Excoriación psicógena
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El paciente consulta por lesiones que no cierran y por cicatrices, no por rascarse. La decisión que ordena todo el tratamiento no es qué crema poner sino qué trastorno sostiene la conducta: depresión, ansiedad, obsesividad o convicción delirante.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- El fármaco con mejor evidencia no es un psicótropo clásico: la N-acetilcisteína de 1.200 a 3.000 mg al día durante 12 semanas dejó al 47 % de los pacientes mucho o muchísimo mejor, frente al 19 % con placebo.
- La memantina 10 a 20 mg al día durante 8 semanas obtuvo un 60,5 % de mejoría marcada frente al 8,3 % del placebo, con un número necesario a tratar de 1,9.
- En España no existe la cápsula de doxepina de 10 mg con la que el capítulo arranca la titulación: la única presentación oral comercializada es Sinequan 25 mg, con ficha técnica que empieza en 75 mg al día.
- La terapia conductual potenciada con aceptación, incluso administrada por internet, dio un 43 % de respondedores y un 31 % de remisiones frente al 0 % y el 3 % de la lista de espera.
- Ningún fármaco tiene esta indicación autorizada en España, y la N-acetilcisteína se usa además muy por encima de los 600 mg al día que fija su ficha técnica como mucolítico.
Claves de la lectura
El capítulo ordena por psicopatología, y esa es la pregunta que hay que resolver primero
Los autores no eligen el fármaco por las lesiones sino por lo que las sostiene: si domina la depresión o la ansiedad van los antidepresivos, si domina la compulsión van los moduladores del glutamato, y los antipsicóticos quedan reservados a la convicción de tipo delirante. Leerlo así convierte la primera visita en algo muy concreto: dos escalas breves de ánimo y ansiedad, una pregunta directa sobre rituales y comprobaciones, y otra sobre si el paciente cree que hay algo dentro de la piel. De esas tres respuestas sale la rama terapéutica, y sin ellas cualquier prescripción es una apuesta.
Lo que sorprende del capítulo: dos moléculas que no son psiquiátricas en cabeza
El fármaco con nivel de ensayo doble ciego en primera línea es la N-acetilcisteína, que en España se compra sin receta para la tos, y el que aparece en tercera línea con el mismo nivel de evidencia es la memantina, autorizada solo para el Alzheimer moderado a grave. No es una excentricidad: ambas actúan sobre la neurotransmisión glutamatérgica, que es la vía implicada en las conductas repetitivas centradas en el cuerpo. La consecuencia práctica es incómoda: se prescriben dos medicamentos cuyo prospecto habla de otra enfermedad, uno de ellos a cinco veces su dosis de ficha, y eso hay que explicarlo antes de empezar.
El capítulo coloca la memantina en tercera línea y su ensayo es el más potente
Es la incoherencia más visible del escalón. La memantina comparte nivel de evidencia con la N-acetilcisteína, y sin embargo baja dos escalones. El ensayo que la sostiene, con cien adultos y ocho semanas, dio un 60,5 % de pacientes mucho o muchísimo mejor frente a un 8,3 % con placebo, y un número necesario a tratar de 1,9, que es de los más bajos que se ven en psicodermatología. La cautela razonable es que el análisis mezcló tricotilomanía y trastorno por excoriación sin separarlos, y que en España su indicación autorizada está muy lejos de aquí. Pero no hay motivo clínico para dejarla la última.
La doxepina está ahí por el prurito, no por el ánimo
El propio capítulo admite que los ISRS son más seguros, y aun así mantiene la doxepina en primera línea. La razón es que ningún ISRS rompe el círculo de prurito y rascado, y la doxepina sí, por su potencia antihistamínica. Esa es la decisión que resuelve: paciente en el que el picor precede al rascado y no al revés. El precio es un tricíclico con efecto arritmogénico, contraindicado en glaucoma de ángulo agudo y en retención urinaria, que obliga a electrocardiograma previo si hay factores de riesgo cardiovascular y que no está establecido por debajo de los 18 años.
