Dermatosis perforantes
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Pápulas con tapón queratósico central en las piernas y la espalda de un paciente diabético o en diálisis, que se rascan hasta que expulsan colágeno por la epidermis. El tratamiento que más rinde es una revisión de la lista de medicación.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Cuatro entidades bajo un mismo paraguas; la que las separa es la biopsia con tinciones: tricrómico de Masson para el colágeno, Verhoeff-Van Gieson para las fibras elásticas.
- El sustrato casi siempre es sistémico: diabetes, enfermedad renal crónica e hipertensión, que fue la asociación más frecuente en la serie de 31 pacientes.
- Antes de tratar nada, revisa la medicación: infliximab, sirolimus, sorafenib, erlotinib, lenvatinib, bevacizumab, leflunomida y d-penicilamina están en la lista de causas.
- El dupilumab es la única opción con nivel B del capítulo: en la cohorte de 20 pacientes mejoró el Investigator Global Assessment en el 100 por ciento frente al 0, y el prurito en el 90 frente al 8,33.
- Tres opciones del capítulo no existen en España: tazaroteno gel, tacalcitol y butorfanol intranasal; la doxepina tópica tampoco.
Claves de la lectura
Lo que el capítulo pone primero no es un fármaco
La primera línea del extracto son dos cosas que no se recetan: tratar la enfermedad de base y retirar el fármaco responsable, y proteger la barrera cutánea con duchas cortas templadas, jabones y emolientes suaves y uñas cortas para que el rascado no siga rompiendo la piel. Esa jerarquía es correcta y contraintuitiva. La lesión perforante es la consecuencia de un traumatismo repetido sobre una piel que no repara bien, de modo que cualquier tratamiento tópico o sistémico que no corte el círculo del rascado va a fracasar. Ahí está la mayor rentabilidad de la consulta.
Una tercera línea enorme que en realidad dice otra cosa
El capítulo enumera dieciocho opciones en tercera línea y casi todas llevan la letra E de caso anecdótico. Leído como lista es inservible. Leído como diagnóstico de la situación es muy informativo: durante décadas no hubo nada con evidencia y cada grupo publicó lo que tenía a mano. La única entrada con nivel B de todo el capítulo es el dupilumab, sostenida por una cohorte retrospectiva con comparador. Esa asimetría es la lectura útil, y reordena el escalón: lo demás se ensaya, el dupilumab se apoya en algo.
La biopsia no es opcional y tiene que pedirse bien
El capítulo insiste en que la clasificación depende de la histología y de las tinciones concretas: tricrómico de Masson para demostrar la eliminación transepidérmica de colágeno sin fibras elásticas atravesando la epidermis, y Verhoeff-Van Gieson para la extrusión de fibras elásticas. En la foliculitis perforante hay que tomar un punch que abarque la pápula completa y pedir cortes seriados: sin atravesar el folículo no se demuestra el infundíbulo dilatado. Un volante que solo diga biopsia de pápula devolverá un informe inespecífico y habrá que repetirla.
El prurito es el síntoma que hay que atacar, no el acompañante
La cohorte de dupilumab midió dos cosas y la que más se movió fue el prurito, que mejoró en el 90 por ciento de los tratados frente al 8,33 por ciento de los que recibieron tratamiento convencional. El estudio inmunohistoquímico de esa misma serie encontró infiltrado T con predominio Th2 e interleucinas 4 y 13 colocalizadas con GATA3, igual que en la dermatitis atópica. Eso da coherencia biológica a lo que se veía en la clínica: si el picor cede, el rascado se detiene y las pápulas se resuelven solas. El objetivo terapéutico primario debería ser el prurito.
