Dermatitis de estasis
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Casi un tercio de los ingresos por sospecha de celulitis de la pierna resultan ser otra cosa, y la causa alternativa más frecuente es vascular. Lo que cambia el pronóstico de esta pierna no es el antibiótico ni el apósito: es la compresión bien indicada y la derivación vascular a tiempo.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- De 259 ingresos por sospecha de celulitis de extremidad inferior, el 30,5 % tenía otro diagnóstico, y el 92,3 % de esos pacientes recibió antibióticos innecesarios.
- Una dermatitis eritematosa bilateral y simétrica en un paciente con insuficiencia venosa no es celulitis salvo prueba en contra: la asimetría vale 3 de los 7 puntos del ALT-70.
- En úlcera venosa activa el objetivo es una presión en tobillo de 40 mmHg o más; no comprima si la presión en tobillo es menor de 60 mmHg, la digital menor de 30 mmHg o el índice tobillo-brazo menor de 0,6.
- El tópico de la pierna no debe contener fragancias, bálsamo del Perú ni colofonia, y los aminoglucósidos tópicos sobran: neomicina, framicetina y gentamicina suman una carga notable de sensibilización.
- La ablación endovenosa precoz acortó la cicatrización de 82 a 56 días en el ensayo EVRA: derive en las primeras semanas, no tras meses de curas.
Claves de la lectura
El error caro de urgencias tiene cifras
Weng y colaboradores revisaron 259 pacientes ingresados con sospecha de celulitis de extremidad inferior: 79, el 30,5 %, recibieron un diagnóstico alternativo. El 60,8 % de esas alternativas fueron vasculares, con la dermatitis de estasis, el linfedema y la trombosis venosa profunda a la cabeza, seguidas de dermatosis inflamatorias en el 19,0 %. Entre los mal diagnosticados, el 85 % no requería ingreso y el 92,3 % recibió antibióticos innecesarios. La extrapolación nacional estadounidense habla de 50.000 a 130.000 hospitalizaciones evitables al año, más de 9.000 infecciones nosocomiales y entre 1.000 y 5.000 infecciones por Clostridioides difficile. No es un matiz semántico: es yatrogenia medible.
Cómo se dirime: ALT-70 y termografía
El ALT-70 suma asimetría o afectación unilateral con 3 puntos, edad de 70 años o más con 2, leucocitosis de 10.000 por microlitro o más con 1 y taquicardia de 90 latidos por minuto o más con 1, sobre un máximo de 7. De 0 a 2 la probabilidad de pseudocelulitis supera el 83,3 % y hay que replantear el diferencial; de 3 a 4 corresponde interconsulta a Dermatología o a Infecciosas; de 5 a 7 la celulitis es probable, por encima del 82,2 %. La validación prospectiva de 2024, con 204 pacientes, añadió la temperatura cutánea máxima: 33,2 grados en celulitis frente a 31,2 en pseudocelulitis, con un punto de corte de 31,2 grados que da un valor predictivo negativo del 93,5 %.
La compresión, con números
La guía de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular de 2022 recomienda, en úlcera venosa activa, vendajes multicapa o inelásticos o sistemas de compresión ajustables con presión en tobillo de 40 mmHg o más, en su recomendación 70, clase IIa y nivel B. Para úlceras pequeñas y de inicio reciente admite medias superpuestas de 40 mmHg o menos, recomendación 71, clase IIb y nivel C. Tras la cicatrización recomienda compresión a largo plazo para reducir la recidiva, recomendación 75. El consenso español publicado en 2026 define la compresión fuerte entre 40 y 60 mmHg y la muy fuerte a partir de 60 mmHg, y sitúa la norma alemana RAL como referencia de clases.
El índice tobillo-brazo se pide cuando toca
El consenso español ordena la secuencia: primero se palpan los pulsos pedio y tibial posterior, y si son claramente palpables puede iniciarse la compresión sin pruebas instrumentales adicionales. Solo si están ausentes o son dudosos hay que determinar el índice tobillo-brazo para descartar arteriopatía periférica significativa. El umbral de contraindicación absoluta es un índice menor de 0,6, no 0,8, junto con presión sistólica en tobillo menor de 60 mmHg, presión sistólica digital menor de 30 mmHg o presión transcutánea de oxígeno menor de 20 mmHg. Coincide con la recomendación 72 de la guía europea de 2022, que es una recomendación de clase III, es decir, de no hacer.
El tópico de la pierna sensibiliza
En la serie de la red alemana IVDK, con 5.264 pacientes con dermatitis de la pierna, insuficiencia venosa crónica o úlcera crónica, se diagnosticó dermatitis alérgica de contacto en el 16,9 %. Los alérgenos con más reacciones positivas fueron Myroxylon pereirae con el 14,8 %, la mezcla de perfumes I con el 11,4 %, los alcoholes de lanolina con el 7,8 %, la colofonia con el 6,6 %, el sulfato de neomicina con el 5,0 % y el alcohol cetoestearílico con el 4,4 %. Con series ampliadas aparecen Amerchol L-101 con el 9,7 % y la terc-butilhidroquinona con el 8,7 %. Los autores son explícitos: estos preparados no deben contener fragancias, bálsamo del Perú ni colofonia.
