Inmunohistoquímica en dermatología | Boards' Fodder · Lectura clínica

Sobre «Important immunohistochemical stains in dermatology» · Sheila M. Valentín-Nogueras, MD, and Osward Y. Carrasquillo, MD, MPH · Dermatology World: Directions in Residency, otoño de 2020

Qué marca cada anticuerpo, cuándo pedirlo y dónde engaña: melanocíticos con PRAME y marcadores de fusión, epiteliales y neuroendocrinos, linfoides, histiocíticos, vasculares y mesenquimales, reunidos en paneles por pregunta y actualizados a la OMS 5.ª edición.

InmunohistoquímicaTumores melanocíticosLinfomas cutáneosSarcomas cutáneosOMS 5.ª edición

Obra de referencia: columna «Boards’ Fodder» de Dermatology World: Directions in Residency (American Academy of Dermatology). Síntesis editorial DermRX actualizada a septiembre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Ningún anticuerpo es específico de un tumor: la inmunohistoquímica se lee en paneles, con controles y a la luz de la morfología; un positivo aislado e inesperado suele ser una trampa.
Melanocitos: SOX10 y S100 (también en desmoplásico), Melan-A y HMB-45 (diferenciación), PRAME difuso a favor de melanoma, pérdida de p16 o BAP1, y ALK, ROS1 o pan-TRK para fusiones del Spitz.
Célula pequeña azul: Merkel es CK20 en punto, neurofilamento, SATB2 e INSM1, a menudo con poliomavirus, y TTF-1 negativo; la metástasis pulmonar es CK7 y TTF-1 positiva.
Fusocelular atípico en piel fotodañada: p63/p40 y queratinas (carcinoma), SOX10 y S100 (melanoma), desmina y SMA (músculo), ERG (angiosarcoma); el fibroxantoma atípico es de exclusión.
Marcadores de pérdida con valor molecular o hereditario: INI1 (sarcoma epitelioide), H3K27me3 (MPNST), BAP1, fumarato hidratasa (HLRCC) y proteínas reparadoras en neoplasias sebáceas.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Paneles, patrones y controles, no marcadores sueltos

Cada pregunta diagnóstica tiene un panel mínimo que incluye los marcadores esperados y los que deben ser negativos. Importan la localización (nuclear, citoplásmica, de membrana o en punto), la extensión (difusa o parcheada) y el gradiente en profundidad. Un control interno positivo, como melanocitos basales o endotelio normal, valida el resultado.

SOX10 para contar melanocitos; Melan-A con cautela

En piel fotodañada y en dermatitis liquenoides, Melan-A resalta queratinocitos y agregados que simulan nidos y puede llevar a sobrediagnosticar melanoma in situ. Los marcadores nucleares (SOX10, MITF) delimitan mejor los márgenes de un lentigo maligno. A su vez, las cicatrices de reexcisión contienen histiocitos SOX10 positivos, lo que exige prudencia al evaluar un melanoma desmoplásico residual.

PRAME apoya, pero no decide

La expresión nuclear difusa de PRAME se ve en más del 80 % de los melanomas primarios no desmoplásicos y falta en la mayoría de los nevos. Su sensibilidad cae en el melanoma desmoplásico y en las lesiones spitzoides, y hay células aisladas positivas en lentigos y piel normal. Se usa como prueba auxiliar y para márgenes de un melanoma PRAME positivo, no como sustituto de la citogenética.

La OMS actual clasifica los melanocíticos por vía genética

La inmunohistoquímica sirve de marcador subrogado: ALK, ROS1 y pan-TRK para las fusiones de cinasas del Spitz, pérdida de BAP1 en el tumor melanocítico con inactivación de BAP1, β-catenina nuclear en el melanocitoma penetrante profundo y pérdida de PRKAR1A en el melanocitoma epitelioide pigmentado. Un resultado débil o discordante se confirma con FISH o secuenciación.

Merkel frente a metástasis de célula pequeña

El Merkel es CK20 en punto paranuclear, neurofilamento, SATB2 e INSM1 positivo, con CK7 y TTF-1 negativos; la mayoría expresa el antígeno T del poliomavirus. Los Merkel sin virus pueden perder CK20, y los carcinomas neuroendocrinos de otros órganos pueden expresar marcadores de Merkel, así que la clínica y el panel completo deciden.

Primario anexial o metástasis: p63 y la regla CK7/CK20

p63, CK5/6 y D2-40 suelen ser positivos en los carcinomas anexiales primarios y negativos en los adenocarcinomas viscerales metastásicos. Después, el cociente CK7/CK20 y los factores de órgano (GATA3, TTF-1, CDX2, SATB2, PAX8, NKX3.1) orientan el origen. Los carcinomas mucinosos y algunos apocrinos primarios son la excepción.

Linfoides: fenotipo, antígenos perdidos y clonalidad

En la micosis fungoide la pérdida de CD7 es frecuente pero poco específica, y la de CD2 o CD5 es rara pero más específica. CD30 separa el espectro de papulosis linfomatoide y linfoma anaplásico, pero aparece en muchas reacciones benignas. TCRγ y βF1 distinguen los linfomas γδ de los αβ, y CD123 identifica la neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides.

