Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Sobre Inpatient Dermatology · Rosenbach, Wanat, Micheletti y Taylor
Es la urgencia dermatológica con mayor mortalidad y con el margen de maniobra más estrecho: lo que más influye en el pronóstico ocurre en las primeras veinticuatro horas, y no es ningún fármaco. Esta lectura ordena ese primer día y pone al día lo que la obra daba por resuelto en 2018.
Obra de referencia: Rosenbach M, Wanat KA, Micheletti RG, Taylor LA (eds.). Inpatient Dermatology. Springer International Publishing, 2018 (ISBN 978-3-319-18448-7; DOI 10.1007/978-3-319-18449-4). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente.
Colección en preparación. De esta obra solo se dispone por ahora de la primera parte y del arranque de la segunda, de modo que están escritas las cinco primeras lecturas.
En 20 segundos
- Erupción dolorosa de máculas que no blanquean, con dianas atípicas de dos zonas, que empieza en cara y tronco y se extiende.
- La mucositis suele preceder a la piel y afecta a dos o más superficies: ocular, oral y genital. Su ausencia obliga a dudar del diagnóstico.
- Nikolsky positivo: la epidermis se despega con presión lateral suave. Las lesiones oscuras son epidermis ya necrótica.
- Aparece entre una y dos semanas tras iniciar el fármaco, hasta dos meses, antes si hay reexposición.
- Lo que más pesa en el pronóstico: retirar el fármaco en las primeras veinticuatro horas, soporte en unidad adecuada y oftalmología precoz.
- La evidencia reciente no sitúa a ningún inmunomodulador sistémico de forma clara por encima del soporte.
Claves de la lectura
La retirada precoz es la intervención con más respaldo
Identificar y suspender el fármaco responsable dentro de las primeras veinticuatro horas es la medida que de forma más consistente se asocia a mejor pronóstico, por delante de cualquier tratamiento sistémico. Eso obliga a una revisión agresiva de la lista completa: retirar el sospechoso, retirar además todo lo prescindible, y evitar de forma explícita los fármacos con reactividad cruzada. Los agentes que concentran los casos son conocidos —lamotrigina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, alopurinol, cotrimoxazol, cefalosporinas, aminopenicilinas, quinolonas, oxicams y nevirapina—, pero cualquier principio activo puede hacerlo, de modo que la lista de sospechosos se construye con la cronología, no solo con la reputación del fármaco.
Las mucosas deciden el diagnóstico y buena parte de las secuelas
La inflamación mucosa precede con frecuencia a la erupción cutánea y afecta típicamente a dos o más superficies, lo que la convierte en un dato diagnóstico de primer orden: su ausencia debe hacer pensar en otra entidad. Pero además es donde se juegan las secuelas permanentes. La interconsulta a oftalmología debe pedirse aunque no haya clínica ocular aparente, porque la tasa de cicatrización ocular permanente es muy alta y la ventana para intervenir es estrecha. Lo mismo vale para urología y ginecología según la afectación: los apósitos no adherentes y la lubricación precoz en mucosa genital son lo que evita sinequias.
El SCORTEN se calcula el primer día y mide lo que ya ha pasado
Siete variables, un punto cada una: edad mayor de cuarenta años, frecuencia cardiaca superior a ciento veinte, despegamiento epidérmico mayor del diez por ciento de superficie corporal el primer día, neoplasia asociada, urea elevada, glucemia elevada y bicarbonato bajo. La mortalidad estimada escala con el total. Su utilidad no es decidir tratamiento sino dimensionar el caso: justificar un traslado, anticipar una conversación con la familia y calibrar expectativas. Conviene calcularlo con los datos del día uno, que es para lo que está validado.
El soporte no es lo que se hace mientras se decide el tratamiento: es el tratamiento
Reposición hidroelectrolítica precoz, nutrición agresiva, control térmico, vigilancia de infección y manejo de la piel despegada en un entorno adecuado. Los queratinocitos reepitelizan mejor en ambiente húmedo, de modo que capas gruesas de producto graso y apósitos lubricados no adherentes sobre la piel denudada son parte del tratamiento, no una medida de confort. Y hay una regla menos intuitiva: minimizar catéteres, esparadrapos, adhesivos y cualquier dispositivo invasivo que no sea imprescindible, porque la infección y la sepsis son la principal vía de muerte.
