Lesión pigmentada: primero descartar melanoma, después poner nombre. Morfología y actualización a España 2026
Sobre Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology · Hollins, Miller y Marks, 7.ª ed., 2024
Ante una mácula, pápula o nódulo pigmentado, la pregunta útil no es «qué es» sino «puede ser un melanoma». Esta lectura ordena los crecimientos pigmentados por la pista que cambia la conducta —con dermatoscopia, que el manual de referencia no contempla— y actualiza a octubre de 2026 y a España la biopsia, la estadificación, la adyuvancia y el tratamiento de lentigos y melasma.
Obra de referencia: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr., Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology, 7.ª ed. (Elsevier, 2024). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 26 min de lectura.
En 20 segundos
- Toda lesión pigmentada dudosa se mira con dermatoscopio. La guía europea de 2024 exige confirmar con dermatoscopia la sospecha clínica; el manual solo ofrece la regla ABCD y el signo del «patito feo».
- Cuatro presentaciones de melanoma, cuatro trampas: el de extensión superficial cambia; el nodular crece deprisa y no cumple la regla ABCD; el lentigo maligno se disfraza de lentigo solar en la cara del anciano; el acral no depende del sol ni del fototipo.
- La sospecha se resuelve con extirpación completa y margen de 1-3 mm, no con un afeitado superficial. La biopsia parcial se reserva para lesiones grandes, faciales o acrales, y se elige el punto con dermatoscopia.
- El espesor de Breslow decide lo demás: ampliación de 0,5, 1 o 2 cm, ganglio centinela a valorar desde T1b y, desde el estadio IIB, estudio de extensión, determinación de BRAF y valoración de adyuvancia en comité.
- Los nevus no se extirpan por prevención. El nevus atípico es un marcador de riesgo más que un precursor; el riesgo del nevus congénito depende del fenotipo y de la resonancia del sistema nervioso central, no solo de los centímetros.
- Antes de tratar una mácula facial como lentigo o melasma hay que haber descartado un lentigo maligno. Crioterapia y láser «a ciegas» sobre una lesión no filiada son un error evitable.
- En melasma y lentigos, España no es Estados Unidos: hay hidroquinona al 2 % sin receta y al 4 % con receta y con un límite de 6 meses; la triple combinación es fórmula magistral, y tretinoína, ácido azelaico y ácido tranexámico se usan fuera de ficha técnica.
Claves de la lectura
El orden correcto es el del riesgo, no el alfabético
El capítulo original recorre efélide, lentigo, melanoma, melasma y nevus por orden alfabético y con el mismo peso. Para la consulta conviene otro orden: primero decidir si la lesión puede ser un melanoma, después ponerle nombre. El propio manual recuerda que dos de cada tres lesiones extirpadas con sospecha clínica de melanoma no lo son, y que uno de cada diez melanomas no cumple la regla ABCD. Ambas cifras apuntan a lo mismo: la inspección a simple vista se queda corta en los dos sentidos, y la dermatoscopia, ausente del texto, es hoy parte obligada de la exploración.
Dermatoscopia: lo que el manual no cuenta
La guía europea de consenso (EADO-EDF-EORTC, actualización de 2024) establece que el diagnóstico clínico de melanoma debe confirmarse siempre con dermatoscopia y que en pacientes de alto riesgo pueden usarse dermatoscopia digital secuencial y fotografía corporal total. La revisión Cochrane de 2018 cuantificó la ganancia: a una especificidad fija del 80 %, la sensibilidad en la exploración presencial pasa del 76 % con inspección visual al 92 % al añadir dermatoscopia. El beneficio depende de la experiencia del observador, lo que convierte su enseñanza en una tarea central de la tutorización del residente.
Cuatro melanomas con cuatro pistas distintas
La clasificación clásica sigue siendo útil porque cada tipo falla de una manera. El de extensión superficial se detecta por el cambio y la asimetría. El nodular crece en vertical desde el inicio, suele ser simétrico y de un solo color, y exige la regla EFG (elevado, firme, en crecimiento). El lentigo maligno avanza durante años como una mácula facial que se toma por lentigo solar. El acral aparece en palmas, plantas y aparato ungueal de cualquier fototipo. En el registro poblacional de Granada, la supervivencia neta a 5 años del nodular fue del 62,7 % (2008-2017) frente a más del 90 % en los demás subtipos.
La biopsia que permite medir el Breslow
El manual admite la extirpación con 2-3 mm o un afeitado profundo. La guía SEOM-GEM de 2023 pide confirmación mediante biopsia escisional, preferiblemente con márgenes de 1-3 mm. El consenso de la International Dermoscopy Society de 2026 acepta la saucerización profunda como una forma de biopsia escisional si incluye la lesión completa con más de 1 mm de profundidad, y reserva las biopsias parciales para zonas sensibles o lesiones extensas. La distinción práctica es entre un afeitado profundo deliberado y un afeitado superficial: en una serie estadounidense, los autores comunican un 33 % de biopsias por afeitado con el margen profundo afecto, aunque la indicación de margen o de ganglio centinela solo cambió en el 6 % de esos pacientes.
Del estadio a la adyuvancia: el cambio de la última década
El manual presenta la inmunoterapia como tratamiento de la enfermedad diseminada y el ganglio centinela como prueba pronóstica que, de paso, identifica a quién podría beneficiarse de inmunoterapia adyuvante. Hoy el estadio abre la puerta al tratamiento sistémico mucho antes. Las indicaciones vigentes en la UE de pembrolizumab y de nivolumab incluyen la adyuvancia del melanoma en estadio IIB o IIC resecado, además del estadio III, en adultos y adolescentes desde los 12 años; en el estadio III con mutación BRAF V600 cabe también dabrafenib con trametinib. Un melanoma grueso y ulcerado con centinela negativo ya no termina su recorrido en la ampliación de márgenes: se presenta en comité.