El capítulo pone la fotoprotección en primera línea, y no es un relleno
Entre las medidas de barrera el capítulo señala que en determinados casos la fotoprotección se ha asociado a menor aparición de lesiones, y en una serie de colagenosis perforante reactiva familiar el fotoprotector fue especialmente útil en pacientes cuyas lesiones tendían a brotar en verano. Es una observación menor en apariencia pero práctica: en un paciente con brotes estacionales, añadir fotoprotección a la pauta cuesta poco y puede cambiar el patrón. Merece la pena preguntar explícitamente por la estacionalidad.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Lo primero: causa y barrera
Revisión y retirada del fármaco causante
No aplica; se revisa la lista completa de medicación- Duración
- Reevaluar a las 8 a 12 semanas de la retirada
- Cuándo considerarlo
- Siempre, y antes de prescribir nada. El capítulo señala infliximab, natalizumab, azatioprina, bevacizumab, telaprevir, lenvatinib y leflunomida; para la colagenosis perforante reactiva añade indinavir, sirolimus, erlotinib y sorafenib; y para la foliculitis perforante, los anti-TNF-alfa junto a vemurafenib, sorafenib, nilotinib y lenalidomida
- Limitaciones
- Muchos de estos fármacos son antitumorales o inmunosupresores insustituibles: la decisión se toma con el servicio prescriptor, no en solitario. Hay casos con respuesta manteniendo el fármaco
- Monitorización
- Fotografía basal y recuento aproximado de lesiones para poder valorar el efecto de la retirada
Estudio de la enfermedad subyacente
Glucemia o hemoglobina A1c, creatinina y urea, TSH con T3 y T4, PTH y calcio, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, serologías de hepatitis y ácido úrico- Duración
- En la primera consulta
- Cuándo considerarlo
- Siempre. En la serie observacional de 31 pacientes la asociación más frecuente fue la hipertensión arterial, en el 30,3 por ciento, por delante de lo esperado
- Limitaciones
- Un estudio normal no descarta la enfermedad ni excluye la aparición posterior de una neoplasia
- Monitorización
- Repetir el cribado metabólico y renal en el seguimiento
Protección de la barrera y control del rascado
Duchas cortas con agua templada, jabón syndet y emoliente tras el baño; uñas cortas y limpias; fotoprotección- Duración
- Indefinida, es la base del tratamiento
- Cuándo considerarlo
- En todos los pacientes, desde el primer día y a la vez que cualquier otra medida
- Limitaciones
- Requiere adherencia y explicación; si el prurito no se controla, la instrucción de no rascarse es inútil por sí sola
- Monitorización
- Preguntar por el prurito nocturno y por las excoriaciones de nueva aparición en cada visita
Tópicos y fototerapia
Tretinoína crema 1 mg/g, es decir al 0,1% (Retirides)
Una aplicación al día por la noche- Duración
- Meses, con evaluación a las 8 semanas
- Cuándo considerarlo
- Lesiones limitadas y accesibles; es la opción tópica de primera línea con mejor nivel de evidencia del capítulo
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada es el acné. Irritación e intolerancia frecuentes sobre piel excoriada. El tazaroteno gel al 0,1% que el capítulo propone como alternativa no está comercializado en España
- Monitorización
- Tolerancia local a las 2 y a las 8 semanas
Corticoide tópico potente o corticoide intralesional
Aplicación diaria en brote; el intralesional se reserva para lesiones aisladas persistentes- Duración
- Ciclos de 2 a 4 semanas
- Cuándo considerarlo
- Control sintomático del prurito y de la inflamación perilesional mientras actúa el tratamiento de fondo
- Limitaciones
- Off-label. Atrofia sobre piel ya frágil, especialmente en piernas de paciente diabético o con insuficiencia venosa
- Monitorización
- Inspección de la piel tratada en cada revisión
Tacrolimus 0,1% pomada
Dos aplicaciones al día- Duración
- El capítulo no especifica duración; evaluar a los 2 meses
- Cuándo considerarlo
- Alternativa no esteroidea en paciente que ya no responde a corticoides tópicos ni a antihistamínicos
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica cubre la dermatitis atópica. En el caso publicado quedó hiperpigmentación residual tras la resolución. Escozor inicial
- Monitorización
- Tolerancia local y fotoprotección de la zona tratada
UVB de banda estrecha
Tres sesiones por semana, con escalada de dosis; en la serie citada se fue de 400 a 1500 mJ/cm2- Duración
- 10 a 15 exposiciones en la serie de referencia; hasta 6 meses en casos aislados
