Herpes simple, zóster y VPH: segunda opinión terapéutica | Fitzpatrick's Therapeutics · Lectura clínica

Lectura clínica · Infecciones víricas cutáneas

Herpes simple, zóster y verrugas por VPH: lo que la escalera estadounidense no traduce a la consulta española de 2026

Sobre Fitzpatrick’s Therapeutics · Kwatra, Kim, Goh y Kang, 2023

Tres capítulos estadounidenses de tablas largas cubren los virus que más consultas generan en dermatología. Esta lectura reordena cada escalera frente a las fichas técnicas españolas, las guías europeas y el calendario vacunal vigente, y señala qué no debe trasladarse tal cual: dosis de la FDA distintas de las nuestras, la brivudina ausente, la falsa prevención farmacológica de la neuralgia posherpética y un catálogo de segundas líneas para verrugas con evidencia frágil.

ValaciclovirBrivudinaVacuna recombinante del zósterCondilomas acuminadosVerrugas recalcitrantes

Obra de referencia: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S (eds.), Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment (McGraw Hill, 2023). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 25 min de lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Herpes simple: antiviral oral precoz y a la dosis de la ficha técnica española (valaciclovir 500 mg cada 12 horas en el episodio; 2000 mg cada 12 horas un solo día en el herpes labial), no las pautas estadounidenses de 1 g que recoge la obra.
Herpes genital: la guía europea de 2024 descarta los tópicos, pide PCR con tipado, prefiere ciclos cortos en las recurrencias y plantea la supresión como decisión compartida que se revisa al menos una vez al año.
Úlceras que no curan en el inmunodeprimido: sospechar resistencia a aciclovir, que la obra no menciona; el foscarnet intravenoso es la referencia y el pritelivir la novedad, todavía sin medicamento registrado en CIMA.
Zóster agudo: antiviral en las primeras 72 horas. En España se suma la brivudina (un comprimido al día), contraindicada con fluoropirimidinas —incluido el 5-fluorouracilo tópico— y en inmunodeprimidos.
Dolor: ni la gabapentina iniciada en la fase aguda ni los corticoides han demostrado prevenir la neuralgia posherpética; lo que la previene es la vacuna recombinante, con eficacia mantenida a 11 años.
Verrugas cutáneas: ácido salicílico y crioterapia siguen siendo el punto de partida, con beneficio modesto; casi todo lo demás es uso fuera de ficha técnica o fórmula magistral sostenido por ensayos pequeños.
Condilomas: los autoaplicados autorizados en España son imiquimod al 5 %, podofilotoxina y sinecatequinas al 10 %; el imiquimod al 3,75 % solo tiene indicación en queratosis actínica, y la vacuna frente al VPH es preventiva y de dosis única a los 12 años.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Las dosis del libro son las de la FDA, no las de la ficha técnica española

La obra propone valaciclovir 1 g cada 12 horas durante 7-10 días en la primoinfección y 1 g diario en supresión. La ficha técnica española, revisada en abril de 2026, fija 500 mg cada 12 horas (hasta 10 días en el primer episodio, 3-5 en las recurrencias) y 500 mg al día en supresión; solo el inmunodeprimido recibe 1000 mg cada 12 horas. La pauta de un día para el herpes labial (2000 mg cada 12 horas) sí coincide. El famciclovir carece aquí de indicación en herpes labial, y sus pautas estadounidenses de dosis única o de un día son uso fuera de ficha técnica.

El herpes simple resistente no aparece en la obra

En personas con VIH se han descrito cepas resistentes en el 5-7 % de los aislados genitales. La sospecha es clínica: lesiones que persisten o progresan con antiviral a dosis plenas. Las cepas resistentes a aciclovir lo son a valaciclovir y, en su mayoría, a famciclovir. El foscarnet intravenoso es el tratamiento de elección; cidofovir intravenoso o tópico formulado e imiquimod son alternativas con menos datos. En el ensayo PRIOH-1, publicado en 2026, el pritelivir oral logró curación en el 93 % frente al 57 % del foscarnet, con menos efectos adversos, en solo 22 pacientes.

Zóster: la brivudina y sus contraindicaciones son materia europea

El capítulo estadounidense solo contempla aciclovir, valaciclovir y famciclovir. En España la brivudina está autorizada para el tratamiento precoz del zóster agudo en adultos inmunocompetentes: 125 mg una vez al día durante siete días, sin ajuste renal ni hepático y sin segundo ciclo. Su interacción con las fluoropirimidinas es potencialmente mortal: está contraindicada si el paciente recibe, ha recibido recientemente o va a recibir en cuatro semanas 5-fluorouracilo (también tópico), sus profármacos o flucitosina. Tampoco puede usarse en inmunodeprimidos, menores, embarazo ni lactancia.

La neuralgia posherpética no se previene con gabapentina ni con corticoides

La sugerencia de titular gabapentina desde el inicio del zóster no se sostiene: en el ensayo doble ciego de Mallorca, con valaciclovir en ambos brazos, el 18,2 % de los tratados con gabapentina y el 9,5 % de los controles seguían con dolor a las 12 semanas, y los primeros durmieron peor. La revisión Cochrane de corticoides no puede afirmar beneficio alguno a seis meses. La prevención real es vacunal: en el seguimiento final de los ensayos pivotales, la vacuna recombinante mantuvo una eficacia del 82 % frente a zóster en el undécimo año.

Verrugas cutáneas: una tabla larga con evidencia corta

Más allá de salicílico y crioterapia, los datos son de baja certeza. La bleomicina intralesional supera a la crioterapia en aclaramiento a corto plazo en un metaanálisis de cuatro ensayos (489 pacientes) publicado en Actas Dermo-Sifiliográficas en 2026, con más dolor y sin datos de recidiva. El antígeno de Candida supera al suero salino pero no a la triple vírica, la tuberculina ni la vitamina D3. La cimetidina carece de evidencia consistente y no está comercializada en España.

