Hábitos y exposiciones | Diagnóstico diferencial · Lectura clínica

Sobre las entradas «Alcoholism» · «Smoker» · «Eating Disorder» · «Athlete» · «Aquatic Activity, Recent» · «Sun Exposure, Chronic» · «Cold Induced or Cold Exacerbated» · Jackson y Nesbitt, 2.ª ed. (2012), p. 25-27, 32-33, 38-39, 64-67

Preguntar qué bebe, qué fuma, qué come, qué deporte practica, dónde se baña y cómo le sienta el frío reordena el diferencial antes de mirar la lesión. Cada exposición trae sus urgencias, sus imitadores y la prueba que los separa.

Alcohol y hepatopatíaTabaco y cocaínaTCA y carenciasDeporte y aguaSol crónico y frío

Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 10 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

El alcohol y el tabaco causan lesiones propias, pero sobre todo agravan psoriasis, hidradenitis y rosácea, restan eficacia a los tratamientos y multiplican el riesgo de carcinoma epidermoide oral.
En un trastorno de la conducta alimentaria, lanugo, carotenodermia, signo de Russell y xerosis orientan; pelagra, escorbuto o déficit de cinc se tratan en cuanto se sospechan.
El deportista acumula infecciones por contacto (tiña, herpes, impétigo) y lesiones mecánicas que imitan tumores: talon noir y hematoma subungueal frente a melanoma acral.
El agua orienta el germen: M. marinum en acuarios, Vibrio vulnificus en agua salada cálida con hepatopatía, Pseudomonas en hidromasaje y cercarias en agua dulce.
El sol crónico produce un campo de cancerización, no una lesión aislada; el frío separa perniosis, urticaria a frigore, crioproteínas y CAPS por el tiempo de aparición y la distribución.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

La exposición ajusta la probabilidad previa; no confirma el diagnóstico

Un bebedor con ampollas en el dorso de las manos tiene probablemente una porfiria cutánea tarda, pero la seudoporfiria por fármacos o hemodiálisis es clínicamente idéntica. La anamnesis de hábitos decide qué pedir primero, no qué poner en el informe.

El alcohol se ve en la piel a través del hígado, la nutrición, los vasos y el páncreas

Arañas vasculares, eritema palmar y prurito colestásico reflejan hepatopatía; pelagra, déficit de cinc y escorbuto, malnutrición; rubefacción y rosácea, vasodilatación. La paniculitis pancreática es la pista más rara y la que más obliga.

El tabaco agrava y hace refractarias varias dermatosis inflamatorias

La hidradenitis supurativa y la pustulosis palmoplantar tienen una asociación muy fuerte con fumar; en el lupus cutáneo el tabaco reduce la respuesta a la hidroxicloroquina. Recomendar dejar de fumar forma parte del tratamiento y conviene registrarlo.

En los TCA la piel delata lo que el paciente oculta

Callosidades en el dorso de los dedos, erosión del esmalte, hipertrofia parotídea, lanugo y carotenodermia orientan antes que la anamnesis. La dermatitis artefacta y la tricotilomanía acompañan con frecuencia; el abordaje exige coordinación con salud mental.

Agua más herida más cirrosis o inmunodepresión: gérmenes especiales

V. vulnificus progresa en horas a ampollas hemorrágicas y shock en hepatópatas o con sobrecarga férrica; M. marinum da un nódulo acral con diseminación esporotricoide en semanas. El cultivo debe solicitarse indicando la sospecha porque cambian medios y temperatura.

El sol crónico se evalúa como un campo, no como una lesión

Queratosis actínicas, carcinomas y lentigos conviven con marcadores de fotodaño como la poiquilodermia de Civatte o el Favre-Racouchot. Ante una lesión sospechosa hay que explorar toda la piel expuesta y plantear tratamiento de campo y prevención.

En el frío, el tiempo de aparición y la topografía separan las causas

Habones en minutos al recalentar la piel sugieren urticaria a frigore; lesiones acras que duran días tras frío húmedo, perniosis; púrpura o livedo acra fija, crioglobulinas o criofibrinógeno. Fiebre recurrente con exantema urticarial y familia afecta obliga a pensar en CAPS.