Nevus: marcadores de riesgo más que precursores
El texto conserva ideas de otra época: biopsiar al menos dos nevus para «confirmar» el síndrome del nevus atípico o considerar la exéresis como tratamiento óptimo del nevus congénito grande. La evidencia posterior matiza ambas. En 467 nevus moderadamente displásicos con margen histológico afecto y sin pigmento residual, ninguno originó melanoma en la cicatriz tras una media de 6,9 años, pero el 22,8 % de los pacientes desarrolló un melanoma en otra localización (cohorte de centros de referencia, en la que el antecedente de melanoma fue el principal factor asociado). El nevus atípico señala a quién vigilar, no qué lesión extirpar. Y en el nevus congénito, la prevención del melanoma ha dejado de ser el argumento principal de la cirugía.
Hiperpigmentación benigna: tratar con lo que hay en España
Los nombres comerciales del manual (Retin-A, Solage, Tri-Luma, Azelex) son estadounidenses. En CIMA figura hidroquinona a 40 mg/g con receta, indicada en melasma, lentigos y efélides, y a 20 mg/g sin receta, solo para manchas pequeñas como lentigos y pecas; ambas en mayores de 12 años, con un máximo de 6 meses y con la indicación de interrumpir si no hay mejoría a los 2 meses. No hay ninguna especialidad con fluocinolona, hidroquinona y tretinoína, ni con mequinol y tretinoína: la triple combinación se prescribe como fórmula magistral. Las cremas de tretinoína y de ácido azelaico al 20 % están autorizadas para el acné, y el ácido tranexámico oral para hemorragias: su uso como despigmentantes es fuera de ficha técnica y debe constar así.
Lesión por lesión: la pista que separa cada crecimiento pigmentado
Primero las cuatro formas de melanoma; después los nevus y sus variantes, las lesiones presentes desde la infancia, las máculas marrones por sol, hormonas o genética, y los simuladores no melanocíticos.
No se pueden pasar por alto: el melanoma según cómo se presenta
Melanoma de extensión superficial
El más frecuente · tronco y piernas- Pista clínica
- Mácula o placa asimétrica, de borde escotado y varios colores, que el paciente ha visto cambiar. Espalda en ambos sexos y piernas en la mujer. Es el «patito feo» entre los nevus del paciente.
- Dermatoscopia
- Asimetría de estructuras y colores, retículo atípico, glóbulos y proyecciones irregulares, velo azul-blanquecino o áreas de regresión.
- Confirmación
- Biopsia escisional con 1-3 mm de margen. El informe debe dar Breslow, ulceración y estado de los márgenes.
- Primer paso
- Ampliación según Breslow (0,5 cm in situ; 1 cm hasta 2 mm; 2 cm si supera 2 mm) y exploración de toda la piel y de los ganglios.
Melanoma nodular
Rápido · no cumple ABCD- Pista clínica
- Pápula o nódulo de aparición reciente, elevado, firme y en crecimiento durante semanas o meses; azul-negro, rojo o rosado, a menudo simétrico y a veces menor de 6 mm. Sangra o se erosiona.
- Por qué importa
- Supone menos del 15 % de los melanomas pero hasta el 70 % de los de más de 3 mm. No hay fase de crecimiento horizontal que dé margen para esperar.
- Primer paso
- Extirpación preferente, sin revisiones intermedias. Todo nódulo pigmentado o rosado nuevo que crece se extirpa aunque parezca un angioma o un granuloma piógeno.
- No confundir con
- Nevus azul (estable desde hace años), angioma trombosado, granuloma piógeno, dermatofibroma y carcinoma basocelular pigmentado.
Lentigo maligno y melanoma sobre lentigo maligno
Cara · anciano · años de evolución- Pista clínica
- Mácula facial de pigmentación irregular, marrón oscuro y negro, de bordes mal definidos, que crece muy despacio en piel con daño solar crónico. Una zona palpable sugiere invasión.
- Dermatoscopia
- Aperturas foliculares pigmentadas de forma asimétrica, gránulos grises anulares, estructuras romboidales y borramiento de los folículos. La microscopia confocal ayuda a delimitar y a elegir el punto de biopsia.
- Confirmación
- En lesiones grandes, varias biopsias parciales dirigidas a las áreas más sospechosas, con inmunohistoquímica; una sola muestra tipo punch falla con frecuencia.
- Primer paso
- Cirugía, con técnicas de control de márgenes si la lesión es grande o mal delimitada. Si la cirugía no es adecuada: imiquimod (fuera de ficha técnica) o radioterapia. No usar crioterapia ni láser.
Melanoma lentiginoso acral y ungueal
Palmas, plantas, uñas · cualquier fototipo- Pista clínica
- Mácula irregular que crece en planta, palma o dedo, o banda longitudinal ungueal ancha, heterogénea o con pigmento en el pliegue. No guarda relación con el sol y el retraso diagnóstico es la norma.
- Dermatoscopia
- Patrón paralelo de la cresta, aunque falta en alrededor de un tercio; pigmentación difusa irregular y asimetría completan la sospecha. El patrón paralelo del surco y el fibrilar orientan a nevus.
- Confirmación
- Biopsia de la lesión; la invasión puede ser profunda con una elevación mínima. Si hay duda con tinea nigra, raspado con KOH.
- No confundir con
- Nevus acral, hematoma subcórneo o subungueal, tinea nigra y verruga plantar pigmentada por sangrado.
