Urticaria crónica espontánea
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Un algoritmo de tres escalones, plazos concretos para pasar de uno a otro y qué hacer con las dos incorporaciones recientes al arsenal europeo. También, qué pruebas no hay que pedir.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- AntiH1 de segunda generación a diario, no a demanda. Eficacia esperable en 1-4 semanas como máximo.
- Si no controla → subir hasta 4 veces la dosis del mismo antihistamínico. Nunca combinar dos antiH1 distintos. Es uso fuera de ficha técnica.
- Si a las 2-4 semanas de dosis alta sigue sin control → omalizumab 300 mg cada 4 semanas.
- Corticoide sistémico: solo ciclos de 3-5 días para exacerbaciones. Nunca de mantenimiento.
- Pruebas: en urticaria aguda, ninguna. En crónica espontánea, un cribado corto y dirigido, no una batería.
Claves de la lectura
La toma diaria no es un detalle de cumplimiento
El antihistamínico en urticaria crónica es un tratamiento preventivo continuo, no un rescate para cuando aparecen habones. Buena parte de los pacientes que llegan etiquetados como refractarios simplemente lo toman a demanda. Comprobar este punto antes de escalar ahorra un escalón entero de tratamiento.
Subir la dosis del mismo fármaco, no combinar
El escalado hasta cuatro veces la dosis autorizada de un solo antihistamínico de segunda generación es lo que respalda la evidencia; combinar dos moléculas distintas no lo está y añade efectos adversos sin ganancia. Es una diferencia sencilla que se incumple con frecuencia en los informes.
El escalado es uso fuera de ficha técnica y conviene decirlo
Ninguna ficha técnica europea de antihistamínico de segunda generación autoriza cuatro veces la dosis. La propia guía internacional advierte de la necesidad de considerar el estatus regulatorio de cada opción. Escribirlo en la historia y comentarlo con el paciente es más cómodo antes de escalar que después de un efecto adverso.
Los plazos son cortos y están fijados
Uno a cuatro semanas para valorar la dosis estándar, dos a cuatro semanas más para valorar la dosis alta, y después el biológico. La urticaria crónica no es una enfermedad en la que quepa esperar meses entre escalones: la ventana de decisión está definida y el retraso solo prolonga el impacto en el sueño y en la calidad de vida.
La batería de pruebas es el error más caro
El cuadro agudo no requiere ninguna prueba complementaria. En la forma crónica espontánea, el cribado razonable es corto: marcadores de inflamación, hemograma, IgE total y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, junto a la medición de actividad y control con cuestionarios validados. Las baterías alergológicas, las pruebas alimentarias amplias y los estudios de parásitos sin sospecha clínica generan hallazgos irrelevantes y desvían la conversación.
El angioedema se mide aparte
El angioedema condiciona el miedo del paciente más que los habones y tiene sus propios cuestionarios de control. Registrarlo por separado detecta pacientes con habones aceptablemente controlados que siguen teniendo episodios de angioedema y que necesitan intensificar el tratamiento.
El corticoide sistémico prolongado es la trampa clásica
Funciona en el brote, así que resulta tentador mantenerlo. Su uso debe limitarse a ciclos cortos de rescate; los pacientes que llevan meses con dosis bajas de prednisona son, casi siempre, pacientes a los que no se les ha ofrecido el escalón que les correspondía.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Primera línea
Antihistamínico H1 de segunda generación
Bilastina 20 mg, cetirizina 10 mg, desloratadina 5 mg, ebastina 10 mg, fexofenadina 180 mg, levocetirizina 5 mg, loratadina 10 mg o rupatadina 10 mg, una vez al día- Duración
- Tratamiento continuo; eficacia esperable en 1-4 semanas como máximo
- Cuándo considerarlo
- Todos los pacientes, como base. La elección concreta depende de la sedación relativa y de las interacciones.
- Limitaciones
- Tomado a demanda pierde gran parte de su eficacia preventiva.
- Monitorización
- Ninguna analítica sistemática.
Escalado hasta 4 veces la dosis
Cuadruplicar la dosis autorizada del mismo antihistamínico, repartida a lo largo del día Fuera de ficha técnica- Duración
- Valorar a las 2-4 semanas
- Cuándo considerarlo
- Falta de control con la dosis estándar. Alrededor de tres cuartos de los pacientes refractarios responden al escalado.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica. Sedación variable según molécula; vigilar en conductores y en trabajos de riesgo.
- Monitorización
- Vigilancia clínica de sedación y de efectos adversos.
Segunda línea
Omalizumab
300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas- Duración
- Tratamiento continuado, con reevaluación periódica y ensayos de espaciado o retirada
- Cuándo considerarlo
- Falta de control tras 2-4 semanas con dosis alta de antihistamínico. Autorizado como tratamiento adicional desde los 12 años.