La psicoterapia no es el acompañamiento: es lo que más se ha estudiado
El capítulo cita un ensayo de terapia cognitivo-conductual breve, cuatro sesiones en cuatro semanas frente a lista de espera, que a los dos meses había reducido de forma significativa tres cosas a la vez: cuánto se rascaba el paciente, cuánto le pesaba socialmente y qué se decía a sí mismo mientras lo hacía. La revisión sistemática posterior de once estudios y más de dos mil participantes sitúa entre las intervenciones más eficaces la terapia cognitivo-conductual, la reversión de hábitos, la terapia grupal potenciada con aceptación, los módulos de autoayuda por internet y la escritura expresiva. El dermatólogo que solo prescribe está usando media herramienta.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Moduladores glutamatérgicos, lo que tiene ensayo doble ciego
Acetilcisteína 600 mg comprimidos efervescentes, Fluimucil Forte y genéricos
de 1.200 a 3.000 mg al día repartidos en varias tomas, que es el rango del ensayo. Una pauta manejable es 600 mg cada 12 horas las primeras semanas y subir a 1.200 mg cada 12 horas si la tolerancia lo permite- Duración
- 12 semanas antes de juzgar la respuesta; el ensayo midió a ese plazo
- Cuándo considerarlo
- adulto con rascado compulsivo, poca carga depresiva y ganas de empezar algo con riesgo bajo mientras espera terapia conductual
- Limitaciones
- off-label y muy por encima de la ficha: la indicación autorizada es reducir la viscosidad de las secreciones en procesos catarrales y gripales, con una posología de 600 mg al día en una toma matutina. Varias presentaciones son sin receta, de modo que no se dispensan con receta financiada y las paga el paciente. Precaución en asma o antecedente de broncoespasmo, porque puede aumentar la obstrucción respiratoria, y en úlcera péptica o antecedente de úlcera
- Monitorización
- tolerancia digestiva, síntomas respiratorios en el asmático y respuesta clínica a las 12 semanas
Memantina, Ebixa, Axura y genéricos de 10 y 20 mg
el ensayo usó de 10 a 20 mg al día. La ficha técnica española titula más despacio: 5 mg al día la primera semana, 10 mg la segunda, 15 mg la tercera y 20 mg desde la cuarta, con máximo de 20 mg al día- Duración
- 8 semanas para valorar la respuesta, que es la duración del ensayo
- Cuándo considerarlo
- adulto que no ha respondido a la N-acetilcisteína, o con rascado intenso y componente compulsivo marcado
- Limitaciones
- off-label: su indicación autorizada es la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave en adultos. No hay datos por debajo de los 18 años. Evitar amantadina por riesgo de psicosis, y también ketamina y dextrometorfano por el mecanismo compartido sobre el receptor NMDA
- Monitorización
- aclaramiento de creatinina antes de empezar, porque con 30 a 49 y con 5 a 29 ml por minuto la dosis diaria baja a 10 mg. Si el paciente toma warfarina, control regular del INR o del tiempo de protrombina
Cuando lo que manda es el ánimo, la ansiedad o la obsesividad
Sertralina, Besitran 50 y 100 mg y genéricos
50 mg al día de inicio, con incrementos de 50 mg separados al menos una semana y máximo de 200 mg al día, ajustando después al mínimo eficaz. En trastorno obsesivo-compulsivo de 6 a 12 años, 25 mg al día una semana y después 50 mg; de 13 a 17 años, 50 mg al día- Duración
- el efecto puede notarse a los 7 días, pero suelen hacer falta periodos más largos; reevaluar a las 8 a 12 semanas
- Cuándo considerarlo
- primera elección cuando hay depresión, ansiedad o componente obsesivo, y la única opción razonable si el paciente es menor de edad
- Limitaciones
- off-label para el rascado: sus indicaciones son el episodio depresivo mayor, el trastorno de angustia, el obsesivo-compulsivo desde los 6 años, la ansiedad social y el estrés postraumático. Mayor riesgo de conducta suicida en menores de 25 años tratados con antidepresivos frente a placebo
- Monitorización
- vigilancia estrecha de ideación suicida en las primeras semanas y en cada cambio de dosis; tolerancia digestiva y disfunción sexual
Fluoxetina 20 mg cápsulas y solución oral de 20 mg por 5 ml, genéricos