Nevus adquiridos y sus variantes con nombre propio
Nevus melanocítico adquirido común
Normal · aparece hasta la 4.ª década- Pista clínica
- Mácula marrón homogénea (juntural), pápula marrón (compuesto) o pápula blanda color piel, a veces con pelo (intradérmico). Los nevus de un mismo paciente se parecen entre sí.
- Confirmación
- Clínica y dermatoscopia: patrón reticular, globular u homogéneo simétrico. No precisa biopsia.
- Primer paso
- Ninguno. No hay extirpación profiláctica. Si se extirpa por estética o roce, la pieza va siempre a anatomía patológica.
- Cuándo preocuparse
- Lesión distinta de las demás, cambio documentado, aparición en la edad adulta avanzada, sangrado o prurito persistente fuera del embarazo y la adolescencia.
Nevus atípico (displásico)
Marcador de riesgo- Pista clínica
- Nevus de más de 5 mm, con componente macular, borde difuminado y varios tonos de marrón sobre fondo rosado. Aislado es frecuente; múltiple y con historia familiar define un fenotipo de alto riesgo.
- Confirmación
- El diagnóstico del fenotipo es clínico y dermatoscópico. No hay que biopsiar nevus para «confirmarlo»; se extirpa la lesión que no se puede distinguir de un melanoma.
- Primer paso
- Educación en fotoprotección y autoexploración, exploración completa periódica y, si hay muchos nevus atípicos o antecedentes, seguimiento con dermatoscopia digital y fotografía corporal total.
- Tras el informe
- Displasia leve o moderada con margen afecto y sin pigmento residual: la observación es razonable. Con displasia grave lo habitual es reextirpar.
Nevus de Spitz y de Reed
Niño y adulto joven- Pista clínica
- Pápula o nódulo rosado, liso y de crecimiento inicial rápido en cara o extremidades (Spitz clásico), o mácula-pápula negra de aparición brusca en la pierna (Reed).
- Dermatoscopia
- Patrón en estallido de estrellas (el más frecuente), vasos puntiformes de distribución regular o patrón globular con retículo blanco. La simetría es el dato que tranquiliza.
- Primer paso
- Lesión espitzoide asimétrica, a cualquier edad: extirpar. Nódulo espitzoide simétrico: extirpar o vigilar muy de cerca. Lesión plana simétrica: conducta según la edad, con seguimiento aceptable en el niño.
- No confundir con
- Melanoma espitzoide y tumor de Spitz atípico. El término «melanoma juvenil benigno» del manual está en desuso y solo genera alarma.
Nevus azul
Estable desde hace años- Pista clínica
- Mácula, pápula o nódulo pequeño de color azul acero, bien delimitado, presente sin cambios desde la infancia o la juventud. Dorso de manos y pies, cuero cabelludo, glúteos.
- Dermatoscopia
- Pigmentación azul homogénea, sin estructuras. Cualquier otra estructura, o un halo irregular, obliga a dudar.
- Primer paso
- Ninguno si la historia de estabilidad es fiable. Extirpar si es de aparición reciente, crece o no hay historia: el diferencial es el melanoma nodular y la metástasis cutánea de melanoma.
Nevus con halo
Adolescente · tronco- Pista clínica
- Nevus de aspecto banal rodeado de un anillo acrómico simétrico; únicos o múltiples en la espalda del adolescente. El halo anuncia la involución del nevus.
- Confirmación
- Si el nevus central es regular y homogéneo, no se biopsia. Explorar el resto de la piel en busca de vitíligo.
- Cuándo preocuparse
- Halo asimétrico o lesión central irregular, sobre todo en un adulto: el melanoma puede acompañarse de despigmentación, como muestra el segundo caso de autoevaluación del capítulo.
Presentes al nacer o de aparición precoz
Nevus melanocítico congénito
1 % de los recién nacidos- Pista clínica
- Placa marrón oscura bien delimitada, a menudo pilosa y de superficie mamelonada, presente al nacer. Se clasifica por el tamaño previsto en el adulto: pequeño (menos de 1,5 cm), mediano (hasta 20 cm), grande (hasta 40 cm) y gigante (más de 40 cm), y por el número de satélites.
- Riesgo real
- Muy bajo en el nevus único pequeño; del orden del 1-2 % en el conjunto; estimado en un 10-15 % a lo largo de la vida cuando el mayor supera 40 cm y hay múltiples nevus. Alrededor de un tercio de los melanomas son primarios del sistema nervioso central.
- Primer paso
- Con dos o más nevus congénitos al nacer, de cualquier tamaño: resonancia cerebral y de columna con contraste antes del año, idealmente antes de los 6 meses. Derivar a una unidad con experiencia.
- Qué vigilar
- Nódulo nuevo, duro o ulcerado dentro del nevus y signos de hipertensión intracraneal. Los nódulos proliferativos benignos son frecuentes; el sospechoso se biopsia con urgencia.
Nevus de Ota (melanocitosis oculodérmica)
Territorio trigeminal · azul grisáceo- Pista clínica
- Mácula azul grisácea o parda, moteada o confluente, casi siempre unilateral, en el territorio de las ramas del trigémino, con pigmentación de la esclera. Inicio al nacer o en la pubertad.
- Primer paso
- Valoración oftalmológica inicial y periódica: glaucoma y predisposición al melanoma uveal son las complicaciones relevantes.
- Tratamiento
- El láser consigue buenos resultados estéticos. Cualquier nódulo sobre la mácula debe biopsiarse.
Nevus de Becker
Varón adolescente · hombro- Pista clínica
- Mancha parda de borde geográfico en hombro, tórax o brazo, que aparece en la adolescencia y se cubre de pelo grueso.