Cuándo entra la cirugía vascular
El ensayo EVRA aleatorizó 450 pacientes con úlcera venosa a compresión más ablación endovenosa precoz del reflujo superficial, en las 2 semanas siguientes, frente a compresión con ablación diferida. La razón de riesgo de cicatrización fue de 1,38, la mediana de tiempo hasta la cicatrización bajó de 82 a 56 días y la cicatrización a 24 semanas subió del 76,3 al 85,6 %. A largo plazo la tasa global de recidivas fue menor, 0,11 frente a 0,16 por persona-año, y la intervención precoz resultó coste-efectiva a 3 años. La guía europea lo recoge en su recomendación 76, y en la 77, con nivel A, recomienda tratar el sistema superficial tras la cicatrización para reducir la recidiva.
El capítulo trata la piel; esta lectura trata la pierna
Los autores del capítulo construyen su escalón alrededor de la hipertensión venosa y del brote eccematoso: compresión graduada como base, con 20 a 30 mmHg en enfermedad leve o moderada y 30 a 40 en la grave; corticoide tópico de potencia media o alta en el brote, con tope de dos semanas para no atrofiar ni ulcerar, y la advertencia honesta de que su eficacia en esta entidad apenas está estudiada; y, como alternativas sin atrofia, crisaborol y tacrolimus. Después, los orales para dolor y edema: castaño de Indias, fracción flavonoica y estanozolol. Sorprende lo que falta: ni una palabra sobre el diferencial con la celulitis ni sobre cuándo derivar a cirugía vascular, las dos decisiones que más yatrogenia ahorran. El capítulo ordena bien el tópico; esta lectura añade el contexto que decide el ingreso y la cicatrización.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Compresión
Vendaje multicapa o inelástico, o sistema de compresión ajustable
Presión en tobillo de 40 mmHg o más. Es la recomendación 70 de la guía europea de 2022, clase IIa y nivel B, para la úlcera venosa activa.- Duración
- Hasta la cicatrización, con recambios según el sistema empleado y la cantidad de exudado.
- Cuándo considerarlo
- Úlcera venosa activa con evaluación arterial aceptable. Los sistemas autoajustables tipo velcro permiten que el paciente o el cuidador mantengan la presión entre curas.
- Limitaciones
- No aplicar compresión sostenida si la presión sistólica en tobillo es menor de 60 mmHg, la presión digital menor de 30 mmHg o el índice tobillo-brazo menor de 0,6. Contraindicada también en insuficiencia cardiaca congestiva grave, NYHA III o IV, no controlada, y en alergia confirmada a los materiales del dispositivo.
- Monitorización
- Palpación de pulsos pedio y tibial posterior antes de iniciar, e índice tobillo-brazo si están ausentes o son dudosos. Vigilar dolor de nueva aparición y lesiones por presión en cresta tibial y maléolos.
Medias superpuestas de 40 mmHg o menos
Dos medias superpuestas hasta un total de 40 mmHg o menos, según la recomendación 71 de la guía europea de 2022, clase IIb y nivel C.- Duración
- Hasta la cicatrización.
- Cuándo considerarlo
- Úlceras pequeñas y de inicio reciente, o paciente que no tolera el vendaje y sí tolera la doble media.
- Limitaciones
- Nivel de evidencia bajo, el más bajo del capítulo de compresión. Rigen los mismos umbrales arteriales de contraindicación que para el vendaje.
- Monitorización
- Igual que el vendaje: pulsos, dolor y puntos de presión. Comprobar que el paciente es capaz de superponer las dos medias sin ayuda o que tiene quien se lo haga.
Medias de compresión graduada CCL3, norma alemana RAL-GZ 387
34 a 46 mmHg en tobillo. Colocación antes de levantarse, uso diurno.- Duración
- Compresión a largo plazo tras la cicatrización, según la recomendación 75 de la guía europea de 2022.
- Cuándo considerarlo
- Prevención de la recidiva en el paciente que ha cicatrizado y tolera la clase 3. Las CCL3 reducen a la mitad la recidiva de la úlcera venosa frente a no usar compresión.
- Limitaciones
- Difíciles de colocar con artrosis de manos, obesidad o poca fuerza. Las normas británica, francesa y americana asignan presiones distintas a la misma etiqueta de clase, así que conviene prescribir por milímetros de mercurio y por norma, no solo por número de clase.
- Monitorización
- Revisar la adherencia real, no la declarada, y el estado de la media. Sustituirla cuando pierda compresión.
Medias de compresión graduada CCL2, norma alemana RAL-GZ 387
23 a 32 mmHg en tobillo.- Duración
- Uso mantenido tras la cicatrización.