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad extensa y muy pruriginosa, sobre todo asociada a insuficiencia renal, donde el antecedente del prurito urémico apoya el uso
- Limitaciones
- Off-label. Exige desplazamientos tres veces por semana, poco realistas en pacientes en diálisis o con movilidad reducida. Riesgo fotocarcinogénico acumulado
- Monitorización
- Dosimetría acumulada y revisión cutánea periódica
Sistémicos con recorrido
Alopurinol (Zyloric y genéricos, 100 mg)
100 mg al día- Duración
- Resolución completa descrita en 2 a 4 meses
- Cuándo considerarlo
- Segunda línea con el mejor nivel de evidencia del capítulo entre los orales clásicos; útil en la variante gigante de colagenosis perforante reactiva y en pacientes diabéticos o renales
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada es hiperuricemia y gota. Riesgo de reacción de hipersensibilidad grave, incluido DRESS, mayor en insuficiencia renal, que es la comorbilidad típica de estos pacientes. Ajustar dosis según filtrado glomerular
- Monitorización
- Hemograma, transaminasas y función renal antes y al mes; instruir al paciente para que consulte ante cualquier exantema
Acitretina (Neotigason, Acitretina IFC)
25 mg al día; en un caso se subió a 50 mg diarios y, a las nueve semanas, se pasó a 25 mg en pauta de días alternos para evitar rebrotes- Duración
- Meses, con reevaluación trimestral
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad extensa e hiperqueratósica en paciente sin deseo gestacional, incluida la elastosis perforante serpiginosa por d-penicilamina
- Limitaciones
- Off-label. Teratógeno, con anticoncepción obligada durante el tratamiento y 3 años después y prohibición de donar sangre. Queilitis y xerosis casi constantes, que sobre una piel ya seca empeoran el prurito
- Monitorización
- Perfil lipídico y transaminasas basal, al mes y trimestral; test de embarazo mensual en mujer fértil
Isotretinoína
20 mg al día, con reducción posterior a 10 mg al día en el caso publicado- Duración
- seis meses de tratamiento y cuatro más ya con la dosis rebajada
- Cuándo considerarlo
- Alternativa retinoide, con resolución completa descrita a los 4 meses en enfermedad de Kyrle y mejoría ya a los 2 meses
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada es el acné grave. Mismo perfil teratógeno con programa de prevención de embarazo
- Monitorización
- Perfil lipídico y transaminasas; test de embarazo según el programa
Dupilumab (Dupixent 300 mg)
600 mg de carga y después 300 mg por vía subcutánea cada 2 a 4 semanas- Duración
- Evaluación a las 12 semanas, que es el punto de corte de la cohorte publicada
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad refractaria con prurito dominante, sobre todo si coexiste dermatitis atópica o hay contraindicación a inmunosupresión clásica. Es la única opción del capítulo con nivel de evidencia B
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica cubre dermatitis atópica, prurigo nodular, asma, EPOC, poliposis nasal, esofagitis eosinofílica y urticaria crónica espontánea, no las dermatosis perforantes. Diagnóstico hospitalario y coste alto
- Monitorización
- Conjuntivitis y eosinofilia sanguínea; escala de prurito basal y a las 12 semanas
Micofenolato de mofetilo con corticoide
1 g cada 12 horas, acompañado el primer mes de prednisona a 1 mg/kg diario que después se reduce de forma escalonada durante tres meses- Duración
- Un año en el estudio prospectivo de 34 pacientes, con reducción del micofenolato a la mitad al año por coste y efectos adversos
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad extensa y refractaria en la que se acepta inmunosupresión; clara mejoría al tercer mes y práctica desaparición de las lesiones al año
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada es la profilaxis del rechazo en trasplante. Teratógeno, con programa de prevención de embarazo. Citopenias e infecciones; delicado en el paciente renal
- Monitorización
- Hemograma quincenal el primer mes y luego mensual; función renal y vigilancia infecciosa
Opciones de rescate y procedimientos
Colchicina (Colchicina Seid 1 mg)
1 mg dos veces al día- Duración
- 2 meses, con mejoría rápida de las lesiones y del prurito en el caso publicado
- Cuándo considerarlo
- Alternativa oral barata en enfermedad de reciente aparición, en paciente sin insuficiencia renal significativa
- Limitaciones
- Off-label. Requiere ajuste por filtrado glomerular, y buena parte de estos pacientes tiene enfermedad renal crónica o está en diálisis. Interacciones peligrosas con inhibidores de CYP3A4 y de glicoproteína P, incluidas estatinas, macrólidos y ciclosporina. Diarrea dosis dependiente