Diferencial razonado

El diferencial, exposición por exposición

Dentro de cada exposición: primero lo frecuente, después lo grave que no puede escaparse y al final lo raro que da pistas.

Alcohol, tabaco y otras sustancias

Estigmas de hepatopatía crónica

Arañas vasculares, eritema palmar, uñas de Terry y prurito sin lesiones primarias

Orienta: Telangiectasias aracniformes en territorio de la cava superior, eritema tenar e hipotenar, ginecomastia, circulación colateral y excoriaciones por prurito colestásico.
Confirma: Perfil hepático, plaquetas, INR, serologías de VHB y VHC, ecografía y elastografía.
Contexto: El prurito puede preceder a la ictericia. La lipomatosis simétrica benigna (Madelung) en el cuello de un varón bebedor es otra pista de consumo crónico.

Porfiria cutánea tarda

Ampollas y fragilidad en el dorso de las manos con milios, cicatrices e hipertricosis malar

Orienta: Alcohol, VHC, VIH, estrógenos y sobrecarga férrica por variantes de HFE.
Confirma: Porfirinas en orina de 24 h con predominio de uroporfirina y heptacarboxilporfirina; ferritina, estudio de HFE, VHC y VIH.
Diferencial: Seudoporfiria por AINE, diuréticos, hemodiálisis o cabinas UVA: misma clínica con porfirinas normales.

Paniculitis pancreática

Nódulos en piernas que se reblandecen y drenan material oleoso, a veces con poliartritis

Orienta: Pancreatitis alcohólica o carcinoma de células acinares; la piel puede preceder al dolor abdominal.
Confirma: Lipasa y amilasa; biopsia profunda con necrosis grasa, adipocitos «fantasma» y calcificación basófila.
Contexto: Si no hay pancreatitis clara, TC abdominal para descartar neoplasia pancreática.

Hidradenitis supurativa y pustulosis palmoplantar

Asociación fuerte con fumar; el tabaco empeora la gravedad y la respuesta al tratamiento

Orienta: Nódulos y túneles en pliegues (HS); pústulas estériles y máculas pardas en palmas y plantas (PPP).
Confirma: Clínica; en la PPP, KOH o cultivo para descartar tiña y valorar pruebas epicutáneas si hay dudas.
Contexto: Dolor en la pared torácica anterior con PPP sugiere SAPHO. Dejar de fumar se recomienda como parte del tratamiento.

Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger)

Varón joven fumador con isquemia digital, úlceras acras y tromboflebitis migratoria

Orienta: Menor de 45-50 años, consumo de tabaco o cannabis, afectación distal de manos y pies.
Confirma: Exclusión de ateroma, émbolos, autoinmunidad y trombofilia; angiografía con oclusiones segmentarias y colaterales en sacacorchos.
Contexto: La abstinencia completa de tabaco y cannabis es lo único que detiene la progresión y evita amputaciones.

Vasculopatía por cocaína adulterada con levamisol

Púrpura retiforme necrótica en orejas, mejillas y piernas con ANCA a títulos altos

Orienta: Consumo de cocaína, neutropenia o agranulocitosis, artralgias; lesiones que recurren con cada consumo.
Confirma: Hemograma, ANCA (anti-MPO, a menudo con anti-PR3), anticoagulante lúpico; biopsia con vasculopatía trombótica con o sin vasculitis.
Contexto: El levamisol tiene semivida corta y rara vez se detecta en orina; hay que preguntar de forma directa y sin juicio.

Leucoplasia y carcinoma epidermoide oral

Placa blanca que no se desprende en borde lateral de lengua, suelo de boca o labio de fumador y bebedor

Orienta: Sinergia de alcohol y tabaco; componente rojo (eritroleucoplasia), induración o úlcera.
Confirma: Biopsia de la zona roja o indurada, no de la blanca homogénea.
Contexto: La estomatitis nicotínica del paladar (pápulas con punto rojo central) es benigna y reversible al dejar de fumar.