- Confirmación
- Clínica. No es una lesión melanocítica névica y carece de potencial maligno.
- Primer paso
- Explicar su naturaleza. El tratamiento, si se pide, es estético.
Máculas marrones por sol, hormonas o genética
Efélides
Infancia · fototipo claro- Pista clínica
- Máculas de 1-6 mm, pardas claras, numerosas, solo en zonas fotoexpuestas de niños de piel clara y pelo rojizo o rubio. Se oscurecen en verano y se aclaran en invierno.
- Significado
- Más melanina sin más melanocitos. No son premalignas, pero identifican a una persona con fenotipo de riesgo para el cáncer cutáneo.
- Primer paso
- Fotoprotección y educación. No precisan tratamiento.
Lentigo solar
Adulto · daño solar crónico- Pista clínica
- Máculas pardas uniformes y bien delimitadas, de milímetros a centímetros, en dorso de manos, cara, escote y hombros. No se aclaran en invierno.
- Confirmación
- Dermatoscopia: retículo fino o pigmento homogéneo, borde neto «apolillado». Biopsia si el color es irregular o hay gris, sobre todo en la cara.
- Primer paso
- Fotoprotección. Si se desea tratar: láser o luz pulsada intensa, crioterapia suave o peeling superficial. Hidroquinona al 4 % (indicación de ficha técnica en lentigos, máximo 6 meses) o retinoide tópico fuera de ficha técnica.
- No confundir con
- Lentigo maligno, queratosis seborreica plana y queratosis actínica pigmentada.
Lentigo simple y lentiginosis sindrómicas
Infancia · no fotoexpuesto- Pista clínica
- Pocas máculas marrones oscuras, bien delimitadas, en cualquier zona de piel o mucosas, sin relación con el sol. Es lo esperable en un niño sano.
- Señal de síndrome
- Lentigos en labios, mucosa oral y dedos: síndrome de Peutz-Jeghers, con pólipos digestivos. Cientos de lentigos en tronco con soplo o talla baja: síndrome de Noonan con lentigos múltiples.
- Primer paso
- Aislado: nada. Sindrómico: derivar a digestivo y genética, o a cardiología para descartar miocardiopatía hipertrófica.
Melasma
Mujer adulta · cara- Pista clínica
- Máculas pardas simétricas, de borde geográfico y aspecto reticulado, en frente, mejillas, labio superior y mandíbula. Empeora con sol, embarazo y anticonceptivos hormonales.
- Confirmación
- Clínica. No precisa analítica ni biopsia. Preguntar por fármacos, cosméticos y uso previo prolongado de hidroquinona.
- Primer paso
- Fotoprotección diaria de amplio espectro que cubra también la luz visible (fotoprotector con color, óxidos de hierro) más un despigmentante tópico. Hidroquinona al 4 % por la noche 10-15 días y después dos veces al día, sin superar 6 meses; si no hay mejoría a los 2 meses, la ficha técnica indica interrumpirla.
- Si no basta
- Triple combinación en fórmula magistral durante un periodo limitado, no como mantenimiento (lleva tretinoína: descartar embarazo). En melasma moderado o grave y bajo riesgo trombótico, ácido tranexámico oral fuera de ficha técnica: contraindicado con antecedentes de trombosis o de convulsiones, y con precaución si la paciente toma anticonceptivos orales.
Simuladores no melanocíticos que llegan como «lunar que ha cambiado»
Queratosis seborreica
Muy frecuente · adulto- Pista clínica
- Placa de superficie untuosa o verrugosa, de aspecto «pegado» sobre la piel, del marrón claro al negro. Múltiples en tronco.
- Dermatoscopia
- Quistes tipo milio, aperturas tipo comedón, fisuras y crestas, borde neto. Sin retículo.
- Primer paso
- Ninguno, o crioterapia o curetaje si molesta. Si no hay criterios claros de queratosis seborreica, se trata como una lesión melanocítica dudosa.
Carcinoma basocelular pigmentado
Adulto · brillo perlado- Pista clínica
- Pápula o placa de aparición reciente, brillante, con telangiectasias y a veces depresión central; el pigmento es azul grisáceo y salpicado.
- Dermatoscopia
- Nidos ovoides y glóbulos azul-grises, estructuras en hoja de arce o en rueda de carro, vasos arboriformes. Sin retículo.
- Primer paso
- Biopsia o extirpación directa, según tamaño y localización.
Dermatofibroma
Pierna · mujer joven- Pista clínica
- Pápula dura, parda, anclada a la dermis, que se hunde al pellizcarla. El nevus, en cambio, es blando.
- Dermatoscopia
- Retículo fino periférico con área blanca central de aspecto cicatricial.
- Primer paso
- Ninguno. Extirpar si crece, se ulcera o el patrón es atípico.
Lesiones vasculares y hemorrágicas
Angioma trombosado · granuloma piógeno · hematoma- Pista clínica
- Pápula negra de aparición brusca (angioma trombosado), nódulo rojo friable que sangra tras un traumatismo (granuloma piógeno) o mácula negro-rojiza en el talón o bajo la uña (hematoma).
- Dermatoscopia
- Lagunas rojas, violáceas o negras bien delimitadas; en el hematoma, glóbulos rojo-negros y pigmento homogéneo que se desplaza con el crecimiento.
- Primer paso
- El granuloma piógeno y cualquier nódulo sangrante se extirpan y se analizan siempre: el melanoma nodular amelanótico tiene ese mismo aspecto.
Parejas que se confunden
Seis confusiones habituales en lesiones pigmentadas y el dato que deshace cada una.