Los marcadores de pérdida leen la genética y la herencia

La ausencia nuclear de INI1 apoya el sarcoma epitelioide; la de H3K27me3, el tumor maligno de vaina nerviosa periférica; la de BAP1, el síndrome de predisposición BAP1 si se acompaña de historia sugestiva; la de fumarato hidratasa, la leiomiomatosis hereditaria. La pérdida de proteínas reparadoras en una neoplasia sebácea obliga a valorar el síndrome de Lynch, pero por sí sola lo predice mal.

Repaso organizado

Marcador por marcador, linaje por linaje

Seis linajes con lo que marca cada anticuerpo, su uso principal y su trampa; los paneles por pregunta van en la sección siguiente.

Linaje melanocítico

SOX10

Factor nuclear de cresta neural: el mejor para contar melanocitos

Tiñe: Núcleos de melanocitos, células de Schwann y células mioepiteliales.
Uso: Melanoma desmoplásico y fusocelular, márgenes de lentigo maligno y micrometástasis en ganglio centinela.
Trampas: Histiocitos SOX10 positivos en cicatrices; también positivo en schwannoma, tumor de células granulares y algunos tumores anexiales y mioepiteliales.

Proteína S100 y p75 (NGFR)

Sensibles y poco específicas; clave en el melanoma desmoplásico

S100: Melanocitos, Schwann, células de Langerhans, adipocitos y algunas mioepiteliales; primer escrutinio de melanoma fusocelular junto a SOX10.
p75: Refuerza el diagnóstico de melanoma desmoplásico cuando S100 es focal.
Otros usos: Histiocitosis de Langerhans y Rosai-Dorfman (S100 positivas), tumores de vaina nerviosa.

Melan-A (MART-1), HMB-45 y MITF

Diferenciación melanocítica; HMB-45 informa además de la maduración

Melan-A: Citoplasmático y sensible en melanomas convencionales; negativo en la mayoría de desmoplásicos.
HMB-45: Superficial en los nevos, con pérdida en profundidad; el marcaje difuso en la base favorece melanoma, salvo nevo azul y algunos Spitz y melanocitomas.
Trampa: Melan-A resalta pseudonidos en dermatitis liquenoides sobre piel fotodañada y simula melanoma in situ.
Fuera de la piel: También positivos en PEComa y en el tumor maligno melanocítico de vaina nerviosa.

PRAME

Antígeno nuclear difuso en la mayoría de los melanomas y escaso en los nevos

Datos: Difuso en el 83 % de 155 melanomas primarios y el 87 % de 100 metástasis; completamente negativo en el 86 % de 140 nevos.
Límites: Solo el 35 % de los desmoplásicos; menor rendimiento en spitzoides; células aisladas positivas en lentigos solares y piel normal.
Lectura: Umbral clásico de más del 75 % de núcleos; el metaanálisis favorece el 3+ (más del 50 %) por su mayor sensibilidad.
Uso: Apoyo en lesiones ambiguas y control de márgenes de un melanoma PRAME positivo; no sustituye a FISH, SNP-array o secuenciación.

p16 y Ki-67

Pérdida de p16 y proliferación en profundidad como pistas de malignidad

p16: Conservado en la mayoría de los nevos y Spitz; la pérdida en áreas o completa sugiere deleción de CDKN2A y apoya melanoma.
Ki-67: Bajo y superficial en los nevos; alto o con células en ciclo en la base, a favor de melanoma.
Límite: Solo dentro de un panel; ninguno de los dos decide por sí solo.

BAP1

Pérdida nuclear en el tumor melanocítico con inactivación de BAP1

Qué indica: Células epitelioides grandes con pérdida de BAP1 nuclear, habitualmente sobre un nevo con BRAF mutado.
Entidad: Tumor melanocítico con inactivación de BAP1 (OMS 5.ª ed.), esporádico o en el síndrome de predisposición tumoral BAP1.
Consecuencia: Varias lesiones o antecedentes de melanoma uveal, mesotelioma o carcinoma renal obligan a valorar estudio germinal.

ALK, ROS1, pan-TRK y otros marcadores de vía

Subrogados de fusiones y mutaciones para clasificar Spitz y melanocitomas

Spitz: ALK, ROS1 y pan-TRK detectan fusiones de cinasas; ROS1, NTRK1, ALK, BRAF o RET están fusionados en más de la mitad de los tumores spitzoides.
Vía WNT: β-catenina nuclear en el melanocitoma penetrante profundo o plexiforme.
PKA: Pérdida de PRKAR1A en el melanocitoma epitelioide pigmentado.
BRAF: BRAF V600E (clon VE1) en nevos, melanomas y combinados; útil también en histiocitosis.

Queratinocitos, anejos y células neuroendocrinas

Queratinas y p63/p40

Demostrar epitelio, también en carcinomas fusocelulares

Qué hay: Amplias (AE1/AE3, MNF116), de alto peso molecular (34βE12, CK5/6) y factores nucleares escamosos y mioepiteliales (p63, p40).
Uso: En el carcinoma epidermoide sarcomatoide, p63/p40 y CK5/6 pueden ser el único marcaje; la queratina amplia puede ser focal o negativa.
Trampa: p63 puede marcar focalmente otros tumores fusocelulares; se interpreta en panel.

BerEP4 y EMA

Basocelular frente a epidermoide y sebáceo

BerEP4: Difuso en casi todos los basocelulares; negativo en el epidermoide; positivo en una minoría de sebáceos (7 de 27 en una serie).
EMA: Negativo en el basocelular; positivo en la mayoría de los epidermoides y en todos los sebáceos.
Basoescamoso: Coexisten áreas BerEP4 positivas y EMA positivas en el mismo tumor.