Condilomas y vacuna: tres autoaplicados autorizados y un calendario de dosis única

En España tienen indicación imiquimod al 5 % (tres noches por semana, hasta 16 semanas), podofilotoxina en crema o solución (ciclos de tres días con cuatro de descanso) y sinecatequinas al 10 %, no al 15 % estadounidense. El ensayo HIPvac no encontró diferencias entre imiquimod y podofilotoxina ni demostró que añadir la vacuna tetravalente mejorase el aclaramiento o la recidiva. La pauta vacunal de tres dosis que cita la obra tampoco es la española: desde 2024 el Ministerio de Sanidad recomienda una dosis a los 12 años, con captación hasta los 18.

El planteamiento de los autores

Cómo lo plantean los autores

Seis escenarios clínicos extraídos de tres capítulos: qué escalera proponen los autores, qué aporta cada uno y dónde se separa de la práctica europea y española.

Herpes simple orolabial y cutáneo (incluye eccema herpético, panadizo y herpes gladiatorum)

Escalera que proponen: Medidas de soporte en muchos casos; cuando se trata, antiviral oral, con valaciclovir como primera elección por comodidad. Aciclovir intravenoso para la infección diseminada, neonatal o grave. Los tópicos (penciclovir, docosanol, aciclovir en crema o en comprimido bucal) quedan relegados por su posología y su menor eficacia.
Lo propio de este capítulo: Ordena las pautas por localización y por estrategia, episódica o supresora, con el umbral orientativo de seis brotes al año, y da fila propia a formas que rara vez la tienen: eccema herpético (dos o tres semanas de tratamiento, oral o intravenoso), panadizo y herpes gladiatorum, este con pauta de profilaxis.
Dónde se queda corta: Marca como aprobadas pautas de la FDA que no coinciden con las españolas; incluye docosanol y el comprimido bucal de aciclovir, que no figuran entre los medicamentos comercializados en España; y no dice nada de la resistencia a aciclovir ni de sus alternativas.
Evidencia que maneja: Ensayos aleatorizados para herpes labial y genital; opinión de expertos para panadizo, infección diseminada y valaciclovir en eccema herpético. Una cohorte pediátrica retrospectiva de 2025 (97 episodios, 27 tratados sin ingreso) sugiere que algunos eccemas herpéticos leves pueden manejarse de forma ambulatoria con aciclovir oral.

Herpes genital

Escalera que proponen: Antiviral oral en el primer episodio durante 7-10 días; en las recurrencias, tratamiento episódico corto o supresión diaria, con dosis específicas más altas en personas con infección por VIH.
Lo propio de este capítulo: La tabla desglosa cada antiviral en primoinfección, recurrencia y supresión, y separa al paciente con VIH: funciona como tabla de equivalencias entre aciclovir, valaciclovir y famciclovir.
Dónde se queda corta: No trata el embarazo, el consejo sobre transmisión ni el diagnóstico por PCR con tipado, que la guía europea considera obligado en el primer episodio. Las dosis de valaciclovir (1 g cada 12 horas en el primer episodio, 1 g diario en supresión) superan las de la ficha técnica española.
Contraste europeo: La guía IUSTI-Europa de 2024 desaconseja los tópicos por menos eficaces, recomienda probar primero ciclos cortos en las recurrencias, fija en 800 mg la dosis diaria óptima de aciclovir supresor y reserva valaciclovir 250 mg cada 12 horas o 1 g diario a quienes superan 10 brotes anuales. No pide analíticas periódicas a dosis estándar en personas sanas.

Herpes zóster agudo

Escalera que proponen: Antiviral sistémico durante una semana, idealmente en las primeras 72 horas; aciclovir intravenoso en las formas complicadas (necrosis retiniana, encefalitis, diseminación); corticoide sistémico como opción en el dolor agudo o las complicaciones; analgesia escalonada, que la autora considera discutible en el zóster no complicado.
Lo propio de este capítulo: Separa cuatro escenarios (zóster no complicado, complicado, dolor agudo y neuralgia posherpética) y es franca sobre la utilidad casi nula del antiviral tópico.
Dónde se queda corta: Omite la brivudina, autorizada en España. Califica de seguros en el embarazo a los tres antivirales, cuando la guía europea de herpes genital recuerda que ninguno tiene esa indicación y que el famciclovir debe evitarse. No concreta la duración en inmunodeprimidos, que las fichas técnicas españolas sí fijan.
Evidencia que maneja: Metaanálisis para los antivirales y ensayos aislados para los corticoides. La revisión Cochrane actualizada en 2023 mantiene que el efecto de los corticoides sobre la neuralgia posherpética es incierto: cinco ensayos, 787 participantes y ningún estudio nuevo desde 2008.

Neuralgia posherpética y prevención del zóster

Escalera que proponen: Lidocaína tópica y capsaicina (crema o parche al 8 %), gabapentina o pregabalina con titulación, tricíclicos a dosis bajas nocturnas y opioides; como rareza, metilprednisolona intratecal. La autora sugiere empezar la gabapentina ya en la fase aguda. La vacuna recombinante se presenta como la única medida con datos sólidos frente a zóster y neuralgia.
Lo propio de este capítulo: El peso que da a la vacunación como verdadero cambio de las dos últimas décadas, por delante de cualquier fármaco.
Dónde se queda corta: Un ensayo español en atención primaria (98 pacientes mayores de 50 años) no halló que la gabapentina precoz redujera el dolor a las 12 semanas, y una revisión sistemática de cuatro ensayos tampoco. La metilprednisolona intratecal no aparece entre las opciones recomendadas en el metaanálisis NeuPSIG de 2025. Las indicaciones vacunales que cita son las estadounidenses.
Evidencia que maneja: NeuPSIG 2025 (313 ensayos): recomendación fuerte para tricíclicos, gabapentinoides e inhibidores duales de la recaptación como primera línea; débil para parche de capsaicina al 8 %, capsaicina en crema y apósito de lidocaína al 5 % como segunda; débil para opioides como tercera.