Trastornos alimentarios y carencias nutricionales

Signos de restricción y bajo peso

Lanugo, xerosis, carotenodermia palmoplantar, acrocianosis y efluvio telogénico

Orienta: Mujer joven con IMC bajo, amenorrea, bradicardia e intolerancia al frío; la carotenodermia respeta las escleras.
Confirma: IMC, constantes, iones, glucosa, función tiroidea y hemograma; valoración por unidad de TCA.
Contexto: La perniosis y el livedo empeoran con la pérdida de grasa subcutánea.

Signo de Russell y conductas purgativas

Callosidades en el dorso de los dedos, erosión del esmalte e hipertrofia parotídea

Orienta: Vómitos autoinducidos; petequias faciales por esfuerzo, queilitis y caries.
Confirma: Potasio y bicarbonato (alcalosis hipopotasémica), amilasa salival elevada.
Contexto: El abuso de laxantes explica exantemas fijos; la fenolftaleína ya no se comercializa, pero otros laxantes y diuréticos siguen en uso.

Escorbuto

Pápulas hiperqueratósicas perifoliculares hemorrágicas, pelos en sacacorchos y gingivitis

Orienta: Dieta sin fruta ni verdura, alcoholismo, TCA, trastorno del espectro autista con selectividad alimentaria, cirugía bariátrica.
Confirma: Vitamina C plasmática (extraída antes de suplementar); la respuesta a ácido ascórbico en días confirma.
Contexto: Equimosis grandes en piernas y hemartros; sospecharlo en ancianos que viven solos.

Pelagra

Dermatitis fotodistribuida con collar de Casal, diarrea y alteración mental

Orienta: Alcoholismo, malabsorción, isoniazida, carcinoide, TCA.
Confirma: Diagnóstico clínico; la mejoría con nicotinamida lo confirma, sin esperar niveles.
Contexto: Suele coexistir con otras carencias del grupo B: tratar también con tiamina.

Déficit adquirido de cinc

Dermatitis erosiva periorificial y acral con queilitis, paroniquia y alopecia

Orienta: Alcoholismo, TCA, nutrición parenteral, bypass gástrico, enfermedad inflamatoria intestinal.
Confirma: Cinc sérico en ayunas con fosfatasa alcalina baja; respuesta rápida a la suplementación.
Contexto: La biopsia muestra palidez epidérmica superior, compartida con pelagra y eritema necrolítico migratorio.

Prurigo pigmentoso

Pápulas eritematosas pruriginosas en espalda, cuello y escote que dejan pigmentación reticulada

Orienta: Dieta cetogénica, ayuno, diabetes descompensada o TCA; mujer joven.
Confirma: Cetonuria o cetonemia; biopsia con neutrófilos en fases iniciales.
Contexto: Responde a reintroducir hidratos de carbono y a minociclina o doxiciclina.

Deporte: contacto, fricción y ejercicio

Tinea corporis gladiatorum

Placas anulares en cabeza, cuello y brazos en deportes de lucha

Orienta: Brotes en equipos; Trichophyton tonsurans es el agente habitual.
Confirma: KOH y cultivo; revisar cuero cabelludo de compañeros y portadores asintomáticos.
Contexto: Retirar de la competición hasta tratamiento eficaz según normativa federativa.

Herpes gladiatorum

Vesículas agrupadas sobre base eritematosa en cara o tronco tras contacto piel con piel

Orienta: Fiebre, adenopatías y brotes en el equipo; puede afectar al ojo.
Confirma: PCR de VHS en frotis de vesícula.
Contexto: Aciclovir o valaciclovir precoz y exclusión del contacto hasta costra completa.

Impétigo y forunculosis por S. aureus

Costras melicéricas o forúnculos recurrentes en deportistas de contacto o que comparten material

Orienta: Abrasiones, afeitado corporal, toallas y equipos compartidos.
Confirma: Cultivo con antibiograma para detectar SARM comunitario.
Contexto: En recurrencias, descolonización e higiene de material del equipo.

Talon noir y hematoma subungueal

Pigmento negro-rojizo en talón o uña tras traumatismo repetido; imita melanoma acral

Orienta: Deportes con frenadas bruscas (baloncesto, tenis, pádel, carrera).
Confirma: Dermatoscopia con glóbulos rojo-negruzcos homogéneos; el raspado superficial del talón elimina el pigmento.
Contexto: Un hematoma subungueal migra distalmente con el crecimiento; si no migra o hay afectación del pliegue, biopsia.

