Urticaria y angioedema: separar la vía histaminérgica de la bradicinérgica, medir la actividad y escalar el tratamiento sin perder tiempo

Si un hombre de 68 años con enalapril y sitagliptina acude por el tercer episodio de edema de lengua y labio, sin habones ni picor

Lo trataría como angioedema por bradicinina: retiraría el IECA de forma definitiva, le daría constancia escrita y pediría a su médico que revisara también la gliptina. No lo pasaría a ARA-II sin valorarlo con su médico por el riesgo de recurrencia descrito. Pediría C4, C1q y C1-inhibidor para no pasar por alto un déficit adquirido, le advertiría que puede recaer meses después y le explicaría que, ante dificultad respiratoria, debe acudir a urgencias sin esperar al antihistamínico.

Si una mujer de 34 años lleva cinco meses con habones casi diarios que no ceden con cetirizina a dosis estándar

Le pediría un diario con UAS7 y un UCT, hemograma y PCR, y le preguntaría por AINE, estrés e infecciones. Subiría el antihistamínico hasta el cuádruple, explicándole que es fuera de ficha, y la revisaría en dos a cuatro semanas. Si siguiera sin control propondría omalizumab. Si además tiene IgE total baja y anticuerpos antitiroideos, le advertiría de que la respuesta a omalizumab podría ser menor.

Si un joven de 22 años refiere habones generalizados y mareo tras zambullirse en el mar en primavera

Sospecharía urticaria por frío con reacción sistémica. Haría prueba de provocación con umbral, de forma cuidadosa, y pediría crioproteínas y las serologías que propone la obra. Le prescribiría un antihistamínico de segunda generación regular, ajustando la dosis, y un autoinyector de adrenalina, y le insistiría en no bañarse solo ni entrar bruscamente en agua fría, porque no está demostrado que el antihistamínico prevenga el choque.

Si una mujer de 20 años tiene desde la infancia edemas de manos y crisis de dolor abdominal que empeoraron al iniciar un anticonceptivo combinado

Pediría C4, C1-inhibidor antigénico y funcional, repetidos si es preciso, y la derivaría a una unidad de angioedema. Retiraría el estrógeno y prohibiría IECA. Si las cifras fueran normales, plantearía un angioedema hereditario con C1-inhibidor normal y estudio genético. Mientras tanto, dejaría pautado un plan de crisis con tratamiento específico y profilaxis antes de cualquier intervención dental, y propondría estudiar a sus familiares.

Si un paciente tiene lesiones urticariales que duran tres días, le escuecen y dejan manchas marrones al desaparecer

Marcaría el borde de una lesión para comprobar su persistencia y la biopsiaría para buscar vasculitis leucocitoclástica, con inmunofluorescencia si es posible. Pediría complemento, ANA, función renal y sedimento. No iniciaría la escalera de la urticaria crónica hasta tener el resultado, porque el manejo y el estudio sistémico de la vasculitis urticarial son distintos.

Si un hombre de 57 años presenta habones casi sin picor, fiebre recurrente y artralgias, sin ninguna respuesta a antihistamínicos

Pensaría en un síndrome autoinflamatorio, en particular el síndrome de Schnitzler. Pediría proteinograma con inmunofijación para buscar una gammapatía IgM, reactantes de fase aguda y una biopsia cutánea. Lo derivaría a una unidad con experiencia, porque la obra describe buena respuesta al bloqueo de IL-1 con anakinra, mientras que los antihistamínicos apenas ayudan.