Patrón psoriasiforme, paraqueratosis y palidez epidérmica: lo que la epidermis y la capa córnea dicen del diagnóstico
Sobre las entradas «Papillomatosis, Hyperkeratosis, and Acanthosis» · «Parakeratosis» · «Epidermal Pallor» · «Cornoid Lamella» · «Epidermolytic Hyperkeratosis» · «Dyskeratosis» · Jackson y Nesbitt, 2.ª ed. (2012), p. 250-256, 269-272
Qué significa que la epidermis engrose, retenga núcleos o palidezca: psoriasis y sus imitadores, patrones de paraqueratosis con valor diagnóstico, dermatitis carenciales, lamela cornoide, hiperqueratosis epidermolítica y disqueratosis, con la tinción, la analítica o el estudio genético que cierra cada opción.
Obra de referencia: Scott M. Jackson y Lee T. Nesbitt Jr., Differential Diagnosis for the Dermatologist, 2.ª edición (Springer, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 12 min de lectura.
En 20 segundos
- Hiperplasia psoriasiforme con neutrófilos en la capa córnea: psoriasis, pero también tiña, candidiasis, sífilis secundaria y dermatitis seborreica. PAS siempre; si hay células plasmáticas, IHQ de T. pallidum.
- La forma de la paraqueratosis orienta: confluente (psoriasis), en montículos (pitiriasis rosada, guttata), en hombreras foliculares (seborreica), en tablero de ajedrez (PRP), alternante (queratosis actínica).
- Palidez de la epidermis superior con necrosis y paraqueratosis: dermatitis carencial (déficit de zinc, eritema necrolítico migratorio, pelagra, eritema acral necrolítico). La analítica pone el nombre.
- La lamela cornoide define la poroqueratosis, ligada a genes de la vía del mevalonato, pero también aparece de forma focal en queratosis actínicas, verrugas y carcinomas.
- Hiperqueratosis epidermolítica en un nevo epidérmico = mosaicismo de KRT1 o KRT10, con riesgo de ictiosis epidermolítica generalizada en la descendencia.
Claves de la lectura
Psoriasiforme no es psoriasis
La acantosis regular con crestas alargadas aparece en psoriasis, liquen simple crónico, dermatitis crónica, pitiriasis rubra pilaris, MF psoriasiforme, sífilis secundaria, tiña y déficits nutricionales. A favor de psoriasis pesa el conjunto: hipogranulosis, paraqueratosis confluente con neutrófilos (Munro), pústulas espongiformes (Kogoj), capilares papilares dilatados y adelgazamiento suprapapilar.
Neutrófilos en la capa córnea: primero infección
Tiña, candidiasis e impétigo imitan la psoriasis, y PAS o Grocott descartan hongos. En la sífilis secundaria, la hiperplasia psoriasiforme se acompaña de interfase liquenoide, células plasmáticas y endotelio tumefacto; la IHQ de T. pallidum es mucho más sensible que la plata.
Los patrones de paraqueratosis son pistas baratas
En tablero de ajedrez con tapones foliculares: PRP. En hombreras alrededor del ostium: dermatitis seborreica. En montículos con espongiosis: pitiriasis rosada, eritema anular centrífugo, psoriasis guttata o parapsoriasis. Alternante con ortoqueratosis sobre anejos: queratosis actínica. Con gránulos de queratohialina retenidos en pliegues: paraqueratosis granular.
Palidez superior: pensar en nutrientes y en el páncreas
La palidez y necrosis de la mitad superior del estrato espinoso con paraqueratosis confluente es el patrón de las dermatitis carenciales. Acrodermatitis enteropática, acral y periorificial; eritema necrolítico migratorio, por glucagonoma o seudoglucagonoma; pelagra, fotodistribuida; eritema acral necrolítico, asociado al VHC. La biopsia no los separa: lo hace la analítica.
