Urticaria, angioedema hereditario y mastocitosis en 2026: tres escaleras de 2023 que la terapia dirigida ha reescrito
Sobre Fitzpatrick’s Therapeutics · Kwatra, Kim, Goh y Kang, 2023
Tres capítulos estadounidenses de 2023 ordenan el tratamiento de la urticaria, del angioedema hereditario y de la mastocitosis en escaleras largas, con muchos fármacos de segunda fila. Esta lectura las contrasta con la guía internacional de urticaria de 2026, las guías de angioedema hereditario y las fichas técnicas vigentes en España. El resultado es un arsenal más corto, más dirigido y con varias autorizaciones europeas que la obra no pudo recoger.
Obra de referencia: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S (eds.), Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment (McGraw Hill, 2023). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 26 min de lectura.
En 20 segundos
- En urticaria crónica la secuencia vigente es corta: antihistamínico H1 de segunda generación a dosis de ficha técnica, aumento hasta cuatro veces (fuera de ficha técnica) y, si no basta, tratamiento añadido con omalizumab; dupilumab y remibrutinib son ya alternativas autorizadas en la UE y la ciclosporina queda como último escalón fuera de indicación.
- La guía internacional de 2026 ha sacado del algoritmo a los antihistamínicos H2, montelukast, dapsona, hidroxicloroquina y metotrexato, que la obra todavía presenta como escalones con nivel de evidencia propio.
- El corticoide oral solo tiene sitio como rescate: ciclos de un máximo de 10 días en urticaria aguda o exacerbaciones; el uso prolongado está desaconsejado con recomendación fuerte.
- El angioedema sin habones ni prurito que no responde a antihistamínicos, corticoides ni adrenalina obliga a pensar en bradicinina: asegurar la vía aérea, retirar el IECA si lo toma y, si se trata de un angioedema hereditario, tratar la crisis con icatibant o concentrado de C1-inhibidor (única indicación autorizada de ambos), nunca con andrógenos ni ácido tranexámico.
- En angioedema hereditario la profilaxis a largo plazo de primera línea es dirigida (lanadelumab, C1-inhibidor subcutáneo, berotralstat, garadacimab y donidalorsén); los andrógenos atenuados ya no deben exigirse como paso previo.
- En mastocitosis el tratamiento sigue siendo sintomático en la mayoría, pero avapritinib 25 mg/día está autorizado en la UE para la forma sistémica indolente con síntomas moderados o graves mal controlados, un cambio que la obra no recoge.
- La fototerapia que la obra propone para la mastocitosis cutánea del adulto está hoy desaconsejada por la guía francesa de 2025 por el exceso de riesgo de melanoma descrito en estos pacientes.
Claves de la lectura
La escalera de la urticaria crónica tiene cuatro peldaños, no treinta
La guía internacional de 2026 mantiene un algoritmo único para la forma espontánea y las inducibles: antihistamínico H1 de segunda generación a dosis estándar; aumento hasta cuatro veces, informando de que es uso fuera de ficha técnica; tratamiento añadido con omalizumab, con dupilumab y remibrutinib como opciones que pueden considerarse; y ciclosporina para la enfermedad grave refractaria a lo autorizado. Recomienda revaluar la necesidad de tratamiento cada 3-6 meses, porque la remisión espontánea puede llegar en cualquier momento.
Aumentar dosis es mejor que combinar antihistamínicos
La guía prefiere subir la dosis de un mismo antihistamínico de segunda generación antes que mezclar varios y desaconseja los de primera generación como tratamiento habitual, también en niños, por sedación, efectos anticolinérgicos e interferencia con el rendimiento. La pauta nocturna de hidroxizina que recoge la obra supera además el máximo de ficha técnica en España (100 mg/día en adultos, 50 mg/día en ancianos) y el fármaco está contraindicado si existe riesgo de prolongación del QT.
Elegir entre omalizumab, dupilumab y remibrutinib
Los tres están autorizados en la UE tras respuesta inadecuada a antihistamínicos H1. Omalizumab conserva la recomendación más firme y la mayor experiencia, incluidas las formas inducibles y la gestación. Dupilumab solo está indicado en quien no ha recibido anti-IgE; su efecto parece menor, pero no depende de la IgE basal y trata la comorbilidad atópica. Remibrutinib es oral y, según la guía, puede considerarse en cualquier paciente, en especial tras fracaso de omalizumab; en España aún no está comercializado.
Angioedema aislado: decidir primero el mediador
El angioedema con habones y prurito es histaminérgico y se trata como una urticaria. El que aparece solo, sin prurito, dura días y no cede con antihistamínicos, corticoides ni adrenalina obliga a pensar en bradicinina: revisar IECA y solicitar C4 y C1-inhibidor antigénico y funcional. La guía internacional/canadiense considera el C4 un cribado útil, pero advierte de que un valor normal no descarta el diagnóstico, que se establece con el C1-inhibidor. Si el cuadro forma parte de una anafilaxia, la adrenalina intramuscular va antes que cualquier otra consideración.
Profilaxis del angioedema hereditario: objetivo cero crisis
Las guías vigentes consideran primera línea, sin jerarquía entre ellos por falta de comparaciones directas, a lanadelumab, C1-inhibidor plasmático, berotralstat, garadacimab y donidalorsén. Andrógenos y antifibrinolíticos ya no son primera opción ni debe exigirse probarlos antes; si se mantienen en quien los toleraba bien, danazol a la mínima dosis eficaz. Ninguna profilaxis exime de llevar tratamiento a demanda ni, mientras no haya datos, de la profilaxis previa a procedimientos de riesgo.
