| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Acné comedoniano | Adapaleno 0,1-0,3 % noche | Tretinoína 0,025-0,05 % | Ácido azelaico 15-20 % |
| Acné leve-moderado inflamatorio (pápulo-pustuloso) | Adapaleno 0,1 % + BPO 2,5 % (combinación fija) noche | BPO 5 % mañana + retinoide noche | Clindamicina + BPO (≤12 semanas) |
| Acné moderado que va a recibir antibiótico oral | BPO + retinoide tópico desde el inicio (evita resistencias) | Adapaleno/BPO 0,3/2,5 % | ⛔ Antibiótico tópico + antibiótico oral |
| Mantenimiento tras isotretinoína o antibiótico | Adapaleno 0,1 % o tretinoína 3-7 noches/semana | Azelaico | Adapaleno/BPO 2-3 veces/semana |
| Acné del tronco | Trifaroteno 50 µg/g (indicación en tronco) o BPO 5-10 % gel/lavado | Adapaleno/BPO | Clindamicina + BPO |
| Mujer adulta con acné hormonal que no quiere sistémicos | Clascoterona 1 % 2 veces/día | Adapaleno/BPO + azelaico | Espironolactona (sistémico) |
| Adolescente varón con acné inflamatorio y seborrea | Adapaleno/BPO | Clascoterona + BPO | Trifaroteno |
| Piel sensible, rosácea asociada o dermatitis irritativa con retinoides | Ácido azelaico 15 % | Adapaleno 0,1 % en días alternos + emoliente | Clascoterona |
| Fototipos altos con hiperpigmentación postinflamatoria | Azelaico + retinoide (adapaleno / tretinoína) | Trifaroteno | BPO con precaución (irritación → HPI) |
| Embarazo o lactancia | BPO ≤5 % + ácido azelaico | Clindamicina tópica (corto) | ⛔ Retinoides tópicos (prudencia) · ⛔ clascoterona (sin datos) |
| Niño 9-12 años (acné preadolescente) | Adapaleno 0,1 % (≥9 años en FDA; UE ≥12 según ficha) / BPO | Azelaico | Trifaroteno (≥12 años) |
| Foliculitis por Malassezia (pústulas monomorfas en tronco, no responde a acné) | Ketoconazol 2 % gel / champú | Itraconazol oral | ⛔ Antibióticos |
| Acné con cicatrices atróficas activas | Retinoide tópico (adapaleno 0,3 %, tretinoína) mantenido ≥6 meses | Derivar a isotretinoína si progresa | Procedimientos tras 6-12 meses sin lesiones |
| Adherencia baja, quiere una sola aplicación | Adapaleno/BPO combinación fija 1 vez/día | Clindamicina/BPO | Clindamicina/tretinoína |
| Coste mínimo | BPO 5 % genérico | Adapaleno genérico | Azelaico |
Ficha rápida
| Fármaco | Mecanismo | Pauta | Estado UE / edad | Puntos clave | Precauciones |
|---|---|---|---|---|---|
| Adapaleno 0,1 % / 0,3 % | Retinoide (RAR-β/γ) | 1 vez/noche | ≥12 años (0,1 %: OTC en algunos países) | El retinoide mejor tolerado; combinación fija con BPO 2,5 % (0,1 y 0,3 %) | Irritación inicial; fotosensibilidad |
| Tretinoína 0,025-0,05 % | Retinoide (pan-RAR) | 1 vez/noche | ≥12 años | Más irritante; inactivada por BPO no formulado (aplicar separados) | Evitar en embarazo |
| Trifaroteno 50 µg/g (Aklief®) | Retinoide selectivo RAR-γ | 1 vez/noche | ≥12 años; indicación en cara y tronco | Único con ensayos en tronco; eficacia similar a adapaleno 0,3 % | Irritación en tronco las primeras semanas |
| Peróxido de benzoilo 2,5-10 % | Bactericida (C. acnes), sin resistencias | 1-2 veces/día | Sin límite de edad | Imprescindible con cualquier antibiótico; 2,5 % igual de eficaz que 10 % con menos irritación | Decolora ropa; irritación |
| Clindamicina 1 % (sola o con BPO / tretinoína) | Antibiótico | 1-2 veces/día ≤12 semanas | ≥12 años | Nunca en monoterapia (resistencia de C. acnes >50 %) | Diarrea por C. difficile (excepcional) |