La histología distingue tarde, no pronto
En fase inicial la imagen se parece a la del eritema multiforme: queratinocitos necróticos y dermatitis de interfase con escaso infiltrado. La imagen característica, con necrosis epidérmica de todo el espesor bajo un estrato córneo todavía en cesta —que delata lo agudo del proceso—, corresponde a fases más avanzadas. Por eso el valor de la biopsia urgente no es tanto confirmar el diagnóstico como excluir otras entidades, y el corte por congelación permite ver rápidamente si hay necrosis de espesor completo, con sensibilidad alta pero especificidad baja.
El primer día
Qué preguntar, qué explorar, qué pedir y qué parar en las primeras veinticuatro horas.
Qué preguntar
- Cada fármaco con su fecha
- Ventana típica de una a dos semanas desde la introducción, hasta dos meses. Incluir cambios de dosis, de formulación y reexposiciones.
- Pródromos
- Fiebre, rinorrea, tos, malestar y anorexia suelen preceder al cuadro.
- Síntomas mucosos
- Odinofagia, fotofobia o sensación de arenilla ocular, disuria, dolor rectal o vaginal.
- Dolor cutáneo
- Dolor desproporcionado a lo que se ve: dato precoz y muy orientador.
Qué explorar
- Las tres mucosas
- Ocular, oral y genital, de forma sistemática y documentada.
- Superficie despegada
- Estimar el porcentaje el primer día: es una de las variables del SCORTEN y condiciona el destino del paciente.
- Nikolsky
- Presión lateral suave sobre piel de aspecto sano.
- Vitropresión
- Las lesiones oscuras de la necrólisis no blanquean.
Qué pedir
- Biopsia, con congelación si es posible
- Para ver con rapidez si hay necrosis de espesor completo y para excluir otras entidades.
- SCORTEN
- Calcularlo con los datos del día uno.
- Analítica y cultivos
- Hemograma, bioquímica con función renal y hepática e ionograma; hemocultivos y muestras cutáneas si procede.
- Interconsultas
- Oftalmología siempre, aunque no haya clínica ocular. Urología y ginecología según afectación. Otorrinolaringología si hay afectación alta.
Qué parar y qué poner en marcha
- Retirada
- Suspender el sospechoso y todo lo prescindible en las primeras veinticuatro horas; evitar fármacos con reactividad cruzada.
- Ubicación
- Soporte en unidad de cuidados intensivos o de quemados según superficie y situación.
- Dispositivos
- Retirar catéteres, adhesivos y dispositivos invasivos no imprescindibles.
- Profilaxis
- Vigilar enfermedad tromboembólica, que contribuye de forma relevante a la morbilidad.
Qué se usa y qué sostiene la evidencia
Qué se emplea en la práctica y con qué respaldo. Esta colección no incluye posologías: comprobar la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Lo que sostiene el tratamiento
Retirada del fármaco responsable
Primeras 24 horas- Cuándo considerarlo
- Primeras veinticuatro horas, siempre.
- Limitaciones
- Exige identificar el culpable entre varios candidatos; la escala ALDEN ayuda a estimar la imputabilidad.
- Monitorización
- Evolución del despegamiento.
Soporte en unidad adecuada
Tratamiento principal- Cuándo considerarlo
- Siempre. Es el tratamiento principal.
- Limitaciones
- Requiere un entorno con experiencia en manejo de grandes superficies denudadas.
- Monitorización
- Balance hidroelectrolítico, temperatura, infección, estado nutricional.
Cuidado de la piel denudada
Desde el día uno- Cuándo considerarlo
- Desde el primer día.
- Limitaciones
- Evitar adhesivos y apósitos que se peguen al lecho.
- Monitorización
- Reepitelización y signos de sobreinfección.
Inmunomoduladores sistémicos: qué dice la evidencia
Ciclosporina
Sin superioridad clara Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Ha sido la opción preferida en buena parte de Europa.
