Terapia tópica sin fracasos evitables: vehículo, oclusión, cantidad y adherencia antes de culpar al fármaco o de escalar a sistémicos

Si un paciente con psoriasis en placas no mejora tras dos meses con un corticoide potente y pide un biológico

Antes de etiquetarlo de resistente le preguntaría cuántos tubos ha gastado y lo compararía con lo esperado por superficie y semanas. Exploraría corticofobia y rechazo al vehículo, simplificaría a una aplicación diaria, ofrecería una base que acepte, como espuma o crema, y lo revisaría en pocas semanas. Si con adherencia comprobada la extensión sigue siendo amplia, plantearía tratamiento sistémico.

Si una madre consulta porque su hijo de ocho meses con dermatitis atópica extensa no mejora con la «capa fina» que le aplica

Le enseñaría la unidad punta de dedo con el tubo en la mano y calcularía con ella los gramos para la superficie afectada, porque el miedo suele llevar a infradosificar. Elegiría una potencia baja o media y una base adecuada a la zona, fijaría duración y pauta de mantenimiento por escrito y le explicaría por qué el pañal ocluye. Vigilaría la superficie tratada por la mayor exposición sistémica del lactante.

Si un paciente con eccema crónico de manos empeora pese a usar correctamente un corticoide en crema

Sospecharía una dermatitis alérgica de contacto a un componente del vehículo, como un conservante o el propilenglicol, o al propio corticoide, enmascarada en parte por su efecto antiinflamatorio. Pediría pruebas epicutáneas con baterías de excipientes y corticoides, aportando el producto que usa. Mientras tanto cambiaría a una pomada sin conservantes, con un corticoide de otro grupo estructural si sospechara el propio fármaco, y valoraría la oclusión nocturna con guante de vinilo durante un periodo limitado.

Si una paciente con queratodermia e hiperqueratosis extensa pide ácido salicílico concentrado bajo plástico para todo el cuerpo

Descartaría tratar grandes superficies con oclusión, porque el salicilato absorbido sin primer paso hepático puede causar salicilismo con epistaxis, hipoacusia o alucinaciones, como recoge la obra. Limitaría el queratolítico a zonas localizadas como palmas y plantas, elegiría concentraciones prudentes y vigilaría la función renal y los síntomas, con más cautela en niños e insuficiencia renal. Para el resto propondría emolientes y, si procede, urea.

Si un adulto va a someterse a un procedimiento láser en una superficie amplia y quiere aplicarse por su cuenta una crema anestésica de lidocaína y prilocaína bajo film durante horas

Le explicaría que la oclusión acelera la absorción de ambos anestésicos y que, aunque es raro, se han descrito toxicidad cardíaca por lidocaína y metahemoglobinemia por prilocaína. Ajustaría la superficie y el tiempo de aplicación a lo indicado en la ficha técnica del producto, evitaría piel lesionada y preguntaría por fármacos que favorecen la metahemoglobinemia o por déficit de G6PD.

Si un hombre de 82 años con xerosis y eccema asteatósico en piernas y espalda no sigue el tratamiento porque «no llega» y la crema le escuece

Comprobaría quién puede aplicarle el producto en la espalda y simplificaría la pauta a una aplicación diaria. Cambiaría a una base emoliente sin alcohol ni propilenglicol, porque la piel envejecida repara peor la barrera y se irrita más. Prescribiría gramos suficientes para piernas y tronco y lo revisaría pronto. Elegiría la menor potencia eficaz para limitar la atrofia.