La lamela cornoide es un signo, no una enfermedad
Es una columna de paraqueratosis sobre un foco sin capa granular con queratinocitos disqueratósicos. Define las poroqueratosis (actínica superficial diseminada, Mibelli, lineal, palmoplantar, ptychotrópica), pero aparece de forma focal en otros tumores queratinocíticos. La correlación con el anillo clínico es imprescindible.
Hiperqueratosis epidermolítica: incidental o genética
La vacuolización de las capas espinosa alta y granulosa con gránulos de queratohialina gruesos aparece de forma focal e incidental en queratosis seborreicas, nevos o quistes, y como acantoma epidermolítico. Si es extensa y el paciente tiene un nevo epidérmico o una ictiosis, indica mutación en KRT1 o KRT10 (KRT9 en la queratodermia de Vörner).
Cuerpos redondos y granos con acantólisis suprabasal: Darier, Grover, disqueratoma verrugoso. Queratinocitos apoptóticos basales con interfase: liquen plano, lupus, eritema multiforme, EICH, exantema fijo. Balonización y multinucleación: herpes. Disqueratosis en todos los niveles con atipia: enfermedad de Bowen y carcinoma.
Ante una epidermis engrosada, paraqueratósica o pálida
Primero el patrón psoriasiforme y papilomatoso; después los tipos de paraqueratosis, la palidez epidérmica y, por último, lamela cornoide, hiperqueratosis epidermolítica y disqueratosis.
Hiperplasia psoriasiforme y papilomatosis
Psoriasis
Paraqueratosis confluente con neutrófilos, hipogranulosis y capilares papilares dilatados- Orienta
- Placas bien delimitadas en codos, rodillas, cuero cabelludo; hoyuelos ungueales.
- Confirma
- Clínica; biopsia con PAS negativo.
- Contexto
- La psoriasis paradójica por anti-TNF puede ser espongiótica o liquenoide en la histología.
Liquen simple crónico y dermatitis crónica
Hipergranulosis, ortoqueratosis compacta y fibrosis vertical de las papilas- Orienta
- Placa liquenificada por rascado en nuca, tobillo, escroto o vulva.
- Confirma
- Clínica; PAS para excluir tiña.
- Contexto
- Tratar el prurito y su causa: atopia, contacto o neuropatía.
Pitiriasis rubra pilaris
Paraqueratosis en tablero de ajedrez, tapones foliculares y acantólisis focal- Orienta
- Eritrodermia anaranjada con islotes de piel sana y queratodermia en «sandalia».
- Confirma
- Biopsias múltiples; CARD14 en formas familiares o de inicio juvenil.
- Contexto
- En el adulto de inicio brusco, serología de VIH y valorar neoplasia.
Sífilis secundaria
Hiperplasia psoriasiforme con interfase liquenoide y células plasmáticas- Orienta
- Pápulas palmoplantares, collarete de Biett, lesiones mucosas, alopecia en claros.
- Confirma
- Serología treponémica y RPR; IHQ de T. pallidum en la biopsia.
- Contexto
- La sífilis sigue aumentando en España: serología ante cualquier psoriasiforme atípico.
Micosis fungoide psoriasiforme
Linfocitos atípicos epidermotropos sobre una epidermis psoriasiforme- Orienta
- Placas que no responden a tratamientos de psoriasis; poiquilodermia.
- Confirma
- IHQ y clonalidad TCR.
- Contexto
- Rebiopsiar si la «psoriasis» no se comporta como psoriasis.
Papilomatosis sin inflamación
Papilomatosis con acantosis escasa: acantosis nigricans, papilomatosis confluente, nevo epidérmico- Orienta
- Acantosis nigricans en pliegues con resistencia a la insulina; papilomatosis confluente en el tronco de jóvenes; nevo epidérmico blaschkoide desde la infancia.
- Confirma
- Clínica; KOH negativo en la papilomatosis confluente; glucemia e insulina en la acantosis nigricans.
- Contexto
- La papilomatosis confluente responde a minociclina; la acantosis nigricans súbita y extensa obliga a buscar adenocarcinoma gástrico.
