Granuloma anular, sarcoidosis, mucinosis y xantomas | Fitzpatrick's Therapeutics · Lectura clínica

Lectura clínica · Granulomatosas y depósito

Granuloma anular, sarcoidosis, mucinosis, perforantes y xantomas: qué queda de siete escaleras de 2023

Sobre Fitzpatrick’s Therapeutics · Kwatra, Kim, Goh y Kang, 2023

Siete capítulos breves de una obra estadounidense de 2023 abordan dermatosis granulomatosas, mucinosis, elastólisis, eliminación transepidérmica y depósito lipídico que comparten un rasgo incómodo: casi nada de lo que se usa en ellas tiene indicación. Esta lectura reordena sus escaleras por la decisión clínica a la que sirven, las contrasta con guías europeas, EMA y CIMA a octubre de 2026 y señala qué fármacos de sus tablas no existen en España y cuáles han llegado después.

Granuloma anularSarcoidosis cutáneaEscleromixedemaDermatosis perforantesXantomas

Obra de referencia: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S (eds.), Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment (McGraw Hill, 2023). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 28 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

En el granuloma anular localizado y en los nódulos subcutáneos infantiles la conducta por defecto es explicar y esperar; se trata solo lo sintomático, extenso, persistente o muy visible.
En el granuloma anular generalizado, fototerapia e hidroxicloroquina siguen siendo el primer escalón razonable; los inhibidores de JAK orales cuentan ya con ensayos abiertos favorables, pero son uso fuera de ficha técnica y están sujetos a las restricciones de la EMA de 2023.
En la sarcoidosis cutánea la obra evita la prednisona y adelanta metotrexato y anti-TNF; la guía ERS sugiere glucocorticoide oral cuando falla lo local e infliximab como paso siguiente. Ningún ahorrador de corticoide tiene indicación en España.
Escleromixedema: inmunoglobulina intravenosa a dosis altas como primera línea de consenso, mantenimiento prolongado y hematología desde el diagnóstico; fiebre, confusión o convulsiones obligan a actuar como síndrome dermato-neuro.
Escleredema: tratar lo asociado (diabetes, paraproteína), fisioterapia y fototerapia UVA; el metotrexato en monoterapia rinde poco.
Anetodermia: no hay tratamiento que revierta la lesión; lo útil es buscar anticuerpos antifosfolípido y tratar la causa. Dermatosis perforantes: la diana es el prurito y la enfermedad de base, con UVB de banda estrecha como modalidad más practicable.
Los xantomas son un signo: se trata la dislipemia con el arsenal europeo vigente, que ya no coincide con el de la obra, y la destrucción local se reserva para motivos funcionales o estéticos.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Tres preguntas antes de prescribir

En las siete entidades conviene responder primero a lo mismo: si la lesión puede remitir sola (granuloma anular localizado, escleredema postinfeccioso), si es la cara visible de algo sistémico (sarcoidosis, gammapatía monoclonal, anticuerpos antifosfolípido, diabetes, enfermedad renal, dislipemia) y si existe algún fármaco con indicación. La tercera respuesta es casi siempre negativa, de modo que el consentimiento para uso fuera de ficha técnica y la proporcionalidad entre riesgo y molestia forman parte del tratamiento. La obra lo reconoce en cada capítulo, aunque sus tablas tiendan a igualar todas las opciones.

Granuloma anular generalizado: de la lista plana a una secuencia

La revisión sistemática más amplia, con 689 pacientes, propone hidroxicloroquina y fototerapia (PUVA, UVA1 y UVB de banda estrecha, por ese orden de rendimiento) como primera línea, sulfonas en segunda con isotretinoína como alternativa, y anti-TNF o inhibidores de JAK para los refractarios, con metotrexato o ciclosporina como opciones válidas. Dos ensayos abiertos de Yale, con tofacitinib y con abrocitinib, apoyan la vía JAK-STAT, pero suman pocos pacientes, carecen de grupo control y describen recidiva al suspender.

Sarcoidosis cutánea: el desacuerdo sobre la prednisona

La obra reserva la prednisona para la afectación visceral. La guía ERS de 2021, en cambio, sugiere glucocorticoide oral cuando las lesiones activas con repercusión estética no se controlan con tratamiento local, y añadir infliximab si persisten pese a glucocorticoides u otros inmunosupresores; ambas son recomendaciones condicionales con evidencia baja o muy baja. No son posturas incompatibles: el corticoide controla pronto y el ahorrador se inicia a la vez para poder retirarlo. La ficha técnica española de prednisona incluye las enfermedades granulomatosas de la piel.

Mucinosis con paraproteína: trabajo compartido con hematología

En el escleromixedema la gammapatía es casi constante: en la serie francesa de 33 pacientes fue IgG en todos y con cadena lambda en el 73 %. La inmunoglobulina intravenosa a dosis altas, sola o con corticoides, logró respuesta clínica completa en 13 de 31 casos no graves; los graves o refractarios mejoraron con lenalidomida o bortezomib más dexametasona. El consenso europeo de 2024 actualiza la guía de 2017 para escleromixedema y escleredema. En el escleredema con paraproteína la obra propone la misma lógica.

Dermatosis perforantes: tratar el picor, no el tapón

La eliminación transepidérmica se interpreta cada vez más como consecuencia del rascado crónico en un terreno de diabetes o uremia. De ahí que lo razonable sea optimizar la enfermedad de base, ocluir y combinar un antipruriginoso con un queratolítico o un corticoide. Una cohorte retrospectiva de 20 pacientes con colagenosis perforante reactiva comparó dupilumab con tratamiento convencional y halló mejoría global en todos los tratados con el biológico a las 12 semanas, frente a ninguno del grupo convencional. Es evidencia débil, pero cambia el orden de las opciones sistémicas.