- Limitaciones
- Respuesta variable en el tiempo: hay respondedores rápidos y lentos. En algunos pacientes se emplean intervalos o dosis distintos, ya fuera de ficha técnica.
- Monitorización
- Ninguna analítica sistemática; registro de actividad con cuestionarios.
Dupilumab
Adultos: 600 mg de carga y después 300 mg cada 2 semanas- Duración
- Tratamiento continuado
- Cuándo considerarlo
- Urticaria crónica espontánea con respuesta inadecuada a antihistamínicos en pacientes no tratados previamente con anti-IgE, según la indicación autorizada.
- Limitaciones
- La indicación europea está definida para pacientes sin exposición previa a anti-IgE. Conjuntivitis.
- Monitorización
- Ninguna analítica sistemática.
Remibrutinib
25 mg por vía oral cada 12 h- Duración
- Considerar suspender si no hay respuesta a las 24 semanas
- Cuándo considerarlo
- Adultos con respuesta inadecuada a antihistamínicos H1. Primera opción oral dirigida en esta enfermedad.
- Limitaciones
- Autorizado en la Unión Europea en 2026; en España la situación de financiación consta como no resuelta, lo que condiciona su accesibilidad real.
- Monitorización
- Según ficha técnica; vigilancia de enzimas hepáticas.
Tercera línea y rescate
Ciclosporina
Inicio 2-4 mg/kg/día repartidos en 2 tomas, hasta 5 mg/kg/día Fuera de ficha técnica- Duración
- Habitualmente 3-4 meses; máximo 1-2 años
- Cuándo considerarlo
- Falta de control con biológico, o necesidad de una respuesta rápida cuando este no está disponible. Inicio de acción en torno a una semana.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica. Nefrotoxicidad, hipertensión, hipertricosis y dislipemia limitan la duración.
- Monitorización
- Tensión arterial, creatinina, potasio, magnesio, ácido úrico y perfil lipídico antes y durante el tratamiento.
Corticoide oral en ciclo corto
Prednisona 0,5 mg/kg/día Fuera de ficha técnica- Duración
- 3-5 días
- Cuándo considerarlo
- Exacerbación aguda intensa o angioedema muy sintomático.
- Limitaciones
- No debe convertirse en tratamiento de mantenimiento bajo ninguna circunstancia.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si es una urticaria aguda
Antihistamínico de segunda generación a dosis estándar y, si el cuadro es intenso, un ciclo corto de corticoide oral de unos días. Ninguna prueba complementaria: en la urticaria aguda no están indicadas.
Si el paciente lleva más de seis semanas con habones diarios o casi diarios
Es urticaria crónica: cambia el marco. Cribado corto (marcadores de inflamación, hemograma, IgE total y anticuerpos antitiroideos), medición de actividad y control con cuestionarios, y antihistamínico a diario, no a demanda.
Si dice que el antihistamínico no le hace nada
Preguntar primero cómo lo toma. Si lo toma a demanda, no ha fracasado el tratamiento: no se ha hecho. Pautar toma diaria y reevaluar en 2-4 semanas antes de escalar.
Si con la dosis estándar diaria no hay control a las 1-4 semanas
Subir hasta cuatro veces la dosis del mismo antihistamínico, repartida en el día. No combinar dos moléculas distintas. Documentar el uso fuera de ficha técnica y advertir sobre sedación y conducción.
Si a las 2-4 semanas de dosis alta persisten los síntomas
Pasar a la segunda línea sin más demora: omalizumab 300 mg cada 4 semanas es la opción con mayor experiencia acumulada. Dupilumab y remibrutinib son alternativas autorizadas con condiciones propias.
Si el paciente ha respondido bien a omalizumab durante meses
Plantear el espaciado progresivo antes que la retirada brusca, con seguimiento por cuestionario de control. Una parte de los pacientes mantiene la remisión y otra recae, y el espaciado permite detectarlo sin perder el control.
Si no hay respuesta al biológico
Ciclosporina en ciclo de 3-4 meses, con la conversación de uso fuera de ficha técnica y la monitorización correspondiente. Es el rescate con inicio de acción más rápido, en torno a una semana.
Si predomina el angioedema
Medir su control por separado con el cuestionario específico y descartar angioedema mediado por bradicinina —antecedente familiar, ausencia de habones, falta de respuesta a antihistamínicos y corticoides— antes de asumir que es la misma enfermedad.
Si el paciente toma antiinflamatorios no esteroideos con frecuencia
Revisarlo explícitamente: son uno de los agravantes más consistentes y su retirada puede mejorar el control sin cambiar el tratamiento de fondo.