Queratólisis punteada y eritrasma

Hoyuelos en plantas malolientes o placa marrón en ingles con fluorescencia coral

Orienta: Calzado oclusivo y sudoración; Kytococcus y corinebacterias.
Confirma: Luz de Wood (rojo coral en eritrasma); clínica en la queratólisis.
Contexto: Tratamiento con antibiótico tópico y control de la hiperhidrosis.

Anafilaxia inducida por ejercicio

Habones, angioedema e hipotensión durante el esfuerzo, a menudo tras comer un alimento concreto

Orienta: Trigo (omega-5 gliadina) o proteínas de transferencia de lípidos, frecuentes en España; AINE y alcohol como cofactores.
Confirma: IgE específica frente a componentes moleculares; prueba de provocación en unidad de alergia.
Contexto: Diferenciar de la urticaria colinérgica: habones de 1-3 mm con el calor o el sudor, sin hipotensión.

Agua dulce, salada y recreativa

Infección por Mycobacterium marinum

Nódulo o placa verrugosa en dedo o dorso de mano con extensión esporotricoide semanas después

Orienta: Acuarios, piscifactorías, limpieza de pescado o marisco.
Confirma: Biopsia con cultivo para micobacterias a 30-32 °C (avisar al laboratorio) y PCR.
Contexto: Claritromicina con etambutol o rifampicina durante meses; en tenosinovitis, valorar cirugía.

Infección por Vibrio vulnificus

Celulitis con ampollas hemorrágicas y shock en horas tras agua salada cálida o marisco crudo

Orienta: Cirrosis, hemocromatosis, diabetes o inmunodepresión; herida expuesta a agua de mar en verano.
Confirma: Hemocultivos y cultivo de exudado; no retrasar el tratamiento por la confirmación.
Contexto: Doxiciclina con ceftriaxona o ceftazidima y valoración quirúrgica urgente como fascitis necrosante.

Erisipeloide y otras infecciones de manipuladores

Placa violácea bien delimitada en dedo o mano sin supuración tras manipular pescado o carne

Orienta: Erysipelothrix rhusiopathiae; Streptococcus iniae con tilapia; Aeromonas en agua dulce y sanguijuelas.
Confirma: Biopsia profunda o aspirado para cultivo; la superficie suele ser estéril.
Contexto: Penicilina o amoxicilina en erisipeloide; la afectación sistémica sugiere endocarditis.

Foliculitis por Pseudomonas

Pápulas y pústulas foliculares en zonas cubiertas por el bañador 1-2 días tras hidromasaje

Orienta: Varios usuarios afectados; piscinas o bañeras mal cloradas.
Confirma: Clínica; cultivo de pústula si es grave o en inmunodeprimidos.
Contexto: Autolimitada; ciprofloxacino solo si hay afectación extensa o sistémica.

Dermatitis por cercarias frente a erupción del bañista

Agua dulce y piel descubierta frente a agua de mar y piel bajo el bañador

Orienta: Cercarias de esquistosomas aviares en lagos y embalses; larvas de cnidarios atrapadas bajo la ropa de baño en el mar.
Confirma: Diagnóstico clínico por la distribución y el antecedente.
Contexto: Ambas son autolimitadas; ducharse y quitarse el bañador pronto reduce la erupción del bañista.

Medusas, carabela portuguesa y pez araña

Placas lineales urentes tras roce en el mar o dolor desproporcionado tras pisar en la arena

Orienta: Pelagia noctiluca en el Mediterráneo, Physalia physalis con avisos en costas españolas; pez araña (Trachinus) enterrado en la orilla.
Confirma: Diagnóstico clínico; radiografía si se sospecha espina retenida de erizo o pez.
Contexto: Pez araña: inmersión en agua caliente tolerable 30-90 min. Erizo: extraer espinas; los granulomas tardíos requieren biopsia.

Sol crónico: el campo fotodañado

Queratosis actínica y carcinoma epidermoide

Queratosis ásperas en campo fotodañado; induración, dolor o crecimiento rápido indican invasión

Orienta: Cara, cuero cabelludo calvo, dorso de manos, labio inferior (queilitis actínica).
Confirma: Dermatoscopia; biopsia si hay induración, ulceración o crecimiento.
Contexto: Tratamiento de campo y fotoprotección; la nicotinamida oral reduce nuevos carcinomas en inmunocompetentes de alto riesgo (ONTRAC), no en trasplantados (ONTRANS).