Lentigo solar frente a lentigo maligno
- Dato que decide
- La homogeneidad. El lentigo solar es de un solo tono y borde neto; el lentigo maligno mezcla marrones, negro y gris, y sus bordes se difuminan.
- Dermatoscopia
- Pigmento que respeta por igual los folículos en el lentigo solar. Pigmentación perifolicular asimétrica, gránulos grises y rombos en el lentigo maligno.
- Trampa
- El manual afirma que el color marrón tranquiliza. No basta: el lentigo maligno inicial puede ser pardo claro, y la periferia de un lentigo maligno muestra a menudo solo un retículo fino.
- Qué cambia
- Una mácula facial dudosa se biopsia antes de aplicar crioterapia, láser o despigmentantes.
Nevus atípico frente a melanoma de extensión superficial
- Dato que decide
- La comparación y el tiempo. El nevus atípico se parece a los otros nevus del paciente y es estable; el melanoma es distinto del resto o cambia.
- Herramienta
- Fotografía corporal total y dermatoscopia digital secuencial en el paciente con muchos nevus: permiten detectar el cambio sin extirpar en serie.
- Qué cambia
- Lesión plana dudosa en paciente con muchos nevus: control digital a corto plazo. Lesión palpable o nodular dudosa: no se vigila, se extirpa.
Melanoma nodular frente a nevus azul, angioma y granuloma piógeno
- Dato que decide
- La historia. Nevus azul: años sin cambios. Angioma trombosado: días, tras un traumatismo. Melanoma nodular: semanas o meses de crecimiento continuo.
- Dermatoscopia
- Azul homogéneo en el nevus azul; lagunas en el angioma. Azul-negro con vasos atípicos, áreas rosadas o ulceración en el melanoma nodular.
- Qué cambia
- Ante un nódulo de aparición reciente sin diagnóstico seguro no hay segunda visita de control: extirpación en días.
Nevus acral, hematoma y tinea nigra frente a melanoma acral
- Dato que decide
- Dónde se deposita el pigmento: en los surcos (nevus) o en las crestas (melanoma). La aparición en la edad adulta, el tamaño grande y el crecimiento inclinan hacia melanoma.
- Prueba rápida
- Raspado con KOH si la mácula es parda, uniforme y de borde neto en la palma: las hifas pigmentadas confirman una tinea nigra. El hematoma se elimina al rebajar la capa córnea.
- Qué cambia
- Lesión plantar pigmentada adquirida en un adulto sin patrón benigno inequívoco: biopsia. No se trata como verruga ni se observa.
Melasma frente a hiperpigmentación postinflamatoria y lentigos
- Dato que decide
- La simetría y la historia. El melasma es bilateral y centrofacial o malar, sin lesión previa. La hiperpigmentación postinflamatoria reproduce la forma de una dermatosis o un procedimiento anterior.
- Lesión elemental
- Placas grandes de borde geográfico en el melasma; máculas pequeñas, redondas y separadas en efélides y lentigos, que además afectan a escote, hombros y manos.
- Qué cambia
- En la hiperpigmentación postinflamatoria se trata primero la causa y se evita irritar. En el melasma, el eje es la fotoprotección frente a luz visible y el mantenimiento a largo plazo.
Nevus de Spitz frente a melanoma espitzoide
- Dato que decide
- Edad y simetría. Un Spitz clásico simétrico en un niño es lo esperable; una lesión espitzoide nueva en un adulto es melanoma mientras no se demuestre lo contrario.
- Dermatoscopia
- Estallido de estrellas regular en todo el perímetro o vasos puntiformes homogéneos. La asimetría de cualquiera de los dos patrones indica extirpación.
- Tras el informe
- Tumor de Spitz atípico: extirpación amplia, sin ganglio centinela, según el consenso de la International Dermoscopy Society.
Signos de alarma
!Lesión pigmentada que sangra o se ulcera sin traumatismo
Es el mensaje del primer caso de autoevaluación del capítulo: un nódulo azul-negro de 6 mm que sangraba resultó un melanoma nodular de 3,7 mm. Una lesión pigmentada que sangra no se observa ni se cauteriza: se extirpa completa con margen estrecho y se remite a anatomía patológica con la información clínica.
!Nódulo de crecimiento rápido, pigmentado o rosado
Elevado, firme y en crecimiento progresivo equivale a sospecha de melanoma nodular aunque sea pequeño, simétrico y de un solo color. El nodular amelanótico se confunde con granuloma piógeno o carcinoma basocelular. La conducta es la extirpación preferente; un control a tres meses puede añadir milímetros de Breslow.
!Mácula facial que crece con tonos grises o negros en un anciano
Sugiere lentigo maligno. No se trata con crioterapia, láser ni despigmentantes sin histología. Si es extensa, se toman varias biopsias dirigidas por dermatoscopia y se fotografía la lesión completa con referencias anatómicas. Una zona palpable obliga a incluirla en la biopsia para descartar invasión.
!Mancha plantar, palmar o banda ungueal adquirida en un adulto
El melanoma acral se diagnostica tarde en todos los fototipos, y más en pieles oscuras. Una mácula que crece o muestra pigmento en las crestas, o una banda ungueal ancha, irregular o con extensión al pliegue, se biopsia. Atribuirla a un hematoma exige comprobar que se desplaza distalmente en pocas semanas.
!Nódulo nuevo o síntomas neurológicos en un niño con nevus congénitos múltiples
Un nódulo duro, de crecimiento rápido o ulcerado dentro de un nevus congénito grande requiere biopsia urgente y lectura por patólogos expertos. Cefalea, vómitos, convulsiones o regresión del desarrollo obligan a resonancia cerebral y de columna, comparada con la basal si existe: el melanoma puede ser primario del sistema nervioso central.