| Ácido azelaico 15-20 % | Antibacteriano, antiqueratinizante, despigmentante | 2 veces/día | ≥12 años; seguro en embarazo | Ideal en HPI y piel sensible; eficacia moderada | Escozor inicial |
| Clascoterona 1 % crema (Winlevi®) | Antagonista del receptor androgénico cutáneo | 2 veces/día | UE 2025: acné en ≥12 años (ambos sexos) | Único antiandrógeno tópico; IGA éxito 18-20 % vs 7-9 % a 12 semanas; combinable con retinoide/BPO | Sin efecto sistémico relevante; supresión del eje a dosis muy altas en estudios |
Evidencia que sostiene la tabla
Retinoide + BPO: el núcleo de las guías
Las guías AAD 2024 y la europea S3 (2023) recomiendan como primera línea en acné leve-moderado la combinación de un retinoide tópico con peróxido de benzoilo, en formulación fija cuando sea posible: la combinación adapaleno 0,1 %/BPO 2,5 % reduce las lesiones inflamatorias un 60-70 % a las 12 semanas frente al 40-50 % de cada componente (Gollnick, BJD 2009), y adapaleno 0,3 %/BPO 2,5 % es eficaz en acné moderado-grave (Stein Gold, 2016). El BPO evita la selección de resistencias cuando se usa antibiótico y no genera resistencia por sí mismo.
Antibióticos tópicos: cada vez menos
La resistencia de C. acnes a clindamicina y eritromicina supera el 50 % en Europa; las guías desaconsejan cualquier antibiótico tópico en monoterapia, limitan los ciclos a 12 semanas y exigen combinarlo con BPO. La eritromicina tópica ha perdido eficacia clínica y ya no se recomienda.
Clascoterona: el primer antiandrógeno tópico
En dos fases 3 (Hebert, JAMA Dermatol 2020; n = 1.440, ≥9 años) clascoterona 1 % dos veces al día logró éxito IGA en el 18-20 % frente al 7-9 % con vehículo y reducción de lesiones inflamatorias y no inflamatorias significativa a las 12 semanas, con perfil de seguridad similar al vehículo y sin efectos antiandrogénicos sistémicos. La Comisión Europea lo autorizó en 2025 (comercialización progresiva en 17 países); su lugar es el acné con componente hormonal en mujeres y varones que no quieren o no pueden usar sistémicos, y como añadido a retinoide/BPO.
Trifaroteno, azelaico y mantenimiento
Trifaroteno es el único retinoide con ensayos específicos en tronco (PERFECT 1/2), con eficacia comparable a adapaleno 0,3 % y más irritación inicial. El ácido azelaico 15-20 % es algo menos potente que los retinoides pero ideal en piel sensible, embarazo e hiperpigmentación postinflamatoria. El mantenimiento con retinoide tópico (adapaleno) tras cualquier ciclo sistémico reduce las recaídas a la mitad (Thiboutot 2006).
⛔ Embarazo: BPO y azelaico son las opciones seguras; los retinoides tópicos se evitan por prudencia (absorción mínima pero teratogenicidad de clase); clascoterona sin datos.
⛔ Irritación: empezar en días alternos, aplicar sobre piel seca, cantidad de un guisante para toda la cara, emoliente no comedogénico y fotoprotección; la mayoría de los abandonos se producen en las primeras 4 semanas.
⛔ Cuándo pasar a sistémico: nódulos, cicatrices activas, acné del tronco extenso o ausencia de respuesta a 12 semanas de tópicos bien usados (ver comparativa de acné sistémico).
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Leve-moderado → retinoide + BPO (combinación fija); antibiótico tópico sólo con BPO y ≤12 semanas.
- Componente hormonal sin sistémico → clascoterona añadida a retinoide/BPO.
- Piel sensible, HPI o embarazo → azelaico (± BPO).
- Mantenimiento siempre → retinoide tópico 3-7 noches/semana tras cualquier ciclo.
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