Carcinoma basocelular

Pápula perlada con telangiectasias arboriformes o placa eritematosa brillante

Orienta: El tumor más frecuente; exposición intermitente e infancia con quemaduras.
Confirma: Dermatoscopia (vasos arboriformes, nidos ovoides, ulceración) y biopsia.
Contexto: En zona H o subtipo agresivo, valorar cirugía de Mohs.

Lentigo maligno y melanoma

Mácula pigmentada facial asimétrica que crece lentamente sobre piel con lentigos solares

Orienta: Anciano con fotodaño crónico; lesión que cambia frente al resto.
Confirma: Dermatoscopia (aperturas foliculares asimétricas, gránulos anulares, romboides) y biopsia amplia o mapeo.
Contexto: Los lentigos solares y las queratosis seborreicas planas son los principales imitadores.

Carcinoma de células de Merkel

Nódulo rojo-violáceo indoloro de crecimiento rápido en anciano o inmunodeprimido

Orienta: Acrónimo AEIOU: asintomático, expansión rápida, inmunodepresión, mayor de 50, zona expuesta (UV).
Confirma: Biopsia con CK20 perinuclear en punto y neurofilamentos; descartar metástasis de carcinoma microcítico.
Contexto: Estadificación precoz con ganglio centinela o PET-TC según el caso.

Fibroxantoma atípico y sarcoma pleomórfico dérmico

Nódulo exofítico ulcerado en cuero cabelludo calvo de varón anciano

Orienta: Imita carcinoma epidermoide, melanoma amelanótico o Merkel.
Confirma: Biopsia con panel de inmunohistoquímica para excluir carcinoma, melanoma y leiomiosarcoma.
Contexto: Invasión del tejido subcutáneo, necrosis o invasión perineural definen sarcoma pleomórfico dérmico, con más recidiva.

Marcadores benignos de fotodaño

Elastosis, poiquilodermia de Civatte, Favre-Racouchot, milium coloide y púrpura de Bateman

Orienta: Nuca romboidal, comedones periorbitarios, pápulas translúcidas amarillentas, equimosis y seudocicatrices estrelladas en antebrazos.
Confirma: Clínico; biopsia solo si hay duda con amiloidosis, depósitos o tumores.
Contexto: La púrpura de Bateman con seudocicatrices forma parte de la dermatoporosis: fragilidad que predispone a desgarros y hematomas disecantes.

Frío: acras, habones y crioproteínas

Perniosis idiopática frente a lupus sabañón

Máculas y pápulas violáceas dolorosas en dedos tras frío húmedo que duran días o semanas

Orienta: Idiopática: mujer delgada, primavera y otoño húmedos. Lupus sabañón: persistencia, fotosensibilidad, ANA positivos.
Confirma: ANA, anti-Ro, crioglobulinas y hemograma; biopsia si es atípica o persistente.
Contexto: En niños con perniosis grave y familia afecta, pensar en interferonopatías (TREX1, SAMHD1, STING1).

Urticaria a frigore

Habones en minutos al recalentar la piel expuesta; riesgo de anafilaxia al bañarse

Orienta: Adulto joven; habones al beber frío o angioedema orofaríngeo.
Confirma: Prueba del cubito de hielo o TempTest con umbral de temperatura; crioglobulinas si es atípica.
Contexto: Antihistamínicos a dosis hasta cuádruples; omalizumab fuera de ficha. Nunca nadar solo; valorar adrenalina autoinyectable.

Crioglobulinemia y criofibrinogenemia

Púrpura palpable o retiforme y úlceras acras que empeoran con el frío

Orienta: VHC, síndrome de Sjögren, gammapatía o linfoma; artralgias y neuropatía.
Confirma: Crioglobulinas y criofibrinógeno con muestra extraída y transportada a 37 °C; C4 bajo, factor reumatoide.
Contexto: El tipo I (monoclonal) da oclusión vascular; los mixtos, vasculitis. Un resultado negativo con mal transporte no descarta.