20 mg al día de inicio. En depresión mayor, rango de 20 a 60 mg con máximo de 60 mg al día. En trastorno obsesivo-compulsivo, 20 mg al día y subida hasta 60 mg si la respuesta es insuficiente a las 2 semanas- Duración
- revisar a las 3 o 4 semanas en depresión; en obsesividad, reconsiderar si no hay mejoría a las 10 semanas
- Cuándo considerarlo
- alternativa a la sertralina en el adulto, útil por su vida media larga cuando preocupa el cumplimiento irregular
- Limitaciones
- off-label para el rascado. Su indicación pediátrica se limita a episodios depresivos moderados a graves desde los 8 años, sin respuesta a psicoterapia tras 4 a 6 sesiones y siempre con psicoterapia concurrente. Conducta suicida más frecuente en ensayos con menores tratados con antidepresivos
- Monitorización
- misma vigilancia que con sertralina; lavado prolongado antes de introducir un tricíclico por su vida media
Doxepina, Sinequan 25 mg cápsulas duras
la ficha técnica española empieza en 75 mg al día en síntomas moderados, con rango habitual de 75 a 150 mg al día y máximo de 300 mg al día repartidos, con tope de 150 mg en una sola toma. Admite la toma única al acostarse, y si se reparte la mayor parte va antes de dormir. En ancianos, dosis inicial más baja y ascenso progresivo- Duración
- según la respuesta del trastorno depresivo que se esté tratando
- Cuándo considerarlo
- paciente en el que el prurito precede al rascado y ningún ISRS lo ha roto, y en el que además hay componente depresivo
- Limitaciones
- su única indicación autorizada es el episodio depresivo mayor. Contraindicada en glaucoma de ángulo agudo o con tendencia a la retención urinaria, y con IMAO. Efecto arritmogénico potencial. Eficacia y seguridad no establecidas por debajo de los 18 años. En España no existe la cápsula de 10 mg con la que el capítulo titula
- Monitorización
- electrocardiograma antes de iniciar, especialmente con factores de riesgo cardiovascular. Vigilar sedación, hipotensión ortostática, aumento de peso y síntomas anticolinérgicos
Tratamiento conductual, que es la mitad que se olvida
Terapia cognitivo-conductual con reversión de hábitos
programa estructurado con conciencia del gesto, respuesta motora alternativa, control de estímulos y apoyo de una persona del entorno- Duración
- el ensayo que cita el capítulo empleó 4 sesiones en 4 semanas, con medición a los 2 meses
- Cuándo considerarlo
- en todos los pacientes, con o sin fármaco, y como único tratamiento en el caso leve
- Limitaciones
- requiere terapeuta entrenado; la disponibilidad en la red pública es desigual y los tiempos de espera condicionan el plan
- Monitorización
- recuento de episodios y de lesiones nuevas entre visitas; fotografía basal para medir el cierre
Terapia conductual potenciada con aceptación, presencial o guiada por internet
programa de 10 semanas con guía de terapeuta en el formato que se ha ensayado por internet- Duración
- 10 semanas, con refuerzo posterior
- Cuándo considerarlo
- paciente en lista de espera, con dificultad geográfica o que rechaza la consulta presencial de salud mental
- Limitaciones
- el efecto se atenúa: a los 6 meses los síntomas habían aumentado respecto al final del tratamiento, aunque la mejoría frente al inicio se mantenía. No hay programas validados en español verificados aquí, de modo que no procede recomendar plataformas concretas
- Monitorización
- revisión a las 10 semanas y de nuevo a los 6 meses, que es cuando se pierde parte del beneficio
Cuidado de la piel que rompe el círculo
emoliente dos veces al día, uñas cortas, guantes o apósito de barrera en la zona diana durante las horas de mayor riesgo- Duración
- mantenimiento indefinido
- Cuándo considerarlo
- en todos los pacientes; es lo que permite que la piel cierre mientras la terapia hace efecto
- Limitaciones
- no es tratamiento del trastorno y no debe presentarse como tal. Los emolientes no están financiados en la mayoría de los casos
- Monitorización
- superficie afectada y número de lesiones nuevas entre visitas
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si las lesiones son excoriaciones en zonas accesibles y sin dermatosis de base
no encadenes biopsias. Pasa a la pregunta que decide: qué sostiene la conducta, si el ánimo, la ansiedad, la compulsión o una convicción sobre algo dentro de la piel.