- Limitaciones
- Frente a inmunoglobulina intravenosa muestra menor mortalidad, pero frente a soporte solo no alcanza beneficio significativo en el metaanálisis más reciente.
- Monitorización
- Función renal y tensión arterial.
Etanercept
Beneficio impreciso Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Único agente que alcanza beneficio significativo en mortalidad frente a soporte en el metaanálisis más reciente.
- Limitaciones
- El resultado está marcado por imprecisión y su importancia clínica se considera incierta.
- Monitorización
- Infección.
Inmunoglobulina intravenosa
Inferior a ciclosporina Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Usada históricamente por su efecto sobre la vía Fas-FasL.
- Limitaciones
- Inferior a ciclosporina en mortalidad; asociada a corticoide reduce complicaciones sépticas frente a corticoide solo.
- Monitorización
- Función renal, sobrecarga de volumen.
Corticoides sistémicos
Resultados dispares Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Uso histórico, con resultados dispares.
- Limitaciones
- El uso prolongado aumenta el riesgo de infección y dificulta la cicatrización; no se recomienda mantenerlo.
- Monitorización
- Glucemia, infección, cicatrización.
Cuándo preocupa
Lo que convierte una erupción banal en un problema que cambia el ingreso.
Lo que empeora el pronóstico
- Retraso en la retirada
- Más allá de las primeras veinticuatro horas.
- Infección y sepsis
- Principal causa de muerte; favorecida por cada dispositivo invasivo que se deja puesto.
- Afectación multiorgánica
- Renal, digestiva, respiratoria y cardiovascular en las formas extensas.
- Enfermedad tromboembólica
- Riesgo aumentado; requiere vigilancia activa.
Secuelas que se previenen el primer día
- Oculares
- Cicatrización permanente con tasa alta. Oftalmología precoz aunque no haya síntomas; lubricación mantenida.
- Genitales
- Sinequias y estenosis. Apósitos húmedos no adherentes y valoración especializada desde el principio.
- Urinarias
- Afectación uretral: valoración por urología.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si hay dolor cutáneo desproporcionado o erosiones en dos o más mucosas.
Entonces tratarlo como necrólisis hasta que se demuestre lo contrario: revisar la lista de fármacos, retirar el sospechoso y lo prescindible, y poner en marcha la valoración de mucosas.
Si se confirma la sospecha.
Entonces completar la retirada dentro de las primeras veinticuatro horas, evitar fármacos con reactividad cruzada, calcular el SCORTEN con los datos del día uno y decidir la ubicación del paciente en función de la superficie despegada.
Si no hay afectación mucosa.
Entonces dudar del diagnóstico y revisar de forma activa las alternativas, en especial el síndrome de piel escaldada y la PEAG.
Si el paciente no refiere molestias oculares.
Entonces pedir igualmente valoración por oftalmología, porque la cicatrización ocular permanente es frecuente y la ventana para prevenirla es corta.
Si se plantea añadir un inmunomodulador sistémico.
Entonces hacerlo sabiendo que ninguno ha demostrado superioridad clara sobre el soporte, y no a costa de retrasar o descuidar la retirada del fármaco, la reposición y el cuidado de las mucosas.
Si el paciente tiene vías, sondas y apósitos adhesivos puestos.
Entonces revisar uno por uno cuáles son imprescindibles y retirar el resto, porque la infección es la principal vía de muerte.
Si se duda entre eritema multiforme y necrólisis.
Entonces contar las zonas de la diana y mirar la distribución: tres zonas concéntricas, acral y con tronco respetado apuntan a eritema multiforme; dos zonas, inicio en tronco, dolor y paciente séptico apuntan a necrólisis.
Con qué se confunde
Las entidades que se parecen y el dato concreto que resuelve la duda.
Eritema multiforme
- Qué es
- Reacción de interfase, con frecuencia asociada a herpes simple.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones en diana en extremidades.
- Evidencia
- Dianas verdaderas de tres zonas concéntricas, acral y simétrico, una sola mucosa levemente inflamada, Nikolsky negativo, tronco relativamente respetado.
- Cómo se utiliza
- Mirar el número de zonas de la diana y la distribución.
- Limitación principal
- La histología puede no separarlos; la clínica sí.