Fenómeno de Raynaud

Palidez, cianosis y rubor trifásicos bien delimitados en dedos con el frío o el estrés

Orienta: Primario: joven, simétrico, sin úlceras. Secundario: inicio tardío, úlceras, esclerodactilia, capilares alterados.
Confirma: Capilaroscopia y ANA con anticuerpos de esclerosis sistémica.
Contexto: La acrocianosis es persistente e indolora, sin fases ni límites netos.

Paniculitis a frigore

Placas induradas eritematosas en mejillas de lactantes, muslos de jinetes o zonas expuestas

Orienta: Polos de hielo en lactantes, pantalones ajustados a caballo, aplicación de frío terapéutico.
Confirma: Clínica y antecedente; biopsia si persiste.
Contexto: En el neonato, diferenciar de la necrosis grasa subcutánea: controlar calcemia durante meses.

CAPS (síndromes autoinflamatorios asociados a criopirina)

Exantema urticariforme no pruriginoso con fiebre, conjuntivitis y artralgias tras exposición al frío

Orienta: Inicio en la infancia, familia afecta, sordera neurosensorial progresiva en formas intermedias.
Confirma: PCR y amiloide A sérico elevados en crisis; estudio de NLRP3 (incluido mosaicismo).
Contexto: La biopsia muestra infiltrado neutrofílico sin vasculitis; responde a bloqueo de IL-1.

Segunda mirada

Diferenciales que se confunden

Talon noir frente a melanoma acral

Antecedente: Deporte con frenadas; aparición brusca frente a crecimiento progresivo sin traumatismo claro.
Dermatoscopia: Glóbulos rojo-negruzcos homogéneos en crestas y surcos frente a patrón paralelo de la cresta o pigmentación irregular.
Prueba de consulta: El raspado con bisturí elimina el pigmento hemático; si no se elimina o reaparece, biopsia.

Porfiria cutánea tarda frente a seudoporfiria

Clínica: Idéntica: ampollas, fragilidad y milios en el dorso de las manos.
Pistas: Hipertricosis e hiperpigmentación orientan a PCT; AINE (naproxeno), furosemida, tetraciclinas, diálisis o cabinas UVA a seudoporfiria.
Confirma: Porfirinas elevadas en PCT; normales en seudoporfiria.

M. marinum frente a esporotricosis y leishmaniasis esporotricoide

Exposición: Acuario o pescado; jardinería, rosales o gatos; zona endémica de leishmaniasis, que incluye gran parte de España.
Lesión inicial: Nódulo verrugoso en dedo; nódulo ulcerado tras pinchazo; pápula que se ulcera con borde infiltrado en zona expuesta.
Confirma: Cultivo de micobacterias a 30-32 °C; cultivo micológico; PCR de Leishmania en biopsia.

No esperar

Signos de alarma

!Ampollas hemorrágicas tras agua de mar en un paciente cirrótico

Sospechar V. vulnificus: hemocultivos, doxiciclina con cefalosporina de tercera generación y valoración quirúrgica urgente.

!Púrpura retiforme necrótica en orejas en consumidor de cocaína

Vasculopatía por levamisol: hemograma para descartar agranulocitosis, ANCA, biopsia; ingreso si es extensa o hay neutropenia.

!Isquemia digital o úlceras acras en un varón joven fumador

Buerger frente a émbolos o vasculitis: derivación preferente a cirugía vascular y abstinencia completa de tabaco y cannabis.

!Dermatitis fotodistribuida con diarrea y confusión

Pelagra con posible encefalopatía carencial asociada: nicotinamida y tiamina inmediatas, sin esperar analítica.

!Paciente con TCA y bradicardia, hipotensión o hipopotasemia

Riesgo vital y de síndrome de realimentación: derivación urgente a medicina interna o unidad de TCA.

!Congelación con ampollas hemorrágicas o piel insensible

Recalentamiento rápido en agua a 37-39 °C si no hay riesgo de recongelación y derivación urgente; los centros de referencia valoran iloprost o trombólisis.

!Habones generalizados o síncope tras bañarse en agua fría

Urticaria a frigore con riesgo de anafilaxia: prescribir adrenalina autoinyectable y prohibir nadar solo.