CK20, receptor androgénico, PHLDA1 y bcl-2

Tumores foliculares benignos frente a basocelular

Tricoepitelioma: Células de Merkel CK20 positivas entre las tumorales, PHLDA1 positivo, receptor androgénico negativo, bcl-2 solo periférico y CD34 en el estroma.
Basocelular: Sin células de Merkel, receptor androgénico positivo en muchos y bcl-2 difuso.
Más: El diferencial con carcinoma microquístico y siringoma se desarrolla en la lectura del patrón «paisley tie».

Adipofilina y proteínas reparadoras

Diferenciación sebácea y cribado del síndrome de Muir-Torre

Marcadores: Adipofilina en vesículas lipídicas (la más sensible), EMA, CK7 frecuente y receptor androgénico variable.
Muir-Torre: Pérdida de MLH1, MSH2, MSH6 o PMS2 en adenomas, sebaceomas o carcinomas sebáceos.
Cautela: La IHQ reparadora anómala en una neoplasia sebácea predice mal el síndrome de Lynch; la puntuación clínica de Mayo ayuda a decidir el estudio germinal.

Paget mamario y extramamario

CK7, GATA3 y GCDFP-15 frente a CK20 y marcadores de órgano

Mamario: CK7, GATA3 y CEA positivos, con HER2 frecuente.
Primario: Extramamario cutáneo: CK7, GCDFP-15 y GATA3 positivos, CK20 habitualmente negativo; HER2 en un subgrupo.
Secundario: Anorrectal: CK20, CDX2 y SATB2 positivos. Urotelial: CK7, CK20, GATA3 y uroplaquina, a menudo con p63.
Imitadores: Bowen pagetoide (p63 y CK5/6 positivos, CK7 a veces), melanoma in situ (SOX10, PRAME) y micosis fungoide pagetoide (CD3).

Carcinoma anexial primario frente a metástasis

p63, CK5/6 y D2-40 apoyan el origen cutáneo

Primario: p63 intenso en el 91 % de los carcinomas anexiales primarios, que se mantiene en sus metástasis.
Metástasis: Adenocarcinomas viscerales p63 negativos; orientar con CK7/CK20, GATA3, TTF-1, CDX2, PAX8 o NKX3.1.
Excepciones: Carcinoma mucinoso primario y algunos apocrinos son p63 negativos, salvo la capa mioepitelial de las áreas in situ.
Ductos: CEA y EMA luminales en siringoma, carcinoma microquístico y porocarcinoma; el microquístico es BerEP4 negativo.

NUT en tumores poroides

Marcador nuclear específico de las fusiones YAP1::NUTM1

Datos: En 835 tumores epiteliales cutáneos, NUT solo fue positivo en poromas y porocarcinomas (32 %), sobre todo en el hidradenoma poroide (93 %).
Uso: Separa un porocarcinoma de carcinomas epidermoide o basocelular; suele acompañarse de pérdida de YAP1.
OMS 5.ª ed.: Recoge fusiones de YAP1, NUTM1 y PAK en poromas y porocarcinomas, y el carcinoma NUT como entidad cutánea excepcional.

Carcinoma de células de Merkel

CK20 en punto, marcadores neuroendocrinos nucleares y poliomavirus

Perfil: CK20 paranuclear en punto, neurofilamento, SATB2, INSM1, sinaptofisina y cromogranina positivos; CK7 y TTF-1 negativos.
Virus: Antígeno T grande del poliomavirus (CM2B4) en los tumores virales; los no virales pueden perder CK20.
Ganglio: SATB2 como primer marcador, con AE1/AE3 y sinaptofisina, fue el panel más sensible para metástasis ganglionares.
Obsoleto: La enolasa neuronal específica y el CD44 del original ya no se usan con fines diagnósticos ni pronósticos.

Linfocitos y células hematológicas

Micosis fungoide y síndrome de Sézary

CD4 predominante con pérdida de CD7 y, más específica, de CD2 o CD5

Perfil: CD2, CD3, CD4, CD5 y CD45RO positivos; CD8 negativo en la forma clásica.
Pérdidas: CD7 la más frecuente y menos específica; CD2 o CD5, raras pero más específicas.
Variantes: Hipopigmentada y pediátrica con frecuencia CD8 positivas; en la transformación a célula grande, CD30 variable.
Sézary: PD-1 (CD279) y KIR3DL2 (CD158k) positivos; la sangre se cuantifica por citometría.

Espectro linfoproliferativo CD30 positivo

Papulosis linfomatoide y linfoma anaplásico cutáneo primario

Papulosis: CD30 en células grandes; tipos A, B, C, D (CD8 epidermotropo) y E (angioinvasivo) y la forma con reordenamiento de DUSP22.
Anaplásico: CD30 en más del 75 % de las células y ALK negativo; si es ALK positivo, descartar enfermedad sistémica.
Trampa: CD30 aparece en picaduras, escabiosis nodular, infecciones víricas y toxicodermias: no equivale a linfoma.

Linfomas citotóxicos y γδ

CD8, TIA-1, granzima B, TCRγ y βF1

γδ: TCRγ positivo y βF1 negativo, CD56 y proteínas citotóxicas positivos; paniculitis o úlceras de curso agresivo.
Paniculítico: Subcutáneo tipo paniculitis αβ: βF1 y CD8 positivos, anillos de células atípicas alrededor de adipocitos.
CD8 agresivo: Epidermotropo citotóxico CD8 positivo, a menudo con pérdida de CD2 y CD5.
Acral CD8: CD8 positivo con CD68 en punto de Golgi y baja proliferación; hoy trastorno linfoproliferativo, no linfoma.