Xantomas: quién necesita algo más que una estatina

El dermatólogo aporta el fenotipo. Los xantomas eruptivos apuntan a hipertrigliceridemia grave; los tendinosos y los intertriginosos, a hipercolesterolemia familiar, incluida la homocigota en niños; los planos difusos normolipémicos obligan a buscar gammapatía monoclonal, y los tendinosos con colesterol normal y clínica neurológica, xantomatosis cerebrotendinosa. Cada uno conduce hoy a fármacos autorizados en la UE que la obra no contempla o da por estadounidenses: evinacumab, lomitapida, volanesorsén, olezarsén, plozasirán o ácido quenodesoxicólico.

Lo que no se puede prescribir tal cual en España

Varias filas de las tablas no tienen traducción directa. Según CIMA, la dapsona figura como no comercializada, el tazaroteno tiene la autorización revocada desde 2022 y el metoxaleno oral, suspendida desde 2014 (solo queda la solución para fotoaféresis), y no hay tofacitinib tópico, cantaridina ni maxacalcitol registrados. La triamcinolona depot comercializada recoge en su ficha técnica las vías intramuscular e intraarticular y excluye de forma expresa el uso intradérmico. La difelikefalina está autorizada en la UE, pero aparece como no comercializada. Conviene comprobar cada circuito con farmacia antes de proponerlo al paciente.

El planteamiento de los autores

Cómo lo plantean los autores

Siete capítulos independientes con un denominador común: evidencia de casos y series, y tablas pensadas para la farmacia estadounidense.

Granuloma anular

Escalera que proponen: Educación y espera en la mayoría, sobre todo en la forma localizada infantil; tratamiento activo solo si las lesiones son sintomáticas, extensas, persistentes o antiestéticas. Entonces, corticoide tópico potente o infiltrado e inmunomoduladores tópicos y, para la forma generalizada, un catálogo sin orden de preferencia: antipalúdicos, antibióticos, dapsona, isotretinoína, fumaratos, adalimumab, tofacitinib y fototerapia.
Lo propio de este capítulo: La franqueza: no existe tratamiento ideal, casi todo procede de casos sin control y el beneficio es difícil de valorar en una enfermedad que remite sola. Recuerda que la biopsia o un traumatismo pueden inducir la remisión de una lesión y que la exéresis solo tiene sentido ante dudas diagnósticas en nódulos subcutáneos.
Evidencia que maneja: Nivel IV para todas las opciones, incluidas las que hoy disponen de ensayo abierto.
Dónde se queda corta: No jerarquiza la forma generalizada, no menciona la asociación con diabetes y dislipemia y presenta dapsona, ofloxacino y tofacitinib tópico como si estuvieran al alcance: en España la dapsona figura como no comercializada, no se localiza ofloxacino oral en CIMA y no hay tofacitinib tópico registrado.

Sarcoidosis cutánea

Escalera que proponen: Tópicos (inhibidor de calcineurina más corticoide ultrapotente intermitente) con expectativas bajas; infiltración para enfermedad localizada; en la moderada-grave, metotrexato o anti-TNF como primera línea sistémica. Hidroxicloroquina y minociclina, con respuestas a menudo insuficientes; talidomida en casos seleccionados; inhibidores de JAK como vía en investigación.
Lo propio de este capítulo: La decisión explícita de evitar la prednisona para la piel y de adelantar los ahorradores. Uno de los autores firma el ensayo abierto de tofacitinib en sarcoidosis cutánea, lo que explica el peso del fármaco en el texto.
Evidencia que maneja: Niveles IIA a III. Los únicos tratamientos que señalan como aprobados por la FDA, y para la forma pulmonar, son los corticoides orales y la corticotropina de depósito; de esta última no se localiza presentación en CIMA (el análogo sintético de depósito comercializado, la tetracosactida, es otro medicamento).
Dónde se queda corta: La guía ERS ordena al revés: glucocorticoide oral cuando falla lo local e infliximab después. En España ningún ahorrador tiene indicación; la talidomida solo está autorizada en mieloma múltiple y bajo programa de prevención de embarazo, y los inhibidores de JAK arrastran las restricciones de la EMA de 2023.

Escleredema

Escalera que proponen: No tratar salvo síntomas o limitación funcional; corregir lo asociado (control glucémico, paraproteína); fototerapia como opción preferida, fisioterapia y, en la forma ligada a gammapatía monoclonal, inmunoglobulina intravenosa o fotoaféresis. La radioterapia con electrones queda como recurso.
Lo propio de este capítulo: Advierte de que los antibióticos no modifican el curso de la forma postinfecciosa y de que el metotrexato y otros inmunosupresores aportan poco.
Dónde se queda corta: Las tablas no distinguen subtipos y detallan protocolos de UVA1 y PUVA oral difíciles de reproducir: la disponibilidad de UVA1 depende del centro y el metoxaleno oral no está comercializado en España. Una revisión de alcance de 2025 sobre la forma diabética confirma que PUVA, UVA1 e inmunoglobulina son lo más comunicado como útil y que el metotrexato solo mejora a una minoría.

Escleromixedema

Escalera que proponen: Inmunoglobulina intravenosa como primera línea; glucocorticoides, lenalidomida o talidomida si hay progresión o respuesta pobre; melfalán, bortezomib con dexametasona o trasplante autólogo en enfermedad grave o refractaria, siempre con hematología; fotoaféresis como adyuvante.
Lo propio de este capítulo: Insiste en el sesgo de publicación de las series, en que la recaída es la norma y en el seguimiento indefinido aunque la respuesta inicial sea buena. Excluye el interferón alfa-2b por haberse dejado de fabricar.
Evidencia que maneja: IIB para la inmunoglobulina y III para el resto; ningún tratamiento aprobado.
Dónde se queda corta: Remite a los programas REMS estadounidenses; en la UE rigen los programas de prevención de embarazo de talidomida y lenalidomida. No destaca el síndrome dermato-neuro como urgencia y deja la pauta de plasmocitos a criterio de oncología sin orientar cuándo derivar.