Mastocitosis no avanzada: tratar síntomas, vigilar hueso y anafilaxia
La mayoría de adultos con mastocitosis cutánea o sistémica indolente necesita poco tratamiento: evitar lo que ya ha causado clínica, antihistamínico H1 de segunda generación, anti-H2 o cromoglicato oral si predominan los síntomas digestivos y adrenalina autoinyectable si ha habido anafilaxia. La guía francesa de 2025 añade controles anuales de triptasa, hemograma y perfil hepático y densitometría cada 24-36 meses. Si persisten síntomas moderados o graves, las opciones son omalizumab fuera de indicación o avapritinib a dosis baja.
La fototerapia cambia de signo según la entidad
En urticaria crónica espontánea y dermografismo sintomático la guía de 2026 admite añadir UVB de banda estrecha, UVA o PUVA durante 1-3 meses, con cautela por su potencial carcinogénico. En mastocitosis del adulto ocurre lo contrario: la guía francesa indica que la PUVA no debe ofrecerse y que se evite toda fototerapia, porque un estudio danés de casos y controles halló mayor prevalencia de melanoma en estos pacientes. La obra la mantiene como segunda línea.
Cómo lo plantean los autores
Los tres capítulos comparten una misma forma de pensar (antihistamínico primero, biológico después, inmunosupresor al final), pero envejecen a velocidades muy distintas.
Urticaria aguda y urticaria crónica espontánea
- Escalera que proponen
- Antihistamínico H1 como inicio, con aumento de dosis de dos a cuatro veces; omalizumab como primer tratamiento sistémico en los casos refractarios; inmunosupresores para los recalcitrantes. Hasta aquí coincide con la práctica europea.
- Lo propio de este capítulo
- Un inventario muy amplio de terceras líneas con su nivel de evidencia: sulfonas, antipalúdicos, anti-IL-5, anti-TNF, andrógenos, inmunoglobulinas, plasmaféresis y fototerapia. Útil como mapa de lo que se ha intentado, no como orden de uso.
- Dónde se queda corta
- Mantiene antihistamínicos sedantes (hidroxizina, difenhidramina, doxepina) y anti-H2 como opciones corrientes; sitúa dupilumab entre las series de casos y no conoce remibrutinib. Propone además dosis de hidroxizina que duplican el máximo diario vigente en España.
- Evidencia que maneja
- Da el máximo nivel a la ciclosporina y nivel de ensayo aleatorizado a dapsona e hidroxicloroquina. La guía internacional de 2026 considera hoy insuficiente esa evidencia para mantener estas dos últimas en el algoritmo.
Urticaria crónica inducible
- Escalera que proponen
- La misma que en la espontánea, con omalizumab respaldado por ensayos en las formas inducibles y dos peculiaridades: corticoide tópico potente y ciproheptadina para la urticaria por frío.
- Lo propio de este capítulo
- Recoge el corticoide tópico como único tratamiento local; la guía de 2026 solo le concede una posible utilidad, con evidencia baja, en la urticaria por presión retardada plantar.
- Dónde se queda corta
- No menciona la inducción de tolerancia (frío, colinérgica, solar) ni el uso de antihistamínico a demanda antes de la exposición previsible. Omalizumab sigue siendo uso fuera de ficha técnica en las formas inducibles.
Angioedema hereditario y otros angioedemas por bradicinina
- Escalera que proponen
- Separan con claridad tratamiento de la crisis (icatibant, ecalantida, C1-inhibidor plasmático o recombinante; plasma como segunda línea) y profilaxis a largo plazo (berotralstat, lanadelumab y C1-inhibidor como primera línea; andrógenos y antifibrinolíticos como segunda), además de la profilaxis previa a procedimientos.
- Lo propio de este capítulo
- El punto de partida clínico: angioedema con habones y prurito se trata como urticaria; angioedema aislado obliga a pensar en bradicinina, y sin confirmación bioquímica o genética hay que buscar otra causa, en especial los IECA.
- Dónde se queda corta
- Dedica cinco entradas a andrógenos y esteroides afines y dos a antifibrinolíticos, hoy residuales. Incluye ecalantida, que no está autorizada en la UE, y no pudo recoger sebetralstat oral, garadacimab ni donidalorsén.
- Evidencia que maneja
- Ensayos aleatorizados para todos los fármacos dirigidos. Para el angioedema adquirido y el idiopático no histaminérgico reconoce que todo uso es extrapolado, con evidencia de opinión de expertos.
Mastocitosis cutánea y sistémica indolente
- Escalera que proponen
- Evitar desencadenantes; tratamiento local de las lesiones sintomáticas (corticoide potente en oclusión, inhibidores de calcineurina, infiltración); antihistamínico H1 de segunda generación hasta cuatro veces la dosis, anti-H2 si hay clínica digestiva, cromoglicato oral; y, si no basta, fototerapia u omalizumab. Adrenalina autoinyectable y bisfosfonatos como soporte.
- Lo propio de este capítulo
- El autor defiende pautas personales de dosis altas (la obra propone fexofenadina hasta 360 mg por la mañana y cetirizina 10-40 mg por la noche) y recuerda que muchos pacientes apenas necesitan tratamiento.
- Dónde se queda corta
- No incluye avapritinib, autorizado en la UE para la forma sistémica indolente desde diciembre de 2023. Mantiene PUVA y UVB como segunda línea y cita ranitidina, sin presentaciones comercializadas en España.
Mastocitosis sistémica avanzada
- Escalera que proponen
- Corticoide oral, interferón alfa, cladribina, imatinib si la mutación de KIT no afecta al exón 17, midostaurina y trasplante alogénico, siempre de la mano de hematología.
- Dónde se queda corta
- Asigna a midostaurina evidencia descriptiva y omite avapritinib. Una revisión hematológica de 2026 sitúa a los inhibidores de tirosina cinasa en el centro, conserva la cladribina para citorreducción y deja al interferón un papel decreciente.
Arsenal terapéutico
Reconstruido contra ficha técnica (CIMA-AEMPS), EMA y guías de 2025-2026; «estado» se refiere a la indicación concreta de cada grupo en España.