- Cuándo considerarlo
- Cuando la clase 3 no se va a usar. La CCL2 es algo menos eficaz que la CCL3 pero tiene mejor adherencia, y una media puesta rinde más que una media mejor guardada en el cajón.
- Limitaciones
- Menor presión terapéutica. No es la opción de partida en el paciente con recidivas repetidas si tolera la clase 3.
- Monitorización
- Adherencia y tolerancia. Reevaluar el perímetro de tobillo y la aparición de recidivas.
Compresión de intensidad media en el paciente diabético con edema
18 a 25 mmHg.- Duración
- Mantenida mientras persista el edema.
- Cuándo considerarlo
- Diabetes mellitus con edema y sin isquemia significativa: el consenso español la considera segura y eficaz en esa situación concreta.
- Limitaciones
- No sustituye a la compresión fuerte cuando hay úlcera venosa activa. Exige haber descartado antes la isquemia con los umbrales habituales.
- Monitorización
- Inspección diaria del pie por el paciente o el cuidador y vigilancia de los puntos de presión.
Tópicos sobre la piel de la pierna
Corticoide tópico de potencia media-alta
Aplicación sobre la placa eccematosa, nunca sobre el lecho de la úlcera, en tanda corta y siempre acompañado de emoliente. Las fuentes revisadas no aportan una pauta numérica validada de potencia y duración específica para la dermatitis de estasis: se ajusta a la respuesta y se retira al controlar el eccema.- Duración
- Tanda corta, hasta el control del componente eccematoso.
- Cuándo considerarlo
- Placa eccematosa pruriginosa sobre insuficiencia venosa crónica, con o sin úlcera acompañante.
- Limitaciones
- La piel de la pierna con estasis ya es frágil y atrófica, y la tanda prolongada empeora el sustrato sobre el que después hay que comprimir. Vigile el excipiente tanto como el principio activo.
- Monitorización
- Reevaluar a las pocas semanas. Si no mejora o empeora, sospechar dermatitis alérgica de contacto sobreañadida y remitir a pruebas epicutáneas antes de subir la potencia.
Emoliente sin fragancias ni derivados de lanolina
Aplicación diaria, tantas veces como exija la xerosis, sobre toda la pierna y bajo la compresión.- Duración
- Indefinida: es tratamiento de base y prevención de la recidiva del eccema.
- Cuándo considerarlo
- Siempre. Es lo único que el paciente va a aplicarse todos los días durante años.
- Limitaciones
- No debe contener fragancias, Myroxylon pereirae ni colofonia. Los alcoholes de lanolina, el Amerchol L-101 y el alcohol cetoestearílico son alérgenos frecuentes en este grupo y están en muchos emolientes clásicos y en bases de cremas prescritas.
- Monitorización
- Revisar la composición de todo lo que el paciente se aplica, incluidos los productos de venta libre y los que le recomienda la farmacia o el vecindario.
Antibióticos tópicos aminoglucósidos: neomicina, framicetina y gentamicina
No procede su uso sobre la pierna con estasis o con úlcera.- Duración
- No procede.
- Cuándo considerarlo
- Ninguna situación habitual. Se listan aquí precisamente por lo frecuente de su uso heredado.
- Limitaciones
- En la serie del IVDK la positividad fue del 5,0 % para el sulfato de neomicina, del 5,0 % para el sulfato de framicetina y del 3,1 % para el sulfato de gentamicina. Además, la guía neerlandesa de úlcera venosa concluye que no hay evidencia que respalde antisépticos ni productos antibióticos de cura tópica, con la excepción de cierta evidencia para el cadexómero yodado.
- Monitorización
- Si el paciente ya los ha usado, inclúyalos de forma explícita en el estudio epicutáneo.
Sistémicos
Pentoxifilina 400 mg comprimidos de liberación prolongada (Hemovás y genéricos)
400 mg dos o tres veces al día, es decir, de 800 a 1.200 mg diarios, con las comidas.- Duración
- Mientras dure el tratamiento de la úlcera, como adyuvante de la compresión.
- Cuándo considerarlo
- Úlcera venosa que no cicatriza pese a compresión bien aplicada, y también cuando la compresión no es posible: la revisión Cochrane muestra beneficio en ambos escenarios.
- Limitaciones
- Reducir la dosis un 30 a 50 % en insuficiencia renal o hepática grave. Contraindicada en hipersensibilidad a pentoxifilina u otras metilxantinas, infarto de miocardio reciente y hemorragia grave o hemorragia retiniana extensa. Precaución en arritmias graves, hipotensión y en pacientes anticoagulados o antiagregados. Su ficha técnica española cubre de forma expresa las úlceras distales de las extremidades inferiores, de modo que no requiere el procedimiento de uso fuera de ficha técnica.
- Monitorización
- Tolerancia digestiva: el 72 % de los efectos adversos registrados en los ensayos fueron gastrointestinales. Función renal y hepática antes de pautar y ante cualquier cambio clínico.