Anetodermia

Escalera que proponen: No hay escalera: los autores reconocen que ningún tratamiento es eficaz de forma regular y que las lesiones no regresan. Proponen estudiar enfermedad sistémica asociada, en particular síndrome antifosfolípido, y tratar la dermatosis de base en la forma secundaria para frenar lesiones nuevas.
Lo propio de este capítulo: Un inventario de cerca de treinta intervenciones, todas de nivel IV, desde antibióticos, antiagregantes y colchicina hasta láseres fraccionados, dermoabrasión y rellenos.
Dónde se queda corta: El inventario no separa tratar una causa (sífilis, borreliosis, estado protrombótico) de tratar la atrofia, y alguna entrada es difícil de trasladar a la práctica (p. ej., una penicilina G por vía oral sin dosis). Lo accionable es el estudio etiológico y, si el paciente lo pide, la corrección de lesiones aisladas.

Dermatosis perforantes adquiridas

Escalera que proponen: Corticoides tópicos o infiltrados en enfermedad leve-moderada; fototerapia con o sin retinoide oral para la refractaria. La tabla añade retinoides tópicos, alopurinol, antibióticos, dapsona, amitriptilina y procedimientos destructivos, repartidos por subtipo.
Lo propio de este capítulo: Conserva la división en cuatro entidades (enfermedad de Kyrle, colagenosis perforante reactiva, elastosis perforante serpiginosa y foliculitis perforante) y recuerda la asociación con diabetes e insuficiencia renal crónica.
Evidencia que maneja: Nivel IV en todas las filas; los propios autores señalan que no hay ensayos controlados.
Dónde se queda corta: No sitúa el prurito y el rascado como diana, que es donde han llegado las novedades (dupilumab, nemolizumab, difelikefalina). Incluye tazaroteno, cantaridina, maxacalcitol y un jabón de ácido salicílico de marca estadounidense: en España el tazaroteno no está comercializado y de cantaridina y maxacalcitol no hay medicamento registrado.

Xantomas

Escalera que proponen: Tratar la dislipemia subyacente (estilo de vida, estatina, ezetimiba, resinas, fibratos, niacina, omega-3, anti-PCSK9, lomitapida, mipomersén, aféresis) para prevenir enfermedad aterosclerótica, y ofrecer exéresis o destrucción por motivos funcionales o estéticos, sobre todo en las formas normolipémicas.
Lo propio de este capítulo: Un mensaje correcto y poco dermatológico: el xantoma es un signo, no una enfermedad. Ordena los fármacos por fenotipo de Fredrickson e incluye el ácido quenodesoxicólico para la xantomatosis cerebrotendinosa.
Dónde se queda corta: Es el capítulo más envejecido: incluye fármacos que la UE rechazó (mipomersén, que marca como aprobado por la FDA) o cuya combinación europea se suspendió (ácido nicotínico con laropiprant), habla de suplementos de aceite de pescado y no recoge evinacumab, los inhibidores de APOC3 ni la actualización ESC/EAS de 2025.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Reconstruido contra CIMA-AEMPS, EMA y guías europeas; «estado» se refiere a la indicación concreta del grupo en España en octubre de 2026.

Granuloma anular localizado

Corticoide tópico de potencia muy alta (propionato de clobetasol)

Autorizado

Cuándo considerarlo: Lesiones localizadas sintomáticas o visibles en un paciente que no acepta la espera.
Pauta: La ficha técnica española admite dermatosis que no responden a corticoides menos potentes y pide no superar 4 semanas sin revaluar. La obra propone dos aplicaciones diarias durante 2-4 semanas.
Limitaciones: Atrofia y estrías en dorso de manos y pies, que son las localizaciones habituales; respuesta inconstante.

Triamcinolona intralesional

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Pocas placas, bien delimitadas, en adultos.
Pauta: La obra propone concentraciones de 2,5-5 mg/ml. No contrastada con ficha técnica.
Limitaciones: La triamcinolona depot comercializada en España recoge en ficha técnica solo las vías intramuscular profunda e intraarticular e indica de forma expresa que no debe utilizarse por vía intradérmica: la infiltración intralesional queda fuera de ficha técnica. Riesgo de atrofia e hipopigmentación.

Tacrolimus y pimecrolimus tópicos

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Cara, pliegues o tratamientos prolongados en los que el corticoide potente no es deseable.
Limitaciones: Autorizados solo en dermatitis atópica; en granuloma anular la evidencia son casos aislados.
Monitorización: Ninguna analítica; irritación local al inicio.

Granuloma anular generalizado

Fototerapia (PUVA, UVA1, UVB de banda estrecha)

Procedimiento

Cuándo considerarlo: Primera línea junto a hidroxicloroquina en la revisión sistemática de 2025, que ordena el rendimiento como PUVA, UVA1 y UVB de banda estrecha.
Limitaciones: Metoxaleno oral no comercializado en España; UVA1 disponible solo en algunos centros. Recaída frecuente al suspender.
Monitorización: Dosis acumulada y vigilancia cutánea, como en cualquier fototerapia prolongada.

Hidroxicloroquina

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Enfermedad extensa cuando la fototerapia no es accesible o ha fracasado.
Pauta: La ficha técnica española, cuyas indicaciones son artritis reumatoide, lupus y malaria, fija un máximo de 6,5 mg/kg de peso ideal en tratamientos largos. La obra propone 200-400 mg/día sin superar 5 mg/kg/día.
Monitorización: Examen oftalmológico inicial y periódico según ficha técnica; atención a fármacos que prolongan el QT.