Trastorno linfoproliferativo CD4 de célula pequeña o mediana

Fenotipo T folicular: PD-1, ICOS, BCL6 y CXCL13

Perfil: Células CD4 y PD-1 positivas en un nódulo solitario de cabeza, cuello o tronco superior, con abundantes B y CD8 reactivos.
Significado: Clasificado como trastorno linfoproliferativo por su curso indolente; suele bastar exéresis o corticoide intralesional.

Linfomas B cutáneos primarios

BCL2, BCL6, CD10, MUM1, FOXP1 y cadenas ligeras

Centro folicular: BCL6 positivo, CD10 variable, BCL2 negativo o débil, a diferencia del ganglionar.
Tipo pierna: BCL2, MUM1, FOXP1 e IgM positivos en células grandes; peor pronóstico.
Zona marginal: Células plasmáticas con restricción κ/λ, a menudo con cambio de clase (IgG, IgG4); la ICC lo denomina trastorno linfoproliferativo.

CD123 y neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides

CD4, CD56, CD123, TCF4 y TCL1 sin marcadores mieloides

Perfil: CD4, CD56, CD123, TCF4, TCL1 y CD303 positivos; mieloperoxidasa y lisozima negativas.
Clínica: Placas o nódulos violáceos en ancianos, a menudo antes de la afectación medular.
Otro uso: Agregados de células dendríticas plasmocitoides CD123 positivas apoyan un lupus cutáneo frente a otras dermatitis de interfase.

Histiocitos, células dendríticas y mastocitos

Histiocitosis de células de Langerhans

CD1a, langerina y S100, con BRAF V600E frecuente

Perfil: CD1a, langerina (CD207) y S100 positivos; ciclina D1 frecuente; CD68 variable.
Molecular: BRAF V600E en alrededor de la mitad o más (VE1 o PCR); MAP2K1 en parte de los negativos.
Diferencial: Histiocitosis de células indeterminadas: CD1a y S100 positivas pero langerina negativa.

Xantogranuloma juvenil y familia

CD68, CD163 y factor XIIIa con S100 y CD1a negativas

Perfil: CD68, CD163, factor XIIIa y fascina positivos; S100 negativa o débil; CD1a y langerina negativas.
Incluye: Histiocitosis cefálica benigna, xantogranuloma del adulto, reticulohistiocitoma y histiocitosis eruptiva generalizada.
Erdheim-Chester: Mismo fenotipo con BRAF V600E frecuente; obliga a buscar afectación ósea y retroperitoneal.

Enfermedad de Rosai-Dorfman

Histiocitos grandes S100 positivos con emperipolesis

Perfil: S100 y OCT2 positivos, CD68 y CD163 positivos, CD1a y langerina negativos.
Piel: La forma cutánea aislada es rara, suele ser indolente y se confunde con otras histiocitosis o paniculitis.

Mastocitos

Triptasa y CD117 como estándar; CD25, CD2 y CD30 como aberrantes

Estándar: Triptasa y CD117 (KIT) sustituyen a Giemsa, azul de toluidina y cloroacetato esterasa.
Aberrantes: CD25, CD2 y CD30; la OMS 5.ª ed. incluye CD30 entre los fenotipos aberrantes que cuentan como criterio menor.
Consecuencia: CD25 en mastocitos cutáneos de un adulto con mastocitosis maculopapular predice afectación sistémica: triptasa sérica y KIT D816V en sangre.

Vasos sanguíneos y linfáticos

ERG, CD31, CD34 y FLI-1

Marcadores endoteliales: ERG, el más sensible y específico

ERG: Nuclear, positivo incluso en angiosarcomas poco diferenciados.
CD31: De membrana; también marca macrófagos, trampa en infiltrados densos.
CD34: Endotelio y fibroblastos dendríticos; a menudo negativo en el angiosarcoma poco diferenciado.
FLI-1: Nuclear y menos específico: también en Ewing, linfomas y Merkel.

Angiosarcoma y MYC

MYC separa el angiosarcoma secundario de la lesión vascular atípica

Perfil: ERG, CD31 y FLI-1 positivos; D2-40 frecuente; queratinas en la forma epitelioide, trampa frente a carcinoma.
MYC: Amplificación y expresión nuclear en el angiosarcoma tras radioterapia o linfedema; ausentes en la lesión vascular atípica posradioterapia.

Sarcoma de Kaposi

LANA-1 del VHH-8, el marcador decisivo

VHH-8: LANA-1 nuclear positivo en todas las formas clínicas y fases.
Endotelio: ERG, CD31, CD34 y D2-40 positivos: fenotipo linfático.
Diferencial: Hemangioma en tachuela, angiosarcoma bien diferenciado y acroangiodermatitis, todos LANA-1 negativos.

GLUT-1 y WT1 en anomalías vasculares

Hemangioma infantil frente a otros tumores y malformaciones

GLUT-1: Positivo en el endotelio del hemangioma infantil en todas sus fases; negativo en hemangiomas congénitos, granuloma piógeno, angioma en penacho y malformaciones.
WT1: Positivo en los tumores vasculares y negativo en las malformaciones, salvo neovasos dentro de trombos.
Linfáticos: D2-40, PROX1 y LYVE-1 en malformaciones linfáticas y en el hemangioendotelioma kaposiforme, que es GLUT-1 negativo.