Verrugas vulgares, plantares, planas y filiformes

Escalera que proponen: Ningún tratamiento es definitivo ni superior. Ácido salicílico o crioterapia como inicio y, para las refractarias, tópicos (imiquimod, 5-fluorouracilo, cantaridina, tricloroacético, hidróxido de potasio, sensibilizantes de contacto), infiltraciones (inmunoterapia con antígenos, bleomicina, cidofovir, aciclovir), láser, terapia fotodinámica, cirugía y sistémicos (zinc, cimetidina, isotretinoína).
Lo propio de este capítulo: La amplitud del catálogo de segunda línea, con concentraciones de sensibilizantes y parámetros de láser, y la inclusión de la vacuna nonavalente entre los «tratamientos sistémicos».
Dónde se queda corta: No distingue por localización ni por edad, no contempla la abstención pese a que las verrugas pueden resolverse solas y otorga niveles altos de evidencia a opciones sostenidas por ensayos pequeños. Las filiformes se nombran pero no reciben pauta. Fuera de salicílico y crioterapia, casi todo es en España uso fuera de ficha técnica o fórmula magistral.
Evidencia que maneja: Revisión Cochrane (85 ensayos): el salicílico supera al placebo con efecto modesto (RR 1,56); la crioterapia no se diferencia de forma significativa del placebo en el conjunto; la combinación supera al salicílico solo, y la crioterapia agresiva cura más con más efectos adversos.

Condilomas acuminados

Escalera que proponen: Comparten tabla con las verrugas cutáneas: imiquimod (3,75-5 %), podofilotoxina, ácido tricloroacético, 5-fluorouracilo, cidofovir, hidróxido de potasio, inmunoterapia intralesional, terapia fotodinámica y láser. La vacuna nonavalente figura como terapia.
Lo propio de este capítulo: Tratar verruga vulgar y condiloma como un continuo terapéutico, útil para recordar que varios recursos son comunes.
Dónde se queda corta: No separa los tratamientos autoaplicados de los aplicados en consulta, que es como deciden las guías; no incluye las sinecatequinas; la crioterapia y la exéresis constan solo para la verruga vulgar; y no aborda localizaciones internas, embarazo ni inmunodepresión. El imiquimod al 3,75 % que cita no tiene en la UE indicación en condilomas.
Contraste con guías: La guía IUSTI-Europa de 2019 gradúa las recomendaciones y admite 5-fluorouracilo, interferón local y fotodinámica como posibles segundas líneas. La del CDC de 2021 propone imiquimod, podofilotoxina o sinecatequinas autoaplicados, o crioterapia, extirpación o ácido tricloroacético al 80-90 % en consulta, sin que ninguno haya demostrado superioridad.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Reconstruido contra fichas técnicas de CIMA-AEMPS y guías vigentes; se señala lo que la obra propone y aquí no está autorizado, no está comercializado o es uso fuera de ficha técnica.

Herpes simple: antivirales orales y tópicos

Valaciclovir

Autorizado

Cuándo considerarlo: Primera elección práctica en herpes labial, genital y cutáneo recurrente a partir de los 12 años.
Pauta: Ficha técnica: episodio, 500 mg cada 12 horas (3-5 días en recurrencias, hasta 10 en el primer episodio); herpes labial, 2000 mg cada 12 horas un solo día; supresión, 500 mg al día. Inmunodeprimidos: 1000 mg cada 12 horas al menos 5 días y 500 mg cada 12 horas en supresión.
Limitaciones: La obra recoge 1 g cada 12 horas en la primoinfección y 1 g diario en supresión. En CIMA solo figuran comprimidos de 500 y 1000 mg, lo que complica la pauta de 250 mg cada 12 horas prevista para 10 o más brotes anuales.
Monitorización: Ajuste por aclaramiento de creatinina (por debajo de 30 ml/min en herpes simple; ya por debajo de 50 ml/min en la pauta de un día del herpes labial, que baja a 1000 mg cada 12 horas con 30-49 ml/min) e hidratación en mayores; sin analíticas rutinarias a dosis estándar según la guía europea.

Aciclovir oral e intravenoso

Autorizado

Cuándo considerarlo: Alternativa oral con más tomas; antiviral de referencia en el embarazo y vía intravenosa en enfermedad grave, diseminada, neonatal o neurológica.
Pauta: Ficha técnica oral: 200 mg cinco veces al día 5 días en el episodio; supresión, 200 mg cuatro veces al día o 400 mg cada 12 horas. Intravenoso: 5 mg/kg cada 8 horas (10 mg/kg en la encefalitis). El CDC recomienda 400 mg tres veces al día 7-10 días en el primer episodio genital.
Limitaciones: La pauta neonatal (20 mg/kg cada 8 horas, 14-21 días, también en ficha técnica) es hospitalaria. En el embarazo la ficha técnica lo admite solo si el beneficio supera el riesgo.

Famciclovir

Autorizado

Cuándo considerarlo: Alternativa en el herpes genital del adulto, inmunocompetente o inmunodeprimido.
Pauta: Ficha técnica: primer episodio, 250 mg cada 8 horas 5 días; recurrencias, 125 mg cada 12 horas 5 días (500 mg cada 12 horas 7 días en inmunodeprimidos); supresión, 250 mg cada 12 horas.
Limitaciones: El herpes labial no es indicación en España: la dosis única de 1500 mg que la obra marca como aprobada por la FDA es aquí uso fuera de ficha técnica. La guía europea indica evitarlo en el embarazo.

Penciclovir crema al 1 %

Autorizado

Cuándo considerarlo: Herpes labial en adultos y mayores de 12 años que rechazan el tratamiento oral.
Pauta: Cada 2 horas aproximadamente durante el día, 4 días (ficha técnica).
Limitaciones: Menos eficaz que el tratamiento sistémico, como admite la obra. El docosanol al 10 % que esta cita figura en CIMA con la autorización revocada desde enero de 2026, y el comprimido bucal de aciclovir no figura entre los comercializados; sí hay aciclovir tópico, solo o con hidrocortisona, sin receta.