Dapsona

No comercializado en España Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Segunda línea en la secuencia de la revisión de 2025.
Pauta: La obra propone 25-200 mg/día empezando por dosis bajas. No contrastada con ficha técnica.
Limitaciones: Sin presentación comercializada en CIMA: exige el circuito de medicamentos en situaciones especiales o la formulación, a confirmar con farmacia. La isotretinoína es la alternativa cuando no es viable, también fuera de ficha técnica y sujeta al plan de prevención de embarazos.
Monitorización: Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de empezar; hemograma y función hepática seriados.

Adalimumab y otros anti-TNF

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Enfermedad refractaria a fototerapia y a sistémicos convencionales.
Pauta: La obra propone la pauta de psoriasis (80 mg seguidos de 40 mg cada 2 semanas).
Limitaciones: Sin indicación en granuloma anular en la UE; evidencia de series pequeñas.
Monitorización: Cribado de tuberculosis y hepatitis previo, como en sus indicaciones autorizadas.

Inhibidores de JAK orales (tofacitinib, abrocitinib, upadacitinib)

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Enfermedad extensa, de larga evolución y con fracaso de varias líneas, en pacientes sin los factores de riesgo señalados por la EMA.
Pauta: En los ensayos abiertos se usaron tofacitinib 5 mg cada 12 horas y abrocitinib 200 mg/día durante 6 meses. No son pautas de ficha técnica para esta enfermedad, y la EMA pide reducir la dosis, cuando sea posible, en pacientes con riesgo de tromboembolia venosa, cáncer o eventos cardiovasculares mayores.
Limitaciones: Sin grupo control; en el ensayo de abrocitinib solo 6 de 10 pacientes completaron el protocolo, por náuseas o abandono, y hubo recidiva al interrumpir. Tofacitinib tópico no está registrado; ruxolitinib crema está autorizado para vitíligo y dermatitis atópica.
Monitorización: La de ficha técnica de cada fármaco: hemograma, lípidos, transaminasas, cribado de infección latente y valoración cardiovascular y tromboembólica.

Sarcoidosis cutánea

Glucocorticoides orales (prednisona)

Autorizado

Cuándo considerarlo: Lesiones activas con repercusión estética o funcional no controladas con tópicos e infiltraciones: es la sugerencia condicional de la guía ERS.
Pauta: La guía no fija una dosis para la piel. La obra recoge 0,1-0,5 mg/kg/día, que no se ha contrastado con ficha técnica.
Limitaciones: Toxicidad acumulada; conviene asociar desde el inicio un ahorrador si se prevé tratamiento largo.
Monitorización: Tensión arterial, glucemia y salud ósea si se prolonga.

Hidroxicloroquina

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Enfermedad cutánea leve o moderada como primer ahorrador, por su perfil de seguridad.
Limitaciones: La guía ERS la cita por series con respuesta favorable, sin recomendación formal; los autores de la obra la consideran a menudo insuficiente.
Monitorización: La misma que en granuloma anular. La cloroquina sigue figurando como comercializada en CIMA, aunque no aporta ventaja.

Metotrexato

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Enfermedad extensa, lupus pernio o dependencia de corticoide: es el ahorrador preferido por la obra.
Pauta: La obra propone 10-25 mg semanales, por vía oral o parenteral.
Limitaciones: La guía ERS lo describe como eficaz en series, sin ensayos específicos en piel. En la forma pulmonar, el ensayo PREDMETH mostró no inferioridad frente a prednisona como tratamiento inicial.
Monitorización: Hemograma y perfil hepático periódicos; anticoncepción.

Infliximab y adalimumab

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Actividad cutánea persistente pese a glucocorticoides u otros inmunosupresores: la guía ERS sugiere añadir infliximab.
Pauta: La obra recoge infliximab 3-10 mg/kg cada 4-8 semanas; adalimumab, sin pauta definida.
Limitaciones: Ninguno tiene indicación en sarcoidosis en la UE. Un metaanálisis de 2025 considera limitada pero prometedora la evidencia de adalimumab en la piel.
Monitorización: Cribado de tuberculosis, hepatitis B y C y VIH antes de empezar.

Tofacitinib

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Enfermedad recalcitrante a metotrexato y anti-TNF, en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular, tromboembólico u oncológico.
Pauta: 5 mg cada 12 horas es la pauta más comunicada; la obra admite hasta 10 mg cada 12 horas, que no es extrapolable sin más.
Limitaciones: Un ensayo abierto con 10 pacientes: todos mejoraron y 6 alcanzaron respuesta completa a los 6 meses. Sin control ni datos de mantenimiento.
Monitorización: La de ficha técnica; revisar las restricciones de la EMA en mayores de 65 años y fumadores.

Escleredema y escleromixedema

Fototerapia UVA1 o PUVA

Procedimiento

Cuándo considerarlo: Escleredema sintomático o con limitación de la movilidad, sobre todo el asociado a diabetes; siempre con fisioterapia.
Limitaciones: En la revisión de alcance de 2025, 12 de 14 pacientes tratados con PUVA mejoraron, pero son casos sueltos. Disponibilidad de UVA1 limitada; existe una serie española de tres casos con dosis bajas.
Monitorización: Respuesta lenta, valorable en meses; registrar movilidad cervical y de hombros.

Inmunoglobulina intravenosa

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Primera línea de consenso en escleromixedema; opción en el escleredema asociado a paraproteína.
Pauta: La obra y las series usan 2 g/kg por ciclo, repartidos en 2-5 días, cada 4 semanas, con mantenimiento prolongado.
Limitaciones: No figura entre las indicaciones de inmunomodulación del resumen central de características de la EMA. La mayoría recae al suspender.
Monitorización: IgA basal, función renal y tensión arterial; riesgo trombótico y de sobrecarga de volumen.

Talidomida y lenalidomida

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Escleromixedema con respuesta insuficiente a inmunoglobulina y corticoides, pautadas con hematología.
Limitaciones: Ambas son teratógenas y se dispensan bajo programa de prevención de embarazo. En la UE la talidomida está autorizada solo para mieloma múltiple y la lenalidomida para neoplasias hematológicas. Neuropatía periférica y trombosis condicionan la duración.
Monitorización: Exploración neurológica, hemograma, función tiroidea y anticoncepción según el programa.