Verruga, queratosis seborreica y acroqueratosis verruciforme
Papilomatosis con columnas de paraqueratosis y coilocitos, o con pseudoquistes córneos- Orienta
- Morfología clínica y dermatoscopia; pápulas planas en dorso de manos en la acroqueratosis verruciforme de Hopf.
- Confirma
- Histología; p16 si hay displasia en lesiones por VPH.
- Contexto
- La acroqueratosis verruciforme se debe a ATP2A2 y puede acompañar a la enfermedad de Darier.
Patrones de paraqueratosis con valor diagnóstico
Paraqueratosis en montículos
Montículos de paraqueratosis con plasma y espongiosis focal- Orienta
- Pitiriasis rosada, eritema anular centrífugo superficial, psoriasis guttata, parapsoriasis de pequeñas placas, tiña.
- Confirma
- Clínica (placa heráldica, collarete, antecedente estreptocócico) y PAS.
- Contexto
- La parapsoriasis persistente requiere seguimiento por riesgo de MF.
Paraqueratosis en hombreras foliculares
Paraqueratosis alrededor del ostium folicular con espongiosis- Orienta
- Dermatitis seborreica.
- Confirma
- Clínica.
- Contexto
- Si es grave o súbita, serología de VIH.
Paraqueratosis alternante sobre anejos
Paraqueratosis interfolicular que alterna con ortoqueratosis sobre anejos, con atipia basal- Orienta
- Queratosis actínica en piel fotoexpuesta.
- Confirma
- Histología con grado de atipia y extensión anexial.
- Contexto
- Campo de cancerización: tratar el área, no solo la lesión.
Paraqueratosis granular
Capa córnea con núcleos y gránulos de queratohialina retenidos- Orienta
- Placas pardo-rojizas en axilas, ingles o submamarias; antitranspirantes y otros tópicos; lactantes con pañal.
- Confirma
- Histología.
- Contexto
- Es un patrón reactivo, no una enfermedad: retirar los irritantes.
Paraqueratosis con cuerpos redondos o en columna
Disqueratosis acantolítica (Darier, Grover) o lamela cornoide (poroqueratosis)- Orienta
- Pápulas queratósicas seborreicas (Darier), pápulas pruriginosas en tronco de varón mayor (Grover), anillo con borde queratósico (poroqueratosis).
- Confirma
- Histología; ATP2A2 si el Darier es dudoso.
- Contexto
- El Grover empeora con calor, sudor y encamamiento.
Palidez epidérmica: dermatitis carenciales y otras causas
Acrodermatitis enteropática y déficit adquirido de zinc
Palidez y necrosis superior con paraqueratosis confluente en lesiones acrales y periorificiales- Orienta
- Lactante al destete (SLC39A4) o adulto con cirugía bariátrica, alcoholismo, nutrición parenteral o EII; diarrea y alopecia.
- Confirma
- Zinc sérico en ayunas y fosfatasa alcalina baja.
- Contexto
- La respuesta rápida al zinc suele ser la mejor confirmación.
Eritema necrolítico migratorio
Placas anulares migratorias periorificiales, perineales e intertriginosas con erosiones- Orienta
- Glucagonoma (diabetes, adelgazamiento, glositis, trombosis) o seudoglucagonoma (cirrosis, malabsorción).
- Confirma
- Glucagón plasmático, cromogranina A, TC y PET con análogos de somatostatina.
- Contexto
- Los análogos de somatostatina y la resección tumoral resuelven la dermatosis.
Pelagra
Dermatitis fotodistribuida con collar de Casal, diarrea y deterioro cognitivo- Orienta
- Alcoholismo, isoniazida, síndrome carcinoide, malabsorción, anorexia, enfermedad de Hartnup.
- Confirma
- Niacina o metabolitos urinarios; respuesta a nicotinamida.
- Contexto
- Nicotinamida oral y corrección de la causa.
Eritema acral necrolítico
Placas acrales hiperqueratósicas de borde oscuro- Orienta
- Asociado a la infección por VHC.