Si hay depresión o ansiedad evidentes
empieza por sertralina 50 mg al día y súbela de 50 en 50 con al menos una semana de intervalo hasta un máximo de 200 mg. Ahí la indicación del antidepresivo deja de ser off-label.
Si el rascado es compulsivo y el ánimo está conservado
N-acetilcisteína de 1.200 a 3.000 mg al día durante 12 semanas, explicando que es uso fuera de indicación, muy por encima de los 600 mg de ficha, y que la paga el paciente.
Si a las 12 semanas la N-acetilcisteína no ha cambiado nada
valora memantina con la titulación de ficha, 5 mg al día una semana y subidas semanales de 5 mg hasta 20 mg, y reevalúa a las 8 semanas de alcanzar la dosis.
Si el paciente tiene insuficiencia renal
calcula el aclaramiento antes de la memantina: con 30 a 49 y con 5 a 29 ml por minuto la dosis diaria máxima baja a 10 mg.
Si el picor precede al rascado y ningún ISRS lo ha roto
considera doxepina por su efecto antihistamínico, con electrocardiograma previo si hay factores de riesgo cardiovascular y descartando glaucoma de ángulo agudo y retención urinaria.
Si el paciente es menor de 18 años
quedan fuera la doxepina, que no tiene eficacia ni seguridad establecidas, y la memantina, sin datos en esa edad. La sertralina es el único con recorrido pediátrico, en trastorno obsesivo-compulsivo desde los 6 años.
Si el paciente cree que hay algo dentro de la piel
cambia de rama: eso no es una compulsión sino una convicción de tipo delirante, y el tratamiento pasa por antipsicótico y por la lógica del delirio de parasitosis.
Si el paciente ya está en tratamiento farmacológico y sigue rascándose
no subas la dosis sin más: añade terapia conductual. Es la intervención con más estudios en esta enfermedad y la que más veces falta en el plan.
Si no hay acceso a terapia presencial
los programas conductuales guiados por internet han demostrado eficacia frente a lista de espera, con un 43 % de respondedores, aunque el efecto se atenúa a los 6 meses y hay que reevaluar entonces.
Si aparecen úlceras profundas, celulitis o cicatrices retráctiles
trata primero la complicación cutánea con la lógica de cualquier herida sobreinfectada y retoma después la conversación sobre la conducta.
Si hay ideación autolítica o el rascado es una forma de autolesión deliberada
deja de gestionarlo desde dermatología y deriva de forma urgente a salud mental. Son cuadros distintos con pronóstico y manejo distintos.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Módulos de autoayuda guiada por internet y escritura expresiva
- Qué es
- programas autoguiados o con apoyo mínimo de terapeuta, y ejercicios estructurados de escritura sobre el malestar asociado al rascado.
- Cuándo puede ser útil
- mientras se espera plaza en salud mental, o en el paciente que rechaza la consulta psicológica presencial.
- Evidencia
- una revisión sistemática de 11 estudios y 2.068 participantes publicados entre 2017 y 2023 sitúa los módulos de autoayuda por internet y la escritura expresiva entre las modalidades con mejores resultados, junto con la terapia cognitivo-conductual y la reversión de hábitos.