Bortezomib con dexametasona, melfalán y trasplante autólogo

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Enfermedad grave o refractaria, afectación cardiaca o neurológica.
Limitaciones: Decisión hematológica. En la serie francesa, lenalidomida o bortezomib con dexametasona e inmunoglobulina mejoraron de forma significativa los casos graves.
Monitorización: La propia de cada esquema, a cargo de hematología.

Fotoaféresis extracorpórea

Procedimiento Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Adyuvante en escleromixedema refractario y en escleredema con gammapatía, según la obra.
Limitaciones: Evidencia de casos; requiere unidad de aféresis. El metoxaleno en solución para este uso sí está comercializado en España.
Monitorización: Buena tolerancia en general; acceso venoso.

Dermatosis perforantes adquiridas

Corticoide tópico potente, con oclusión o infiltrado

Autorizado

Cuándo considerarlo: Primera línea en enfermedad leve o moderada, asociado a emolientes queratolíticos y a medidas contra el rascado.
Limitaciones: Recaída si persiste el prurito de base; atrofia con uso prolongado. La infiltración es uso fuera de ficha técnica.
Monitorización: Revaluar a las 2-4 semanas, como proponen los autores.

Tretinoína tópica

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Lesiones queratósicas poco inflamatorias, sola o alternada con corticoide.
Limitaciones: El tazaroteno que propone la obra no está comercializado en España; hay tretinoína en crema. Irritación frecuente en piel xerótica.
Monitorización: Ninguna sistémica.

UVB de banda estrecha

Procedimiento

Cuándo considerarlo: Enfermedad extensa o refractaria, en especial en pacientes en diálisis, en quienes además actúa sobre el prurito urémico.
Pauta: La obra propone 2-3 sesiones semanales durante 2 meses y mantenimiento posterior.
Limitaciones: Desplazamientos añadidos a los de la diálisis.

Alopurinol

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Colagenosis perforante reactiva refractaria a tópicos, con o sin hiperuricemia.
Pauta: La obra recoge 100 mg dos o tres veces al día, sin ajuste renal. En insuficiencia renal, que es el contexto habitual de estos pacientes, la ficha técnica pide iniciar con un máximo de 100 mg/día y prevé una pauta específica tras cada sesión de diálisis.
Limitaciones: Casos aislados; riesgo de toxicodermia grave, mayor en insuficiencia renal.

Dupilumab

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Enfermedad extensa y muy pruriginosa que no responde a tópicos y fototerapia.
Limitaciones: Autorizado en la UE para dermatitis atópica, prurigo nodular y otras indicaciones, no para dermatosis perforantes. La evidencia es una cohorte retrospectiva de 20 pacientes y casos, incluidos pacientes en diálisis.
Monitorización: La habitual del fármaco; no precisa analítica.

Xantomas: tratamiento de la dislipemia causal

Estatina de alta intensidad y ezetimiba

Autorizado

Cuándo considerarlo: Base del tratamiento en xantomas tendinosos, tuberosos y xantelasmas con hipercolesterolemia.
Pauta: La que corresponda al objetivo de LDL según la categoría de riesgo de la guía ESC/EAS.
Limitaciones: La actualización de 2025 recalca que los suplementos dietéticos no están indicados para reducir LDL ni riesgo cardiovascular.

Evolocumab y otros inhibidores de PCSK9

Autorizado

Cuándo considerarlo: Objetivo de LDL no alcanzado con estatina y ezetimiba, hipercolesterolemia familiar o intolerancia a estatinas.
Limitaciones: Indicación por riesgo cardiovascular, no por el xantoma. Comprobar edades y condiciones de financiación en ficha técnica y en el protocolo del centro.
Monitorización: Perfil lipídico periódico.

Lomitapida y evinacumab

Autorizado

Cuándo considerarlo: Hipercolesterolemia familiar homocigota, que puede debutar con xantomas en la infancia.
Pauta: Lomitapida, junto a dieta pobre en grasa, en adultos y, según la ficha técnica vigente en CIMA, en pacientes pediátricos a partir de 5 años; evinacumab, desde los 6 meses de edad. Ambos figuran como comercializados en España.
Limitaciones: La actualización ESC/EAS de 2025 da a evinacumab una recomendación IIa a partir de los 5 años cuando no se alcanza el objetivo con el tratamiento máximo.
Monitorización: Con lomitapida, función hepática estrecha; contraindicada si hay insuficiencia hepática moderada o grave y en el embarazo. Con evinacumab, anticoncepción eficaz durante el tratamiento y hasta 5 meses después de la última dosis.

Volanesorsén, olezarsén y plozasirán

Autorizado

Cuándo considerarlo: Xantomas eruptivos por síndrome de quilomicronemia familiar, tras dieta y con el diagnóstico genético que exija cada ficha técnica.
Limitaciones: Volanesorsén (autorización condicional de 2019) y olezarsén (2025) figuran como comercializados en España; plozasirán, autorizado en junio de 2026, aún no. Uso por unidades de lípidos.
Monitorización: Con volanesorsén, recuento de plaquetas antes de empezar (no se inicia por debajo de 140 × 10⁹/l) y al menos cada 2 semanas durante el tratamiento, por el riesgo de trombocitopenia. Para el resto, la que marque cada ficha técnica; son fármacos de prescripción hospitalaria especializada.

Ácido quenodesoxicólico

Autorizado

Cuándo considerarlo: Xantomatosis cerebrotendinosa confirmada, desde el primer mes de vida.
Pauta: La de ficha técnica; la obra recoge 250 mg tres veces al día en adultos.
Limitaciones: Autorizado en la UE en 2017 en circunstancias excepcionales, como medicamento huérfano; comercializado en España.