!Nódulo rojo de crecimiento rápido en piel fotodañada de un anciano

Descartar carcinoma de Merkel o carcinoma epidermoide de alto riesgo: biopsia en días, no en semanas.

Pruebas

Qué pedir y cuándo

Primera consulta

Anamnesis dirigida: Alcohol en UBE/semana, paquetes-año, cannabis y cocaína, dieta y peso, deporte, baños y acuarios, respuesta al frío.
Dermatoscopia: Talon noir, hematoma subungueal, tumores en piel fotodañada, tiñas.
KOH y cultivo: Lesiones anulares en deportistas y dermatosis de manos o pies.
Analítica básica: Hemograma, perfil hepático, glucosa, iones y ferritina; VHC y VIH si hay PCT.

Según la sospecha

Porfirinas: Orina de 24 h protegida de la luz en ampollas de manos.
Micronutrientes: Cinc con fosfatasa alcalina, vitamina C antes de suplementar.
Cultivo dirigido: Micobacterias a 30-32 °C en lesiones acuáticas; hemocultivos si hay sospecha de Vibrio.
Crioproteínas: Crioglobulinas y criofibrinógeno con muestra a 37 °C; prueba del cubito de hielo o TempTest.

Si persiste la duda

Biopsia profunda: Paniculitis, granulomas, vasculopatía por levamisol y tumores fotoinducidos.
ANCA y anticoagulante lúpico: Púrpura retiforme en consumidores de cocaína.
Estudio genético: NLRP3 en urticaria familiar con fiebre; genes de interferonopatías en perniosis infantil grave.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.

Si bebedor con ampollas y erosiones en el dorso de las manos

Pediría porfirinas en orina de 24 h, ferritina, HFE, VHC y VIH. Si las porfirinas son normales, revisaría fármacos fotosensibilizantes, diálisis y uso de cabinas UVA.

Si chica joven con lanugo, carotenodermia y efluvio que niega problemas con la comida

Tomaría constantes e IMC, pediría iones, glucosa y hemograma, y exploraría los nudillos y el esmalte. Abordaría el tema con tacto y derivaría a una unidad de TCA; la piel sola no se trata.

Si nódulo en un dedo que no cura y aparecen otros en el antebrazo

Preguntaría por acuarios, pescado, jardinería y viajes o estancias en zona de leishmaniasis. Haría biopsia con cultivo para micobacterias a 30-32 °C, cultivo micológico y PCR de Leishmania.

Si luchador con placas anulares en el cuello y varios compañeros afectados

KOH y cultivo, tratamiento oral si hay afectación extensa o del cuero cabelludo, revisión de todo el equipo y retirada temporal del contacto.

Si habones que aparecen al salir del mar o al tomar bebidas frías

Prueba del cubito de hielo o TempTest, hemograma y crioglobulinas si es atípica. Antihistamínico a dosis altas, adrenalina autoinyectable y consejo de no nadar solo.

Si anciano con múltiples queratosis actínicas y dos carcinomas en el último año

Exploración completa, tratamiento de campo, fotoprotección y, si es inmunocompetente, nicotinamida oral 500 mg cada 12 horas como quimioprevención (en trasplantados no fue eficaz). Revisión cada 6 meses, más estrecha si es trasplantado.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Las arañas vasculares se blanquean desde el centro

Presionar la arteriola central con la punta de un clip las hace desaparecer; las telangiectasias de rosácea o fotodaño no tienen punto central.

◆La carotenodermia respeta las escleras

Ictericia tiñe escleras; la carotenodermia se concentra en palmas, plantas y pliegues nasogenianos.

◆El signo de Russell está en el nudillo, no en la palma

Callosidades o cicatrices en el dorso de las articulaciones metacarpofalángicas por el roce con los incisivos.

◆El escorbuto se ve en los pelos de las piernas

Pelos en sacacorchos con hemorragia perifolicular son casi diagnósticos; el lugar para buscarlos son las piernas.

◆Rascar el talón antes de biopsiar

Si el pigmento de un talon noir sale con el raspado superficial, se evita una biopsia innecesaria.