Herpes simple refractario o resistente a aciclovir

Foscarnet intravenoso

Autorizado

Cuándo considerarlo: Inmunodeprimidos con lesiones que persisten o progresan pese a antiviral a dosis plenas. La guía del CDC lo considera de elección en la resistencia a aciclovir.
Pauta: Ficha técnica: indicado en infecciones mucocutáneas por herpes simple en inmunosuprimidos que no responden a aciclovir; 40 mg/kg cada 8 horas en perfusión de una hora, 2-3 semanas o hasta la curación. La guía del CDC, tras su fe de erratas de 2023, indica 80-120 mg/kg/día en 2-3 dosis (p. ej., 40 mg/kg cada 8 horas); los 40-80 mg/kg cada 8 horas de la versión impresa de 2021 eran un error y no deben usarse.
Limitaciones: Uso hospitalario y nefrotoxicidad: la ficha técnica pide hidratación con suero fisiológico en cada perfusión, creatinina cada dos días durante la inducción y control de calcio y magnesio, cuya alteración se asocia a convulsiones.

Cidofovir tópico al 1 % (o intravenoso)

Fórmula magistral Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Alternativa al foscarnet en herpes resistente; la guía europea menciona alternar ciclos con aciclovir en recurrencias sucesivas para limitar resistencias.
Pauta: El CDC describe gel al 1 % aplicado 2-4 veces al día, elaborado en farmacia. Sin pauta de ficha técnica; la vía intravenosa corresponde al especialista hospitalario, con la monitorización intensiva que exige la guía.
Limitaciones: En España solo está comercializado como concentrado para perfusión, con indicación única en la retinitis por citomegalovirus del adulto con sida; la forma tópica exige elaboración en farmacia. Nefrotóxico por vía sistémica.

Imiquimod al 5 %

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Herpes resistente localizado y herpes hipertrófico anogenital del inmunodeprimido, donde la guía europea lo cita junto a la talidomida.
Pauta: El CDC recoge, a partir de casos publicados, aplicación durante 8 horas tres veces por semana hasta la resolución.
Limitaciones: Evidencia de casos. La ficha técnica solo incluye condilomas externos, carcinoma basocelular superficial pequeño y queratosis actínica.

Herpes zóster agudo: antivirales

Valaciclovir

Autorizado

Cuándo considerarlo: Zóster y zóster oftálmico en adultos inmunocompetentes; zóster en adultos con inmunodepresión leve o moderada.
Pauta: Ficha técnica: 1000 mg tres veces al día durante 7 días; en inmunodeprimidos, al menos 7 días y hasta 2 días después de formarse las costras.
Monitorización: Ajuste renal de ficha técnica: 1000 mg cada 12 horas con aclaramiento de 30-49 ml/min, 1000 mg al día con 10-29 y 500 mg al día por debajo de 10.

Famciclovir

Autorizado

Cuándo considerarlo: Misma población que valaciclovir.
Pauta: Ficha técnica: 500 mg tres veces al día durante 7 días en inmunocompetentes y 10 días en inmunodeprimidos.
Limitaciones: La obra lo da por seguro en el embarazo; la guía europea de herpes genital indica evitarlo.

Brivudina

Autorizado

Cuándo considerarlo: Adulto inmunocompetente con zóster reciente, sobre todo si la función renal o la adherencia a tres tomas complican las otras opciones. No figura en la obra.
Pauta: Ficha técnica: 125 mg una vez al día durante 7 días, iniciados en las 72 horas siguientes a las primeras lesiones o en las 48 siguientes a la primera vesícula. Un único ciclo, sin ajuste renal ni hepático.
Limitaciones: Contraindicada con 5-fluorouracilo (incluido el tópico), capecitabina y otros profármacos, y flucitosina, con al menos 4 semanas de separación; también en inmunodeprimidos, menores de 18 años, embarazo y lactancia.
Evidencia: Seguimiento de dos ensayos (608 pacientes de 50 años o más): dolor posherpético en el 32,7 % con brivudina y el 43,5 % con aciclovir. Un metaanálisis de 2024 confirma eficacia y juzga insuficientes los datos de seguridad.

Aciclovir oral e intravenoso

Autorizado

Cuándo considerarlo: Vía intravenosa en zóster complicado, diseminado o con afectación neurológica u ocular grave; vía oral si no se dispone de las alternativas.
Pauta: Ficha técnica: por vía oral, 800 mg cinco veces al día durante 7 días; por vía intravenosa, 10 mg/kg cada 8 horas en inmunodeprimidos y 5 mg/kg en el resto. En obesos dosificados por peso real aconseja reducir la dosis; la obra propone calcularla por peso ideal.
Monitorización: Función renal, hidratación y signos de neurotoxicidad.

Neuralgia posherpética y prevención vacunal

Apósito de lidocaína al 5 %

Autorizado

Cuándo considerarlo: Dolor localizado con alodinia, sobre todo en mayores polimedicados en quienes se quieren evitar fármacos de acción central.
Evidencia: NeuPSIG 2025: segunda línea con recomendación débil; NNT 14,5 y certeza muy baja, con muy buena tolerabilidad.
Limitaciones: Ficha técnica: neuralgia posherpética del adulto; hasta tres apósitos, 12 horas puestos y 12 de descanso, con reevaluación a las 2-4 semanas. El dolor agudo del zóster, que la obra también incluye, queda fuera de indicación, y la ficha técnica contraindica aplicarlo sobre piel inflamada o lesionada, incluidas las lesiones activas de zóster. Financiación: comprobar.