Tumores vasculares con marcador de fusión

CAMTA1, TFE3 y FOSB

Epitelioide: Hemangioendotelioma epitelioide: CAMTA1 nuclear (WWTR1::CAMTA1) o TFE3 (YAP1::TFE3).
Pseudomiogénico: Hemangioendotelioma pseudomiogénico: FOSB nuclear, AE1/AE3 y ERG positivos, CD34 negativo.
Hemangioma: Hemangioma epitelioide: FOSB positivo en una parte de los casos.

Fibrohistiocitarios, músculo, nervio y otros mesenquimales

Dermatofibroma frente a dermatofibrosarcoma protuberans

Factor XIIIa frente a CD34, y la fusión COL1A1::PDGFB

Dermatofibroma: Factor XIIIa en células dendríticas, CD34 negativo salvo en la periferia, CD163 en histiocitos.
DFSP: CD34 difuso infiltrando la hipodermis en panal, factor XIIIa negativo; fusión COL1A1::PDGFB.
Trampas: La transformación fibrosarcomatosa puede perder CD34 y algunos dermatofibromas son CD34 focales; ante la duda, FISH de PDGFB.
Terapia: La fusión es la diana de imatinib en la enfermedad irresecable o metastásica.

Fibroxantoma atípico y sarcoma dérmico pleomórfico

Diagnóstico de exclusión con un panel completo

Perfil: CD10 y CD99 positivos, SMA frecuente; negativos para queratinas, p40/p63, SOX10/S100 y desmina.
Trampa: CD31 fue positivo en casi la mitad de 32 sarcomas dérmicos pleomórficos sin ser angiosarcomas.
Criterio: Invasión profunda de la hipodermis, necrosis o invasión vascular o perineural definen el sarcoma dérmico pleomórfico.
Terminología: El histiocitoma fibroso maligno ya no se usa como diagnóstico, y LN-2 (CD74) se abandonó.

Músculo liso

SMA, desmina y h-caldesmón; y fumarato hidratasa

Marcadores: SMA, desmina y h-caldesmón; conviene que al menos dos sean positivos.
Terminología: La OMS 5.ª ed. prefiere «neoplasia atípica de músculo liso intradérmica» y reserva leiomiosarcoma para los tumores profundos.
HLRCC: Pérdida de fumarato hidratasa en leiomiomas múltiples: sospechar leiomiomatosis hereditaria con carcinoma renal.

Tumores de vaina nerviosa

S100, SOX10, CD34, EMA y H3K27me3

Schwannoma: S100 y SOX10 difusos e intensos.
Neurofibroma: S100 y SOX10 en parte de las células, CD34 en huella dactilar y neurofilamento en axones.
Perineurioma: EMA, GLUT-1 y claudina-1 positivos; S100 negativa.
MPNST: S100/SOX10 focales o perdidas y pérdida de H3K27me3, casi constante en los esporádicos y posradioterapia.

Sarcoma epitelioide

Queratina, EMA y CD34 con pérdida de INI1

Perfil: Queratinas y EMA positivas, CD34 en alrededor de la mitad, pérdida nuclear de INI1 (SMARCB1) en más del 90 %.
Trampa: En dedos y antebrazo de adultos jóvenes simula un granuloma necrobiótico o un carcinoma.
Otras pérdidas: La mitad de los MPNST epitelioides y algunos carcinomas mioepiteliales también pierden INI1.

Tumor de células granulares

S100, SOX10, CD68, inhibina y calretinina

Perfil: S100, SOX10, CD68, inhibina y calretinina positivos; gránulos PAS positivos resistentes a diastasa.
Diferencial: Las variantes granulares de otros tumores (basocelular, leiomioma, dermatofibroma) conservan su propio perfil.

Fibromatosis digital infantil

Inclusiones citoplásmicas de actina

Inclusiones: Eosinófilas, rojas con tricrómico de Masson, positivas para actina y PTAH; PAS negativas.
Clínica: Nódulos en dedos de manos y pies en lactantes, sin afectar al primer dedo; tienden a regresar.

Otros marcadores nucleares de partes blandas

MDM2, STAT6, RB1 y β-catenina

MDM2 y CDK4: Tumor lipomatoso atípico y liposarcoma bien o desdiferenciado.
STAT6: Tumor fibroso solitario (NAB2::STAT6), también CD34 positivo.
RB1: Pérdida en el lipoma de células fusiformes y pleomórfico, CD34 positivos.
β-catenina: Nuclear en la fibromatosis desmoide y en el pilomatricoma.

Segunda mirada

Paneles por pregunta diagnóstica

Cinco preguntas frecuentes y el panel mínimo que las responde.

Tumor fusocelular atípico en piel fotodañada

Carcinoma: Sarcomatoide: p63/p40, CK5/6 y 34βE12; AE1/AE3 puede ser focal.
Melanoma: Fusocelular o desmoplásico: SOX10 y S100; Melan-A y HMB-45 suelen faltar.
Músculo liso: Desmina, SMA y h-caldesmón.
Angiosarcoma: ERG y CD31; CD34 variable.
Fibroxantoma: CD10 y CD99 con todo lo anterior negativo (salvo SMA o CD31 aislados).