- Monitorización
- Función renal y hemograma; suspender ante diarrea intensa o debilidad muscular
Doxiciclina
100 mg una vez al día- Duración
- 28 días
- Cuándo considerarlo
- Ciclo corto y sencillo en paciente diabético con enfermedad limitada; hay dos casos publicados con regresión de las lesiones
- Limitaciones
- Off-label. Fotosensibilidad, relevante si además se recomienda exposición o fototerapia. Evitar en embarazo
- Monitorización
- Insistir en fotoprotección; sin analítica específica
Hidroxicloroquina (Dolquine 200 mg)
200 mg al día- Duración
- El caso publicado se mantuvo libre de lesiones durante 6 meses
- Cuándo considerarlo
- Colagenosis perforante reactiva inducida por sirolimus en trasplantado, donde permitió mantener el inmunosupresor sin retirarlo
- Limitaciones
- Off-label. Toxicidad retiniana acumulada que obliga a control oftalmológico. Ajuste en insuficiencia renal
- Monitorización
- Exploración oftalmológica basal y anual a partir del quinto año o antes si hay factores de riesgo
Imiquimod crema 5%
Una aplicación diaria seis semanas y, a continuación, tres veces por semana durante cuatro semanas más- Duración
- Seis semanas de pauta diaria y cuatro más en descenso
- Cuándo considerarlo
- Elastosis perforante serpiginosa localizada, con regresión progresiva y buena tolerancia en el caso publicado
- Limitaciones
- Off-label: la ficha técnica cubre queratosis actínicas, carcinoma basocelular superficial y condilomas. Reacción inflamatoria local intensa que puede confundirse con empeoramiento
- Monitorización
- Revisión a las 3 semanas para valorar la reacción local
Itraconazol
200 mg dos veces al día- Duración
- 8 semanas
- Cuándo considerarlo
- Opción anecdótica en colagenosis perforante reactiva adquirida, con cicatrización de las úlceras en una semana en el caso publicado
- Limitaciones
- Off-label. Contraindicado en insuficiencia cardiaca, hepatotoxicidad e interacciones numerosas por CYP3A4, muy relevantes en el paciente polimedicado típico. Evidencia de un solo caso
- Monitorización
- Transaminasas basales y al mes; revisar toda la medicación concomitante
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si ves pápulas con tapón queratósico central en piernas, antebrazos o espalda de un paciente diabético o renal
Piensa en dermatosis perforante adquirida y biopsia antes de tratar.
Si pides la biopsia
Escribe en el volante que quieres tricrómico de Masson y Verhoeff-Van Gieson, y ante la sospecha de foliculitis perforante, cortes seriados de un punch que abarque la pápula entera.
Si el paciente toma infliximab, sirolimus, sorafenib, erlotinib, lenvatinib, bevacizumab o leflunomida
Plantea la retirada con el servicio prescriptor antes de escalar tratamientos dermatológicos.
Si el paciente toma d-penicilamina y tiene lesiones anulares serpiginosas
Es elastosis perforante serpiginosa inducida: mientras se mantenga el fármaco, cualquier tratamiento local recidivará.
Si no hay estudio metabólico previo
Pide hemoglobina A1c, creatinina, TSH, PTH y calcio, transaminasas, ácido úrico y serologías de hepatitis en la primera consulta.
Si el prurito es lo que más molesta al paciente
Trátalo como objetivo terapéutico primario: si el picor cede, el rascado se detiene y las lesiones se resuelven.
Si la enfermedad es limitada y el paciente prefiere empezar por lo tópico
Tretinoína crema al 0,1% por la noche, sabiendo que el tazaroteno que propone el capítulo no está comercializado en España.
Si necesitas un oral y la función renal lo permite
Alopurinol 100 mg al día, con reevaluación a los 2 a 4 meses y aviso expreso de consultar ante cualquier exantema.
Si el paciente está en diálisis y valoras colchicina
Revisa el filtrado, ajusta la dosis y descarta interacciones con estatinas, macrólidos o ciclosporina antes de prescribirla.
Si ha fracasado el tópico, el alopurinol y el retinoide
Dupilumab 600 mg de carga y 300 mg cada 2 a 4 semanas, que es la única opción del capítulo con nivel de evidencia B.
Si además del cuadro perforante hay dermatitis atópica
El dupilumab resuelve las dos cosas y hay caso publicado con resolución completa a las 12 semanas.
Si las lesiones brotan sobre todo en verano
Añade fotoprotección a la pauta: en las series de colagenosis perforante reactiva familiar redujo la aparición de lesiones nuevas.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Apremilast
- Qué es
- Inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4 con efecto antiinflamatorio y buen perfil de seguridad en el paciente polimedicado.