Si hay embarazo
Los antihistamínicos de segunda generación con más experiencia acumulada son la base. Omalizumab cuenta con datos de seguridad en gestación. Fuera la ciclosporina como primera opción y el escalado indiscriminado sin valoración individual.
Si el paciente lleva meses con prednisona a dosis bajas
Retirarla de forma progresiva mientras se instaura el escalón que le corresponde. El corticoide crónico en urticaria es casi siempre un marcador de escalón terapéutico no ofrecido.
Si los habones duran más de 24 horas, dejan pigmentación o hay fiebre y artralgias
No es una urticaria crónica espontánea típica: valorar vasculitis urticarial y considerar biopsia. Es una de las pocas indicaciones reales de biopsia en esta enfermedad.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Antagonistas de leucotrienos
- Qué es
- Montelukast como añadido al antihistamínico.
- Cuándo puede ser útil
- Pacientes con urticaria agravada por antiinflamatorios no esteroideos o con asma concomitante, mientras se espera el acceso al biológico.
- Evidencia
- Estudios pequeños y heterogéneos, con beneficio modesto en subgrupos.
- Cómo se utiliza
- 10 mg al día por vía oral.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica en urticaria. Alerta de seguridad sobre efectos neuropsiquiátricos que conviene comentar. Beneficio limitado.
Dapsona
- Qué es
- Sulfona con efecto sobre la inflamación neutrofílica.
- Cuándo puede ser útil
- Urticaria con componente neutrofílico o refractaria cuando el biológico no está disponible.
- Evidencia
- Series y estudios pequeños con respuesta en una parte de los pacientes.
- Cómo se utiliza
- 50-100 mg al día.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica. Obliga a descartar déficit de G6PD y a vigilar hemólisis y metahemoglobinemia.
Metotrexato
- Qué es
- Inmunomodulador oral semanal.
- Cuándo puede ser útil
- Urticaria crónica refractaria, especialmente corticodependiente, cuando fallan las opciones anteriores.
- Evidencia
- Series y ensayos pequeños con resultados discretos; utilidad principal como ahorrador de corticoide.
- Cómo se utiliza
- 10-15 mg semanales con ácido fólico.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica; respuesta lenta; monitorización analítica.
Antagonistas H2 asociados
- Qué es
- Adición de un bloqueante H2 al antihistamínico H1.
- Cuándo puede ser útil
- Opción de bajo coste en pacientes con síntomas digestivos asociados, cuando el escalado no basta y no hay acceso inmediato a la segunda línea.
- Evidencia
- Evidencia antigua y débil; la guía actual no lo prioriza.
- Cómo se utiliza
- Famotidina 20-40 mg al día.
- Limitación principal
- Beneficio marginal. No debe retrasar el paso a la segunda línea.
Diario de síntomas con cuestionario semanal
- Qué es
- Registro estructurado de habones, prurito y angioedema.
- Cuándo puede ser útil
- En todos los pacientes con enfermedad crónica, desde la primera visita.
- Evidencia
- Herramientas validadas que permiten decidir escalado y retirada con datos en lugar de con impresiones.
- Cómo se utiliza
- Cuestionario semanal de actividad y cuestionario de control en cada revisión.
- Limitación principal
- Requiere explicar bien el registro; su ausencia es la causa más frecuente de decisiones terapéuticas tardías.
Perlas terapéuticas
◆Preguntar cómo lo toma antes de cambiarlo
La pregunta que más escalones ahorra en esta enfermedad es si el antihistamínico se toma todos los días o solo cuando aparecen habones.
◆Repartir la dosis alta en el día
Cuadruplicar la dosis no significa cuatro comprimidos juntos por la mañana. Repartirla mantiene niveles más estables y mejora la tolerancia.
◆Un solo antihistamínico, a dosis alta
Combinar dos antiH1 distintos no tiene respaldo y añade efectos adversos. Si hay que subir, se sube el mismo.
◆Medir angioedema por separado
Un paciente puede tener los habones razonablemente controlados y seguir con episodios de angioedema que condicionan su vida. Sin cuestionario específico, esto pasa desapercibido.
◆Revisar los antiinflamatorios
Es uno de los agravantes más constantes y con frecuencia el paciente no los menciona porque los considera medicación menor.
◆Espaciar el biológico antes que retirarlo
Alargar progresivamente el intervalo permite identificar a quien mantiene la remisión sin perder el control de golpe en quien recae.
