Fotobiología cutánea: del espectro solar al paciente fotosensible, con fototest, fotoparche y tratamiento escalonado de cada fotodermatosis

Siuna mujer de 28 años con brotes de pápulas pruriginosas en escote y brazos cada abril, que duran una semana, y piel normal en consulta

Pediría ANA, anti-Ro y anti-La y, si son negativos, haría el diagnóstico clínico de erupción polimorfa lumínica sin fototest. Le pediría fotos del próximo brote. Recomendaría un fotoprotector FPS 50 con protección UVA alta y ropa, y corticoide tópico potente al primer picor. Para las vacaciones dejaría prednisolona 25-30 mg cada mañana desde el primer síntoma hasta aclarar, sin superar unos diez días por trimestre. Si los brotes la incapacitan cada año, propondría UVB de banda estrecha en marzo, empezando al 70 % de su dosis eritematógena mínima, tres sesiones semanales durante cinco semanas, y revisaría en otoño para decidir si repetir el ciclo.

Siun varón de 72 años, jardinero, con eccema liquenificado de cara, nuca y dorso de manos que empeora en verano, respeta los párpados superiores y no cede con corticoides tópicos

Sospecharía dermatitis actínica crónica y lo derivaría a una unidad de fotobiología para fototest con monocromador, pruebas epicutáneas con serie basal, compuestas, perfumes y colofonia, y fotoparche con la serie europea. Mientras tanto indicaría manga larga, sombrero de ala ancha, fotoprotector mineral, tacrolimus en cara y corticoide potente en manos. Si persistiera, iniciaría azatioprina 2 mg/kg tras determinar TPMT, con hemograma y transaminasas cada dos semanas el primer mes y luego mensuales. Si apareciera eritrodermia pediría biopsia, citometría con CD4/CD8 y reordenamiento del receptor T. En refractarios propondría dupilumab fuera de ficha, con consentimiento y fototest antes y después.

Siuna paciente de 35 años con habones en antebrazos a los cinco minutos de salir al sol, incluso tras la ventanilla del coche, que no responde a cetirizina 10 mg

Confirmaría la urticaria solar con fototest para conocer la dosis urticariante mínima y el espectro de acción, y pediría protoporfirina eritrocitaria, ANA y anti-Ro por la respuesta tras el cristal. Subiría a un antihistamínico no sedante hasta cuatro veces la dosis habitual, tomado una hora antes de exponerse, y recomendaría ropa tupida y oscura, fotoprotector con color y lámina con filtro en las ventanillas. Si a las cuatro semanas el control fuera insuficiente, plantearía omalizumab 300 mg cada cuatro semanas fuera de ficha técnica, con consentimiento informado, medición de la respuesta con nuevo fototest a los tres meses y valoración de desensibilización con UVA si fallara.

Siun hipertenso de 68 años con dos carcinomas epidermoides en un año que toma hidroclorotiazida 25 mg desde hace más de una década

Trataría los tumores según su riesgo y le explicaría que el uso prolongado de hidroclorotiazida se asocia a más carcinoma cutáneo no melanoma, sobre todo epidermoide. Escribiría a su médico de familia proponiendo valorar un antihipertensivo alternativo, sin decidir yo el cambio. Revisaría otros fotosensibilizantes de su tratamiento. Le recomendaría fotoprotección diaria, autoexploración y revisiones cada seis meses, con tratamiento de campo de las queratosis actínicas. Comentaría la nicotinamida 500 mg cada 12 horas como prevención con evidencia moderada en inmunocompetentes con tumores previos, sin financiación y con un efecto que cesa al suspenderla. Revisaría en seis meses.

Siun niño de 8 años que llora de dolor en las manos tras media hora al sol, sin lesiones visibles, y cuyos padres han oído que es teatro

Pensaría en protoporfiria eritropoyética y pediría protoporfirina eritrocitaria libre, hemograma, ferritina, función hepática y 25-hidroxivitamina D. Si se confirma, solicitaría estudio genético de FECH y ALAS2 con consejo genético familiar. Explicaría que el dolor es real y que los fotoprotectores convencionales apenas sirven porque el desencadenante es la luz visible; recomendaría ropa tupida, guantes, gorra y láminas con filtro en ventanas. Suplementaría vitamina D si fuera baja. Lo remitiría a una unidad de porfirias, que valorará afamelanotida cuando alcance la edad autorizada, y vigilaría la función hepática cada año. Daría un informe para el colegio con las medidas de protección.

Siuna mujer de 45 años con eccema intenso en el dorso de la mano y el antebrazo tras aplicarse un gel antiinflamatorio para una tendinitis y salir al sol

Sospecharía fotoalergia de contacto a ketoprofeno u otro AINE tópico. Trataría con corticoide tópico potente durante una o dos semanas y, si fuera extenso, prednisona 0,5 mg/kg en pauta corta. Una vez resuelto, haría pruebas epicutáneas y fotoparche con la serie basal europea, incluido cinamil alcohol, y con su propio gel, con oclusión de 48 horas antes de irradiar. Si se confirma, le entregaría por escrito los productos a evitar: ketoprofeno y otros AINE tópicos relacionados, octocrileno, benzofenonas y fenofibrato. Le recomendaría un fotoprotector sin esos filtros y mantener la zona cubierta varias semanas por riesgo de recidiva.

Siun niño de 7 años con vesículas umbilicadas en mejillas y orejas cada verano que dejan cicatrices deprimidas, y que en el último brote tuvo fiebre y edema facial

Pensaría en hidroa vacciniforme y, por la fiebre y el edema, en la forma sistémica del trastorno linfoproliferativo asociado al virus de Epstein-Barr. Biopsiaría una lesión reciente con hibridación EBER, pediría carga de ADN viral en sangre, hemograma, transaminasas, LDH, ferritina y ecografía abdominal, y descartaría porfirias con protoporfirina y porfirinas. Lo derivaría a hematología pediátrica de forma preferente. Indicaría fotoprotección estricta frente a UVA, láminas en los cristales del coche y del colegio y ropa. Pediría valoración oftalmológica. Si la forma fuera cutánea clásica, plantearía UVB de banda estrecha profiláctica con cautela y seguimiento de la carga viral.