Infiltrados hematolinfoides, histiocitarios y metástasis en la piel: reconocer qué célula forma el infiltrado, qué panel la identifica y qué estudio de extensión exige

Si un varón de 58 años lleva cuatro años con placas eccematosas en nalgas y tronco que mejoran con corticoides pero nunca desaparecen, y la biopsia previa decía «dermatitis espongiótica»

Sospecharía una micosis fungoide en fase de parche. Le pediría que suspendiera los corticoides tópicos durante dos o tres semanas y tomaría dos o tres biopsias de lesiones distintas, de las zonas más infiltradas y no expuestas al sol. Solicitaría CD3, CD4, CD8 y CD7, y clonalidad del receptor T en cada biopsia. Mediría la superficie afectada y exploraría ganglios. Si se confirma, pediría hemograma, LDH y citometría en sangre, y empezaría tratamiento dirigido a la piel con corticoide potente, clormetina o fototerapia. Le explicaría que la mayoría de los pacientes en estadio inicial tienen una expectativa de vida normal.

Si una mujer de 81 años presenta varios nódulos rojo-violáceos de crecimiento rápido en la pierna y la biopsia muestra un linfoma B difuso de células grandes

Pediría al patólogo BCL2, MUM1 y, si está disponible, MYD88, porque el perfil y la localización apuntan a un linfoma tipo pierna. Solicitaría PET-TC, hemograma, LDH y serologías antes de cualquier tratamiento, y la derivaría ese mismo mes a hematología. Le explicaría que, a diferencia de otros linfomas cutáneos, este se trata como un linfoma agresivo, con quimioinmunoterapia ajustada a su edad y estado general, a veces combinada con radioterapia local. Evitaría tratar los nódulos solo con cirugía o radioterapia sin estudio previo, porque recidivan y pueden diseminarse.

Si un adulto de 40 años consulta por pápulas costrosas en el cuero cabelludo y los pliegues y la biopsia muestra células CD1a y langerina positivas

Confirmaría la histiocitosis de células de Langerhans y pediría el estado de BRAF V600E en la pieza. Aunque parezca limitada a la piel, haría estudio de extensión: hemograma, función hepática, osmolalidad en sangre y orina para descartar diabetes insípida, radiografía o PET-TC según la disponibilidad, y TC torácico, sobre todo si es fumador, por la afectación pulmonar. Le pediría que dejara de fumar. Si la enfermedad es solo cutánea, valoraría corticoide tópico potente, metotrexato oral o tratamiento local; si es multisistémica, lo derivaría a hematología, donde se plantean citarabina o inhibidores de BRAF o MEK.

Si un hombre de 76 años trasplantado renal presenta un nódulo rojo, firme y de crecimiento rápido en la mejilla, extirpado con diagnóstico de carcinoma de Merkel

Revisaría que el informe incluya tamaño, profundidad, márgenes, invasión linfovascular y confirmación con CK20 y TTF-1. Pediría PET-TC y biopsia selectiva del ganglio centinela, idealmente antes de la ampliación de márgenes, y presentaría el caso en el comité de tumores cutáneos. Plantearía radioterapia del lecho y de la región ganglionar según el resultado. Con el equipo de trasplante valoraría reducir la inmunosupresión o cambiar a un inhibidor de mTOR, teniendo en cuenta que la inmunoterapia con anti-PD-1 o anti-PD-L1 en enfermedad avanzada conlleva riesgo de rechazo del injerto, y programaría seguimiento estrecho con imagen.