- Confirma
- Serología y carga viral de VHC; zinc.
- Contexto
- Mejora con antivirales de acción directa y zinc oral.
Palidez sin carencia
Palidez de queratinocitos superiores en psoriasis, sífilis, radiodermitis o acantoma de células claras- Orienta
- Acantoma de células claras: pápula húmeda solitaria en la pierna con glucógeno; balonización pálida en orf y nódulo de los ordeñadores.
- Confirma
- PAS con y sin diastasa; serología de sífilis.
- Contexto
- La palidez aislada, sin necrosis, no obliga a estudiar carencias.
Lamela cornoide, hiperqueratosis epidermolítica y disqueratosis
Poroqueratosis
Anillo con borde queratósico fino que corresponde a la lamela cornoide- Orienta
- Actínica superficial diseminada en piernas, Mibelli, lineal, eruptiva en inmunodepresión o neoplasia.
- Confirma
- Biopsia perpendicular al borde; dermatoscopia con anillo periférico blanquecino.
- Contexto
- Riesgo de carcinoma epidermoide, mayor en formas lineales y grandes: fotoprotección y seguimiento.
Ictiosis epidermolítica y nevo epidérmico epidermolítico
Hiperqueratosis epidermolítica extensa, generalizada o en mosaico- Orienta
- Neonato con eritrodermia y ampollas que evoluciona a hiperqueratosis en surcos; nevo verrugoso blaschkoide con la misma histología.
- Confirma
- KRT1 o KRT10 en sangre (ictiosis) o en tejido del nevo (mosaicismo).
- Contexto
- El nevo puede transmitirse como ictiosis generalizada si afecta a la línea germinal: consejo genético.
Queratodermia de Vörner e ictiosis histrix
Queratodermia difusa con borde eritematoso o hiperqueratosis en púas- Orienta
- Vörner: palmoplantar por KRT9; Curth-Macklin: KRT1.
- Confirma
- Histología y estudio genético.
- Contexto
- Diferencial con las queratodermias no epidermolíticas por genética.
Hiperqueratosis epidermolítica incidental
Foco aislado en queratosis seborreica, nevo, quiste o acantoma epidermolítico- Orienta
- Hallazgo sin clínica de genodermatosis.
- Confirma
- No requiere estudios adicionales.
- Contexto
- Solo es relevante si es extensa o hay historia familiar.
Disqueratosis acantolítica
Cuerpos redondos y granos sobre acantólisis suprabasal- Orienta
- Darier (ATP2A2): pápulas seborreicas y uñas con muesca en V; Grover en tronco de varón mayor; disqueratoma verrugoso solitario; forma papular genitocrural.
- Confirma
- Histología con IFD negativa frente a pénfigo.
- Contexto
- Hailey-Hailey tiene acantólisis más extensa y disqueratosis escasa.
Disqueratosis por apoptosis, virus o neoplasia
Queratinocitos necróticos basales o en todos los niveles, o multinucleación- Orienta
- Liquen plano, lupus, eritema multiforme, EICH o exantema fijo; herpes, orf o verrugas; enfermedad de Bowen.
- Confirma
- Correlación clínica; PCR o IHQ de VHS y VVZ; p16 en lesiones por VPH.
- Contexto
- Los cuerpos histológicos con epónimo se revisan en Boards’ Fodder.
Diferenciales que se confunden
Psoriasis frente a dermatitis seborreica y tiña
- Paraqueratosis
- Confluente frente a en hombreras foliculares frente a en capas alternas (sándwich).
- Neutrófilos
- Munro y Kogoj frente a escasos frente a en la capa córnea con hifas.
- Prueba
- Clínica frente a clínica frente a PAS.
Pitiriasis rubra pilaris frente a psoriasis
- Capa córnea
- Tablero de ajedrez frente a paraqueratosis confluente.
- Granulosa
- Conservada o engrosada frente a ausente.
- Neutrófilos
- Raros frente a frecuentes.