Antibiótico oral
Solo ante signos clínicos de infección. La elección y la pauta se rigen por el protocolo de infección de piel y partes blandas del centro.- Duración
- La del episodio infeccioso, no la de la úlcera.
- Cuándo considerarlo
- Celulitis periulcerosa progresiva, linfangitis, fiebre, dolor desproporcionado de nueva aparición o deterioro rápido del lecho.
- Limitaciones
- Toda úlcera venosa está colonizada y la colonización no es infección. El cultivo de superficie de una úlcera crónica no debe usarse para decidir si se trata: el criterio es clínico. La guía neerlandesa señala los signos de infección como la razón principal, y prácticamente única, para el antibiótico oral.
- Monitorización
- Reevaluación a las 48 a 72 horas. Si no mejora, replantee el diagnóstico antes de cambiar de antibiótico: puede no haber infección que tratar.
Tratamiento del reflujo venoso superficial
Ablación endovenosa precoz
Procedimiento, no medicamento. En el ensayo EVRA se realizó en las 2 semanas siguientes a la aleatorización, siempre sobre compresión.- Duración
- Sesión única, con seguimiento hasta la cicatrización y mantenimiento de la compresión.
- Cuándo considerarlo
- Úlcera venosa activa de menos de 6 meses de evolución con reflujo venoso superficial demostrado por eco-Doppler dúplex.
- Limitaciones
- Quedaron excluidos del ensayo, y por tanto sin evidencia extrapolable, las úlceras de más de 6 meses, la enfermedad venosa profunda oclusiva y el reflujo superficial insuficiente para justificar la ablación. Complicaciones más frecuentes del procedimiento: dolor y trombosis venosa profunda.
- Monitorización
- Seguimiento de la cicatrización y control de la adherencia a la compresión: la ablación acelera el cierre, no lo sustituye.
Tratamiento venoso superficial tras la cicatrización
Intervención sobre el sistema venoso superficial una vez cerrada la úlcera.- Duración
- Único, asociado a compresión a largo plazo.
- Cuándo considerarlo
- Todo paciente que ha cicatrizado y no fue intervenido antes.
- Limitaciones
- Es la recomendación 77 de la guía europea de 2022, clase IIa y nivel A, el nivel de evidencia más alto del capítulo. No sustituye a la compresión de mantenimiento, que se recomienda en paralelo.
- Monitorización
- Revisión periódica y refuerzo explícito de la adherencia a la media de compresión.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el eritema de la pierna es bilateral y simétrico
No es celulitis salvo prueba en contra. Busque el fondo venoso que la celulitis no explica: hiperpigmentación hemosiderínica, atrofia blanca, lipodermatosclerosis, varices y corona flebectásica maleolar. La asimetría vale 3 de los 7 puntos del ALT-70 y es el ítem de mayor peso.
Si llega una sospecha de celulitis desde urgencias
Calcule el ALT-70 antes de opinar: asimetría 3, edad de 70 años o más 2, leucocitosis de 10.000 o más 1 y taquicardia de 90 o más 1. De 0 a 2 la probabilidad de pseudocelulitis supera el 83 %; de 5 a 7 la celulitis es probable por encima del 82 %.
Si el ALT-70 queda en 3 o 4 puntos
Es zona de incertidumbre y significa interconsulta a Dermatología o Infecciosas, no tratar por si acaso. La interconsulta dermatológica es justamente la intervención que evita el ingreso y el antibiótico innecesarios en la serie de Weng.
Si dispone de termografía de superficie
Mida la temperatura cutánea máxima del miembro afecto. Con un punto de corte de 31,2 grados el valor predictivo negativo es del 93,5 % y la sensibilidad del 96,8 %. Combinar termografía con ALT-70 sube la especificidad del 22 al 54 %: sirve sobre todo para descartar.
Si la placa pica y lleva semanas en vez de doler y progresar en horas
Piense en dermatitis de estasis. Cronicidad y prurito frente a dolor agudo y fiebre es la dicotomía práctica, y la ausencia de leucocitosis y de taquicardia empuja en la misma dirección.
Si va a indicar compresión
Palpe primero los pulsos pedio y tibial posterior. Si son claramente palpables, puede iniciar la compresión sin pruebas instrumentales adicionales. Si están ausentes o son dudosos, determine el índice tobillo-brazo antes de comprimir.
Si el índice tobillo-brazo es menor de 0,6
No comprima y derive. Son también contraindicación absoluta la presión sistólica en tobillo menor de 60 mmHg, la presión digital menor de 30 mmHg y la presión transcutánea de oxígeno menor de 20 mmHg. Ahí el problema ha dejado de ser venoso.
Si la úlcera venosa está activa y la evaluación arterial es aceptable
Vendaje multicapa o inelástico, o sistema ajustable, con presión en tobillo de 40 mmHg o más. En úlceras pequeñas y de inicio reciente cabe la alternativa de medias superpuestas de 40 mmHg o menos.