Xantomas: tratamiento local

Exéresis quirúrgica

Procedimiento

Cuándo considerarlo: Xantelasmas grandes o profundos, combinada con blefaroplastia si hace falta, y xantomas tuberosos o tendinosos con molestia mecánica.
Limitaciones: Cicatriz y recidiva si persiste la dislipemia.
Evidencia: Estudios retrospectivos de un solo brazo en su mayoría.

Láser ablativo (CO2, Er:YAG) y ácido tricloroacético

Procedimiento

Cuándo considerarlo: Xantelasmas pequeños y superficiales.
Limitaciones: La discromía es la complicación más frecuente, a tener en cuenta en fototipos altos.
Evidencia: En una revisión de 49 estudios y 1 329 pacientes, los estudios comparativos favorecieron al láser de CO2 frente al Er:YAG y frente al ácido tricloroacético al 30-50 %.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.

Si un niño presenta placas anulares en el dorso de las manos o nódulos subcutáneos pretibiales compatibles con granuloma anular.

Entonces explicar la benignidad y la tendencia a remitir, evitar tratamientos atrofiantes y reservar la biopsia escisional para los nódulos de diagnóstico dudoso.

Si un adulto tiene granuloma anular generalizado de más de un año que le afecta en su vida diaria.

Entonces revisar glucemia y perfil lipídico, ofrecer fototerapia o hidroxicloroquina como primer escalón y dejar por escrito que cualquier sistémico es uso fuera de ficha técnica.

Si ese mismo paciente ha fracasado con fototerapia, antipalúdico y un segundo sistémico y pregunta por los inhibidores de JAK.

Entonces valorar edad, tabaquismo y riesgo cardiovascular, tromboembólico y oncológico antes de proponerlo; si se usa, pactar una duración, documentar la respuesta con fotografías y avisar de la recidiva probable al suspender.

Si se diagnostica una sarcoidosis cutánea por biopsia sin estudio previo de extensión.

Entonces coordinar con neumología, oftalmología y cardiología la valoración sistémica antes de decidir el tratamiento, porque el órgano más afectado condiciona la elección.

Si un lupus pernio progresa pese a corticoide tópico e infiltraciones.

Entonces iniciar glucocorticoide oral con metotrexato como ahorrador desde el principio y plantear un anti-TNF si persiste la actividad, en lugar de encadenar tetraciclinas o antipalúdicos.

Si un paciente con escleromixedema en tratamiento o sin él presenta fiebre, cuadro seudogripal, confusión o una crisis convulsiva.

Entonces remitirlo a urgencias como posible síndrome dermato-neuro y avisar a hematología y neurología; el tratamiento comunicado combina plasmaféresis, inmunoglobulina y corticoides a dosis altas.

Si una persona con diabetes de larga evolución consulta por endurecimiento leñoso de nuca y espalda alta.

Entonces confirmar el escleredema por biopsia, pedir proteinograma con inmunofijación, optimizar el control metabólico con endocrinología, prescribir fisioterapia y tratar con fototerapia solo si hay limitación funcional.

Si aparecen lesiones herniadas y flácidas en tronco y brazos de una mujer joven sin dermatosis previa.

Entonces confirmar la pérdida de fibras elásticas por biopsia, solicitar anticuerpos antifosfolípido y estudio de autoinmunidad e informar de que ningún tratamiento revierte las lesiones.

Si un paciente en hemodiálisis tiene pápulas umbilicadas con tapón queratósico y prurito intenso en extremidades.

Entonces coordinar con nefrología la adecuación de la diálisis y el tratamiento del prurito, pautar corticoide tópico con oclusión y emolientes y derivar a UVB de banda estrecha si no cede.

Si un adulto joven acude con pápulas amarillentas eruptivas en glúteos y superficies extensoras.

Entonces solicitar triglicéridos y glucemia de inmediato, valorar el riesgo de pancreatitis y remitir a la unidad de lípidos, sin tratar las lesiones cutáneas.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Dimetilfumarato en el granuloma anular generalizado

Qué es: Los ésteres del ácido fumárico que cita la obra corresponden en España al dimetilfumarato oral autorizado para la psoriasis en placas, que está comercializado.
Cuándo puede ser útil: Enfermedad extensa en un paciente en quien se quiere evitar inmunosupresión clásica o un inhibidor de JAK.
Evidencia: Nivel IV según los autores; series pequeñas.
Limitación principal: Fuera de ficha técnica; linfopenia y síntomas digestivos, con ascenso lento de dosis y hemogramas periódicos según su ficha técnica.

Antibióticos en pulso mensual para el granuloma anular

Qué es: Una dosis única mensual de rifampicina, ofloxacino y minociclina durante 3-6 meses, tal como la describe la obra.
Cuándo puede ser útil: Pacientes que rechazan tratamiento continuo.
Evidencia: Nivel IV; sin estudios controlados.
Limitación principal: No se localiza ofloxacino oral en CIMA, de modo que la pauta original no es reproducible sin sustituciones no estudiadas. La minociclina sí está comercializada.

Tratamiento dirigido del prurito en las dermatosis perforantes

Qué es: Difelikefalina intravenosa al final de la sesión de hemodiálisis, autorizada en la UE para el prurito moderado o grave asociado a enfermedad renal crónica, y nemolizumab, autorizado para prurigo nodular y dermatitis atópica.
Cuándo puede ser útil: Paciente en hemodiálisis cuyo prurito mantiene las lesiones pese a tópicos y fototerapia.
Evidencia: Para la dermatosis perforante en sí, solo casos con nemolizumab; no se han localizado datos específicos con difelikefalina.
Limitación principal: La difelikefalina figura en CIMA como no comercializada en España; nemolizumab sería uso fuera de ficha técnica.