- Folículos
- Tapones foliculares y acantólisis focal frente a ausentes.
Déficit de zinc frente a glucagonoma
- Contexto
- Cirugía bariátrica, alcohol o lactante frente a diabetes y adelgazamiento.
- Distribución
- Acral y periorificial frente a perineal, glútea e intertriginosa migratoria.
- Laboratorio
- Zinc y fosfatasa alcalina bajos frente a glucagón elevado.
Signos de alarma
!Psoriasiforme con células plasmáticas y lesiones palmoplantares
Sífilis secundaria: serología, tratamiento, estudio de contactos y VIH.
!Eritema necrolítico migratorio con diabetes y adelgazamiento
Glucagonoma: glucagón, cromogranina e imagen, y derivación a oncología.
!Lactante con dermatitis periorificial, diarrea y alopecia al destete
Acrodermatitis enteropática: zinc sérico y suplemento inmediato.
!Nódulo o úlcera sobre una poroqueratosis
Posible carcinoma epidermoide: biopsia.
!Eritrodermia del adulto con histología psoriasiforme atípica
Excluir Sézary, PRP, toxicodermia y sarna: biopsias múltiples y citometría.
Qué pedir y cuándo
Tinciones básicas
- PAS o Grocott
- Siempre en un psoriasiforme con neutrófilos en la capa córnea.
- IHQ de T. pallidum
- Si hay células plasmáticas, interfase o lesiones palmoplantares.
- PAS con diastasa
- Palidez con glucógeno (acantoma de células claras).
Analítica dirigida
- Zinc y fosfatasa alcalina
- Palidez con distribución acral y periorificial.
- Glucagón y cromogranina
- Eritema necrolítico migratorio.
- VHC, niacina y nutrición
- Eritema acral necrolítico, pelagra, malnutrición.
- Serologías
- Sífilis y VIH ante un psoriasiforme atípico o una PRP del adulto.
Genética y consejo
- KRT1 y KRT10
- Ictiosis epidermolítica y nevo epidérmico epidermolítico (estudio en tejido).
- Vía del mevalonato
- MVK, PMVK, MVD y FDPS en poroqueratosis familiares.
- ATP2A2 y CARD14
- Darier atípico y PRP familiar.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.
Si el patólogo informa «dermatitis psoriasiforme» en una placa anular del tronco que no mejora con corticoides
Pediría PAS y revisaría si hay células plasmáticas. Haría serología treponémica y KOH. Si persiste sin diagnóstico, rebiopsiaría con estudio de MF.
Si un paciente con bypass gástrico presenta placas erosivas periorales y acrales
Sospecharía déficit de zinc y pediría zinc, fosfatasa alcalina, albúmina y otros micronutrientes. Empezaría el suplemento de zinc sin esperar al resultado.
Si la biopsia de un nevo epidérmico lineal muestra hiperqueratosis epidermolítica
Explicaría el mosaicismo de KRT1 o KRT10 y el riesgo de transmitir una ictiosis epidermolítica generalizada. Derivaría a consejo genético antes de planificar un embarazo.
Si hay lamela cornoide en una lesión que parecía una queratosis actínica
Si no hay anillo clínico ni lesiones múltiples, lo trataría como hallazgo focal. Si hay placas anulares en las piernas, diagnosticaría poroqueratosis actínica y vigilaría el riesgo de carcinoma.
Si la biopsia muestra palidez epidérmica superior en un diabético con placas perineales migratorias
Pediría glucagón plasmático, cromogranina A y TC abdominal. Si se confirma un glucagonoma, derivaría a oncología; los análogos de somatostatina controlan la dermatosis mientras se decide la cirugía.
Perlas de examen y de consulta
◆Células plasmáticas: pensar en sífilis
En cualquier patrón psoriasiforme o liquenoide justifican serología e IHQ de T. pallidum.
◆La plata falla donde la IHQ acierta
En una serie, la IHQ detectó treponemas en el 64 % de las biopsias frente al 9 % de la tinción de plata.