Si la úlcera ya ha cicatrizado
Compresión a largo plazo. La CCL3 de la norma RAL, de 34 a 46 mmHg, reduce a la mitad la recidiva; si el paciente no va a ponérsela, prescriba CCL2 de 23 a 32 mmHg, algo menos eficaz pero con mejor adherencia.
Si el paciente es diabético, tiene edema y no tiene isquemia significativa
La compresión de intensidad media, de 18 a 25 mmHg, se considera segura y eficaz en esa situación según el consenso español. Descarte antes la isquemia con los umbrales habituales y refuerce la inspección diaria del pie.
Si la dermatitis empeora con el tratamiento tópico
Sospeche dermatitis alérgica de contacto sobreañadida y parchee con series ampliadas, no solo con la batería estándar: Amerchol L-101, terc-butilhidroquinona, framicetina y gentamicina no están en la estándar y suman positividades relevantes.
Si hay reflujo superficial demostrado y la úlcera lleva menos de 6 meses
Derive a cirugía vascular en semanas, no tras meses de curas. La ablación precoz acortó la mediana de cicatrización de 82 a 56 días y elevó la cicatrización a 24 semanas del 76,3 al 85,6 %.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Termografía cutánea de superficie
- Qué es
- Medida de la temperatura cutánea máxima del miembro afecto, y de su diferencia con el contralateral, como apoyo al diferencial entre celulitis y pseudocelulitis.
- Cuándo puede ser útil
- En urgencias o en la interconsulta, cuando el ALT-70 cae en la zona intermedia y la decisión es ingresar y antibiotizar o no hacerlo.
- Evidencia
- Validación prospectiva de 2024 con 204 pacientes y diagnóstico de consenso de un panel de seis médicos: 33,2 grados en celulitis frente a 31,2 en pseudocelulitis, con una diferencia de 2,0 grados.
- Cómo se utiliza
- Temperatura máxima con punto de corte de 31,2 grados: valor predictivo negativo del 93,5 % y sensibilidad del 96,8 %. Combinada con el ALT-70 la especificidad sube del 22,0 al 53,9 %.
- Limitación principal
- Muy sensible y poco específica: su papel es descartar celulitis, no confirmarla. Requiere el equipo disponible en el punto de atención.
Sistemas de compresión ajustables tipo velcro y compresión neumática intermitente
- Qué es
- Alternativas al vendaje y a la media para mantener la presión terapéutica sin depender de la técnica de vendaje ni de la fuerza del paciente.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente que no puede colocarse una media de clase 3, que vive lejos del punto de curas o que necesita mantener la presión entre visitas.
- Evidencia
- El consenso español de compresión los recoge entre los sistemas disponibles, junto con los vendajes multicomponente y las medias graduadas de clases 1 a 4.
- Cómo se utiliza
- Los sistemas ajustables se regulan para alcanzar el objetivo de presión indicado, que en úlcera activa es de 40 mmHg o más en tobillo. El paciente o el cuidador reajustan las tiras a lo largo del día.
- Limitación principal
- Rigen las mismas contraindicaciones arteriales y cardiacas que para cualquier compresión. Coste inicial mayor que el de una media, y necesidad de enseñar el reajuste.
Cadexómero yodado
- Qué es
- Producto de cura con acción desbridante y antimicrobiana sobre el lecho de la úlcera.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando se plantea un producto de cura con componente antimicrobiano en una úlcera con carga bacteriana alta.
- Evidencia
- Es la única excepción que la guía neerlandesa de úlcera venosa reconoce a su conclusión general de que no hay evidencia que respalde antisépticos ni productos antibióticos de cura tópica.
- Cómo se utiliza
- Se aplica sobre el lecho según la ficha del producto, siempre bajo compresión, y la frecuencia de cambio la marca en la práctica el sistema de compresión elegido.
- Limitación principal
- El apósito no cura la úlcera; la compresión sí. Precaución con la carga de yodo en tiroidopatía y en úlceras extensas.
Pruebas epicutáneas con series ampliadas de pierna y úlcera
- Qué es
- Estudio de sensibilización de contacto que va más allá de la batería estándar.
- Cuándo puede ser útil
- Dermatitis de estasis que no mejora o empeora con el tratamiento tópico, y en toda úlcera crónica con eccema perilesional persistente.
- Evidencia
- En la serie del IVDK se diagnosticó dermatitis alérgica de contacto en el 16,9 % de estos pacientes, y varios de los alérgenos con más positividades no están en la batería estándar.
- Cómo se utiliza
- A la serie estándar hay que añadir series especiales que incluyan Amerchol L-101, con un 9,7 % de positivos, terc-butilhidroquinona con un 8,7 %, sulfato de framicetina con un 5,0 % y sulfato de gentamicina con un 3,1 %.
- Limitación principal
- Requiere unidad de contacto y varias visitas. Una batería estándar aislada da falsa tranquilidad en este grupo concreto de pacientes.
Fracción flavonoica micronizada purificada, diosmina con hesperidina
- Qué es
- Venotónico oral, comercializado en España como Daflon 500 mg, con diosmina 450 mg y hesperidina 50 mg por comprimido.