◆Pedir el cultivo con el nombre del germen

M. marinum crece mal a 37 °C; si el laboratorio no lo sabe, el cultivo sale negativo.

◆La crioglobulina se pierde en la nevera

La muestra debe extraerse, transportarse y centrifugarse a 37 °C; un negativo mal procesado no descarta.

◆Fumar resta eficacia a la hidroxicloroquina en el lupus cutáneo

Antes de considerar fracaso terapéutico en lupus cutáneo, preguntar por el tabaco.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.

Actualización DermRXPrurigo pigmentoso ligado a dietas cetogénicas

Una revisión sistemática de 369 casos encontró cambios dietéticos como desencadenante en una cuarta parte, con dieta cetogénica en el 40 % de ellos; las tetraciclinas fueron el tratamiento más eficaz. Hay que preguntar por dietas de moda ante una erupción reticulada.

Fuente: Mufti A, et al. JAAD Int. 2021;3:79-87. PMID: 34409375

Actualización DermRXVibriosis en aguas europeas con las olas de calor

En el verano de 2018 se notificaron 445 casos autóctonos en países nórdicos y bálticos frente a una mediana de 126 en años previos; la edad avanzada y V. vulnificus se asociaron a gravedad. El calentamiento del mar amplía la zona de riesgo.

Fuente: Amato E, et al. Euro Surveill. 2022;27(28):2101088. PMID: 35837965

Actualización DermRXNicotinamida oral como quimioprevención del cáncer cutáneo no melanoma

El ensayo ONTRAC mostró un 23 % menos de nuevos cánceres no melanoma a 12 meses; una cohorte de veteranos de 2025 confirma una reducción del 14 %, que llega al 54 % si se inicia tras el primer cáncer, mientras que en trasplantados el ensayo ONTRANS fue negativo.

Fuente: Chen AC, et al. N Engl J Med. 2015;373:1618-26 (PMID: 26488693); Breglio KF, et al. JAMA Dermatol. 2025;161:1140-7 (PMID: 40960808); Allen NC, et al. N Engl J Med. 2023;388:804-12 (PMID: 36856616)

Actualización DermRXUrticaria a frigore: provocación estandarizada y escalada terapéutica

La guía internacional de 2021 recomienda confirmar la urticaria inducible con pruebas de provocación y umbrales (TempTest), escalar antihistamínicos hasta cuatro veces la dosis y añadir omalizumab en casos refractarios, fuera de ficha técnica para esta indicación.

Fuente: Zuberbier T, et al. Allergy. 2022;77:734-66. PMID: 34536239

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Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Alcoholism; Smoker; Eating Disorder; Athlete; Aquatic Activity, Recent; Sun Exposure, Chronic; Cold Induced or Cold Exacerbated (p. 25-27, 32-33, 38-39, 64-67).

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lipa K, Zając N, Owczarek W, et al. Does smoking affect your skin? Postepy Dermatol Alergol. 2021;38(3):371-6. PMID: 34377115
Samela T, Sampogna F, Fabbricatore M, et al. Skin signs in eating disorders: a literature review. Eat Weight Disord. 2022;27(3):867-79. PMID: 34142354
Mufti A, Mirali S, Abduelmula A, et al. Clinical manifestations and treatment outcomes in prurigo pigmentosa (Nagashima disease): a systematic review of the literature. JAAD Int. 2021;3:79-87. PMID: 34409375
Amato E, Riess M, Thomas-Lopez D, et al. Epidemiological and microbiological investigation of a large increase in vibriosis, northern Europe, 2018. Euro Surveill. 2022;27(28):2101088. PMID: 35837965
Chen AC, Martin AJ, Choy B, et al. A phase 3 randomized trial of nicotinamide for skin-cancer chemoprevention. N Engl J Med. 2015;373(17):1618-26. PMID: 26488693
Breglio KF, Knox KM, Hwang J, et al. Nicotinamide for skin cancer chemoprevention. JAMA Dermatol. 2025;161(11):1140-7. PMID: 40960808
Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734-66. PMID: 34536239
Allen NC, Martin AJ, Snaidr VA, et al. Nicotinamide for skin-cancer chemoprevention in transplant recipients. N Engl J Med. 2023;388(9):804-12. PMID: 36856616