Condilomas acuminados

Si le piden tipar el VPH de un condiloma

No lo haga. La detección y el tipado del VPH no influyen en el manejo y la guía europea lo desaconseja de forma explícita. Guarde ese recurso para el cribado anal o cervical, donde el genotipado de VPH 16 sí tiene papel.

Si explora a un paciente con condilomas

Inspeccione siempre el meato uretral y la región perianal en ambos sexos. Especuloscopia si sospecha afectación vaginal o cervical, porque el 15 % tienen verrugas vaginales y el 6 % cervicales. Tacto rectal o anoscopia si sospecha canal anal.

Si la lesión es pigmentada, indurada, ulcerada, fija, sangrante o refractaria

Biopsie. En condilomas típicos la biopsia no es necesaria, pero ante duda diagnóstica o sospecha de precáncer o cáncer sí está recomendada.

Si el paciente quiere tratarse en casa y las lesiones son externas

Podofilotoxina, imiquimod al 5 % o sinecatequinas. La podofilotoxina es la más rápida, el imiquimod tiene la recurrencia más baja de los autoaplicados y las sinecatequinas la más baja de todas, a costa de tres aplicaciones diarias durante hasta 16 semanas.

Si busca la menor recurrencia posible en un paciente inmunocompetente

Sinecatequinas al 10 %, con recurrencia del 7 al 11 % a las 12 semanas. Solo verrugas externas y perianales, solo a partir de los 18 años, nunca por vía intravaginal, intrauretral ni intraanal, y no en embarazo.

Si el paciente vive con VIH o está inmunodeprimido

Las sinecatequinas quedan fuera: su ficha técnica excluye a los pacientes en tratamiento inmunosupresor y no han sido evaluadas en ellos. La única modalidad con evidencia en metaanálisis en pacientes con VIH es el imiquimod, y solo para aclaramiento parcial de verrugas externas. Anticipe tratamientos repetidos o prolongados.

Si el paciente es un varón no circuncidado en tratamiento con imiquimod

Indique higiene diaria del prepucio y suspensión inmediata ante erosión, ulceración, edema, induración o dificultad para retraer el prepucio. La estenosis prepucial es una complicación real recogida en la ficha técnica.

Si la paciente está embarazada

Evite los tópicos. Son aceptables la crioterapia, el ácido tricloroacético y cualquier técnica quirúrgica, y la práctica habitual es demorar el tratamiento hasta después del parto, porque la regresión posparto es frecuente. Coordine con obstetricia y valore tratar lesiones extensas por el riesgo de papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil.

Si las lesiones son intrameatales

Prefiera la cirugía: exéresis, electrocirugía o láser. La podofilotoxina, el imiquimod o la crioterapia son aceptables solo si se ve con claridad la base de la lesión. Las lesiones cervicales se derivan a ginecología.

Si va a usar electrocirugía o láser

Mascarilla quirúrgica para todo el equipo y aspirador de humos, sin excepciones. La pluma de humo puede contener partículas infecciosas de VPH. Y advierta de que el láser, pese a aclarar casi al 100 %, recidiva hasta el 66 % a los 12 meses.

Si el paciente tiene condilomas perianales y 45 años o más

Los condilomas perianales figuran entre las condiciones que, a partir de esa edad, justifican valorar el cribado de cáncer anal con decisión compartida. Con una condición explícita: no cribar si no hay a dónde derivar para anoscopia de alta resolución.

Si atiende a un hombre que tiene sexo con hombres de 30 años con condilomas

Le corresponden 2 dosis financiadas de Gardasil 9 por pertenecer al grupo de riesgo, que llega hasta los 45 años inclusive. El argumento que hay que darle es la protección frente a los tipos que aún no ha adquirido, no la curación de las verrugas actuales.