- Cuándo puede ser útil
- Síntomas de insuficiencia venosa y edema. Como adyuvante de la cicatrización, solo tras explicar sus dos límites españoles.
- Evidencia
- El metaanálisis de 2005, con 5 estudios aleatorizados y 723 pacientes, mostró una probabilidad de cicatrización un 32 % mayor a 6 meses y un tiempo hasta la cicatrización de 16 frente a 21 semanas, con el beneficio concentrado en úlceras de 5 a 10 cm² y de 6 a 12 meses de evolución.
- Cómo se utiliza
- 2 comprimidos al día, uno al mediodía y otro por la noche, con las comidas, durante 2 a 3 meses.
- Limitación principal
- Su indicación autorizada es la insuficiencia venosa leve, no la úlcera venosa, de modo que el uso adyuvante queda fuera de indicación. Está excluido de la financiación pública desde la resolución de 2 de agosto de 2012 y hoy figura como medicamento sin receta: lo paga íntegro el paciente y conviene decírselo.
Perlas terapéuticas
◆Bilateral no es celulitis
La asimetría vale 3 de los 7 puntos del ALT-70 y es el ítem de mayor peso de la regla. Un eritema bilateral y simétrico en un paciente con insuficiencia venosa no es celulitis hasta que se demuestre lo contrario, y la carga de la prueba recae en quien quiere pautar el antibiótico, no en quien lo cuestiona.
◆De 0 a 2 puntos, llame a Dermatología
Con un ALT-70 de 0 a 2 la probabilidad de pseudocelulitis supera el 83 %. Ese resultado es una razón para pedir una valoración dermatológica, no para pautar amoxicilina con ácido clavulánico y esperar. En la serie de Weng, el 85 % de los mal diagnosticados no necesitaba siquiera el ingreso.
◆El corte térmico son 31,2 grados
La temperatura cutánea máxima con punto de corte de 31,2 grados tiene un valor predictivo negativo del 93,5 % para descartar celulitis. Añadida al ALT-70 sube la especificidad del 22 al 54 %. Es la primera herramienta objetiva que ha entrado en este diferencial con validación prospectiva.
◆El 0,6 es el número que contraindica
El índice tobillo-brazo se mide cuando los pulsos no son claramente palpables, y el umbral de contraindicación absoluta de la compresión es 0,6, no 0,8. Acompañan a ese umbral la presión en tobillo menor de 60 mmHg, la digital menor de 30 mmHg y la presión transcutánea de oxígeno menor de 20 mmHg.
◆Cuarenta milímetros en la úlcera activa
El objetivo terapéutico en úlcera venosa activa es una presión en tobillo de 40 mmHg o más. Para prevenir la recidiva tras la cicatrización, la CCL3 de la norma RAL, de 34 a 46 mmHg, reduce a la mitad las recurrencias; si la adherencia lo impide, una CCL2 puesta bate a una CCL3 sin usar.
◆Prohibido en la pierna
Fuera fragancias, bálsamo del Perú y colofonia, que llega por los adhesivos de apósitos y vendajes más que por la crema. Fuera también los aminoglucósidos tópicos: neomicina y framicetina con un 5,0 % de positividad y gentamicina con un 3,1 %. Al parchear, añada series especiales, porque la batería estándar no cubre Amerchol L-101 ni la terc-butilhidroquinona.
◆Pentoxifilina, el oral con ficha técnica a favor
Es el único fármaco oral con evidencia Cochrane favorable, con un riesgo relativo de 1,70 para la cicatrización, y con la úlcera distal de miembro inferior dentro de su ficha técnica española, de modo que no exige el trámite del uso fuera de indicación. La pauta es 400 mg dos o tres veces al día; el 72 % de sus efectos adversos son digestivos, así que dígalo y páutela con comida.
◆El apósito no cura, la compresión sí
El determinante del resultado es la compresión, no el apósito. Elija el apósito por la cantidad de exudado, por el coste y por la frecuencia de cambio que imponga el sistema de compresión, no al revés. Y derive pronto: la ablación en las primeras 2 semanas acortó la cicatrización de 82 a 56 días y fue coste-efectiva a 3 años.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa termografía entra en el diferencial de la celulitis
El estudio prospectivo de validación diagnóstica publicado en 2024, con 204 pacientes de urgencias y diagnóstico de consenso de un panel de seis médicos, midió una temperatura cutánea máxima de 33,2 grados en celulitis frente a 31,2 en pseudocelulitis. El punto de corte de 31,2 grados alcanzó un valor predictivo negativo del 93,5 % y una sensibilidad del 96,8 %, y su combinación con el ALT-70 elevó la especificidad del 22,0 al 53,9 %. Es la primera herramienta objetiva con validación prospectiva en este diferencial y su uso natural es frenar el antibiótico, no autorizarlo.