Urticaria: base antihistamínica y rescate
Antihistamínicos H1 de segunda generación a dosis estándar
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Primera línea en toda urticaria, en toma diaria y no a demanda; en las inducibles con desencadenante previsible cabe la toma previa a la exposición.
- Pauta
- La de ficha técnica de cada principio activo (p. ej., bilastina 20 mg una vez al día). La guía no establece preferencia entre bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina y rupatadina.
- Limitaciones
- En embarazo la guía sugiere preferir loratadina o cetirizina. La edad mínima autorizada varía según fármaco y presentación.
Aumento de dosis del antihistamínico H1 (hasta cuatro veces)
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Control insuficiente con dosis estándar. Es preferible a combinar distintos antihistamínicos.
- Pauta
- Hasta cuatro veces la dosis autorizada; la guía de 2026 no recomienda superar ese límite porque no se ha estudiado.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica que debe explicarse y documentarse. En embarazo solo puede sugerirse con prudencia.
Antihistamínicos H1 sedantes (hidroxizina, ciproheptadina)
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Excepcionalmente. La guía de 2026 recomienda no usarlos de forma habitual; la obra los mantiene, con ciproheptadina para la urticaria por frío.
- Limitaciones
- Hidroxizina: máximo 100 mg/día en adultos y 50 mg/día en ancianos (2 mg/kg/día en niños de hasta 40 kg), contraindicada con QT prolongado o factores de riesgo y durante el embarazo y la lactancia. Ciproheptadina 4 mg conserva la indicación en urticaria. Doxepina solo está indicada en depresión mayor.
- Monitorización
- Fármacos concomitantes que prolonguen el QT, conducción y carga anticolinérgica en mayores.
Corticoide oral en ciclo corto (prednisona)
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Rescate en urticaria aguda grave o exacerbación de una urticaria crónica. La ficha técnica española de prednisona recoge la urticaria aguda grave.
- Pauta
- La guía sitúa la dosis útil en adultos entre 20 y 50 mg/día de equivalente de prednisona, durante un máximo de 10 días.
- Limitaciones
- Recomendación fuerte en contra del uso prolongado. Repetir ciclos indica que hay que subir de escalón.
Urticaria crónica espontánea refractaria a antihistamínicos
Omalizumab
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Tratamiento añadido desde los 12 años con respuesta inadecuada a antihistamínicos H1; es el escalón con recomendación más firme. En las urticarias inducibles es uso fuera de ficha técnica.
- Pauta
- 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas, con independencia del peso y de la IgE. Si la respuesta es insuficiente, la guía admite hasta 600 mg y acortar el intervalo a 2 semanas (fuera de ficha técnica).
- Limitaciones
- Inicio de acción a veces lento; la IgE total muy baja se asocia a peor respuesta. Existe biosimilar comercializado en España.
- Monitorización
- Las tres primeras dosis bajo supervisión sanitaria; desde la cuarta puede autoadministrarse quien no tenga antecedentes de anafilaxia.
Dupilumab
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Urticaria crónica espontánea moderada o grave con respuesta inadecuada a antihistamínicos H1 y sin anti-IgE previo; la ficha técnica vigente incluye adultos, adolescentes y niños desde los 2 años. Atractivo si coexisten dermatitis atópica, asma o poliposis nasal.
- Pauta
- Adultos: 600 mg iniciales y 300 mg cada 2 semanas. En menores, pauta ajustada al peso según ficha técnica.
- Limitaciones
- Efecto pequeño en el ensayo con pacientes intolerantes o con respuesta incompleta a omalizumab. Considerar la interrupción si no hay respuesta a las 24 semanas.
Remibrutinib
No comercializado en España- Cuándo considerarlo
- Adultos con respuesta inadecuada a antihistamínicos H1. Autorizado por la Comisión Europea el 23 de abril de 2026; en CIMA consta como no comercializado a fecha de esta lectura.
- Pauta
- 25 mg por vía oral dos veces al día, con o sin alimentos; valorar la suspensión si no hay respuesta a las 24 semanas.
- Limitaciones
- Hemorragias mucocutáneas leves o moderadas, con más riesgo si se asocian antitrombóticos; interrupción 3-7 días antes y después de una cirugía; evitar inhibidores potentes e inductores potentes o moderados del CYP3A4; no recomendado en embarazo (anticoncepción eficaz hasta al menos una semana después de la última dosis), durante la lactancia ni en insuficiencia hepática grave; evitar vacunas vivas.
- Monitorización
- Sin controles analíticos sistemáticos en ficha técnica. Vigilar sangrado e infecciones respiratorias altas.
Ciclosporina
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Enfermedad grave refractaria a los tratamientos autorizados; puede ser especialmente eficaz en la urticaria autoinmune de tipo IIb con IgE total baja.
- Pauta
- 3-5 mg/kg/día según la guía de 2026, asociada a antihistamínico. La obra propone 1-4 mg/kg/día.
- Limitaciones
- No es tratamiento estándar por sus efectos adversos a largo plazo, aunque su balance supera al del corticoide mantenido. Su ficha técnica, en las indicaciones dermatológicas, excluye a pacientes con función renal insuficiente, hipertensión no controlada, infección no controlada o cáncer, y pide evitar vacunas vivas atenuadas y fototerapia UVB o PUVA concomitante; numerosas interacciones por CYP3A4. En la gestación se asocia a prematuridad y bajo peso.
- Monitorización
- Antes de empezar, al menos dos determinaciones basales del filtrado glomerular y presión arterial; después, controles periódicos de ambas, con reducción de dosis del 25-50 % si el filtrado cae más de un 25 % respecto al basal en más de una determinación. La ficha técnica pide además vigilar lípidos, potasio, magnesio y ácido úrico. La obra sugiere controles quincenales los primeros 3 meses.