Parche de capsaicina al 8 %

Autorizado

Cuándo considerarlo: Dolor neuropático periférico localizado que no responde o no tolera el tratamiento oral; aplicación en consulta o unidad del dolor.
Evidencia: NeuPSIG 2025: segunda línea, recomendación débil; NNT 13,2 con certeza moderada y muy pocos abandonos.
Limitaciones: Ficha técnica: dolor neuropático periférico del adulto; 60 minutos (30 en los pies), hasta 4 parches, repetible cada 90 días. La crema al 0,075 % cuya ficha técnica se revisó está indicada en la neuropatía diabética dolorosa, no en la neuralgia posherpética.

Vacuna recombinante adyuvada frente al zóster

Autorizado

Cuándo considerarlo: Indicada desde los 50 años y desde los 18 con riesgo aumentado. El Ministerio de Sanidad (actualización de julio de 2025) la recomienda a los 65 años, con captación de 66 a 80, y desde los 18 en trasplante de progenitores o de órgano sólido, inhibidores de JAK, infección por VIH, hemopatías malignas, tumores sólidos en quimioterapia y antecedente de dos o más episodios de zóster; también en mayores de 50 con inmunosupresores.
Pauta: Ficha técnica: dos dosis separadas 2 meses (hasta 6 si hace falta; 1-2 meses en inmunodeprimidos). Con inhibidores de JAK conviene vacunar antes de empezar si es posible (criterio clínico: la ficha técnica no fija ese momento).
Evidencia: Eficacia frente a zóster del 97,2 % (50 años o más) y del 91,3 % (70 o más) a 3-4 años, y del 79,8 % entre los años 6 y 11.
Limitaciones: Con inhibidores de JAK la seroconversión fue menor (74 % frente a 91 % con anti-TNF o metotrexato). La ficha técnica advierte de un pequeño aumento del riesgo de síndrome de Guillain-Barré en los 42 días siguientes y aconseja evitarla en el embarazo. La vacuna viva atenuada perdió su autorización europea en junio de 2025, a petición del titular.

Verrugas cutáneas

Ácido salicílico tópico

Autorizado

Cuándo considerarlo: Primera línea en verrugas vulgares y plantares, con rebajado de la hiperqueratosis; es la opción con evidencia más consistente.
Pauta: Colodión sin receta de ácido salicílico y ácido láctico al 16,7 %, indicado en verrugas cutáneas: una aplicación diaria hasta 12 semanas, desde los 2 años (con control médico hasta los 12). La obra admite concentraciones del 17-40 %.
Limitaciones: Efecto modesto (RR 1,56 frente a placebo), mejor en manos que en pies; exige constancia e irrita la piel sana.

Crioterapia con nitrógeno líquido

Procedimiento

Cuándo considerarlo: Alternativa o complemento del salicílico, sobre todo en manos; la combinación supera al salicílico solo.
Pauta: Sin diferencias de curación entre intervalos de 2, 3 o 4 semanas; la congelación agresiva cura más y duele más.
Limitaciones: Dolor, ampollas y riesgo de cicatriz o discromía; en verrugas plantares no superó a la abstención en el metaanálisis en red de 2024.

Cantaridina (sola o con podofilino y salicílico)

Fórmula magistral Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Verrugas plantares y periungueales recalcitrantes; aplicación en consulta bajo oclusión.
Evidencia: La combinación de cantaridina al 1 %, podofilotoxina al 20 % y salicílico al 30 % fue la mejor clasificada en el metaanálisis en red de verrugas plantares de 2024 (33 ensayos). Cochrane no localizó ensayos de cantaridina sola.
Limitaciones: Ampollas dolorosas diferidas. La obra cita solución al 0,7 %; CIMA no devuelve ningún medicamento con cantaridina.

Bleomicina intralesional

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Verrugas vulgares o plantares que han resistido queratolítico y crioterapia, en adultos.
Evidencia: Metaanálisis de 2026 (4 ensayos, 489 pacientes): más aclaramiento a corto plazo que con crioterapia, con certeza baja y seguimiento máximo de 12 semanas.
Limitaciones: La obra propone 1 mg/ml, repetible a las 2 semanas, y advierte de necrosis, dolor y cicatriz. Citostático con indicaciones solo oncológicas en ficha técnica, que desaconseja su uso en el embarazo y pide anticoncepción hasta tres meses después: exige circuito de preparación y consentimiento.

Inmunoterapia intralesional (triple vírica, antígeno de Candida, tuberculina)

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: Verrugas múltiples o recalcitrantes en inmunocompetentes, buscando respuesta también en lesiones no infiltradas.
Evidencia: Metaanálisis de 2024 (24 ensayos): el antígeno de Candida supera al suero salino (RR 5,39), sin diferencias con triple vírica, tuberculina o vitamina D3. En otro de 2026, la triple vírica superó a la vitamina D3.
Limitaciones: Ensayos pequeños y heterogéneos; la búsqueda en CIMA no devuelve ningún medicamento con antígeno de Candida.

Cimetidina oral

No comercializado en España Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: La obra la incluye a 25-40 mg/kg hasta tres meses, con nivel de ensayo aleatorizado.
Evidencia: Una revisión sistemática de tratamientos sistémicos no halló pruebas consistentes de eficacia.
Situación en España: CIMA no devuelve ningún medicamento con cimetidina.

Condilomas acuminados

Imiquimod crema al 5 %

Autorizado

Cuándo considerarlo: Verrugas genitales y perianales externas del adulto; opción autoaplicada, utilizable en personas con VIH aunque la ficha técnica advierte de que en ellas no ha demostrado la misma eficacia.
Pauta: Ficha técnica: tres veces por semana, antes de acostarse, hasta la desaparición de las lesiones o un máximo de 16 semanas por episodio.
Limitaciones: Reacción inflamatoria local, a veces intensa. Puede debilitar preservativos y diafragmas. Precaución en el embarazo por falta de datos.