Estudio protrombótico en la anetodermia

Qué es: Determinación de anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-beta-2-glicoproteína I, junto con autoinmunidad básica y serologías según contexto.
Cuándo puede ser útil: En toda anetodermia primaria; en la secundaria, si la dermatosis previa no explica el cuadro.
Evidencia: En una serie de 11 pacientes, 10 tenían alteraciones protrombóticas, 9 anticuerpos antifosfolípido y 4 cumplían criterios de síndrome antifosfolípido definido.
Limitación principal: Serie pequeña de un centro de referencia; el hallazgo modifica el consejo sobre riesgo trombótico, no la lesión cutánea.

Icosapento de etilo en lugar de omega-3 genéricos

Qué es: Éster etílico purificado del ácido eicosapentaenoico, comercializado en España.
Cuándo puede ser útil: La actualización ESC/EAS de 2025 sugiere considerarlo a dosis alta junto a la estatina en pacientes de riesgo alto o muy alto con triglicéridos de 135-499 mg/dl.
Evidencia: Recomendación IIa, nivel B, de la guía.
Limitación principal: No es un tratamiento del xantoma eruptivo, que exige abordar la hipertrigliceridemia grave. El PRAC añadió en 2023 la fibrilación auricular como reacción adversa frecuente de los ésteres etílicos de omega-3, con mayor riesgo a 4 g/día.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆El granuloma anular no viaja solo

En una cohorte poblacional de 5 137 pacientes, el granuloma anular se asoció a diabetes (21,1 % frente a 13,3 % en controles; OR ajustada 1,67) y a hiperlipidemia, y a mayor incidencia posterior de enfermedades autoinmunes. No hubo asociación con neoplasias hematológicas. Es un argumento para una analítica básica en el adulto, no para un estudio de extensión.

◆La infiltración de corticoide es uso fuera de ficha técnica

Aunque es el gesto más habitual en granuloma anular localizado, sarcoidosis en placas o perforantes nodulares, la triamcinolona depot comercializada en España solo recoge en ficha técnica las vías intramuscular profunda e intraarticular y advierte de forma expresa de que no debe utilizarse por vía intradérmica. Es una práctica extendida, pero queda fuera de ficha técnica, y así debe constar en la información al paciente y en la historia.

◆La hidroxicloroquina tiene dos límites de dosis distintos

La ficha técnica española habla de 6,5 mg/kg de peso ideal y de controles oftalmológicos periódicos desde el inicio; la obra, de 5 mg/kg/día con revisión anual. Ante un tratamiento previsto para más de unos meses conviene acordar con oftalmología el calendario y anotar el peso usado para el cálculo.

◆Los biológicos también pueden desencadenar perforantes

Una revisión sistemática de 2026 reúne dermatosis perforantes adquiridas aparecidas durante tratamientos biológicos y con inhibidores de JAK. Ante lesiones nuevas con tapón central en un paciente tratado conviene biopsiar antes de atribuirlas a excoriaciones.

◆Xantoma con lípidos normales

El xantoma plano difuso normolipémico se asocia a gammapatía monoclonal y a mieloma; el proteinograma con inmunofijación forma parte del estudio inicial. El mismo proteinograma sirve en el escleromixedema y en el escleredema no diabético: tres motivos de esta lectura para pedirlo.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

La obra se cerró antes de 2023; desde entonces han cambiado el lugar de los inhibidores de JAK en las dermatosis granulomatosas, las opciones frente al prurito de las perforantes y, sobre todo, el arsenal hipolipemiante europeo.

Actualización DermRXInhibidores de JAK en granuloma anular y sarcoidosis: más datos y más restricciones

A los ensayos abiertos con tofacitinib (5 pacientes con granuloma anular, 10 con sarcoidosis cutánea) se ha sumado en 2025 uno con abrocitinib 200 mg/día en granuloma anular generalizado: los 6 pacientes que completaron el protocolo quedaron sin lesiones o casi, pero cuatro participantes tuvieron náuseas y los tres que interrumpieron después el fármaco recayeron. En paralelo, la EMA concluyó que estos fármacos solo deben usarse si no hay alternativas adecuadas en mayores de 65 años, fumadores o exfumadores de larga duración y pacientes con riesgo cardiovascular u oncológico elevado.

Fuente: Junejo MH, et al. J Invest Dermatol. 2025;145(12):3206-3209.e9 (PMID 40383463); EMA, procedimiento de arbitraje sobre inhibidores de la cinasa Jano, decisión de la Comisión Europea de 10 de marzo de 2023 (consultado el 7 de octubre de 2026)

Actualización DermRXSarcoidosis: el metotrexato gana terreno como primera línea

El ensayo PREDMETH, con 138 pacientes con sarcoidosis pulmonar no tratada, mostró que empezar con metotrexato no es inferior a empezar con prednisona en la capacidad vital forzada a las 24 semanas, con perfiles de efectos adversos distintos. No estudió la piel, pero respalda la preferencia de la obra por los ahorradores. La guía ERS de 2021 sigue siendo el documento europeo de referencia y mantiene el glucocorticoide oral y el infliximab como sugerencias para la afectación cutánea.

Fuente: Kahlmann V, et al. N Engl J Med. 2025;393(3):231-242 (PMID 40387020); Baughman RP, et al. Eur Respir J. 2021;58(6) (PMID 34140301)

Actualización DermRXConsenso europeo de 2024 sobre escleromixedema y escleredema

Un grupo europeo ha actualizado la guía del European Dermatology Forum de 2017 con criterios diagnósticos y estrategias de primera línea y de líneas avanzadas para ambas entidades. Una revisión alemana del mismo año resume el consenso de expertos vigente: inmunoglobulina a dosis altas como tratamiento de elección del escleromixedema, seguida de glucocorticoides y de lenalidomida o talidomida, con mantenimiento prolongado. El interferón alfa-2b que la obra daba por descatalogado perdió su autorización en la UE en noviembre de 2021, a petición del titular.