Urticaria: lo que la guía de 2026 deja fuera del algoritmo
Montelukast
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Añadido de bajo coste cuando no hay acceso a los fármacos autorizados; un metaanálisis citado por la guía encuentra reducciones modestas de la actividad.
- Limitaciones
- Evidencia de baja calidad y fuera del algoritmo de 2026.
- Monitorización
- Informar del riesgo de reacciones neuropsiquiátricas, objeto de una alerta europea difundida en España en 2020, y vigilar cambios de conducta y de ánimo.
Antihistamínicos H2 (famotidina)
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- La guía ya no los considera recomendables en urticaria. Conservan sentido si hay clínica digestiva asociada, como en la mastocitosis.
- Limitaciones
- Evidencia insuficiente en urticaria.
- Disponibilidad
- Famotidina está comercializada en España; ranitidina no tiene presentaciones comercializadas y no se han localizado medicamentos con cimetidina en CIMA.
Dapsona, hidroxicloroquina, sulfasalazina y metotrexato
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Casos seleccionados sin acceso o sin respuesta a los escalones autorizados y a ciclosporina, tras decisión compartida.
- Limitaciones
- La obra otorga a dapsona e hidroxicloroquina nivel de ensayo aleatorizado; la guía de 2026 juzga esa evidencia insuficiente y los deja como alternativas de bajo coste.
- Monitorización
- La propia de cada fármaco: G6PD y hemograma con dapsona, control oftalmológico con hidroxicloroquina. Metotrexato: una sola toma semanal, contraindicado en embarazo y lactancia, con anticoncepción eficaz hasta al menos 6 meses después en la mujer y 3 meses en el varón, según ficha técnica.
Angioedema hereditario: tratamiento de la crisis
Icatibant
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Crisis agudas en adultos, adolescentes y niños desde los 2 años, lo antes posible y en cualquier localización. Existen genéricos comercializados.
- Pauta
- Adultos: 30 mg por vía subcutánea; puede repetirse a las 6 horas, con un máximo de 3 inyecciones en 24 horas. En niños y adolescentes, dosis ajustada al peso según ficha técnica. Autoadministrable tras adiestramiento.
- Limitaciones
- Toda crisis laríngea requiere valoración en un centro sanitario tras la inyección. Precaución en cardiopatía isquémica aguda. No sirve como profilaxis previa a procedimientos.
Concentrado plasmático de C1-inhibidor intravenoso
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Crisis agudas y profilaxis previa a procedimientos; opción de referencia en la gestación según las guías.
- Pauta
- Según el preparado: 20 UI/kg en la crisis, o 1000 UI con posible segunda dosis a los 60 minutos. Antes de un procedimiento, en adultos, 1000 UI en las 6 o en las 24 horas previas según la ficha técnica de cada producto; en niños, dosis pediátrica según ficha técnica.
- Limitaciones
- La vía intravenosa retrasa el tratamiento si el paciente no se autoadministra. El C1-inhibidor recombinante (conestat alfa) está autorizado en la UE, pero en CIMA consta como no comercializado.
Sebetralstat
No comercializado en España- Cuándo considerarlo
- Primer tratamiento oral a demanda, autorizado en la UE el 17 de septiembre de 2025 para adultos y adolescentes desde los 12 años. No se ha localizado en CIMA.
- Pauta
- Un comprimido ante los primeros signos; un segundo al menos 3 horas después si la crisis persiste, empeora o recurre; máximo dos en 24 horas.
- Limitaciones
- En el ensayo KONFIDENT la mediana hasta el inicio del alivio fue de 1,61 horas con 300 mg frente a 6,72 horas con placebo. Cefalea frecuente; precaución si hay riesgo de prolongación del QT.
Ecalantida
No autorizado en la UE- Cuándo considerarlo
- No procede en Europa, aunque la obra la sitúa en primera línea para la crisis.
- Limitaciones
- La solicitud de autorización se retiró ante la EMA en noviembre de 2011. Riesgo de anafilaxia que obliga a administrarla en medio sanitario, según la propia obra.
- Alternativa
- Icatibant o concentrado de C1-inhibidor; el plasma fresco congelado solo si no hay ningún tratamiento específico.
Angioedema hereditario: profilaxis a largo plazo
Lanadelumab
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Prevención rutinaria de las crisis desde los 2 años; es la opción dirigida con indicación pediátrica más amplia.
- Pauta
- Adultos y adolescentes: 300 mg por vía subcutánea cada 2 semanas; en pacientes estables y sin crisis puede espaciarse a cada 4 semanas. En menores de 12 años, según peso.
- Limitaciones
- Tarda semanas en alcanzar el estado estacionario, por lo que no sirve como profilaxis de corto plazo. Datos insuficientes en embarazo.
Concentrado plasmático de C1-inhibidor subcutáneo
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Prevención de crisis recurrentes en adolescentes y adultos.
- Pauta
- 60 UI/kg dos veces por semana (cada 3-4 días). El preparado intravenoso alternativo se pauta a 1000 UI cada 3-4 días en adultos y adolescentes, y su ficha técnica lo reserva a crisis graves y recurrentes con intolerancia o protección insuficiente con la prevención oral.
- Limitaciones
- Frecuencia de inyección elevada. Con la dosis subcutánea recomendada no se ha establecido relación causal con episodios tromboembólicos.
Berotralstat
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Pacientes de 12 años o más y al menos 40 kg que prefieren la vía oral o no pueden autoinyectarse.
- Pauta
- 150 mg una vez al día con alimentos.
- Limitaciones
- Síntomas digestivos. No se recomienda con inductores de P-gp y BCRP (rifampicina, hipérico); es inhibidor moderado de CYP3A4 y CYP2D6 y aumenta la exposición a digoxina, por lo que hay que revisar los sustratos de margen estrecho. Evitar en insuficiencia hepática moderada o grave y, de preferencia, en insuficiencia renal grave o con otros factores de riesgo de QT largo, por riesgo de prolongación del QT. No recomendado en embarazo; anticoncepción eficaz hasta 1 mes después de suspenderlo.
