JP et al. N Engl J Med 2022 (PMID: 35866746)Actualización DermRXTratar las lesiones anales de alto grado previene el cáncer anal en personas con VIH
El ensayo ANCHOR demostró una reducción del 57 % del cáncer anal con el tratamiento de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado frente a la vigilancia.
Fuente: Palefsky JM et al. N Engl J Med 2022 (PMID: 35704479)Actualización DermRXLRINEC y signos físicos no bastan para excluir la fascitis necrosante
En el metaanálisis, LRINEC ≥ 6 tuvo una sensibilidad del 68 % y las ampollas hemorrágicas del 25 %; la TC fue más sensible que la radiografía, y la sospecha clínica justifica la valoración quirúrgica temprana.
Fuente: Fernando SM et al. Ann Surg 2019 (PMID: 29672405)Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Anesthetic; Anodynia (p. 3, 77).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2018.
- Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Functional anorectal disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1430-42. PMID: 27144630.
- Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Necrotizing soft tissue infection: diagnostic accuracy of physical examination, imaging, and LRINEC score: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2019;269(1):58-65. PMID: 29672405.
- Thornhill JP, Barkati S, Walmsley S, et al. Monkeypox virus infection in humans across 16 countries – April-June 2022. N Engl J Med. 2022;387(8):679-91. PMID: 35866746.
- Palefsky JM, Lee JY, Jay N, et al. Treatment of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to prevent anal cancer. N Engl J Med. 2022;386(24):2273-82. PMID: 35704479.
- Cox JJ, Reimann F, Nicholas AK, et al. An SCN9A channelopathy causes congenital inability to experience pain. Nature. 2006;444(7121):894-8. PMID: 17167479.