◆Tablero de ajedrez es PRP
La alternancia horizontal y vertical de orto y paraqueratosis es la pista más útil.
◆El zinc confirma su propio déficit
En la dermatitis por déficit de zinc, la mejoría en días con el suplemento confirma la sospecha.
◆La lamela cornoide se biopsia de perfil
Un corte perpendicular al borde del anillo la muestra; el centro de la lesión es inespecífico.
◆Hiperqueratosis epidermolítica focal no es enfermedad
En una queratosis seborreica o un quiste es un hallazgo incidental.
◆Dermatoscopia de la poroqueratosis
El anillo periférico blanquecino nítido ayuda a elegir dónde biopsiar.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la 2.ª edición de la obra (2012) y septiembre de 2026, con su fuente.
Actualización DermRXConsenso de ictiosis de Sorèze 2009: «ictiosis epidermolítica»
Sustituye a eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa y a hiperqueratosis epidermolítica como nombre de la enfermedad; agrupa las ictiosis queratinopáticas (KRT1, KRT10) y reconoce el nevo epidérmico epidermolítico como su forma en mosaico.
Fuente: Oji V et al. J Am Acad Dermatol 2010 (PMID: 20643494)Actualización DermRXPoroqueratosis: vía del mevalonato y tratamiento dirigido
Mutaciones en MVK y otros genes de la vía explican las formas familiares; la combinación tópica de colesterol al 2 % y lovastatina al 2 % mejora las lesiones.
Fuente: Zhang SQ et al. Nat Genet 2012 (PMID: 22983302); Atzmony L et al. J Am Acad Dermatol 2020 (PMID: 31449901)Actualización DermRXPRP familiar por mutaciones de CARD14
La PRP autosómica dominante es alélica con la psoriasis familiar y se debe a mutaciones activadoras de CARD14; útil en la PRP de inicio infantil o con antecedentes familiares.
Fuente: Fuchs-Telem D et al. Am J Hum Genet 2012 (PMID: 22703878)Actualización DermRXIHQ de T. pallidum muy superior a la tinción de plata
Permite confirmar la sífilis en patrones psoriasiformes o liquenoides; si es negativa y la sospecha es alta, pedir cortes adicionales.
Fuente: Rosa G et al. J Cutan Pathol 2016 (PMID: 27302386)Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Jackson SM, Nesbitt LT Jr. Differential Diagnosis for the Dermatologist. 2.ª ed. Berlín: Springer; 2012. Entradas: Papillomatosis, Hyperkeratosis, and Acanthosis; Parakeratosis; Epidermal Pallor; Cornoid Lamella; Epidermolytic Hyperkeratosis; Dyskeratosis (p. 250-256, 269-272).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Oji V, Tadini G, Akiyama M, et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol. 2010;63(4):607-41. PMID: 20643494.
- Zhang SQ, Jiang T, Li M, et al. Exome sequencing identifies MVK mutations in disseminated superficial actinic porokeratosis. Nat Genet. 2012;44(10):1156-60. PMID: 22983302.
- Atzmony L, Lim YH, Hamilton C, et al. Topical cholesterol/lovastatin for the treatment of porokeratosis: a pathogenesis-directed therapy. J Am Acad Dermatol. 2020;82(1):123-31. PMID: 31449901.
- Fuchs-Telem D, Sarig O, van Steensel MAM, et al. Familial pityriasis rubra pilaris is caused by mutations in CARD14. Am J Hum Genet. 2012;91(1):163-70. PMID: 22703878.
- Rosa G, Procop GW, Schold JD, Piliang MP. Secondary syphilis in HIV positive individuals: correlation with histopathologic findings, CD4 counts, and quantity of treponemes in microscopic sections. J Cutan Pathol. 2016;43(10):847-51. PMID: 27302386.
- Paller AS, Syder AJ, Chan YM, et al. Genetic and clinical mosaicism in a type of epidermal nevus. N Engl J Med. 1994;331(21):1408-15. PMID: 7526210.