Garadacimab
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Anticuerpo frente al factor XII activado, autorizado en la UE el 10 de febrero de 2025 desde los 12 años; consta como comercializado en España.
- Pauta
- Carga de 400 mg por vía subcutánea (dos inyecciones de 200 mg) y 200 mg una vez al mes.
- Limitaciones
- En el ensayo VANGUARD redujo un 87 % la tasa media de crisis frente a placebo. Sujeto a seguimiento adicional; la ficha técnica menciona prolongación del TTPa.
Donidalorsén
No comercializado en España- Cuándo considerarlo
- Oligonucleótido antisentido frente a precalicreína, autorizado en la UE el 19 de enero de 2026 desde los 12 años; en CIMA consta como no comercializado.
- Pauta
- 80 mg por vía subcutánea una vez al mes; el intervalo puede ampliarse a cada 2 meses tras al menos 3 meses consecutivos sin crisis.
- Limitaciones
- En el ensayo OASIS-HAE la tasa de crisis fue un 81 % menor que con placebo con la pauta mensual y un 55 % menor con la bimestral. Reacciones frecuentes en el punto de inyección.
Danazol y ácido tranexámico
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Pacientes ya controlados y sin efectos adversos, o sin acceso a la primera línea. Ambos conservan la indicación en ficha técnica española, pero las guías no los consideran primera opción.
- Pauta
- Danazol a la mínima dosis eficaz, no superior a 200 mg/día según las guías (la ficha técnica parte de 400-600 mg/día). Ácido tranexámico: 1-1,5 g de 2 a 3 veces al día según ficha técnica, con ajuste en insuficiencia renal.
- Limitaciones
- Danazol: virilización, hepatotoxicidad (incluidos adenoma y carcinoma), contraindicado en embarazo, lactancia, antecedente tromboembólico y con simvastatina, y no debe usarse antes de completar la pubertad. Tranexámico: eficacia limitada y contraindicado con antecedentes de trombosis o convulsiones. Ninguno sirve para la crisis.
- Monitorización
- Con andrógenos, la obra propone perfil hepático y lipídico cada 6 meses y ecografía hepática anual. El estanozolol que cita la obra no tiene medicamentos registrados en CIMA.
Mastocitosis no avanzada: control de mediadores y soporte
Evitación individualizada de desencadenantes
Medida general- Cuándo considerarlo
- Siempre, centrada en lo que ya ha provocado síntomas en ese paciente: fricción, cambios bruscos de temperatura, alcohol, ejercicio intenso, picaduras de himenópteros y determinados fármacos.
- Limitaciones
- La guía francesa de 2025 limita la contraindicación estricta de un medicamento a quien ya reaccionó a él; la lista genérica de la obra (AINE, opiáceos, relajantes musculares, contrastes) no es una prohibición universal.
- Monitorización
- Informe escrito para anestesia antes de cualquier cirugía programada.
Antihistamínicos H1 de segunda generación
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Prurito, urticación y rubefacción; primera línea en la guía francesa, que recuerda que su uso en mastocitosis es fuera de indicación.
- Pauta
- La obra propone hasta cuatro veces la dosis estándar; esas pautas no se han podido contrastar con una guía y reflejan la experiencia del autor.
- Limitaciones
- Actúan sobre rubefacción y prurito; para la clínica gastroduodenal se asocia un anti-H2 como famotidina.
Cromoglicato disódico oral
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Síntomas por liberación de mediadores, sobre todo digestivos. En España hay cápsulas de 100 y 200 mg comercializadas con indicación en mastocitosis y síndromes de activación mastocitaria en adultos.
- Pauta
- Inicio gradual durante 5 días hasta 200 mg cuatro veces al día en adultos, según ficha técnica.
- Limitaciones
- El beneficio se aprecia tras 2-3 semanas. La obra le asigna evidencia descriptiva.
Omalizumab
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Anafilaxia recurrente o síntomas de mediadores no controlados con la primera línea; también para facilitar la inmunoterapia con veneno de himenópteros.
- Pauta
- Sin pauta de ficha técnica. La obra propone 300 mg al mes; la guía francesa describe 150 mg cada 15 días, ampliable según eficacia y tolerancia.
- Limitaciones
- Evidencia observacional: en una revisión sistemática de 69 pacientes resolvió por completo la anafilaxia idiopática en el 84 %, pero los síntomas cutáneos solo en el 27 %.
Adrenalina autoinyectable
Autorizado- Cuándo considerarlo
- La obra la plantea de forma general; la guía francesa la sugiere en quien ha tenido reacciones anafilácticas graves y pide llevar dos dispositivos.
- Limitaciones
- Requiere adiestramiento, plan de acción escrito y revisión de la caducidad.
- Disponibilidad
- Hay varios autoinyectores comercializados en España; comprobar la presentación disponible.
Mastocitosis: tratamiento dirigido y citorreductor
Avapritinib
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Adultos con mastocitosis sistémica indolente y síntomas moderados o graves no controlados con tratamiento sintomático; también formas avanzadas tras al menos un tratamiento sistémico.
- Pauta
- Forma indolente: 25 mg una vez al día con el estómago vacío. Formas avanzadas: dosis inicial de 200 mg una vez al día.
- Limitaciones
- En las formas avanzadas no se recomienda con plaquetas por debajo de 50 × 10⁹/l (la ficha técnica no fija ese umbral en la indolente); suspensión definitiva ante cualquier hemorragia intracraneal; efectos cognitivos, edema y fotosensibilidad; evitar inhibidores e inductores potentes o moderados del CYP3A; en insuficiencia hepática grave la dosis de la forma indolente pasa a 25 mg en días alternos; anticoncepción eficaz hasta 6 semanas después de la última dosis.