Fuente: Pulia MS y cols. JAMA Dermatology 2024;160(5):511-517.Actualización DermRXEspaña tiene consenso propio de compresión
Un grupo multidisciplinar de siete expertos de enfermería y cirugía vascular publicó en febrero de 2026 un documento de consenso sobre compresión en úlceras de la extremidad inferior. Fija la compresión fuerte entre 40 y menos de 60 mmHg y la muy fuerte a partir de 60, ordena la secuencia de palpación de pulsos antes del índice tobillo-brazo, enumera las contraindicaciones absolutas con umbrales numéricos y publica una tabla comparativa de clases de compresión entre la norma alemana, la británica, la francesa y la americana. Esa tabla resuelve una fuente habitual de confusión: la misma etiqueta de clase significa presiones distintas según la norma.
Fuente: GNEAUPP. Documento de consenso de compresión para úlceras en la extremidad inferior, publicado en febrero de 2026.Actualización DermRXCambia la financiación de apósitos y vendas
El Real Decreto 90/2026, publicado el 12 de febrero de 2026 y en vigor desde el 1 de julio de 2026, actualiza la financiación selectiva de los productos sanitarios dispensados con receta en el Sistema Nacional de Salud. Afecta de lleno a materiales de cura y a vendas, con aportación normal, establece por primera vez márgenes explícitos de distribución y dispensación y crea agrupaciones homogéneas que obligan a dispensar el producto de menor precio del grupo. La actualización de precios es progresiva entre julio de 2026 y junio de 2028, con los apósitos programados para el periodo de julio a diciembre de 2027.
Fuente: Real Decreto 90/2026, BOE de 12 de febrero de 2026; nota informativa del Portal del Medicamento de la Junta de Castilla y León.Actualización DermRXEl marco terapéutico no se ha movido
Conviene decirlo porque la ausencia de novedad también es información. Las recomendaciones de compresión siguen ancladas en la guía europea de cirugía vascular de 2022. La evidencia de pentoxifilina sigue siendo la revisión Cochrane de 2012, con 12 ensayos y 864 participantes. La de la fracción flavonoica en cicatrización sigue siendo el metaanálisis de 2005. Y la de la ablación precoz sigue siendo el ensayo EVRA de 2018 con su seguimiento de 2020. Cualquier protocolo local que se presente como actualizado debería coincidir con estas cuatro fuentes.
Fuente: Guía ESVS 2022 de enfermedad venosa crónica; Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;12:CD001733; European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2005;30(2):198-208; New England Journal of Medicine 2018 y JAMA Surgery 2020.Actualización DermRXLos venotónicos siguen fuera de la financiación
La resolución de 2 de agosto de 2012 de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, que ejecutó la exclusión establecida por el Real Decreto-ley 16/2012, incluye de forma expresa a Daflon 500 mg entre los medicamentos excluidos, junto con diosmina genérica, Venoruton 1000 y troxerutina, por el criterio de tratamiento de síntomas menores. A eso se suma que hoy figura como medicamento sin receta y que su indicación autorizada es la insuficiencia venosa leve. Recomendarlo como adyuvante de una úlcera obliga a decirle al paciente que lo paga entero y que es fuera de indicación.
Fuente: Resolución de 2 de agosto de 2012, BOE-A-2012-10952; ficha técnica de Daflon 500 mg, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXEl capítulo frente a España 2026: las alternativas sin atrofia y los orales no están donde el libro los pone
El capítulo propone crisaborol 2 % y tacrolimus 0,1 % como sustitutos del corticoide sin riesgo de atrofia, y en su segunda y tercera línea el castaño de Indias a 300 mg dos veces al día, la fracción flavonoica micronizada a 500 mg dos veces al día y el estanozolol a 2 mg dos veces al día para la lipodermatoesclerosis. En España en 2026 el crisaborol no está comercializado; el tacrolimus tópico tiene indicación solo en dermatitis atópica, de modo que en la dermatitis de estasis es fuera de ficha técnica y con la piel atrófica de la pierna como sustrato poco estudiado; la fracción flavonoica está excluida de la financiación desde 2012, es de venta sin receta y su indicación es la insuficiencia venosa leve; y el estanozolol oral ya no existe como medicamento: Winstrol comprimidos tiene el registro anulado desde septiembre de 2015. De todo el escalón farmacológico del capítulo, lo único que aquí se puede prescribir con ficha técnica a favor es la compresión y el corticoide en tanda corta.
Fuente: Lectura del capítulo frente al nomenclátor del Ministerio de Sanidad, la ficha técnica de Protopic en CIMA-AEMPS y la resolución de 2 de agosto de 2012 de exclusión de la financiación.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Corticoide tópico de potencia media-alta, tubo de 30 g
- Aplicar una capa fina sobre las placas eccematosas, una vez al día, en tanda corta y hasta el control del eccema.
- Emoliente sin fragancias ni derivados de lanolina, aplicación diaria en toda la pierna.
- Media de compresión graduada, colocada antes de levantarse y retirada por la noche.
- Elevación de las piernas y marcha diaria.