◆Habón que dura más de un día no es habón típico
Duración superior a 24 horas, dolor más que prurito o pigmentación residual apuntan a vasculitis urticarial y justifican biopsia, que en la urticaria común no aporta nada.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXRemibrutinib, primer inhibidor oral de BTK autorizado en urticaria
Recibió opinión positiva del CHMP en febrero de 2026 y autorización de comercialización europea el 23 de abril de 2026, para urticaria crónica espontánea en adultos con respuesta inadecuada a antihistamínicos H1, a dosis de 25 mg dos veces al día, con recomendación de considerar la suspensión si no hay respuesta a las 24 semanas. En España, sin embargo, su situación de financiación consta como no resuelta, por lo que su disponibilidad práctica es hoy limitada.
Fuente: EMA, EPAR de Rhapsido (autorización de 23 de abril de 2026); ficha del código nacional 770617, Ministerio de Sanidad.Actualización DermRXDupilumab tiene indicación en urticaria crónica espontánea
La Comisión Europea aprobó la indicación en noviembre de 2025 para adultos y adolescentes desde 12 años sin exposición previa a anti-IgE, con ampliación pediátrica posterior en 2026 que extiende la indicación a partir de los 2 años. La pauta en adultos es de 600 mg de carga y después 300 mg cada 2 semanas. El informe de posicionamiento español lo sitúa como opción terapéutica junto a omalizumab.
Fuente: Comunicación de aprobación por la Comisión Europea de 25 de noviembre de 2025; ficha técnica de Dupixent, EMA; AEMPS, IPT-431 de dupilumab (marzo de 2026).Actualización DermRXGuía internacional actualizada en 2026
La guía internacional de definición, clasificación, diagnóstico y manejo de la urticaria, respaldada por las principales sociedades europeas e internacionales, se ha actualizado en 2026 y sustituye a la versión anterior. Mantiene el algoritmo de tres escalones, el escalado hasta cuatro veces la dosis de un solo antihistamínico y la limitación del corticoide sistémico a ciclos cortos de rescate.
Fuente: Zuberbier T, et al. The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy 2026.Actualización DermRXLo que sigue siendo fuera de ficha técnica
El escalado de antihistamínicos hasta cuatro veces la dosis autorizada y el uso de ciclosporina en urticaria crónica espontánea siguen siendo usos fuera de ficha técnica, pese a estar recogidos en la guía. Conviene reflejarlo en la historia clínica: la recomendación de una guía no equivale a una indicación autorizada.
Fuente: Fichas técnicas de los antihistamínicos de segunda generación y de ciclosporina, CIMA-AEMPS; guía internacional de urticaria 2026.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Bilastina 20 mg comprimidos
- 1 comprimido al día, TODOS LOS DÍAS, no solo cuando aparezcan habones.
- Tomar 1 hora antes o 2 horas después de las comidas.
- Reevaluación: 2-4 semanas.
La toma diaria es la clave del escalón. Registrar la actividad con el cuestionario semanal desde el primer día para poder decidir el siguiente paso con datos.
- Bilastina 20 mg comprimidos
- 1 comprimido cada 6-8 horas, hasta 4 comprimidos al día repartidos.
- No añadir otro antihistamínico distinto.
- Reevaluación: 2-4 semanas.
Uso fuera de ficha técnica: documentar y consentir. Advertir sobre posible sedación y sobre conducción y manejo de maquinaria. Si no hay control en 2-4 semanas, pasar a segunda línea sin más demora.
- Omalizumab 300 mg jeringa precargada
- 300 mg por vía subcutánea cada 4 semanas.
- Mantener el antihistamínico de base.
- Reevaluación con cuestionario de control cada 3 meses.
Autorizado como tratamiento adicional desde los 12 años. Hay respondedores rápidos y lentos: no concluir fracaso antes de 12-24 semanas. Al conseguir el control mantenido, plantear espaciado progresivo antes que retirada.
- Prednisona 30 mg comprimidos
- Tomar 0,5 mg/kg/día por la mañana durante 3-5 días.
- No prolongar ni repetir de forma habitual.
Solo para exacerbaciones intensas o angioedema muy sintomático. Un paciente que necesita ciclos repetidos es un paciente al que le falta el escalón siguiente del tratamiento de fondo.
Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Zuberbier T, et al. The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy 2026.
- European Medicines Agency. EPAR de Rhapsido (remibrutinib), autorización de 23 de abril de 2026.
- European Medicines Agency. Ficha técnica de Dupixent (dupilumab), indicación en urticaria crónica espontánea.
- AEMPS. Informe de posicionamiento terapéutico IPT-431 de dupilumab en urticaria crónica espontánea, marzo de 2026.
- European Medicines Agency. Ficha técnica de Xolair (omalizumab).
- Fichas técnicas de antihistamínicos de segunda generación y de ciclosporina. CIMA-AEMPS.