- Monitorización
- Vigilancia neurológica y cognitiva en todas las indicaciones; en las formas avanzadas, recuento de plaquetas antes de empezar y cada 2 semanas durante las primeras 8 semanas, según ficha técnica.
Midostaurina
Autorizado- Cuándo considerarlo
- Mastocitosis sistémica agresiva, con neoplasia hematológica asociada o leucemia de mastocitos, en monoterapia y bajo dirección de hematología.
- Pauta
- 100 mg por vía oral dos veces al día, con alimentos.
- Limitaciones
- Náuseas (82 %) y vómitos (68 %) muy frecuentes; neutropenia, prolongación del QT y toxicidad pulmonar.
Cladribina, interferón alfa e imatinib
Fuera de indicación Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Decisión hematológica. Según la revisión de 2026, la cladribina conserva un papel citorreductor, el interferón lo tiene cada vez menor e imatinib solo sirve en el raro paciente con mutación de KIT sensible.
- Limitaciones
- Las indicaciones europeas de imatinib no incluyen la mastocitosis sistémica; para cladribina e interferón debe comprobarse la ficha técnica vigente.
- Monitorización
- Hemograma y triptasa seriados, como propone la obra.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.
Si un adulto con urticaria crónica espontánea sigue sin control pese a tomar a diario un antihistamínico de segunda generación a dosis estándar.
Entonces subir la dosis del mismo antihistamínico hasta un máximo de cuatro veces, explicando que es uso fuera de ficha técnica, y registrar UAS7 y UCT para objetivar la respuesta. No añadir un antihistamínico sedante nocturno.
Si los síntomas persisten con el antihistamínico a dosis cuádruple.
Entonces añadir omalizumab 300 mg cada 4 semanas. Con dermatitis atópica, asma o poliposis asociadas y sin anti-IgE previo, dupilumab es una alternativa con indicación. IgE total y anti-TPO orientan la probabilidad de respuesta.
Si la respuesta a omalizumab a dosis de ficha técnica es insuficiente.
Entonces intensificar antes de cambiar (hasta 600 mg o cada 2 semanas, fuera de ficha técnica). Si fracasa, las opciones son remibrutinib cuando esté disponible o ciclosporina 3-5 mg/kg/día; dupilumab no tiene indicación tras anti-IgE.
Si el paciente encadena ciclos de prednisona por brotes de urticaria.
Entonces tratarlo como fracaso del escalón actual y subir de nivel. El corticoide se reserva para rescates de un máximo de 10 días.
Si una gestante presenta urticaria crónica.
Entonces preferir loratadina o cetirizina a dosis estándar. Si no basta, el aumento de dosis solo puede plantearse con prudencia, y omalizumab cuenta con datos de uso en embarazo sin señal de teratogenia. Evitar antihistamínicos de primera generación.
Si un paciente tratado con un IECA presenta angioedema lingual o facial sin habones.
Entonces retirar el IECA de forma definitiva y asegurar la vía aérea. Icatibant en este contexto es uso fuera de indicación y no mostró ventaja frente a placebo en un ensayo aleatorizado de 121 pacientes; no debe retrasar las medidas de soporte.
Si el angioedema recurre sin urticaria y se acompaña de dolor abdominal episódico o de antecedentes familiares.
Entonces solicitar C4 y C1-inhibidor antigénico y funcional y, con el diagnóstico confirmado, derivar a una unidad de referencia. Mientras tanto, proporcionar tratamiento a demanda (icatibant o C1-inhibidor) e instrucciones de acudir a urgencias ante cualquier afectación de la vía aérea.
Si un paciente con angioedema hereditario precisa una extracción dental o una intubación programada.
Entonces indicar profilaxis de corto plazo con concentrado plasmático de C1-inhibidor intravenoso en las horas previas, según la ficha técnica del preparado, y asegurar tratamiento de rescate disponible. Ni icatibant ni las profilaxis de mantenimiento la sustituyen.
Si un adulto presenta mastocitosis cutánea maculopapular con prurito o rubefacción.
Entonces solicitar triptasa basal y remitir para estudio de afectación sistémica. Pautar antihistamínico H1 de segunda generación, añadir famotidina o cromoglicato oral si hay clínica digestiva y no indicar fototerapia.
Si una mastocitosis sistémica indolente mantiene síntomas moderados o graves pese a tratamiento sintomático optimizado.
Entonces plantear en comité con hematología o alergología avapritinib 25 mg/día, tras revisar la función hepática y las interacciones por CYP3A, o bien omalizumab fuera de indicación si domina la anafilaxia recurrente.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Intensificar o espaciar omalizumab antes de cambiar de fármaco
- Qué es
- Aumentar la dosis hasta 600 mg, acortar el intervalo a 2 semanas o ambas cosas en respondedores parciales; y, a la inversa, alargar el intervalo en quien lleva 3 meses con control completo.
- Cuándo puede ser útil
- Respuesta parcial o recaída antes de la siguiente dosis, y como estrategia de retirada.
- Evidencia
- Estudios observacionales recogidos en la guía internacional de 2026.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica en ambos sentidos.
Inducción de tolerancia en urticarias inducibles
- Qué es
- Exposición diaria y controlada al estímulo en el umbral de respuesta (p. ej., baños o duchas frías diarias en la urticaria por frío).
- Cuándo puede ser útil
- Pacientes motivados con urticaria por frío, colinérgica o solar; en la solar se ha descrito una pauta rápida con UVA eficaz en 3 días.
- Evidencia
- Series pequeñas citadas en la guía de 2026.
- Limitación principal
- La tolerancia dura pocos días y exige exposición diaria mantenida, lo que muchos pacientes no aceptan.
Ácido tranexámico en el angioedema hereditario con C1-inhibidor normal
- Qué es
- Antifibrinolítico oral como profilaxis a largo plazo en las formas con C1-inhibidor normal (mutaciones de F12, plasminógeno u origen desconocido).