!Nódulo dérmico duro sin tumor primario evidente
El segundo caso del capítulo —una metástasis cuyo primario era una pequeña placa pigmentada con halo en el muslo— recuerda que ante un nódulo cutáneo o una adenopatía sin explicación hay que explorar toda la piel, incluidos cuero cabelludo, plantas, espacios interdigitales y uñas, antes de aceptar un origen desconocido.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un adulto consulta por un «lunar» que es distinto de todos los demás o que ha cambiado en los últimos meses.
Entonces explorar toda la piel con dermatoscopio y extirpar la lesión completa con 1-3 mm de margen y profundidad hasta la hipodermis, orientando la incisión para no dificultar una ampliación o un ganglio centinela posteriores. Remitir con edad, localización, tiempo de evolución y fotografía clínica y dermatoscópica.
Si el informe describe un melanoma de 0,6 mm de Breslow sin ulceración.
Entonces ampliar con 1 cm de margen, explorar piel y ganglios y no solicitar pruebas de imagen ni ganglio centinela: es un T1a y la guía europea no indica estudio de extensión por debajo de 0,8 mm. Pactar seguimiento clínico y enseñar la autoexploración de piel y territorios ganglionares.
Si el melanoma mide 3,7 mm, está ulcerado y el ganglio centinela es negativo.
Entonces ampliar con 2 cm, completar la estadificación con TC o PET-TC y resonancia cerebral, solicitar la mutación BRAF y presentar el caso en comité para valorar adyuvancia con un anti-PD-1: es un estadio IIB, incluido en las indicaciones europeas de pembrolizumab y nivolumab. Comprobar condiciones de financiación.
Si un paciente con melanoma presenta una adenopatía palpable resecable.
Entonces derivar a comité antes de operar. La guía europea de 2024 admite la inmunoterapia neoadyuvante seguida de cirugía en la enfermedad macroscópica resecable; en las indicaciones europeas consultadas no figura la neoadyuvancia, por lo que su uso requiere los cauces de fuera de ficha técnica del centro.
Si un paciente joven tiene más de 50 nevus, varios de ellos atípicos, y un familiar de primer grado con melanoma.
Entonces no extirpar en serie. Registrar con fotografía corporal total y dermatoscopia digital, revisar cada 6-12 meses según el riesgo, extirpar solo la lesión que cambie o no se distinga de un melanoma, y recomendar la exploración de los familiares de primer grado. Valorar consejo genético si hay otro melanoma en la familia.
Si el patólogo informa un nevus con displasia moderada que contacta con el margen de una extirpación clínicamente completa.
Entonces revisar la cicatriz con dermatoscopia y, si no hay pigmento residual, optar por la observación con controles cutáneos periódicos. Explicar que el hallazgo importa sobre todo como indicador de riesgo de melanoma en otras localizaciones.
Si un recién nacido presenta un nevus congénito de 8 cm en la espalda y otros cinco nevus más pequeños.
Entonces clasificarlo por tamaño previsto en el adulto y número de satélites, solicitar resonancia cerebral y de columna con contraste en los primeros 6 meses y derivarlo a una unidad de dermatología pediátrica. Explicar a la familia que una resonancia normal sitúa al niño en el grupo de bajo riesgo y que la cirugía, si se plantea, persigue un resultado estético y funcional.
Si una mujer de 38 años con melasma malar no ha mejorado tras dos o tres meses de hidroquinona al 4 % y fotoprotector convencional.
Entonces comprobar la adherencia y cambiar a un fotoprotector con color que cubra luz visible, revisar anticoncepción hormonal y cosméticos irritantes, y no prolongar la hidroquinona sola (su ficha técnica indica interrumpirla si no hay mejoría a los 2 meses): pasar a una triple combinación en fórmula magistral durante un periodo limitado, tras descartar embarazo y sin superar en conjunto los 6 meses de hidroquinona. Si el melasma es moderado o grave, plantear ácido tranexámico oral fuera de ficha técnica solo si no hay antecedentes de trombosis ni de convulsiones ni insuficiencia renal grave, y sopesando el riesgo añadido si toma anticonceptivos orales: la ficha técnica pide precaución por el mayor riesgo de trombosis.
Si una embarazada consulta por la aparición de melasma en el segundo trimestre.
Entonces indicar fotoprotección estricta con cobertura de luz visible y camuflaje, y posponer el tratamiento activo: la ficha técnica desaconseja la hidroquinona en el embarazo y la lactancia, y la tretinoína tópica está contraindicada. Informar de que suele atenuarse tras el parto, aunque puede tardar meses.
Perlas de consulta y de docencia
◆Comparar antes que medir
Para un estudiante, el signo del «patito feo» es más rentable que memorizar criterios: los nevus de una persona comparten un patrón, y la lesión que se sale de él merece el dermatoscopio. Funciona también al revés: un nevus feo en un paciente cuyos nevus son todos iguales de feos preocupa menos que uno discreto pero distinto.
◆La D de la regla puede ser dinámica
El manual usa la regla ABCD con la D de diámetro superior a 6 mm, un umbral que deja fuera melanomas pequeños y casi todos los nodulares. La guía SEOM-GEM de 2023 define la D como dinámica: evolución en color, tamaño o elevación. El cambio documentado es el criterio clínico con más peso, y es el fundamento del seguimiento digital.
◆Lentigos: la ficha técnica y los ensayos no dicen lo mismo
La ficha técnica española de hidroquinona al 4 % incluye lentigos y efélides entre sus indicaciones, mientras que el manual la considera en general ineficaz en los lentigos. La revisión sistemática de ensayos de 2025 da la razón a los procedimientos: el láser fue la modalidad más eficaz, y la crioterapia logró entre el 37 % y el 71 % de éxito con más efectos adversos.