- Cuándo puede ser útil
- Elastosis perforante serpiginosa en contextos sindrómicos, como el caso publicado en una mujer con síndrome de Down que además tenía psoriasis e hidradenitis supurativa.
- Evidencia
- Caso anecdótico con resolución casi completa de las lesiones de los antebrazos a los tres meses.
- Cómo se utiliza
- 30 mg dos veces al día tras la escalada inicial de la ficha técnica.
- Limitación principal
- Off-label: la indicación autorizada es psoriasis, artritis psoriásica y úlceras orales de Behçet. Diarrea y pérdida de peso iniciales. Requiere ajuste en insuficiencia renal grave, frecuente en estos pacientes.
Peróxido de benzoílo tópico con corticoide
- Qué es
- Combinación tópica sencilla y barata, aplicada una vez al día sobre las lesiones.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones de cuero cabelludo y cuello en paciente con colagenosis perforante reactiva adquirida y comorbilidad múltiple.
- Evidencia
- Caso anecdótico en un varón de 71 años que sumaba diabetes, nefropatía crónica e hipertensión; el picor cedió en pocas semanas y las lesiones desaparecieron casi por completo al séptimo mes.
- Cómo se utiliza
- Peróxido de benzoílo al 2,5% junto con un corticoide tópico, una aplicación al día durante meses.
- Limitación principal
- Off-label. Irritación y decoloración de ropa y almohadas. Es un tratamiento lento: hicieron falta siete meses en el caso publicado.
Crioterapia y láseres
- Qué es
- Destrucción física selectiva de las lesiones con nitrógeno líquido, láser de colorante pulsado, CO2 fraccionado o excímero de 308 nanómetros.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones aisladas, persistentes y resistentes al tratamiento médico, o elastosis perforante serpiginosa localizada en cara o extremidades.
- Evidencia
- Casos anecdóticos, con series de 3 sesiones de CO2 fraccionado en 6 meses o 10 sesiones semanales de excímero, y resolución de las lesiones.
- Cómo se utiliza
- El capítulo no especifica parámetros para la crioterapia ni para la mayoría de los láseres.
- Limitación principal
- Hiperpigmentación residual habitual. En la elastosis perforante serpiginosa por d-penicilamina las lesiones recidivan si se mantiene el fármaco, aunque vuelvan a responder a sesiones adicionales.
Terapia fotodinámica
- Qué es
- Aplicación de un fotosensibilizante seguida de iluminación, con los productos autorizados en España para lesiones tumorales superficiales.
- Cuándo puede ser útil
- Elastosis perforante serpiginosa idiopática localizada en paciente que rechaza tratamiento sistémico.
- Evidencia
- Un caso con ácido 5-aminolevulínico y luz roja a 37 J/cm2, una sesión mensual durante cuatro meses, con resolución completa y sin recurrencia al año.
- Cómo se utiliza
- Sesión mensual, con los parámetros del caso publicado; el capítulo no ofrece protocolo propio.
- Limitación principal
- Off-label. Dolorosa, con eritema y edema postratamiento. Evidencia de un solo caso, y requiere una unidad con agenda disponible para cuatro sesiones mensuales.
Perlas terapéuticas
◆El volante de la biopsia decide el resultado
Si solo escribes biopsia de pápula, el patólogo hará hematoxilina-eosina y devolverá un informe compatible con muchas cosas. Pide expresamente tricrómico de Masson y Verhoeff-Van Gieson, y ante la sospecha de foliculitis perforante solicita cortes seriados sobre un punch que abarque la pápula entera. Es la diferencia entre clasificar la enfermedad y tener que repetir la biopsia dos meses después.
◆La lista de medicación rinde más que cualquier receta
En la serie observacional de 31 pacientes el infliximab fue el desencadenante en cinco de ellos. La lista completa del capítulo incluye además natalizumab, azatioprina, telaprevir, bevacizumab, leflunomida, lenvatinib, indinavir, erlotinib, sorafenib, sirolimus, vemurafenib, lenalidomida y nilotinib. Revisar el listado de un paciente oncológico o trasplantado antes de escalar tratamientos evita meses perdidos.
◆La hipertensión estaba infravalorada
En esa misma serie retrospectiva la enfermedad asociada más frecuente no fue la diabetes ni la insuficiencia renal, sino la hipertensión arterial, presente en el 30,3 por ciento. Encaja con la hipótesis del daño vascular como sustrato común. Conviene medir la tensión en la consulta de dermatología y no dar por hecho que el paciente está controlado por su médico de familia.