- Cuándo puede ser útil
- Formas en las que los fármacos dirigidos carecen de ensayos y de indicación; la guía internacional/canadiense recoge respuestas favorables, en particular con este fármaco.
- Evidencia
- Series de casos y consenso de expertos.
- Limitación principal
- Contraindicado con antecedentes de trombosis o convulsiones. No trata la crisis.
Budesonida oral e inhibidor de la bomba de protones en la mastocitosis digestiva
- Qué es
- Corticoide de liberación intestinal para los síntomas digestivos e inhibidor de la bomba cuando el anti-H2 solo consigue un control parcial.
- Cuándo puede ser útil
- Diarrea y dolor abdominal persistentes pese a anti-H2 y cromoglicato, para evitar el corticoide sistémico, que la guía francesa pide no mantener a medio o largo plazo por su efecto suspensivo y su coste óseo.
- Evidencia
- Recomendación de expertos (guía francesa de 2025).
- Limitación principal
- Uso fuera de indicación y sin ensayos controlados.
Perlas terapéuticas
◆Omalizumab se retira alargando el intervalo, no suspendiéndolo en seco
Tras 3 meses de control completo, la guía propone espaciar las inyecciones hasta que reaparezcan los primeros habones; no hay taquifilaxia y la recaída responde al retratamiento. Tanto intensificar como alargar el intervalo quedan fuera de ficha técnica.
◆Lo que la guía considera ineficaz
Ensayos doble ciego han mostrado ineficacia del ácido tranexámico y del cromoglicato en la urticaria crónica espontánea, del nifedipino en el dermografismo sintomático y de colchicina e indometacina en la urticaria por presión retardada. La colchicina figura en la lista de la obra, y benralizumab, que la obra puntúa bien, no alcanzó significación en su ensayo.
◆Toda profilaxis del angioedema hereditario necesita un rescate en el bolsillo
Ningún fármaco de mantenimiento evita todas las crisis. El plan mínimo incluye al menos dos dosis de tratamiento a demanda disponibles, adiestramiento en autoadministración y la consigna de tratar cuanto antes. Una crisis laríngea se valora siempre en un centro sanitario aunque el paciente ya se haya inyectado.
◆La mastocitosis del adulto es también un problema óseo y alergológico
La guía francesa pide densitometría periódica y recuerda que, si se usa denosumab, hay que anticipar el efecto rebote al suspenderlo. En alérgicos a veneno de himenópteros, la inmunoterapia es el único tratamiento protector y suele tolerarse bien; omalizumab puede facilitarla.
◆La dosis baja de avapritinib no es la dosis hematológica
La forma indolente se trata con 25 mg/día y la avanzada parte de 200 mg/día. Con 25 mg, el seguimiento a unos 3 años del ensayo PIONEER registró un 3 % de abandonos por efectos adversos relacionados, con el edema como acontecimiento más frecuente. Las advertencias sobre hemorragia intracraneal y efectos cognitivos de la ficha técnica se aplican, no obstante, a todas las indicaciones.
Actualización DermRX
La obra se publicó en 2023; entre finales de ese año y octubre de 2026 la UE ha autorizado dos nuevas opciones para la urticaria crónica espontánea, tres para el angioedema hereditario y uno para la mastocitosis sistémica indolente, y se han publicado guías nuevas de las tres entidades.
Actualización DermRXNueva guía internacional de urticaria (2026)
La revisión consensuada en diciembre de 2024 y publicada en 2026 incorpora dupilumab y remibrutinib al algoritmo junto a omalizumab, fija la ciclosporina en 3-5 mg/kg/día como último escalón fuera de indicación y retira anti-H2, antileucotrienos, hidroxicloroquina, metotrexato y dapsona por evidencia insuficiente. Mantiene la recomendación contra los antihistamínicos de primera generación y contra el corticoide prolongado. La obra presenta todos esos fármacos como escalones válidos.
Fuente: Zuberbier T, et al. Allergy. 2026;81(8):2582-2632. PMID 41649409.Actualización DermRXRemibrutinib: primer inhibidor de BTK oral autorizado en la UE para la urticaria crónica espontánea
Autorización de 23 de abril de 2026 para adultos con respuesta inadecuada a antihistamínicos H1, a 25 mg dos veces al día. En los ensayos REMIX-1 y REMIX-2, el 31,1 % y el 27,9 % alcanzaron un UAS7 de 0 en la semana 12 frente al 10,5 % y el 6,5 % con placebo, con más petequias en el grupo activo (3,8 % frente a 0,3 %). En CIMA figura registrado pero no comercializado; comprobar condiciones de financiación.
Fuente: EMA, EPAR de Rhapsido, y ficha técnica en CIMA-AEMPS (consultados el 7 de octubre de 2026); Metz M, et al. N Engl J Med. 2025;392(10):984-994. PMID 40043237.Actualización DermRXDupilumab obtiene la indicación europea en urticaria crónica espontánea
La Comisión Europea la aprobó en noviembre de 2025 para adultos y adolescentes desde 12 años con respuesta inadecuada a antihistamínicos H1 y sin anti-IgE previo, y en abril de 2026 la amplió a niños de 2 a 11 años. En el ensayo con pacientes sin omalizumab previo, la diferencia en UAS7 frente a placebo a las 24 semanas fue de −8,5 puntos; tras omalizumab el efecto fue pequeño. La obra lo situaba entre las opciones anecdóticas.
Fuente: Ficha técnica de Dupixent en CIMA-AEMPS y comunicados de la compañía de 25 de noviembre de 2025 y 13 de abril de 2026 (consultados el 7 de octubre de 2026); Maurer M, et al. J Allergy Clin Immunol. 2024;154(1):184-194. PMID 38431226.Actualización DermRXAngioedema hereditario: tres autorizaciones europeas y dos guías nuevas
Garadacimab (10 de febrero de 2025) y donidalorsén (19 de enero de 2026) se suman a la profilaxis a largo plazo, y sebetralstat (17 de septiembre de 2025) es el primer tratamiento oral de la crisis. La guía internacional/canadiense de 2026 los incorpora y relega andrógenos y antifibrinolíticos; una guía pediátrica internacional de 2026 aborda de forma específica el manejo en menores. En España, garadacimab consta como comercializado; donidalorsén no, y sebetralstat no se ha localizado en CIMA.