Síndrome de la piel escaldada estafilocócica
- Qué es
- Toxina exfoliativa estafilocócica.
- Cuándo puede ser útil
- Descamación superficial difusa, sobre todo en niños.
- Evidencia
- Respeta las mucosas y el plano de despegamiento es superficial, no subbasal.
- Cómo se utiliza
- Exploración mucosa y biopsia o corte por congelación.
- Limitación principal
- En adultos con insuficiencia renal es infrecuente pero posible.
Exantema morbiliforme por fármaco
- Qué es
- Toxicodermia banal.
- Cuándo puede ser útil
- Erupción extensa sin dolor.
- Evidencia
- Blanquea por completo, sin dianas ni lesiones oscuras, y respeta las mucosas.
- Cómo se utiliza
- Vitropresión y exploración mucosa.
- Limitación principal
- Puede ser la fase inicial de lo que después se declara como necrólisis: la vigilancia diaria es lo que lo resuelve.
EICH aguda grave
- Qué es
- Enfermedad de injerto contra receptor.
- Cuándo puede ser útil
- Trasplantado de progenitores hematopoyéticos.
- Evidencia
- Puede ser clínica e histológicamente indistinguible.
- Cómo se utiliza
- Contexto del trasplante, afectación digestiva y hepática.
- Limitación principal
- Es el diferencial que con más frecuencia no se puede cerrar.
Dermatosis IgA lineal inducida por fármacos
- Qué es
- Ampollosa autoinmune por fármaco.
- Cuándo puede ser útil
- Ampollas agrupadas.
- Evidencia
- Disposición en racimo, afectación mucosa menos frecuente.
- Cómo se utiliza
- Histología e inmunofluorescencia directa, que son definitivas.
- Limitación principal
- Requiere pensar en ella para pedir la inmunofluorescencia.
PEAG
- Qué es
- Pustulosis exantemática aguda generalizada.
- Cuándo puede ser útil
- Pústulas confluentes que dejan áreas denudadas.
- Evidencia
- Pústulas finas con mucositis rara; al confluir, los lagos de pus pueden simular despegamiento.
- Cómo se utiliza
- Inspección atenta de los bordes y biopsia.
- Limitación principal
- Es la imitación que más alarma genera.
DRESS
- Qué es
- Reacción de hipersensibilidad sistémica.
- Cuándo puede ser útil
- Erupción extensa con fiebre y afectación visceral.
- Evidencia
- En el DRESS puro las ampollas y la mucositis son raras.
- Cómo se utiliza
- Hemograma con fórmula y perfil hepático.
- Limitación principal
- Existen cuadros con rasgos solapados de ambas entidades.
Perlas de la interconsulta
◆El estrato córneo en cesta data el proceso
En la biopsia, la necrosis epidérmica de espesor completo bajo un estrato córneo que conserva su patrón en cesta indica que el daño ha sido agudo: no ha dado tiempo a que la capa córnea se reorganice. Es un detalle histológico que sitúa el cuadro en el tiempo y ayuda a separarlo de procesos de evolución más lenta.
◆El despegamiento se mide el primer día
El porcentaje de superficie despegada que entra en el SCORTEN es el del día uno. Calcularlo más tarde, cuando el cuadro ya ha progresado, produce una estimación de mortalidad que no corresponde a lo que la escala mide.
◆La reposición no es la del quemado
Las necesidades de volumen son menores que en una quemadura de superficie equivalente: la referencia práctica es en torno a dos tercios de lo que daría la fórmula de un quemado con la misma extensión. Aplicar la fórmula entera sobrehidrata.
◆La técnica del rollo aprovecha la piel ya desprendida
La epidermis que ya se ha despegado puede recogerse y enviarse para valorar en ella la necrosis de espesor completo, sin necesidad de tomar una muestra nueva de piel aún íntegra en un paciente que no está para biopsias de más.
Actualización DermRX
La obra es de 2018. Aquí se recoge lo que desde entonces se ha movido, con su fuente y su fecha.