◆Alopurinol en paciente renal, con instrucción escrita
El alopurinol es la mejor opción oral clásica del capítulo, pero el riesgo de hipersensibilidad grave aumenta en la insuficiencia renal, que es precisamente la comorbilidad más frecuente de estos pacientes. Ajusta la dosis al filtrado y entrega por escrito la instrucción de suspender y consultar ante cualquier exantema, fiebre o afectación mucosa. Ese papel vale más que la propia receta.
◆Mide el prurito, no solo cuenta las pápulas
La cohorte de dupilumab separó ambas variables y el prurito se movió más que el aspecto de las lesiones. Anotar una escala numérica de prurito en la primera consulta y repetirla a las doce semanas da un criterio objetivo para decidir si el tratamiento funciona, en una enfermedad donde las lesiones tardan en desaparecer y el paciente juzga por lo que le pica.
◆Tres opciones del capítulo no se pueden comprar aquí
El tazaroteno gel, el tacalcitol pomada y el butorfanol intranasal no están comercializados en España, y la doxepina tópica ni siquiera tiene registro. Conviene saberlo antes de mencionárselas al paciente, porque las tres aparecen con normalidad en la bibliografía internacional y generan una expectativa que después no se puede cumplir.
◆Corta las uñas del paciente en la consulta si hace falta
Suena trivial y es una de las dos medidas que el capítulo sitúa en primera línea. Sobre una piel que no repara, el traumatismo repetido del rascado es el motor de la eliminación transepidérmica. Uñas cortas y limadas, guantes de algodón nocturnos si el prurito es sobre todo nocturno, y control del picor con lo que sea necesario, antes de discutir qué sistémico elegir.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl capítulo pone tazaroteno en primera línea; en España no está comercializado
El extracto propone tazaroteno gel al 0,1% una vez al día como opción tópica de primera línea. La consulta al registro español devuelve los dos registros de Zorac, al 0,05 y al 0,1 por ciento, ambos marcados como no comercializados. La alternativa tópica de la misma línea, la tretinoína al 0,1 por ciento, sí está disponible como Retirides 1 mg/g crema, con indicación autorizada en acné y por tanto uso fuera de ficha en esta enfermedad.
Fuente: CIMA-AEMPS, registro de medicamentos autorizados, consultas por tazaroteno y tretinoína, septiembre de 2026Actualización DermRXEl capítulo cita tacalcitol, maxacalcitol y butorfanol; ninguno se puede prescribir en España
En tercera línea el capítulo recoge tacalcitol tópico una vez al día, maxacalcitol dos veces al día y butorfanol por vía intranasal, 1 mg diario en cada pulverización nasal. La consulta al registro español devuelve Bonalfa pomada, el único tacalcitol registrado, como no comercializado; no hay ningún registro de maxacalcitol; y la búsqueda de butorfanol devuelve cero resultados. Tampoco existe doxepina tópica, que el capítulo incluye entre los antipruriginosos de primera línea: solo está la forma oral. El único análogo tópico de vitamina D en monoterapia disponible aquí es el calcipotriol.
Fuente: CIMA-AEMPS, consultas por tacalcitol, maxacalcitol, butorfanol, doxepina y calcipotriol, 2026Actualización DermRXEl dupilumab ha desplazado el centro de gravedad del tratamiento
El capítulo asigna nivel de evidencia B al dupilumab, el único de todo su escalón terapéutico, apoyado en una cohorte retrospectiva de veinte pacientes con colagenosis perforante reactiva adquirida, diez tratados con dupilumab y diez con tratamiento convencional. A las doce semanas la mejoría del Investigator Global Assessment fue del 100 por ciento frente al 0, y la del prurito del 90 frente al 8,33, sin efectos adversos en el grupo tratado. El mismo trabajo demostró infiltrado T con predominio Th2 e interleucinas 4 y 13 colocalizadas con GATA3, dando base biológica al uso. En España está comercializado y es off-label en esta indicación.