Tumor de célula pequeña, redonda y azul

Merkel: CK20 en punto, neurofilamento, SATB2, INSM1; TTF-1 y CK7 negativos.
Pulmón: Carcinoma de célula pequeña metastásico: CK7 y TTF-1 positivos, CK20 negativo.
Linfoma: CD45 y marcadores B o T; queratinas negativas.
Melanoma: Variante de célula pequeña: SOX10 y S100.
Sarcoma de Ewing: CD99 de membrana y NKX2.2; confirmar reordenamiento de EWSR1.

Células pagetoides en la epidermis

Paget: CK7, CEA, GATA3; mucina con PAS o azul alcián.
Melanoma in situ: SOX10, Melan-A y PRAME; queratinas negativas.
Bowen pagetoide: p63/p40 y CK5/6 positivos; CK7 puede ser positivo.
Sebáceo: Carcinoma sebáceo pagetoide: adipofilina, EMA y receptor androgénico.
Linfoma: Micosis fungoide o reticulosis pagetoide: CD3 y CD4 o CD8.

Lesión melanocítica ambigua

PRAME: Difuso a favor de melanoma; negativo o parcheado a favor de nevo.
p16: Pérdida en áreas apoya melanoma o un Spitz de alto grado.
Ki-67 y HMB-45: Proliferación y marcaje difuso en la base, a favor de malignidad.
Vía genética: ALK, ROS1 o pan-TRK (Spitz), BAP1, β-catenina, PRKAR1A (melanocitomas).
Siguiente paso: FISH, SNP-array o secuenciación cuando la IHQ es discordante.

Proliferación fusocelular CD34 positiva en dermis

DFSP: CD34 difuso infiltrando la grasa en panal; confirmar COL1A1::PDGFB si hace falta.
Dermatofibroma: CD34 solo periférico, factor XIIIa en dendríticas.
Lipoma fusiforme: CD34 positivo con pérdida de RB1; nuca y hombros.
Tumor fibroso solitario: CD34 y STAT6 nuclear.
Neurofibroma: CD34 en huella dactilar con S100 y SOX10 parcheados.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios orientativos que no sustituyen al juicio clínico ni a la ficha técnica.

Si debo valorar los márgenes de un lentigo maligno en piel muy fotodañada

Pediría al patólogo un marcador nuclear (SOX10 o MITF) antes que Melan-A, que sobrestima los melanocitos en piel crónicamente dañada, y compararía la densidad con piel fotodañada del mismo paciente. Si el melanoma es PRAME positivo, PRAME puede ayudar a delimitar el margen.

Si un nódulo ulcerado del cuero cabelludo en un anciano se informa como «tumor fusocelular pleomórfico, sugestivo de fibroxantoma atípico»

Comprobaría que se ha descartado con panel completo carcinoma sarcomatoide, melanoma, tumor de músculo liso y angiosarcoma. Revisaría si hay invasión profunda, necrosis o invasión perineural o vascular, porque cambian el diagnóstico a sarcoma dérmico pleomórfico y la estrategia quirúrgica.

Si la biopsia de un nódulo rojo-violáceo de crecimiento rápido en la cara de un anciano muestra un tumor de célula pequeña

Pediría CK20, neurofilamento o SATB2, INSM1 y TTF-1 para confirmar Merkel y descartar metástasis pulmonar. Con el diagnóstico confirmado, estadificaría según la guía vigente y plantearía biopsia del ganglio centinela.

Si un paciente de 50 años tiene dos adenomas sebáceos y el patólogo informa pérdida de MSH2 y MSH6

No lo etiquetaría de Muir-Torre solo por la IHQ, pero la pérdida con varias lesiones y la edad justifican derivar a consejo genético para estudio germinal. Preguntaría por cánceres personales y familiares y recomendaría colonoscopia.

Si una mujer joven presenta múltiples leiomiomas cutáneos dolorosos

Pediría inmunohistoquímica de fumarato hidratasa en la biopsia y derivaría a consejo genético para estudio de FH. Si se confirma la leiomiomatosis hereditaria, coordinaría el cribado renal y ginecológico recomendado.

Si un paciente con pápulas recurrentes que se ulceran y curan solas tiene una biopsia con células grandes CD30 positivas

Correlacionaría con la clínica para confirmar papulosis linfomatoide y pediría ALK: si fuera positivo, estudiaría enfermedad sistémica. Recordaría que CD30 aparece también en picaduras y reacciones benignas.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆CD31 también tiñe macrófagos

En un infiltrado denso o en un sarcoma dérmico pleomórfico, ERG es el marcador endotelial más fiable.

◆FLI-1 no es solo vascular

Es positivo en Ewing, linfomas y Merkel, por lo que nunca prueba por sí solo un angiosarcoma.

◆PRAME negativo no descarta un desmoplásico

Solo alrededor de un tercio de los melanomas desmoplásicos lo expresan de forma difusa.

◆SOX10 en la cicatriz no siempre es melanoma

Los histiocitos de las cicatrices de reexcisión pueden ser SOX10 positivos y Melan-A negativos.

◆Melan-A en piel fotodañada con liquenoide: cuidado

Puede resaltar pseudonidos que imitan un melanoma in situ; la clínica y los marcadores nucleares corrigen.

◆CD30 no es sinónimo de linfoma

Picaduras, escabiosis, herpes, molusco y fármacos pueden tener abundantes células CD30 positivas.