Fuente: EMA, EPAR de Andembry, Ekterly y Dawnzera, y CIMA-AEMPS (consultados el 7 de octubre de 2026); Betschel S, et al. Allergy Asthma Clin Immunol. 2026;22(1). PMID 41606636.Actualización DermRXAvapritinib en mastocitosis sistémica indolente
Indicación europea desde diciembre de 2023 para adultos con síntomas moderados o graves mal controlados con tratamiento sintomático, a 25 mg/día. En el ensayo PIONEER la puntuación total de síntomas descendió 15,6 puntos frente a 9,2 con placebo a las 24 semanas, y el 54 % redujo la triptasa a la mitad o más frente a ninguno con placebo. La obra no lo menciona. Bezuclastinib está en evaluación por la FDA y no se ha localizado procedimiento europeo.
Fuente: Ficha técnica de Ayvakyt en CIMA-AEMPS y EPAR de la EMA (consultados el 7 de octubre de 2026); Gotlib J, et al. NEJM Evid. 2023;2(6):EVIDoa2200339. PMID 38320129.Actualización DermRXLa fototerapia se desaconseja en la mastocitosis del adulto
La guía francesa de mastocitosis no avanzada de 2025 indica que la PUVA no debe seguir ofreciéndose y que se evite la fototerapia en todas las formas del adulto, por el mayor riesgo de melanoma descrito en estos pacientes; tampoco concede lugar a los corticoides tópicos en adultos, a diferencia de los niños. La obra mantiene PUVA, UVA y UVB de banda estrecha como segunda línea tras los antihistamínicos.
Fuente: Bulai Livideanu C, et al. Orphanet J Rare Dis. 2025;20(1):499. PMID 41039576.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Capítulos «Urticaria; Angioedema; Mastocytosis». En: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S, editores. Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment. Nueva York: McGraw Hill; 2023.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Zuberbier T, Ansari ZA, Abdul Latiff AH, Abuzakouk MM, Agcaoili-De Jesus MS, Agondi RC, et al. The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy. 2026;81(8):2582-2632. PMID: 41649409.
- Metz M, Giménez-Arnau A, Hide M, Lebwohl M, Mosnaim G, Saini S, et al. Remibrutinib in Chronic Spontaneous Urticaria. N Engl J Med. 2025;392(10):984-994. PMID: 40043237.
- Maurer M, Casale TB, Saini SS, Ben-Shoshan M, Giménez-Arnau AM, Bernstein JA, et al. Dupilumab in patients with chronic spontaneous urticaria (LIBERTY-CSU CUPID): Two randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. J Allergy Clin Immunol. 2024;154(1):184-194. PMID: 38431226.
- Maurer M, Magerl M, Betschel S, Aberer W, Ansotegui IJ, Aygören-Pürsün E, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022;77(7):1961-1990. PMID: 35006617.
- Betschel S, Binkley K, Borici-Mazi R, Chapdelaine H, Hébert J, Kanani A, et al. The International/Canadian hereditary angioedema guideline. Allergy Asthma Clin Immunol. 2026;22(1). doi:10.1186/s13223-025-00999-8. PMID: 41606636.
- Farkas H, Martinez-Saguer I, Bork K, Germenis AE, Grumach AS, Horváth HR, et al. International Guideline on the Diagnosis and Management of Pediatric Patients With Hereditary Angioedema. Allergy. 2026;81(8):2744-2774. PMID: 41618059.
- Riedl MA, Farkas H, Aygören-Pürsün E, Psarros F, Soteres DF, Staevska M, et al. Oral Sebetralstat for On-Demand Treatment of Hereditary Angioedema Attacks. N Engl J Med. 2024;391(1):32-43. PMID: 38819658.
- Craig TJ, Reshef A, Li HH, Jacobs JS, Bernstein JA, Farkas H, et al. Efficacy and safety of garadacimab, a factor XIIa inhibitor for hereditary angioedema prevention (VANGUARD): a global, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10382):1079-1090. PMID: 36868261.
- Riedl MA, Tachdjian R, Lumry WR, Craig T, Karakaya G, Gelincik A, et al. Efficacy and Safety of Donidalorsen for Hereditary Angioedema. N Engl J Med. 2024;391(1):21-31. PMID: 38819395.
- Sinert R, Levy P, Bernstein JA, Body R, Sivilotti MLA, Moellman J, et al. Randomized Trial of Icatibant for Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Upper Airway Angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(5):1402-1409.e3. PMID: 28552382.
- Gotlib J, Castells M, Elberink HO, Siebenhaar F, Hartmann K, Broesby-Olsen S, et al. Avapritinib versus Placebo in Indolent Systemic Mastocytosis. NEJM Evid. 2023;2(6):EVIDoa2200339. PMID: 38320129.
- Bulai Livideanu C, Barete S, Damaj G, Arock M, Rossignol J, Hermine O. French guidelines for the management of nonadvanced mastocytosis in adults. Orphanet J Rare Dis. 2025;20(1):499. PMID: 41039576.
- Pardanani A. Systemic Mastocytosis in Adults: 2026 Update on Diagnosis, Risk Stratification and Management. Am J Hematol. 2026;101(9):2371-2392. PMID: 42310859.
- Jendoubi F, Gaudenzio N, Gallini A, Negretto M, Paul C, Bulai Livideanu C. Omalizumab in the treatment of adult patients with mastocytosis: A systematic review. Clin Exp Allergy. 2020;50(6):654-661. PMID: 32107810.