Fuente: Liu B y cols. Frontiers in Immunology 2023;14:1240262; EMA, EPAR de DupixentActualización DermRXUna revisión sistemática de 2026 confirma el perfil del paciente
Una revisión sistemática publicada en enero de 2026 en Journal of Clinical Medicine, con veintisiete estudios incluidos, sitúa la edad media en 60,8 años con desviación estándar de 14,4 y encuentra un solo caso sin comorbilidad: la práctica totalidad tenía diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, neoplasia o una causa farmacológica. Añade la dermatoscopia y la microscopia confocal de reflectancia como herramientas complementarias, sin sustituir a la histopatología, y recoge el dupilumab y el alopurinol entre los tratamientos con más recorrido.
Fuente: Junghetu MA, Tutunaru CV, Ianoși SL, Georgescu CV, Orzan OA. Journal of Clinical Medicine 2026;15(1):391Actualización DermRXEl micofenolato ya no es solo un caso anecdótico
Frente al resto de la tercera línea, el micofenolato de mofetilo cuenta con un estudio prospectivo de treinta y cuatro pacientes seguidos durante cuatro años, a razón de 1 g cada 12 horas, con prednisona a 1 mg/kg diario el primer mes y reducción escalonada en los tres siguientes: mejoría clara de las lesiones y del picor al tercer mes, y práctica desaparición al cumplirse el año, con reducción de la dosis a la mitad al año por coste y efectos adversos. En España está comercializado con indicación de profilaxis del rechazo en trasplante, de modo que aquí también es uso fuera de ficha.
Fuente: Al-Bader, estudio prospectivo de 34 pacientes recogido en el capítulo 189, 2023; CIMA-AEMPS, ficha de micofenolato de mofetiloPrescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Tretinoína 1 mg/g crema: 1 aplicación por la noche sobre las lesiones, empezando en días alternos la primera semana
- Emoliente sin perfume: 2 aplicaciones al día en todo el cuerpo
- Jabón syndet y duchas cortas con agua templada
Off-label. Advertir de irritación inicial. Uñas cortas. Revisión a las 8 semanas con recuento fotográfico.
- Alopurinol 100 mg: 1 comprimido al día
- Corticoide tópico potente: 1 aplicación al día en brote, máximo 4 semanas seguidas
Off-label. Entregar por escrito la instrucción de suspender y consultar ante exantema, fiebre o lesiones mucosas. Reevaluar a los 2 a 4 meses.
- Dupilumab: 600 mg subcutáneos de carga y después 300 mg cada 2 semanas
Uso en condiciones diferentes de las autorizadas, con consentimiento informado. Registrar escala numérica de prurito basal y a las 12 semanas para justificar la continuidad.
- Hidroxicloroquina 200 mg: 1 comprimido al día
Off-label. Hay caso publicado con respuesta manteniendo el sirolimus. Exploración oftalmológica basal y ajuste de dosis según filtrado glomerular.
- Colchicina 1 mg: 1 comprimido cada 12 horas, 2 meses
Off-label. Comprobar filtrado glomerular y revisar estatinas, macrólidos y ciclosporina antes de prescribir. Suspender ante diarrea intensa.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Liu B, Wu Y, Wu X, Zhong X, Xue R, Zhang Z. Dupilumab improve acquired reactive perforating collagenosis characterized by type 2 inflammation. Frontiers in Immunology 2023;14:1240262.
- Junghetu MA, Tutunaru CV, Ianoși SL, Georgescu CV, Orzan OA. Acquired reactive perforating collagenosis, a rare entity occurring within common disorders: a systematic review and our personal experience. Journal of Clinical Medicine 2026;15(1):391.
- Alsebayel MM, Alzaid T, Alobaida SA. Dupilumab in acquired perforating dermatosis: a potential new treatment. JAAD Case Reports 2022;28:34-36.
- Lee YJ, Lee JH, Choi JE, Han TY. Treatment of acquired reactive perforating collagenosis with dupilumab in a patient with end-stage renal disease. Dermatologic Therapy 2022;35(12):e15926.
- Gori N, De Luca E, Chiricozzi A, Sfregola S, Di Stefani A, Peris K. Successful use of dupilumab in the treatment of acquired perforating dermatosis associated with atopic dermatitis. Case Reports in Dermatological Medicine 2024;2024:6265608.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. CIMA, registro de medicamentos autorizados: tazaroteno, tretinoína, tacalcitol, butorfanol, doxepina, alopurinol, colchicina, dupilumab, micofenolato de mofetilo. Consulta de septiembre de 2026.
- European Medicines Agency. EPAR de Dupixent (dupilumab): indicaciones autorizadas y posología. 2026.