Láser ablativo de CO2 y erbio, completo o fraccionado: a quién tratar, cómo evitar herpes y cicatriz, y su papel en cicatrices y queratosis

Si una mujer de 58 años, fototipo II, con fotodaño facial intenso y arrugas peribucales, solicita láser y comenta que tiene herpes labial dos veces al año

Le explicaría que el CO2 o el erbio modulado completos son la opción más eficaz, con 7–10 días de herida y semanas de eritema. Por su antecedente, iniciaría el antiviral oral antes del tratamiento y lo prolongaría más allá de la reepitelización. Revisaría en la primera semana y le advertiría de la hipopigmentación tardía, que puede ser permanente.

Si un varón de 24 años, fototipo IV, con cicatrices atróficas de acné, terminó isotretinoína hace dos meses y quiere tratarse ya

Propondría fraccionado ablativo con densidad baja, no ablación completa. Le explicaría que la espera de seis meses procede de series antiguas y que el consenso de 2017 no la considera justificada para láser fraccionado. Haría antes una prueba en zona poco visible y pautaría fotoprotección y despigmentante, porque en su fototipo la hiperpigmentación postinflamatoria es muy probable.

Si al cuarto día tras un CO2 completo, la paciente refiere dolor intenso creciente y presenta erosiones puntiformes agrupadas en el labio superior sin vesículas visibles

Sospecharía herpes simple sobre piel desepitelizada aunque esté con profilaxis. Tomaría muestra para PCR y cultivo y subiría el antiviral a dosis terapéuticas sin esperar resultados. Si hubiera fiebre, extensión rápida o afectación ocular, la derivaría de forma urgente para tratamiento intravenoso y valoración oftalmológica. Mantendría curas húmedas y revisión estrecha.

Si a las tres semanas de un fraccionado ablativo de cara y cuello aparece una banda roja brillante y pruriginosa en la línea mandibular

La interpretaría como cicatriz hipertrófica incipiente. Indicaría corticoide tópico potente en esa zona sin demora y programaría láser de colorante pulsado si persiste. Revisaría parámetros y densidad empleados en cuello y valoraría corticoide intralesional o aplicado sobre canales de fraccionado si progresa, documentando con fotografías.

Si un paciente trasplantado renal con decenas de queratosis actínicas en el cuero cabelludo pregunta por un tratamiento de campo más eficaz que la crioterapia

Le propondría terapia fotodinámica de campo y valoraría el pretratamiento con láser fraccionado ablativo, que en un ensayo intraindividual en trasplantados aumentó la respuesta. Le advertiría de una reacción local más intensa. Biopsiaría antes cualquier lesión infiltrada o dolorosa para no tratar como campo un carcinoma epidermoide, y mantendría vigilancia estrecha.

Si una mujer con antecedente de blefaroplastia inferior por vía externa quiere tratarse también las arrugas infraorbitarias con láser ablativo

Haría la prueba de retracción del párpado inferior. Si la piel no vuelve con rapidez a su posición, evitaría ablacionar cerca del borde palpebral. En cualquier caso usaría menos energía y menos pasadas en la región periorbitaria, y le explicaría que el ectropión, aunque raro, suele requerir cirugía correctora.