◆Angiosarcoma epitelioide con queratina

Puede parecer un carcinoma: sin ERG en el panel el error es fácil.

◆Acral CD8: CD68 en punto

El marcaje paranuclear de CD68 en las células CD8 positivas es una pista del trastorno acral indolente.

◆Paget urotelial puede ser p63 positivo

No asumir Bowen pagetoide ante p63 positivo sin revisar CK7, GATA3 y uroplaquina.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre el número original (Dermatology World: Directions in Residency, otoño de 2020) y septiembre de 2026, con su fuente.

Actualización DermRXPRAME: el marcador melanocítico que faltaba en el original

El original no lo incluía. En 400 tumores melanocíticos, PRAME fue difuso en el 83 % de los melanomas primarios y el 87 % de las metástasis, pero solo en el 35 % de los desmoplásicos, y el 86 % de los nevos fue completamente negativo. Un metaanálisis de 26 estudios y 2915 lesiones estimó una sensibilidad de 0,74 y una especificidad de 0,92 con el umbral 3+, con peor rendimiento en las lesiones spitzoides.

Fuente: Lezcano C, et al. Am J Surg Pathol. 2018;42(11):1456-65. PMID: 30045064. Kunc M, et al. Histopathology. 2023;83(1):3-14. PMID: 36942814

Actualización DermRXOMS 5.ª edición: tumores melanocíticos por vía genética y marcadores subrogados

El original solo citaba S100A6 y p16 para el Spitz y hablaba de HRAS. La clasificación actual reconoce nevo, melanocitoma y melanoma de Spitz definidos por fusiones de cinasas (ROS1, NTRK1, ALK, BRAF, RET) o HRAS; el tumor melanocítico con inactivación de BAP1, descrito primero en familias con mutación germinal; el melanocitoma penetrante profundo o plexiforme activado por WNT; y el melanocitoma epitelioide pigmentado con inactivación de PRKAR1A. ALK, ROS1, pan-TRK, BAP1, β-catenina y PRKAR1A sirven de cribado inmunohistoquímico.

Fuente: Goldman-Lévy G, et al. Histopathology. 2026;88(3):555-68. PMID: 41263762. Wiesner T, et al. Nat Commun. 2014;5:3116. PMID: 24445538. Wiesner T, et al. Nat Genet. 2011;43(10):1018-21. PMID: 21874003

Actualización DermRXMerkel: SATB2 e INSM1 se suman a CK20 y TTF-1; NSE y CD44 quedan fuera

El original recomendaba enolasa neuronal específica y CD44 como marcador pronóstico. SATB2 nuclear tiene una sensibilidad similar a CK20 en el Merkel; INSM1 fue positivo en 24 de 24 casos, con tinción más limpia que cromogranina o CD56; y en 102 ganglios metastásicos SATB2 fue el marcador aislado más sensible (89 %), que con AE1/AE3 alcanzó el 99 %.

Fuente: Fukuhara M, et al. Arch Dermatol Res. 2016;308(6):449-54. PMID: 27262585. Leblebici C, et al. Ann Diagn Pathol. 2019;40:53-8. PMID: 31031215. Szumera-Cieckiewicz A, et al. Virchows Arch. 2024;484(4):629-36. PMID: 38066198

Actualización DermRXPartes blandas: adiós al histiocitoma fibroso maligno; sarcoma dérmico pleomórfico y músculo liso intradérmico

El original separaba fibroxantoma atípico e histiocitoma fibroso maligno con LN-2 (CD74). Hoy el fibroxantoma atípico es un diagnóstico de exclusión y, si hay invasión profunda, necrosis o invasión vascular o perineural, se llama sarcoma dérmico pleomórfico, con recidiva local del 28 % y metástasis del 10 % en una serie. La OMS 5.ª ed. prefiere «neoplasia atípica de músculo liso intradérmica» para el antiguo leiomiosarcoma cutáneo.

Fuente: Miller K, et al. Am J Surg Pathol. 2012;36(9):1317-26. PMID: 22510760. Goldman-Lévy G, et al. Histopathology. 2026;88(3):555-68. PMID: 41263762

Actualización DermRXMarcadores de pérdida: INI1 en el sarcoma epitelioide y H3K27me3 en el MPNST

El original describía el sarcoma epitelioide con queratinas, EMA y CD34 y no trataba el MPNST. La pérdida completa de INI1 aparece en el 93 % de 136 sarcomas epitelioides, clásicos y proximales, y está conservada en carcinomas y melanomas. La pérdida de H3K27me3 se observó en el 95 % de los MPNST esporádicos y el 91 % de los posradioterapia, frente al 60 % de los asociados a NF1, con expresión conservada en neurofibromas y en melanomas fusocelulares o desmoplásicos.

Fuente: Hornick JL, et al. Am J Surg Pathol. 2009;33(4):542-50. PMID: 19033866. Prieto-Granada CN, et al. Am J Surg Pathol. 2016;40(4):479-89. PMID: 26645727

Actualización DermRXVasculares: MYC en el angiosarcoma secundario y WT1 para tumores frente a malformaciones

El original citaba la amplificación de c-MYC en el angiosarcoma posradioterapia y usaba GLUT-1 para anomalías vasculares. MYC amplificado y expresado en el núcleo separa el angiosarcoma secundario de la lesión vascular atípica posradioterapia, que es negativa. WT1 fue positivo en todos los tumores vasculares y negativo en las malformaciones de una serie de 126 lesiones, lo que complementa a GLUT-1.