Podofilotoxina (crema al 0,15 % o solución al 0,5 %)

Autorizado

Cuándo considerarlo: Condilomas de pene y genitales externos femeninos, pocos y accesibles; la opción más coste-efectiva en el ensayo HIPvac.
Pauta: Ficha técnica de la crema: dos aplicaciones diarias durante 3 días seguidos y 4 de descanso, en ciclos semanales hasta 4 semanas. Supervisión profesional si el área supera 4 cm².
Limitaciones: No recomendada en el embarazo ni en mujeres fértiles sin anticoncepción. La obra la propone también en verruga vulgar, sin indicación.

Sinecatequinas pomada al 10 %

Autorizado

Cuándo considerarlo: Condilomas externos y perianales en inmunocompetentes de 18 años o más. Ausente de la tabla de la obra.
Pauta: Ficha técnica: hasta 250 mg por aplicación (unos 0,5 cm de pomada), tres veces al día, hasta el aclaramiento o un máximo de 16 semanas.
Limitaciones: No usar en inmunodeprimidos; puede debilitar preservativos y diafragmas; evitar en el embarazo. La guía estadounidense se refiere a la concentración del 15 %.

Imiquimod crema al 3,75 %

Fuera de indicación Fuera de ficha técnica

Cuándo considerarlo: La obra lo incluye junto al 5 %; el CDC lo recomienda en pauta diaria nocturna de hasta 8 semanas.
Situación en España: Comercializado, pero con indicación exclusiva en queratosis actínica de cara y cuero cabelludo.
Alternativa: Imiquimod al 5 %, que sí tiene la indicación.

Crioterapia, electrocoagulación, exéresis, láser de CO2 y ácido tricloroacético

Procedimiento

Cuándo considerarlo: Lesiones escasas o queratósicas, preferencia por tratamiento en consulta, fracaso de los autoaplicados, embarazo y localizaciones internas.
Ventajas: La cirugía elimina la mayoría de las lesiones en una visita; la crioterapia puede combinarse con un tópico entre visitas; el tricloroacético al 80-90 %, semanal, sirve también en lesiones vaginales, cervicales o intraanales según el CDC.
Limitaciones: Recidiva frecuente en los tres primeros meses con cualquier técnica; discromía y cicatriz. El tricloroacético está poco estudiado y daña la piel adyacente si se aplica en exceso.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y fichas técnicas vigentes. No sustituyen al juicio clínico.

Si un adulto inmunocompetente consulta por herpes labial recurrente y reconoce bien los pródromos.

Entonces pautar valaciclovir 2000 mg cada 12 horas durante un solo día, para iniciarlo él mismo, y reservar el penciclovir tópico cada 2 horas a quien rechace el tratamiento oral.

Si una paciente presenta un primer episodio de herpes genital con lesiones aún en formación.

Entonces tomar muestra para PCR con tipado, iniciar antiviral oral sin esperar el resultado (valaciclovir 500 mg cada 12 horas, hasta 10 días) y revisar pronto por si siguen apareciendo lesiones.

Si las recurrencias genitales son frecuentes, generan angustia o hay una pareja seronegativa.

Entonces ofrecer supresión con valaciclovir 500 mg al día, explicar que reduce pero no anula la transmisión y replantear su continuidad al menos una vez al año.

Si una gestante con antecedente de herpes genital alcanza la semana 36.

Entonces ofrecer aciclovir 400 mg tres veces al día hasta el parto, como recomienda la guía europea de 2024, y no utilizar famciclovir.

Si un paciente con infección avanzada por VIH o trasplantado mantiene úlceras herpéticas tras una semana de antiviral a dosis plenas.

Entonces repetir la toma para PCR, solicitar estudio de sensibilidad si está disponible y derivar para valorar foscarnet intravenoso.

Si un mayor de 50 años acude con zóster torácico de menos de 72 horas y está en tratamiento con capecitabina o 5-fluorouracilo tópico.

Entonces descartar la brivudina y elegir valaciclovir 1000 mg cada 8 horas o famciclovir 500 mg cada 8 horas durante 7 días, ajustados a la función renal; si la quimioterapia lo hace inmunodeprimido, la ficha técnica alarga el famciclovir a 10 días y el valaciclovir hasta 2 días después de formarse las costras.

Si el dolor persiste más de tres meses después de la erupción.

Entonces tratarlo como dolor neuropático: tricíclico o gabapentinoide como primera línea y apósito de lidocaína al 5 % o parche de capsaicina al 8 % como segunda.

Si una verruga plantar no ha respondido a 12 semanas de queratolítico bien hecho ni a varias sesiones de crioterapia.

Entonces replantear el diagnóstico y, si se confirma, ofrecer una segunda línea explicando que es fórmula magistral o uso fuera de ficha técnica: cantaridina combinada, bleomicina intralesional o inmunoterapia intralesional.

Si un adulto joven inmunocompetente tiene condilomas externos escasos y prefiere tratarse en casa.

Entonces elegir entre podofilotoxina en ciclos de 3 días (no en el embarazo ni en mujeres fértiles sin anticoncepción), imiquimod al 5 % tres noches por semana o sinecatequinas al 10 % tres veces al día, con un máximo de 16 semanas para los dos últimos, y revisar la respuesta a los tres meses.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Valaciclovir supresor durante un año tras zóster oftálmico

Qué es: Valaciclovir 1000 mg al día durante 12 meses en inmunocompetentes con queratitis o iritis por zóster oftálmico en el último año.
Cuándo puede ser útil: Como decisión compartida con oftalmología en enfermedad ocular recidivante o crónica; no forma parte del tratamiento estándar.
Evidencia: Ensayo ZEDS (527 pacientes): objetivo principal a 12 meses no significativo (HR 0,77; IC 95 % 0,56-1,05); a 18 meses, HR 0,73 (0,55-0,97). No redujo la prevalencia de neuralgia posherpética, aunque sí la dosis de analgésicos neuropáticos.
Limitación principal: Uso fuera de ficha técnica con objetivo principal negativo; los pacientes tenían filtrado glomerular de 45 ml/min o superior.