◆Un fotoprotector transparente no protege un melasma
La luz visible de alta energía pigmenta y empeora el melasma. El consenso internacional de 2025 sobre hiperpigmentaciones señala que solo los fotoprotectores con color, con óxidos de hierro o dióxido de titanio, han demostrado prevenir esa pigmentación en ensayos. Si la paciente no tolera el tono, sirve un fotoprotector de amplio espectro con maquillaje que contenga óxidos de hierro.
◆El informe de patología empieza en la petición
El consenso sobre lentigo maligno insiste en que la reproducibilidad del diagnóstico depende de la información clínica: edad, localización, tamaño, tipo de biopsia, tratamientos previos y, si la biopsia es parcial, fotografía clínica y dermatoscópica de la lesión completa. Enseñar al residente a rellenar la petición es enseñarle a evitar un infradiagnóstico.
◆Dos familiares bastan en el sur de Europa
La «regla de los tres» del manual para el estudio genético está pensada para países de incidencia alta. En zonas de incidencia baja, como el sur de Europa, se plantea el estudio cuando hay dos familiares de primer grado con melanoma. El gen implicado con más frecuencia es CDKN2A, y la historia familiar debe incluir el cáncer de páncreas.
Actualización DermRX
La 7.ª edición refleja la práctica estadounidense de hacia 2023 y prescinde de la dermatoscopia; entre 2023 y 2026 han cambiado la guía europea de melanoma, las indicaciones de la inmunoterapia y los consensos sobre lentigo maligno y melasma.
Actualización DermRXLa dermatoscopia es obligatoria y el seguimiento se hace por estadio
La actualización de 2024 de la guía europea de consenso establece que el diagnóstico clínico debe confirmarse siempre con dermatoscopia y admite dermatoscopia digital secuencial, fotografía corporal total y microscopia confocal en casos seleccionados. No indica imagen en melanomas de hasta 0,8 mm; recomienda ecografía ganglionar desde el estadio IB y TC o PET-TC con resonancia cerebral, además de estudio de BRAF, desde el estadio IIB/C. Propone un seguimiento estructurado por estadio, frente a la pauta única del manual (cada 6 meses dos años y después anual). La guía declara su vigencia hasta finales de 2026, por lo que es previsible una nueva versión.
Fuente: Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2024. Eur J Cancer. 2025;215:115152. PMID 39700658Actualización DermRXAdyuvancia desde el estadio IIB y neoadyuvancia en el estadio III macroscópico
El manual sitúa la inmunoterapia en la enfermedad metastásica y solo alude de pasada a la adyuvancia al hablar del ganglio centinela. Las indicaciones europeas de pembrolizumab y de nivolumab incluyen hoy la adyuvancia del melanoma resecado en estadio IIB, IIC y III en adultos y adolescentes desde los 12 años, y la combinación nivolumab-relatlimab está autorizada en primera línea del melanoma avanzado con PD-L1 inferior al 1 %. En el ensayo NADINA, dos ciclos de ipilimumab y nivolumab antes de la cirugía lograron una supervivencia libre de eventos a 12 meses del 83,7 % frente al 57,2 % con nivolumab adyuvante. La guía europea admite ya la neoadyuvancia, que no figura en las indicaciones consultadas: es uso fuera de ficha técnica.
Fuente: EMA, EPAR de Keytruda, Opdivo y Opdualag (consultado el 7 de octubre de 2026); Blank CU, et al. N Engl J Med. 2024;391(18):1696-1708. PMID 38828984; Garbe C, et al. Eur J Cancer. 2025;215:115153. PMID 39709737Actualización DermRXGanglio centinela: mismo umbral, otra consecuencia
El manual lo indica por encima de 0,8 mm. La guía europea lo ofrece con espesor igual o superior a 1,0 mm, o desde 0,8 mm con factores histológicos de riesgo; la guía SEOM-GEM, por encima de 0,8 mm o por debajo si hay ulceración. Lo que ha cambiado es lo que sigue a un centinela positivo: la linfadenectomía de compleción no mejora la supervivencia y ha dejado de ser la norma, sustituida por seguimiento ecográfico y tratamiento adyuvante. Además, un centinela negativo ya no excluye la adyuvancia si el tumor primario es IIB o IIC.
Fuente: Márquez-Rodas I, et al. SEOM-GEM clinical guidelines for cutaneous melanoma (2023). Clin Transl Oncol. 2024;26(11):2841-2855. PMID 38748192; Faries MB, et al. N Engl J Med. 2017;376(23):2211-2222. PMID 28591523Actualización DermRXPerfiles de expresión génica: práctica estadounidense, no europea
El capítulo da por incorporados los perfiles de expresión génica para el diagnóstico de lesiones dudosas y el pronóstico del melanoma. Son pruebas comerciales de uso extendido en Estados Unidos. El consenso de la Society of Surgical Oncology de 2024, tras revisar 50 estudios sobre tres de estas pruebas, concluyó que no se recomienda integrarlas en la práctica habitual para predecir el estado del ganglio centinela ni el pronóstico, y que deben considerarse una herramienta de investigación. En España la decisión sigue apoyándose en Breslow, ulceración y estadio.