Fuente: Fernandez AP, et al. J Cutan Pathol. 2012;39(2):234-42. PMID: 22121953. Al Dhaybi R, et al. J Am Acad Dermatol. 2010;63(6):1052-7. PMID: 21093662

Actualización DermRXIHQ y síndromes hereditarios: proteínas reparadoras y fumarato hidratasa

El original no trataba el cribado hereditario. La pérdida de proteínas reparadoras en neoplasias sebáceas es frecuente, pero la puntuación clínica de Mayo (edad, número de neoplasias sebáceas y antecedentes personales y familiares) predice mejor el síndrome de Muir-Torre que la IHQ aislada. En leiomiomas cutáneos, la pérdida de fumarato hidratasa tuvo una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 75 % para leiomiomatosis hereditaria en una serie española.

Fuente: Roberts ME, et al. Genet Med. 2014;16(9):711-6. PMID: 24603434. Llamas-Velasco M, et al. Am J Dermatopathol. 2016;38(12):887-91. PMID: 27097334

Actualización DermRXAnexiales: p63 frente a metástasis y NUT en los tumores poroides

El original proponía CK5/6 para separar carcinoma anexial primario de adenocarcinoma metastásico. p63 se expresó con intensidad en el 91 % de los carcinomas anexiales primarios y en sus metástasis y faltó en los adenocarcinomas viscerales, salvo excepciones mucinosas y apocrinas. La OMS 5.ª ed. reconoce fusiones de YAP1 y NUTM1 en poromas y porocarcinomas, y NUT nuclear resultó específico de este grupo entre 835 tumores epiteliales cutáneos.

Fuente: Ivan D, et al. J Cutan Pathol. 2007;34(6):474-80. PMID: 17518775. Macagno N, et al. Am J Surg Pathol. 2021;45(9):1221-7. PMID: 33739783

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Cuerpos histológicos (Boards’ Fodder)→Diferencial «paisley tie» (Boards’ Fodder)→Linfomas cutáneos primarios de células T (Boards’ Fodder)→Neoplasias anexiales benignas (Boards’ Fodder)→Carcinoma de células de Merkel→Dermatofibrosarcoma protuberans→Fibroxantoma atípico→DermRX Pathology→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Sheila M. Valentín-Nogueras, MD, and Osward Y. Carrasquillo, MD, MPH. Important immunohistochemical stains in dermatology. Boards’ Fodder. Dermatology World: Directions in Residency, otoño de 2020. American Academy of Dermatology.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lezcano C, Jungbluth AA, Nehal KS, Hollmann TJ, Busam KJ. PRAME expression in melanocytic tumors. Am J Surg Pathol. 2018;42(11):1456-65. PMID: 30045064
Kunc M, Żemierowska N, Skowronek F, Biernat W. Diagnostic test accuracy meta-analysis of PRAME in distinguishing primary cutaneous melanomas from benign melanocytic lesions. Histopathology. 2023;83(1):3-14. PMID: 36942814
Goldman-Lévy G, Barnhill R, Bastian BC, et al. WHO classification of skin tumours: key updates in the fifth edition. Histopathology. 2026;88(3):555-68. PMID: 41263762
Wiesner T, He J, Yelensky R, et al. Kinase fusions are frequent in Spitz tumours and spitzoid melanomas. Nat Commun. 2014;5:3116. PMID: 24445538
Wiesner T, Obenauf AC, Murali R, et al. Germline mutations in BAP1 predispose to melanocytic tumors. Nat Genet. 2011;43(10):1018-21. PMID: 21874003
Fukuhara M, Agnarsdóttir M, Edqvist PH, Coter A, Ponten F. SATB2 is expressed in Merkel cell carcinoma. Arch Dermatol Res. 2016;308(6):449-54. PMID: 27262585
Miller K, Goodlad JR, Brenn T. Pleomorphic dermal sarcoma: adverse histologic features predict aggressive behavior and allow distinction from atypical fibroxanthoma. Am J Surg Pathol. 2012;36(9):1317-26. PMID: 22510760
Hornick JL, Dal Cin P, Fletcher CD. Loss of INI1 expression is characteristic of both conventional and proximal-type epithelioid sarcoma. Am J Surg Pathol. 2009;33(4):542-50. PMID: 19033866
Prieto-Granada CN, Wiesner T, Messina JL, Jungbluth AA, Chi P, Antonescu CR. Loss of H3K27me3 expression is a highly sensitive marker for sporadic and radiation-induced MPNST. Am J Surg Pathol. 2016;40(4):479-89. PMID: 26645727
Fernandez AP, Sun Y, Tubbs RR, Goldblum JR, Billings SD. FISH for MYC amplification and anti-MYC immunohistochemistry: useful diagnostic tools in the assessment of secondary angiosarcoma and atypical vascular proliferations. J Cutan Pathol. 2012;39(2):234-42. PMID: 22121953
Roberts ME, Riegert-Johnson DL, Thomas BC, et al. A clinical scoring system to identify patients with sebaceous neoplasms at risk for the Muir-Torre variant of Lynch syndrome. Genet Med. 2014;16(9):711-6. PMID: 24603434
Macagno N, Kervarrec T, Sohier P, et al. NUT is a specific immunohistochemical marker for the diagnosis of YAP1-NUTM1-rearranged cutaneous poroid neoplasms. Am J Surg Pathol. 2021;45(9):1221-7. PMID: 33739783