Inhibidores de la helicasa-primasa: pritelivir y amenamevir

Qué es: Antivirales orales no nucleosídicos, activos frente a cepas resistentes a aciclovir. El amenamevir está aprobado en Japón para zóster y herpes simple.
Cuándo puede ser útil: Herpes simple refractario en inmunodeprimidos sin opciones o con intolerancia al foscarnet, mediante programas de acceso que la guía europea ya menciona.
Evidencia: PRIOH-1 (fase 2, 22 pacientes): curación del 93 % con pritelivir y del 57 % con foscarnet, diferencia no significativa. En zóster, amenamevir 400 mg al día fue no inferior a valaciclovir en 751 pacientes japoneses.
Limitación principal: CIMA no recoge ningún medicamento con pritelivir ni con amenamevir a 7 de octubre de 2026; la literatura de ese año sitúa el pritelivir con fase 3 completada y en revisión prioritaria por la FDA estadounidense.

Vacuna frente al VPH con intención terapéutica

Qué es: Administración intramuscular o intralesional de la vacuna preventiva a pacientes con verrugas ya establecidas.
Cuándo puede ser útil: Verrugas recalcitrantes en quien además tiene indicación preventiva por edad o grupo de riesgo; en ese caso la vacunación se justifica por sí misma.
Evidencia: Datos individuales de 183 pacientes sin grupo control: resolución completa en el 61,2 %. Vía intralesional: seis estudios, superior al suero salino. El único ensayo grande, HIPvac (503 pacientes con condilomas), no demostró beneficio (OR ajustada 1,46; IC 95 % 0,97-2,20).
Limitación principal: La ficha técnica la limita al uso profiláctico y declara que no tiene efecto sobre la enfermedad ya existente; la International Papillomavirus Society mantiene en 2026 las vacunas terapéuticas como opción en investigación.

Solución de complejo nítrico-zinc

Qué es: Cáustico tópico de ácido nítrico y zinc, presentado como producto sanitario.
Cuándo puede ser útil: Verrugas plantares cuando la crioterapia no se tolera o ha fallado, antes de pasar a infiltraciones.
Evidencia: Serie española de 72 pacientes con verrugas plantares: curación del 59,2 %, con una media de 5,9 aplicaciones en 9,4 semanas y un 6,7 % de recidivas.
Limitación principal: Sin grupo control. Un caso publicado describe dolor intenso y fracaso en verrugas múltiples por VPH 27.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆El 5-fluorouracilo tópico también cuenta

La contraindicación de la brivudina incluye expresamente las preparaciones tópicas de 5-fluorouracilo. En dermatología eso alcanza al paciente con queratosis actínicas en tratamiento de campo y al que recibe 5-fluorouracilo para verrugas, una de las opciones del capítulo de VPH. Antes de prescribir brivudina conviene preguntar por cremas, no solo por quimioterapia, y respetar cuatro semanas antes de iniciar cualquier fluoropirimidina.

◆No toda vesícula genital es herpes simple

Según la guía europea de 2024, el herpes zóster explica alrededor del 2 % de las erupciones ampollosas genitales, casi siempre en edades extremas y con distribución unilateral. Ante grupos de vesículas que se extienden por un solo lado, añadir PCR de virus varicela-zóster evita un diagnóstico de infección de transmisión sexual con consecuencias de pareja innecesarias.

◆Herpes hipertrófico: el tumor que simula un condiloma

En inmunodeprimidos, sobre todo con VIH, el herpes simple puede presentarse como nódulos exofíticos anogenitales, dolorosos y a veces ulcerados, que se confunden con condilomas gigantes o carcinoma. Suelen ser refractarios a aciclovir, valaciclovir y famciclovir, con mayor frecuencia de cepas resistentes. La guía europea señala la utilidad del imiquimod tópico y de la talidomida; esta es un potente teratógeno, autorizado en España solo para el mieloma múltiple y sujeto a programa de prevención de embarazo.

◆Genotipos de alto riesgo dentro de condilomas banales

En una serie valenciana de 212 pacientes con verrugas genitales genotipadas, el 24,1 % albergaba al menos un genotipo de alto riesgo y el 26,6 % más de un genotipo. No cambia el tratamiento de la verruga, pero refuerza la indicación de biopsia en lesiones pigmentadas, induradas, ulceradas o que no responden, y la exploración del canal anal cuando hay lesiones perianales.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

La obra es de 2023 y de clave estadounidense; desde entonces han cambiado la guía europea de herpes genital, la evidencia sobre prevención del dolor posherpético, los datos de la vacuna recombinante y el calendario español frente al VPH.

Actualización DermRXGuía europea de herpes genital de 2024

Refuerza la PCR con tipado, aclara la duración del primer episodio (5-10 días, con revisión precoz si se opta por 5), define un segundo escalón para pacientes mal controlados con supresión, ajusta el inicio del aciclovir en el embarazo a la epidemiología local (semana 36, o antes si hay riesgo de prematuridad) y recoge por primera vez el pritelivir para el herpes refractario.

Fuente: Patel R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(4):742-758 (PMID 39620271).

Actualización DermRXHerpes simple resistente: llega la alternativa oral al foscarnet

El ensayo PRIOH-1 comparó pritelivir oral (carga de 400 mg y 100 mg diarios) con foscarnet intravenoso hasta 28 días en inmunodeprimidos con herpes refractario a aciclovir: curación del 93 % frente al 57 % y efectos adversos en el 60 % frente al 100 %, sin significación estadística. Publicaciones de 2026 dan por completada la fase 3 y sitúan el fármaco en revisión prioritaria por la FDA estadounidense, cuya resolución conviene comprobar. CIMA no recoge todavía ningún medicamento con pritelivir.