Fuente: Bartlett EK, et al. Society of Surgical Oncology Consensus Statement: Assessing the Evidence for and Utility of Gene Expression Profiling of Primary Cutaneous Melanoma. Ann Surg Oncol. 2025;32(3):1429-1442. PMID 39470890Actualización DermRXLentigo maligno: primer consenso internacional específico (2026)
El manual solo contempla cirugía con margen de 0,5 cm y radioterapia si la lesión es inabordable. El consenso de la International Dermoscopy Society de 2026 mantiene la cirugía como primera opción, pero reconoce que no puede recomendarse un margen fijo: con 5 mm, un metaanálisis encontró un 17 % de extirpaciones incompletas, y se prefieren técnicas con control de márgenes en lesiones grandes o mal definidas. Sitúa imiquimod (primario, neoadyuvante o adyuvante; en el ensayo frente a radioterapia, 5 aplicaciones semanales durante 12 semanas) y la radioterapia como alternativas, y desaconseja crioterapia y láser.
Fuente: Forsea AM, et al. International Dermoscopy Society consensus recommendations for the management of lentigo maligna. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(10):1600-1617. PMID 41854120Actualización DermRXMelasma: fotoprotección frente a luz visible, ácido tranexámico y fármacos disponibles en España
El manual resume el tratamiento en hidroquinona al 4 % y filtro con FPS 30, y cita el ácido tranexámico como novedad. Los consensos de 2025 mantienen la triple combinación con hidroquinona como referencia, bajo supervisión y no para mantenimiento, añaden la cobertura de luz visible y sitúan el ácido tranexámico oral en el melasma moderado o grave con bajo riesgo trombótico; los ensayos emplean desde 250 mg cada 12 horas hasta 500 mg cada 12 horas durante 8-12 semanas, sin que exista una dosis establecida. En España la triple combinación no existe como medicamento autorizado, la hidroquinona al 4 % tiene un límite de 6 meses por riesgo de ocronosis y el ácido tranexámico oral, comercializado en comprimidos de 500 mg que según sus fichas técnicas no se dividen en dosis iguales, está contraindicado con antecedentes de trombosis o convulsiones, exige precaución con anticonceptivos orales y se acumula en la insuficiencia renal.
Fuente: Passeron T, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(5):760-772. PMID 41362125; Sarkar R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(4):680-692. PMID 40996222; CIMA-AEMPS, fichas técnicas de Hquin 40 mg/g crema, Amchafibrin 500 mg comprimidos recubiertos con película y Ácido tranexámico Zentiva 500 mg comprimidos recubiertos con película (consultado el 7 de octubre de 2026)Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulo «Pigmented Growths». En: Hollins LC, Miller JJ, Marks JG Jr. Lookingbill & Marks’ Principles of Dermatology. 7.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2024.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, Arenberger P, Basset-Seguin N, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2024. Eur J Cancer. 2025;215:115152. PMID: 39700658.
- Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, Arenberger P, Basset-Seguin N, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2024. Eur J Cancer. 2025;215:115153. PMID: 39709737.
- Márquez-Rodas I, Muñoz Couselo E, Rodríguez Moreno JF, Arance Fernández AM, Berciano Guerrero MÁ, Campos Balea B, et al. SEOM-GEM clinical guidelines for cutaneous melanoma (2023). Clin Transl Oncol. 2024;26(11):2841-2855. PMID: 38748192.
- Dinnes J, Deeks JJ, Chuchu N, Ferrante di Ruffano L, Matin RN, Thomson DR, et al. Dermoscopy, with and without visual inspection, for diagnosing melanoma in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD011902. PMID: 30521682.
- Forsea AM, Pampena R, Akay BN, Apalla Z, Argenziano G, Briatico G, et al. International Dermoscopy Society consensus recommendations for the management of lentigo maligna. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(10):1600-1617. PMID: 41854120.
- Blank CU, Lucas MW, Scolyer RA, van de Wiel BA, Menzies AM, Lopez-Yurda M, et al. Neoadjuvant nivolumab and ipilimumab in resectable stage III melanoma. N Engl J Med. 2024;391(18):1696-1708. PMID: 38828984.
- Bartlett EK, O’Donoghue C, Boland G, Bowles T, Delman KA, Hieken TJ, et al. Society of Surgical Oncology Consensus Statement: assessing the evidence for and utility of gene expression profiling of primary cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol. 2025;32(3):1429-1442. PMID: 39470890.
- Kinsler VA, O’Hare P, Bulstrode N, Calonje JE, Chong WK, Hargrave D, et al. Melanoma in congenital melanocytic naevi. Br J Dermatol. 2017;176(5):1131-1143. PMID: 28078671.
- Kim CC, Berry EG, Marchetti MA, Swetter SM, Lim G, Grossman D, et al. Risk of subsequent cutaneous melanoma in moderately dysplastic nevi excisionally biopsied but with positive histologic margins. JAMA Dermatol. 2018;154(12):1401-1408. PMID: 30304348.
- Lallas A, Apalla Z, Ioannides D, Lazaridou E, Kyrgidis A, Broganelli P, et al. Update on dermoscopy of Spitz/Reed naevi and management guidelines by the International Dermoscopy Society. Br J Dermatol. 2017;177(3):645-655. PMID: 28118479.
- Primiero CA, Maas EJ, Wallingford CK, Soyer HP, McInerney-Leo AM. Genetic testing for familial melanoma. Ital J Dermatol Venerol. 2024;159(1):34-42. PMID: 38287743.
- Passeron T, Desai SR, Abdallah M, Al-Niaimi F, Dlova N, Grimes PE, et al. Global consensus on the management of melanin hyperpigmentation disorders. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(5):760-772. PMID: 41362125.
- Sarkar R, Desai SR, Sinha S, Dogra S, Arellano-Mendoza MI, Ailawadi P, et al. Delphi consensus on melasma management by international experts and pigmentary disorders society. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(4):680-692. PMID: 40996222.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (CIMA). Ficha técnica de Hquin 40 mg/g crema (hidroquinona). Consultado el 7 de octubre de 2026. Enlace.