Palpe los pulsos antes de indicar la media. Revise la composición de todo lo que el paciente ya se aplica: fragancias, bálsamo del Perú, colofonia, alcoholes de lanolina y alcohol cetoestearílico son los alérgenos frecuentes en esta población. Si empeora con el tópico, piense en dermatitis alérgica de contacto antes que en falta de potencia.
- Vendaje multicapa o inelástico con presión en tobillo de 40 mmHg o más
- Cambio según exudado y según el sistema empleado.
- Apósito elegido por cantidad de exudado, coste y frecuencia de cambio impuesta por la compresión.
- Pentoxifilina 400 mg comprimidos de liberación prolongada, 1 comprimido cada 8 o 12 horas con las comidas.
- Eco-Doppler dúplex para establecer la etiología y valorar el reflujo superficial.
Con pulsos claramente palpables puede iniciarse la compresión sin pruebas instrumentales adicionales. La pentoxifilina tiene la úlcera distal de miembro inferior en su ficha técnica española, de modo que no es uso fuera de indicación. Reduzca la dosis un 30 a 50 % en insuficiencia renal o hepática grave y advierta de los efectos digestivos.
- Determinación del índice tobillo-brazo antes de aplicar ninguna compresión
- Si el índice es menor de 0,6, no aplicar compresión sostenida.
- Comprobar también presión sistólica en tobillo y presión digital.
- Derivación a cirugía vascular para valoración de arteriopatía periférica.
- Cuidados locales y control del dolor mientras se completa el estudio.
Son contraindicación absoluta un índice menor de 0,6, una presión en tobillo menor de 60 mmHg, una presión digital menor de 30 mmHg o una presión transcutánea de oxígeno menor de 20 mmHg. También contraindican la compresión la insuficiencia cardiaca congestiva grave no controlada y la alergia confirmada a los materiales del dispositivo.
- Media de compresión graduada CCL3 según norma RAL, de 34 a 46 mmHg en tobillo
- Colocación antes de levantarse, uso diurno diario.
- Si no la tolera o no puede colocársela, CCL2 de 23 a 32 mmHg.
- Emoliente diario sin fragancias.
- Valoración de cirugía vascular del sistema superficial si no se realizó antes.
La CCL3 reduce a la mitad la recidiva frente a no comprimir; la CCL2 es algo menos eficaz pero tiene mejor adherencia. Prescriba por milímetros de mercurio y por norma, porque la misma etiqueta de clase significa presiones distintas en la norma británica, la francesa y la americana. El tratamiento del sistema superficial tras la cicatrización es la recomendación con mayor nivel de evidencia del capítulo.
- Suspender todos los tópicos no imprescindibles, incluidos los de venta libre
- Solicitar pruebas epicutáneas con batería estándar y series especiales de pierna y úlcera.
- Incluir Amerchol L-101, terc-butilhidroquinona, sulfato de framicetina y sulfato de gentamicina.
- Emoliente sin fragancias, sin lanolina y sin colofonia mientras se completa el estudio.
- Mantener la compresión con material al que el paciente no haya reaccionado.
La dermatitis alérgica de contacto se diagnostica en el 16,9 % de los pacientes con dermatitis de la pierna, insuficiencia venosa crónica o úlcera crónica. La batería estándar no basta: varios de los alérgenos con más positividades solo aparecen en series ampliadas. La colofonia llega por los adhesivos de apósitos y vendajes, no por la crema.
Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Weng QY, Raff AB, Cohen JM, y cols. Costs and consequences associated with misdiagnosed lower extremity cellulitis. JAMA Dermatol 2017;153(2):141-146.
- Pulia MS, y cols. Validation of thermal imaging and the ALT-70 prediction model to differentiate cellulitis from pseudocellulitis. JAMA Dermatol 2024;160(5):511-517.
- De Maeseneer MG, y cols. European Society for Vascular Surgery 2022 clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022.
- GNEAUPP. Documento de consenso de compresión para úlceras en la extremidad inferior, publicado en febrero de 2026.
- Erfurt-Berge C, Geier J, Mahler V. The current spectrum of contact sensitization in patients with chronic leg ulcers or stasis dermatitis: new data from the IVDK. Contact Dermatitis 2017;77(3):151-158.
- Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD001733.
- Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30(2):198-208.
- Maessen-Visch MB, de Roos KP. Dutch venous ulcer guideline update. Phlebology 2014;29(1 suppl):153-156.
- Gohel MS, y cols. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration (EVRA). N Engl J Med 2018;378(22):2105-2114.
- Gohel MS, y cols. Long-term clinical and cost-effectiveness of early endovenous ablation in venous ulceration: a randomized clinical trial. JAMA Surg 2020;155(12):1113-1121.
- Fichas técnicas de Hemovás 400 mg comprimidos de liberación prolongada y de Daflon 500 mg comprimidos recubiertos, CIMA-AEMPS; y resolución de 2 de agosto de 2012 de medicamentos excluidos de la financiación pública, BOE-A-2012-10952.