Actualización DermRXNingún inmunomodulador se sostiene por encima del soporte
El libro afirma que la ciclosporina es el tratamiento de elección en buena parte de Europa y que estudios recientes demuestran eficacia del etanercept. La revisión sistemática con metaanálisis más reciente, que reúne cuarenta y tres estudios con cincuenta y ocho comparaciones, concluye que no hay evidencia clara de superioridad de ninguno de estos tratamientos sobre el soporte, que sigue siendo el tratamiento principal. En los resultados concretos: la ciclosporina resultó superior a la inmunoglobulina intravenosa en mortalidad, con riesgo relativo de 0,18 y intervalo de confianza del 95 % entre 0,05 y 0,58; la asociación de corticoide e inmunoglobulina redujo complicaciones graves frente a corticoide solo; y frente a soporte solo únicamente el etanercept alcanzó beneficio significativo en mortalidad, con riesgo relativo de 0,32 e intervalo de 0,11 a 0,93, resultado calificado con imprecisión e importancia clínica incierta. La lectura práctica es que el esfuerzo del primer día debe concentrarse en retirar, trasladar y proteger mucosas, no en elegir inmunomodulador.
Fuente: Heuer R, Paulmann M, Mockenhaupt M, Nast A. Systemic immunomodulating therapies for epidermal necrolysis (Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis): a systematic review and meta-analysis. J Dtsch Dermatol Ges. 2025;24(1):34-42. DOI 10.1111/ddg.15804 (consultado vía PubMed el 6 de octubre de 2026).Actualización DermRXAl SCORTEN se le añadió un segundo instrumento, que no lo ha desplazado
Un año después de publicarse este libro apareció el ABCD-10, firmado entre otros por Rosenbach, editor de la propia obra: edad mayor de cincuenta años un punto, bicarbonato menor de veinte un punto, neoplasia activa dos puntos, diálisis previa al ingreso tres puntos y despegamiento inicial igual o superior al diez por ciento de superficie un punto, con un máximo de ocho. Conviene conocerlo, pero con el matiz que la evidencia posterior ha ido añadiendo: aunque tiene buena capacidad discriminativa, varios estudios lo encuentran por debajo del SCORTEN, infraestimando la mortalidad en los rangos bajos y sobreestimándola en los altos. No sustituye al SCORTEN.
Fuente: Noe MH, Rosenbach M, Hubbard RA, et al. Development and validation of a risk prediction model for in-hospital mortality among patients with Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: ABCD-10. JAMA Dermatol. 2019;155(5):448-454 (consultado el 6 de octubre de 2026).Actualización DermRXLo que no se ha movido
La retirada del fármaco en las primeras veinticuatro horas, el soporte en unidad adecuada, la reposición ajustada por debajo de lo que correspondería a un quemado de superficie equivalente, el cuidado húmedo de la piel denudada, la minimización de dispositivos invasivos y la valoración oftalmológica precoz aunque no haya clínica ocular siguen siendo el núcleo del manejo, y son precisamente las medidas que la evidencia reciente refuerza al no encontrar sustituto farmacológico.
Fuente: Contrastado el 6 de octubre de 2026 contra el metaanálisis citado, sin documento posterior que modifique estas medidas.Referencias
Lectura de referencia
Rosenbach M, Wanat KA, Micheletti RG, Taylor LA (eds.). Inpatient Dermatology. Springer International Publishing, 2018 (ISBN 978-3-319-18448-7; DOI 10.1007/978-3-319-18449-4).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Heuer R, Paulmann M, Mockenhaupt M, Nast A. Systemic immunomodulating therapies for epidermal necrolysis (Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis): a systematic review and meta-analysis. J Dtsch Dermatol Ges. 2025;24(1):34-42.
- Noe MH, Rosenbach M, Hubbard RA, et al. Development and validation of a risk prediction model for in-hospital mortality among patients with Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: ABCD-10. JAMA Dermatol. 2019;155(5):448-454.
- Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis. Part I y Part II. J Am Acad Dermatol. 2013;69(2):173.e1-13 y 187.e1-16.
- Wang CW, Yang LY, Chen BC, et al. Randomized, controlled trial of TNF-alpha antagonist in CTL-mediated severe cutaneous adverse reactions. J Clin Invest. 2018;128(3):985-996.