Escarlatina y dermatosis estreptocócicas del niño

Si ve exantema áspero en papel de lija con odinofagia y fiebre alta

Busque la lengua en fresa o en frambuesa, que puede ser el primer hallazgo advertido, y confirme con test rápido de detección antigénica antes de prescribir. La confirmación microbiológica no es un trámite: es lo que separa una escarlatina de un exantema vírico tratado con antibiótico sin motivo.

Si el test rápido es positivo en un niño de 5 a 10 años

Escriba fenoximetilpenicilina, 250 mg cada 12 horas por debajo de 27 kg y 500 mg cada 12 horas a partir de ese peso, durante 10 días. Si la adherencia va a fallar por el sabor o por el número de tomas, amoxicilina 40 a 90 mg por kilo y día, 10 días, en dos tomas si la dosis está en el rango alto.

Si el niño vomita o la adherencia está perdida de antemano

Penicilina G benzatina intramuscular en dosis única: 600.000 unidades por debajo de 30 kg y 1.200.000 unidades por encima, con un mínimo de 10 días de cobertura. Aspire antes de inyectar y detenga la inyección si sale sangre.

Si consta alergia a penicilina

Precise si es inmediata. Si no lo es, cefadroxilo 30 mg por kilo y día en dos tomas, máximo 2 g diarios, al menos 10 días. Si es inmediata, azitromicina 20 mg por kilo y día durante 3 días o 12 mg por kilo y día durante 5 días, con máximo de 500 mg al día. La josamicina no está comercializada en España: si su protocolo local aún la recomienda, está desactualizado.

Si el niño vuelve con escarlatina a las pocas semanas

Piense en reinfección antes que en fracaso del antibiótico: la reinfección rondó el 15 por ciento en la epidemia húngara. Busque el reservorio en hermanos, aula y convivientes sintomáticos, y en el caso de la perianitis, el propio estado de portador faríngeo.

Si aparece descamación laminar en manos y pies tres semanas después

No repita ni prolongue el antibiótico: es un fenómeno postinflamatorio, no infección activa. Antes de darla por escarlatina, descarte boca mano pie por Coxsackie A6, donde también hay descamación palmoplantar y onicomadesis diferida, y enfermedad de Kawasaki.

Si el lactante amamantado tiene escarlatina

Pregunte activamente a la madre por dolor mamario, eritema o fiebre, y adviértale de que consulte de inmediato. La mastitis lactacional por Streptococcus pyogenes puede progresar a síndrome de shock tóxico estreptocócico, cuya letalidad ronda el 50 por ciento, y el único factor de riesgo identificable en los casos publicados fue el contacto estrecho con alguien con escarlatina.

Si el eritema perianal está nítidamente delimitado y duele

Es perianitis estreptocócica hasta que se demuestre lo contrario, sobre todo en un varón de 7 años o menos, que es más del 80 por ciento de los casos. Busque trastornos de la defecación por dolor, fisura, prurito o rectorragia, y no espere pápulo pústulas satélite: eso es la candidiasis.

Si ese eritema perianal no responde a antifúngicos

Ese fracaso terapéutico casi cierra el diagnóstico. Tome cultivo del exudado perianal, que es la referencia, y un test rápido antigénico perianal, con valor predictivo positivo del 80 por ciento y negativo del 96 por ciento frente al cultivo. Un test rápido perianal negativo hace la enfermedad muy improbable.

Si confirma perianitis estreptocócica

Trate por vía sistémica durante 10 días como mínimo, con penicilina V, amoxicilina o cefadroxilo, y añada el tópico solo como coadyuvante. Tome también frotis faríngeo: el 63 por ciento son portadores faríngeos asintomáticos y ese reservorio explica el 20 por ciento de recurrencias en los tres meses y medio siguientes.

Si el intertrigo cervical, axilar o inguinal es rojo intenso, bien delimitado y no responde a antifúngicos

Aplique la misma lógica diagnóstica que en la región perianal: cultive, y si crece estreptococo del grupo A, trate por vía sistémica con las mismas pautas. La respuesta al antifúngico es aquí un dato diagnóstico, no un trámite.

Si le piden tratar a todos los contactos para evitar una enfermedad invasora

Explique el dato: solo en el 13 por ciento de los niños hospitalizados por enfermedad invasora se había sospechado enfermedad estreptocócica en las 4 semanas previas, y algunos de los que recibieron antibiótico progresaron igual. Hay poca oportunidad de prevenirla con antibioterapia, y ampliar la prescripción por miedo solo añade resistencias.