Linfomas cutáneos primarios: del parche que no cede al subtipo que fija el pronóstico, el estudio de extensión y la diana terapéutica

Si un hombre de 62 años lleva cinco años con «eccema» en nalgas, flancos y raíz de muslos que solo mejora parcialmente con corticoides potentes y dos biopsias previas informadas como dermatitis espongiótica

Retiraría el corticoide tópico unas semanas y biopsiaría dos o tres placas distintas, las más infiltradas, pidiendo inmunohistoquímica con CD7 y estudio de clonalidad del receptor T en cada muestra. Mediría la superficie afectada y pediría hemograma, LDH y citometría en sangre. Si el clon coincide en dos localizaciones y la clínica es compatible, lo trataría como micosis fungoide inicial con fototerapia o corticoide potente.

Si una mujer de 55 años con dermatitis atópica de inicio en la edad adulta empeora tras varios meses con dupilumab y desarrolla placas extensas y casi eritrodermia

Antes de cambiar de biológico biopsiaría las placas más infiltradas, con estudio de clonalidad, y pediría citometría de flujo en sangre. Revisaría las biopsias anteriores al biológico. Si se confirmara un linfoma, explicaría que la hipótesis más aceptada es un linfoma previo mal etiquetado como eccema, sin afirmar que el fármaco lo haya causado, y lo derivaría a un comité de linfomas cutáneos.

Si un paciente de 40 años refiere desde hace años brotes de pápulas que se ulceran en el centro y desaparecen solas en pocas semanas, y la biopsia muestra células grandes CD30+

Correlacionaría la histología con la evolución autoinvolutiva, que orienta a papulosis linfomatoide aunque el informe hable de células atípicas. Si las lesiones son escasas, propondría vigilancia sin tratamiento; si los brotes son molestos, metotrexato a dosis bajas o fototerapia. Le citaría de por vida y biopsiaría cualquier nódulo que no regrese o cualquier adenopatía.

Si una mujer de 82 años tiene un nódulo violáceo de crecimiento rápido en la pantorrilla, ulcerado, que en atención primaria se trata como úlcera venosa

Biopsiaría el borde del nódulo sin esperar al cierre de la úlcera, pidiendo CD20, Bcl2, Bcl6, MUM1 y FOXP1. Si se confirma un linfoma B difuso tipo pierna, pediría tomografía, LDH y biopsia de médula y la derivaría a hematología, valorando con la familia su capacidad para tolerar inmunoquimioterapia.

Si un paciente con micosis fungoide en tratamiento desarrolla en pocos meses varios tumores, uno de ellos ulcerado, y la LDH ha subido

Biopsiaría el tumor buscando transformación a célula grande y porcentaje de CD30, y repetiría la estadificación con tomografía y citometría en sangre. Transformación, LDH elevada y edad mayor de 60 años empeoran el pronóstico. Llevaría el caso a un comité multidisciplinar para decidir terapia sistémica o radioterapia de las lesiones.

Si un hombre de 74 años presenta varios nódulos violáceos asintomáticos que parecen hematomas en el tronco y en la analítica tiene trombocitopenia leve

Biopsiaría un nódulo pidiendo CD4, CD56, CD123 y TCL1, porque esta combinación orienta a una neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides. Pediría hemograma completo con frotis y lo remitiría sin demora a hematología para estudio de médula ósea, ya que suele haber enfermedad extracutánea al diagnóstico.