Fuente: Kotton CN, et al. Open Forum Infect Dis. 2026;13(9):ofag539 (PMID 42751311); Patil MK, et al. J Am Acad Dermatol. 2026;95(4):1226-1230 (PMID 42314942); Gege C, Kleymann G. Expert Opin Ther Pat. 2026;36(9):813-848 (PMID 42504102); Lueck C, et al. NPJ Antimicrob Resist. 2026;4(1) (PMID 42686916); CIMA-AEMPS, búsqueda por principio activo (consultado el 7 de octubre de 2026).

Actualización DermRXVacuna recombinante: once años de seguimiento y programa español

El análisis final del seguimiento de los ensayos pivotales (7273 vacunados) muestra una eficacia frente a zóster del 87,7 % en todo el periodo y del 82 % en el undécimo año, sin acontecimientos adversos graves atribuidos. En España se vacuna de forma sistemática a los 65 años, con captación de 66 a 80, y desde los 18 en grupos de riesgo que ya incluyen el antecedente de dos o más episodios de zóster. La vacuna viva atenuada perdió su autorización europea en junio de 2025.

Fuente: Strezova A, et al. EClinicalMedicine. 2025;83:103241 (PMID 40630610); Ministerio de Sanidad, vacunación frente a herpes zóster, información para profesionales (página actualizada en julio de 2025); EMA, EPAR de Zostavax (consultado el 7 de octubre de 2026).

Actualización DermRXPrevención y tratamiento del dolor: se estrecha lo recomendable

La actualización Cochrane de 2023 rebaja a muy baja la certeza sobre los corticoides. La revisión sistemática de gabapentinoides en la fase aguda no encuentra reducción significativa de la neuralgia. El metaanálisis NeuPSIG de 2025 reordena el dolor neuropático establecido: primera línea oral, tópicos en segunda con recomendación débil y opioides en tercera.

Fuente: Jiang X, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2023;12(12):CD005582 (PMID 38050854); Menaldi SL, et al. Dermatol Online J. 2022;28(5) (PMID 36809125); Soliman N, et al. Lancet Neurol. 2025;24(5):413-428 (PMID 40252663).

Actualización DermRXVPH: dosis única en el calendario español

La obra describe tres inyecciones a los 0, 2 y 6 meses. El Ministerio de Sanidad recomienda desde 2024 una sola dosis a los 12 años y captación con una dosis hasta los 18. En hombres que tienen sexo con hombres y personas en situación de prostitución se vacuna hasta los 45 años (una dosis hasta los 25, dos desde los 26). Las tres dosis se mantienen en inmunodeprimidos hasta los 45 años y en mujeres con lesión cervical CIN2 o superior, sin límite de edad. La ficha técnica de la vacuna nonavalente sigue recogiendo dos dosis de 9 a 14 años y tres desde los 15.

Fuente: Ministerio de Sanidad. Vacunación frente al virus del papiloma humano: información para profesionales, con el documento «Actualización de las recomendaciones de vacunación frente a VPH. Revisión de la estrategia de una dosis» de julio de 2024 (consultado el 7 de octubre de 2026).

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Herpes simple (Henry Ford Manual)→Herpes zóster y neuralgia postherpética (Treatment of Skin Disease)→Verrugas víricas (Treatment of Skin Disease)→Condilomas acuminados (Treatment of Skin Disease)→Antivirales orales en herpes zóster y herpes simple: el capítulo no menciona la brivudina, que aquí es la pauta más simple del zóster, y en España no existe el comprimido de aciclovir de 400 mg (Comprehensive Drug Therapy)→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Capítulos «Herpes Simplex Virus; Herpes Zoster; Human Papillomavirus». En: Kwatra SG, Kim N, Goh CL, Kang S, editores. Fitzpatrick’s Therapeutics: A Clinician’s Guide to Dermatologic Treatment. Nueva York: McGraw Hill; 2023.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Patel R, Moran B, Clarke E, Geretti AM, Lautenschlager S, Green J, et al. 2024 European guidelines for the management of genital herpes. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(4):742-758. PMID: 39620271.
Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Fe de erratas en: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. PMID: 34292926.
Kotton CN, Workowski KA, Kumar PN, Avery RK, Chemaly RF, Issa NC, et al. Efficacy and Safety of Pritelivir vs Foscarnet for the Treatment of Acyclovir-Refractory Herpes Simplex Virus Infection in Immunocompromised Adults: A Randomized, Open-Label Phase 2 Trial. Open Forum Infect Dis. 2026;13(9):ofag539. PMID: 42751311.
Werner RN, Nikkels AF, Marinović B, Schäfer M, Czarnecka-Operacz M, Agius AM, et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(1):20-29. PMID: 27579792.
Strezova A, Díez Domingo J, Cunningham AL, Eto T, Andrews C, Arns C, et al. Final analysis of the ZOE-LTFU trial to 11 years post-vaccination: efficacy of the adjuvanted recombinant zoster vaccine against herpes zoster and related complications. EClinicalMedicine. 2025;83:103241. PMID: 40630610.
Bulilete O, Leiva A, Rullán M, Roca A, Llobera J. Efficacy of gabapentin for the prevention of postherpetic neuralgia in patients with acute herpes zoster: A double blind, randomized controlled trial. PLoS One. 2019;14(6):e0217335. PMID: 31166976.
Jiang X, Li Y, Chen N, Zhou M, He L. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2023;12(12):CD005582. PMID: 38050854.
Soliman N, Moisset X, Ferraro MC, de Andrade DC, Baron R, Belton J, et al. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2025;24(5):413-428. PMID: 40252663.
Cohen EJ, Troxel AB, Liu M, Hochman JS, Baratz KH, Mian SI, et al. Low-Dose Valacyclovir in Herpes Zoster Ophthalmicus: The Zoster Eye Disease Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2025;143(4):269-276. PMID: 40048183.
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Ministerio de Sanidad. Vacunación frente al virus del papiloma humano (VPH). Información para profesionales sanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad; página actualizada en marzo de 2026. Enlace.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Nervinex 125 mg comprimidos (brivudina). CIMA-AEMPS; texto revisado en febrero de 2021. Enlace.