| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Impétigo no ampolloso localizado (<5 lesiones) | Mupirocina 2 % o ácido fusídico 2 % 3 veces/día 5-7 días | Ozenoxacino 1 % 2 veces/día 5 días (≥6 meses; sin resistencias cruzadas) | Retapamulina (medicamento extranjero) |
| Impétigo extenso, ampolloso, múltiples lesiones o brote escolar | Cefadroxilo 30 mg/kg/día (1 g/12 h adulto) 7 días | Cloxacilina 500 mg/6 h (adherencia peor) | Amoxicilina-clavulánico |
| Impétigo recurrente / portador nasal | Mupirocina nasal 5 días + lavado con clorhexidina 4 % | Ozenoxacino nasal (fuera de indicación) si resistencia a mupirocina | Descolonizar convivientes |
| Foliculitis superficial | Clorhexidina / BPO 5 % + mupirocina o fusídico en lesiones | Cefadroxilo 7 días si extensa | Descartar Malassezia (ketoconazol) o Pseudomonas (jacuzzi: autolimitada) |
| Forúnculo / absceso <2 cm sin celulitis ni fiebre | Incisión y drenaje; sin antibiótico | Cefadroxilo / cloxacilina 5-7 días si celulitis perilesional, inmunodepresión o cara | Cotrimoxazol si sospecha de SARM |
| Absceso con celulitis, fiebre, >5 cm, cara, inmunodeprimido | Drenaje + cefadroxilo o amoxicilina-clavulánico 7 días | Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h (SARM) | Clindamicina 300 mg/8 h |
| Forunculosis recurrente | Descolonización: mupirocina nasal + clorhexidina 5 días/mes ×3-6 + lavado de ropa a 60 °C | Cultivo (SARM, PVL); cotrimoxazol o clindamicina según antibiograma | Cribado de diabetes, VIH, déficit de hierro |
| Erisipela / celulitis no purulenta, sin sepsis (estreptococo) | Amoxicilina 500 mg-1 g/8 h o cefadroxilo 1 g/12 h 5-7 días (prolongar si respuesta lenta) | Cloxacilina 500 mg-1 g/6 h | Clindamicina 300-450 mg/8 h (alergia β-lactámicos) |
| Celulitis purulenta / tras drenaje (S. aureus, posible SARM) | Cefadroxilo o cloxacilina | Cotrimoxazol si factores de riesgo de SARM | Clindamicina |
| Celulitis grave, sepsis, inmunodeprimido, progresión rápida | Ingreso: cloxacilina IV o cefazolina ± clindamicina; vancomicina / linezolid si SARM | Descartar fascitis necrosante (dolor desproporcionado, crepitación) | — |
| Erisipela recurrente (≥2 episodios/año) en linfedema | Penicilina V 250 mg/12 h profiláctica 6-12 meses (PATCH I) + tratar puerta de entrada (tiña pedis, edema) | Penicilina benzatina 1,2 M UI IM/3-4 semanas | Azitromicina en alergia |
| Eccema atópico sobreinfectado (impetiginización) | Corticoide tópico + antibiótico tópico corto (fusídico 7 días) o cefadroxilo oral si extenso | Baños con lejía diluida 0,005 % 2 veces/semana | ⛔ Antibiótico tópico prolongado (resistencias) |
| Alergia a β-lactámicos | Clindamicina | Cotrimoxazol (no cubre estreptococo de forma fiable) / doxiciclina | Linezolid (grave, hospital) |
| Embarazo | Cefadroxilo / amoxicilina / cloxacilina | Clindamicina | ⛔ Doxiciclina · ⛔ cotrimoxazol (1.er y 3.er trimestre) · ⛔ ozenoxacino (sin datos) |
| Herida por mordedura (perro, gato, humana) | Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h 3-5 días (profilaxis) o 7-10 (infección) | Doxiciclina + metronidazol (alergia) | Profilaxis antitetánica y antirrábica según caso |
Ficha rápida
| Antibiótico | Espectro relevante | Pauta | Resistencia / precauciones | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|
| Mupirocina 2 % | S. aureus (incl. SARM), S. pyogenes | 3 veces/día 5-7 días; nasal 2-3 veces/día 5 días | Resistencia de alto nivel 3-10 % en Europa, mayor con uso prolongado | Referencia en impétigo y descolonización; no en heridas extensas (polietilenglicol) |
| Ácido fusídico 2 % | S. aureus, estreptococo (menos) | 3 veces/día 7 días | Resistencia de S. aureus 10-30 % en Europa (clones EEFIC en eccema); evitar ciclos repetidos | Útil en eccema sobreinfectado en tandas cortas |
| Ozenoxacino 1 % | S. aureus (incl. SARM y resistentes a mupirocina/fusídico), S. pyogenes | 2 veces/día 5 días | Sin resistencia cruzada; ≥6 meses de edad | Impétigo; alternativa cuando fallan los clásicos |
| Cefadroxilo | S. aureus sensible a meticilina, estreptococos | 1 g/12 h (30 mg/kg/día niños) 5-7 días | No cubre SARM | Mejor adherencia que cloxacilina; primera oral en impétigo extenso y celulitis |
