Vehículo, potencia, cantidad y bisturí: la terapéutica dermatológica básica, en clave española y a 2026

Si un adulto con eccema extenso de tronco y extremidades sale de la consulta con un único tubo pequeño de corticoide.

Entonces calcular la cantidad antes de prescribir: unas 40 unidades punta de dedo, entre 20 y 30 g, por cada aplicación en todo el cuerpo. Un tubo de 30 g apenas da para una aplicación completa: ajustar el número de envases al intervalo hasta la revisión y enseñar la unidad punta de dedo en la propia consulta; la infradosificación se confunde después con un fracaso del tratamiento.

Si un eccema agudo de manos o pies llega con vesículas, exudación y costras.

Entonces indicar fomentos húmedos abiertos varias veces al día, sin cubrir con plástico, y un corticoide potente en crema, no en pomada. Pasar a pomada o ungüento cuando la lesión esté seca y fisurada.

Si una dermatitis de la cara, los párpados o los pliegues necesita un corticoide.

Entonces empezar por hidrocortisona, en crema y durante pocos días; el grupo moderado carece hoy de preparado autorizado en España. Limitar a un ciclo muy corto y dentro de ficha técnica el potente que haga falta (mometasona: 5 días en la cara como máximo; betametasona dipropionato en crema no debe aplicarse en la cara ni en pliegues) y evitar el contacto con los ojos, porque varias fichas técnicas advierten de glaucoma tras la aplicación periocular. Evitar los potentes de forma mantenida y descartar antes rosácea, dermatitis perioral y tiña, que empeoran con el corticoide.

Si una psoriasis del cuero cabelludo requiere un corticoide potente o muy potente.

Entonces elegir solución, espuma o champú y explicar que se aplica sobre la piel, no sobre el pelo. Clobetasol en champú tiene pauta propia en ficha técnica: una vez al día, aclarado a los 15 minutos y 4 semanas como máximo, solo en adultos. Evitar la interrupción brusca, por el riesgo de rebote.

Si una placa anular descamativa crece o cambia de aspecto tras semanas de corticoide tópico.

Entonces suspender el corticoide, raspar el borde para examen directo con KOH y enviar cultivo. Pedir identificación de especie y, si está disponible, estudio de sensibilidad cuando la tiña es extensa, recidiva o no responde a terbinafina.

Si una embarazada con eccema pregunta si puede seguir con su corticoide tópico.

Entonces mantener el tratamiento, con preferencia por los grupos débil y moderado (en España, hoy, hidrocortisona). Usar la menor cantidad y duración posibles cuando haga falta un potente o muy potente: la guía europea no encontró asociación con malformaciones, parto pretérmino ni muerte fetal, pero sí con bajo peso al nacer cuando se emplean potentes en grandes cantidades. Las fichas técnicas son más restrictivas que la guía (la de clobetasol en crema no recomienda su uso en el embarazo salvo que sea claramente necesario, y nunca extenso ni prolongado): comprobar la del preparado elegido.

Si un eccema crónico de manos no mejora, o empeora, con cada corticoide que se prueba.

Entonces solicitar pruebas epicutáneas con la serie estándar, los productos propios y una batería de corticoides: en el estudio español, los marcadores de la serie estándar dejaron sin detectar a más de la mitad de los alérgicos a otros corticoides. Programar una lectura tardía y valorar las alternativas no esteroideas autorizadas si el eccema es moderado o grave y refractario.

Si un paciente de edad avanzada presenta ampollas tensas y prurito intenso.

Entonces tomar dos biopsias antes de tratar: el borde de una ampolla reciente con piel adyacente, en formol, y una segunda muestra, de piel perilesional, en el medio para inmunofluorescencia directa. Solicitar inmunofluorescencia indirecta en suero si la biopsia no es concluyente y revisar la medicación reciente.

Si una lesión pigmentada asimétrica y de crecimiento reciente plantea dudas en la exploración.

Entonces explorarla con dermatoscopia y, si persiste la sospecha, extirparla completa para estudio histológico. Descartar el afeitado superficial, la crioterapia y la electrocoagulación; la biopsia parcial queda para lesiones grandes de zonas con compromiso estético o funcional, como la cara o las zonas acras.

Si un carcinoma basocelular nodular bien delimitado asienta en el tronco de un adulto sano.

Entonces proponer la escisión con estudio histológico como primera opción. Reservar el curetaje con electrocoagulación y otras técnicas destructivas para basocelulares superficiales de bajo riesgo, y derivar para cirugía con control microscópico de márgenes los tumores de alto riesgo, recidivados o de zonas críticas.