Fuente: Knobler R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(7):1281-1299 (PMID 38456518); Sunderkötter C, et al. Dermatologie (Heidelb). 2024;75(3):225-231 (PMID 38363313); EMA, EPAR de IntronA (consultado el 7 de octubre de 2026)

Actualización DermRXDermatosis perforantes: entra el eje del prurito

Desde 2022 se acumulan casos y una cohorte retrospectiva con dupilumab en colagenosis perforante reactiva, y desde 2024 casos con nemolizumab, incluidos pacientes con enfermedad renal terminal. La difelikefalina obtuvo autorización europea en abril de 2022 para el prurito asociado a enfermedad renal crónica en hemodiálisis, aunque en CIMA consta como no comercializada. Ninguna de las tres opciones aparece en la obra y ninguna tiene indicación en dermatosis perforantes.

Fuente: Liu B, et al. Front Immunol. 2023;14:1240262 (PMID 37638036); EMA, EPAR de Kapruvia y de Nemluvio, y CIMA-AEMPS (consultados el 7 de octubre de 2026)

Actualización DermRXHipolipemiantes: lo que la UE ha autorizado después

Evinacumab amplió su indicación en hipercolesterolemia familiar homocigota a pacientes desde los 6 meses de edad. Para el síndrome de quilomicronemia familiar, a volanesorsén se han añadido olezarsén (autorizado el 17 de septiembre de 2025) y plozasirán (19 de junio de 2026). La actualización ESC/EAS de 2025 incorpora ácido bempedoico, evinacumab, volanesorsén e icosapento de etilo a sus recomendaciones.

Fuente: EMA, EPAR de Evkeeza, Tryngolza y Redemplo (consultados el 7 de octubre de 2026); Mach F, et al. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378 (PMID 40878289)

Actualización DermRXHipolipemiantes: lo que la obra da por disponible y no lo está

El mipomersén, que la tabla marca como aprobado por la FDA, vio rechazada su autorización en la UE en 2013 por abandonos, toxicidad hepática y un exceso de eventos cardiovasculares. La combinación de ácido nicotínico con laropiprant se suspendió en enero de 2013 tras el estudio HPS2-THRIVE. Y los ésteres etílicos de omega-3 llevan desde 2023 la advertencia de fibrilación auricular dependiente de dosis.

Fuente: EMA, EPAR de Kynamro; AEMPS, nota informativa MUH (FV) 05/2013 sobre Tredaptive; EMA, conclusiones del PRAC de 25-28 de septiembre de 2023 (consultados el 7 de octubre de 2026)

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Granuloma anular (Treatment of Skin Disease)→Sarcoidosis cutánea (Treatment of Skin Disease)→Dermatosis perforantes (Treatment of Skin Disease)→Xantomas y dislipemia (Treatment of Skin Disease)→Dupilumab (Henry Ford Manual)→Metotrexato (Comprehensive Drug Therapy)→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Capítulos «Granuloma Annulare; Sarcoidosis; Scleredema; Scleromyxedema; Anetoderma; Therapeutic Approaches for Acquired Perforating Disorders; Xanthomas». En: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S, editores. Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment. Nueva York: McGraw Hill; 2023.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Bettolini L, Maione V, Carugno A, Stabile G, Podo Brunetti A, Fratton Z, et al. Management Strategies for Generalised Granuloma Annulare: A Systematic Review of Current and Emerging Therapies. Australas J Dermatol. 2025;66(6):329-337. PMID: 40586485.
Wang A, Rahman NT, McGeary MK, Murphy M, McHenry A, Peterson D, et al. Treatment of granuloma annulare and suppression of proinflammatory cytokine activity with tofacitinib. J Allergy Clin Immunol. 2021;147(5):1795-1809. PMID: 33317858.
Junejo MH, Hwang E, Rufin O, Shields BE, Rosenbach M, Wang Y, et al. Jak1 Inhibition Is Sufficient for Treatment of Granuloma Annulare. J Invest Dermatol. 2025;145(12):3206-3209.e9. PMID: 40383463.
Barbieri JS, Rosenbach M, Rodriguez O, Margolis DJ. Association of Granuloma Annulare With Type 2 Diabetes, Hyperlipidemia, Autoimmune Disorders, and Hematologic Malignant Neoplasms. JAMA Dermatol. 2021;157(7):817-823. PMID: 34106218.
Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, Mathioudakis AG, Wuyts WA, Wells A, et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J. 2021;58(6). doi:10.1183/13993003.04079-2020. PMID: 34140301.
Damsky W, Wang A, Kim DJ, Young BD, Singh K, Murphy MJ, et al. Inhibition of type 1 immunity with tofacitinib is associated with marked improvement in longstanding sarcoidosis. Nat Commun. 2022;13(1):3140. PMID: 35668129.
Kahlmann V, Janssen Bonás M, Moor CC, Grutters JC, Mostard RLM, van Rijswijk HNAJ, et al. First-Line Treatment of Pulmonary Sarcoidosis with Prednisone or Methotrexate. N Engl J Med. 2025;393(3):231-242. PMID: 40387020.
Knobler R, Geroldinger-Simić M, Kreuter A, Hunzelmann N, Moinzadeh P, Rongioletti F, et al. Consensus statement on the diagnosis and treatment of sclerosing diseases of the skin, Part 2: Scleromyxoedema and scleroedema. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(7):1281-1299. PMID: 38456518.
Mahévas T, Arnulf B, Bouaziz JD, Livideanu CB, Osio A, Servy A, et al. Plasma cell-directed therapies in monoclonal gammopathy-associated scleromyxedema. Blood. 2020;135(14):1101-1110. PMID: 32027747.
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Sparsa A, Piette JC, Wechsler B, Amoura Z, Francès C. Anetoderma and its prothrombotic abnormalities. J Am Acad Dermatol. 2003;49(6):1008-12. PMID: 14639377.
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Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L, Badimon L, Baigent C, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. PMID: 40878289.