Reacciones cutáneas a fármacos: leer el patrón, detectar las señales de alarma y decidir cuándo retirar, ingresar o estudiar

Si un varón de 52 años que toma carbamazepina desde hace cuatro semanas acude con fiebre de 38,5 °C, exantema confluente, edema facial y adenopatías cervicales

Suspendería la carbamazepina ese mismo día, de acuerdo con neurología para no dejarlo sin cobertura antiepiléptica, y lo ingresaría con la sospecha de DRESS. Pediría hemograma con frotis, transaminasas, creatinina y orina, porque el daño visceral puede ser silente. Recordaría que fenitoína, fenobarbital, primidona y oxcarbazepina comparten reactividad cruzada en unos tres de cada cuatro casos y no sirven como sustitutos. Programaría función tiroidea durante el año siguiente e informaría a sus familiares directos.

Si una mujer de 68 años presenta fiebre y cientos de pústulas milimétricas no foliculares en pliegues y tronco dos días después de empezar amoxicilina por una infección respiratoria

Pensaría en una pustulosis exantemática generalizada aguda. Retiraría la amoxicilina y, si la infección aún exigiera antibiótico, pediría uno de otra familia. Solicitaría hemograma, función hepática y renal y tomaría biopsia; un cultivo de la pústula ayudaría a no tratar una falsa sobreinfección. Por la edad y la fiebre valoraría el ingreso. Trataría con emolientes y corticoide tópico, le explicaría que descamará en unas dos semanas y la remitiría después a estudio con pruebas epicutáneas.

Si un paciente ingresado por una infección grave desarrolla al sexto día de un betalactámico un exantema morbiliforme pruriginoso, sin fiebre nueva, sin lesiones mucosas y con analítica normal

Revisaría uno por uno los signos de alarma y repetiría hemograma, transaminasas y creatinina. Si existiera una alternativa igual de eficaz, cambiaría el antibiótico. Si no la hubiera, acordaría con el equipo mantenerlo con antihistamínico y corticoide tópico, exploración diaria y analítica seriada, y lo suspendería ante fiebre, edema facial, dolor cutáneo, mucositis, eosinofilia o alteración hepática. Dejaría la reacción documentada para estudiarla después.

Si un varón de 45 años refiere una placa violácea redonda en el glande que reaparece en el mismo punto varias veces al año y deja una mancha grisácea

Antes de atribuirlo a un herpes recurrente, sospecharía un eritema fijo medicamentoso y le preguntaría por lo que no considera medicación: ibuprofeno, paracetamol, anticatarrales con pseudoefedrina, antibióticos ocasionales, incluso la tónica. Intentaría confirmarlo con prueba epicutánea sobre la mancha residual, que es negativa en más de la mitad de los casos, y le entregaría por escrito el fármaco que debe evitar, advirtiéndole de que cada reexposición puede añadir lesiones y ampollas.

Si una mujer de 24 años tratada con minociclina por acné desde hace dos años consulta por dolor e inflamación simétrica de manos y muñecas, cansancio y livedo reticular en las piernas

Suspendería la minociclina y pediría anticuerpos antinucleares, ANCA, hemograma y transaminasas, porque el lupus por minociclina cursa con poliartritis y hepatitis. No esperaría a los antihistona, que aquí suelen ser negativos. La remitiría a reumatología, le explicaría que el cuadro debería ceder tras la retirada y dejaría contraindicada la reintroducción. Para el acné buscaría una alternativa de otra familia.

Si un varón de 71 años, tras diez días de vancomicina intravenosa, desarrolla ampollas tensas y erosiones extensas en tronco y extremidades

Consideraría una dermatosis IgA lineal inducida por vancomicina, que puede remedar una necrólisis epidérmica; mientras no la descartara, lo trataría con ese nivel de alarma. Exploraría mucosas y signo de Nikolsky y tomaría dos biopsias: una para histología y otra perilesional para inmunofluorescencia directa, buscando IgA lineal sin IgG. Acordaría con infecciosas sustituir la vancomicina y vigilaría la sobreinfección, porque las formas erosivas extensas tienen riesgo de sepsis.