| Cloxacilina | SASM, estreptococos | 500 mg-1 g/6 h en ayunas | Absorción errática; 4 tomas | Clásico; IV en hospital |
| Amoxicilina / amoxicilina-clavulánico | Estreptococos (amoxicilina); + S. aureus y anaerobios (clavulánico) | 500 mg-1 g/8 h 5-7 días | Diarrea; hepatotoxicidad con clavulánico | Amoxicilina en erisipela; clavulánico en mordeduras y flora mixta |
| Cotrimoxazol | S. aureus incl. SARM comunitario; estreptococo variable | 160/800 mg/12 h 5-7 días | Hiperpotasemia, citopenias, SJS; embarazo | SARM comunitario; no en erisipela pura |
| Clindamicina | S. aureus (SARM variable), estreptococos, anaerobios | 300-450 mg/8 h | Resistencia inducible (test D); C. difficile | Alergia a β-lactámicos; antitoxina en PVL / choque tóxico |
| Doxiciclina | SARM comunitario, flora de mordeduras | 100 mg/12 h | Fotosensibilidad; no <8 años ni embarazo | Alternativa en SARM y alergia |
Evidencia que sostiene la tabla
Impétigo: tópico en localizado, oral en extenso
La revisión Cochrane (Koning 2012) muestra que mupirocina y ácido fusídico son tan eficaces o más que los orales en impétigo localizado y con menos efectos adversos; el ozenoxacino 1 % fue superior al vehículo y no inferior a retapamulina en dos fases 3 (Rosen, JAMA Dermatol 2018) sin resistencias cruzadas, y es la alternativa cuando aumentan las resistencias a mupirocina y fusídico. En impétigo extenso o ampolloso, cefadroxilo o cloxacilina 7 días son los orales de elección; los macrólidos han perdido utilidad por resistencia de S. aureus y S. pyogenes.
Abscesos: drenar, y antibiótico sólo con criterios
La incisión y el drenaje curan la mayoría de los abscesos pequeños; dos ensayos (Talan, NEJM 2016; Daum, NEJM 2017) mostraron que añadir cotrimoxazol o clindamicina tras el drenaje aumenta la curación en un 7-14 % y reduce las recurrencias, a costa de efectos adversos, por lo que las guías IDSA 2014 y NICE 2020 recomiendan antibiótico tras drenaje si hay celulitis perilesional, fiebre, tamaño >2-5 cm, inmunodepresión, localización facial o fracaso del drenaje.
Celulitis y erisipela: β-lactámico y 5-7 días bastan
La erisipela y la celulitis no purulenta son estreptocócicas en la gran mayoría de los casos: amoxicilina o cefadroxilo son suficientes, y añadir cobertura de SARM no mejora los resultados (Moran, JAMA 2017). Cinco a siete días son tan eficaces como diez si hay mejoría (Hepburn 2004; NICE 2019), prolongando en respuesta lenta, obesidad o linfedema. En erisipela recurrente, la penicilina profiláctica reduce las recaídas a la mitad mientras se mantiene (PATCH I, NEJM 2013) y el control de la tiña pedis y del edema es imprescindible.
Resistencias y descolonización
En España la resistencia de S. aureus a ácido fusídico y mupirocina crece con el uso tópico repetido, sobre todo en pacientes con eccema; las guías recomiendan tandas cortas, no usarlos como mantenimiento y reservar la mupirocina nasal para descolonización protocolizada (5 días con clorhexidina, repetida mensualmente en forunculosis recurrente). El SARM comunitario (PVL) sigue siendo minoritario en España (<10-15 % de aislados de piel), pero se debe cultivar todo absceso recurrente o que no responde.
⛔ Fascitis necrosante: dolor desproporcionado, edema más allá del eritema, crepitación, ampollas violáceas, afectación sistémica: cirugía urgente, no antibiótico ambulatorio.
⛔ Cara (triángulo nasolabial), periorbitaria, mano, inmunodeprimido, diabético con pie: umbral bajo para antibiótico oral / IV y valoración hospitalaria.
⛔ Cultivo ante fallo terapéutico, recurrencia, absceso, sospecha de SARM o brote institucional; los tópicos empíricos repetidos seleccionan resistencias.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Impétigo localizado → mupirocina o fusídico 5-7 días (ozenoxacino si fallo); extenso → cefadroxilo 7 días.
- Absceso → drenar; antibiótico sólo con celulitis, fiebre, tamaño, cara o inmunodepresión (cotrimoxazol si SARM).
- Erisipela / celulitis → amoxicilina o cefadroxilo 5-7 días; profilaxis con penicilina si recurre y tratar la puerta de entrada.
- Recurrencias → cultivo, descolonización protocolizada y descartar factores de riesgo; nunca tópicos como mantenimiento.