- Cómo se utiliza
- programa pautado con revisión dermatológica a las 10 o 12 semanas para decidir si hace falta terapia presencial.
- Limitación principal
- las limitaciones de esa revisión son muestras pequeñas, ausencia de grupos control y seguimiento corto. No hay programas validados en español verificados, de modo que no procede recomendar una plataforma concreta.
Intervenciones psicológicas dirigidas al prurito y al rascado
- Qué es
- abordajes psicológicos aplicados al círculo prurito-rascado más que a la compulsión en sí.
- Cuándo puede ser útil
- cuando el picor es el motor de la conducta y coexiste con una dermatosis pruriginosa.
- Evidencia
- un metaanálisis de 2026 con 20 ensayos aleatorizados encontró efecto sobre las excoriaciones valoradas por observador externo, con g de -0,29 al terminar el tratamiento y de -0,34 en el seguimiento, sostenido hasta un año.
- Cómo se utiliza
- derivación a psicología clínica con objetivos escritos y reevaluación conjunta a los 3 meses.
- Limitación principal
- 17 de los 20 ensayos se hicieron en dermatitis atópica, de modo que la extrapolación al trastorno por excoriación puro es indirecta y el tamaño del efecto es pequeño.
Fluvoxamina
- Qué es
- inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina con perfil marcadamente obsesivo, comercializado en España como Dumirox 50 y 100 mg y en genérico.
- Cuándo puede ser útil
- paciente adulto con obsesividad marcada que no ha respondido a sertralina ni a fluoxetina bien dosificadas.
- Evidencia
- el capítulo cita un ensayo de 12 semanas con titulación desde 25 a 50 mg al día hasta un máximo de 300 mg, con mejoría inicial en 6 de 8 escalas autoinformadas pero solo 2 de 8 en quienes completaron el estudio.
- Cómo se utiliza
- prescripción y titulación preferentemente por psiquiatría, dado el perfil de interacciones de esta molécula.
- Limitación principal
- off-label para el rascado. Los resultados del ensayo se diluyeron al considerar solo a quienes completaron el estudio. Su posología de ficha técnica no se detalla aquí por no haberse verificado.
N-acetilcisteína en el menor de edad
- Qué es
- el mismo modulador glutamatérgico aplicado a niños y adolescentes con conductas repetitivas.
- Cuándo puede ser útil
- solo como potenciación en obsesividad refractaria y en decisión compartida con psiquiatría infantojuvenil.
- Evidencia
- una revisión de tres ensayos doble ciego con 121 pacientes de 3 a 21 años encontró mejoría significativa en dos ensayos de trastorno obsesivo-compulsivo, con relevancia clínica clara en solo uno, y ninguna diferencia frente a placebo en el ensayo de tricotilomanía. El régimen más estudiado fue de 2.400 a 2.700 mg al día repartidos.
- Cómo se utiliza
- no como sustituto de la terapia conductual, que es la prioridad en el menor.
- Limitación principal
- evidencia preliminar y limitada a la potenciación en trastorno obsesivo-compulsivo refractario. Efectos adversos leves descritos: náuseas, visión borrosa, fatiga, temblor y sudoración.
Perlas terapéuticas
◆Distingue compulsión de convicción en la primera visita
Preguntar si el paciente cree que hay algo dentro de la piel separa dos enfermedades con tratamientos opuestos. Si la respuesta es que sí, el plan no es N-acetilcisteína sino antipsicótico, y toda la conversación cambia de registro. Es una sola pregunta y evita meses de tratamiento equivocado.
◆La doxepina de 10 mg del libro no existe aquí
La única presentación oral española es Sinequan 25 mg cápsulas, y la ficha técnica arranca en 75 mg al día. Titular desde 10 mg como propone el capítulo no es reproducible con lo que hay en la farmacia, y conviene saberlo antes de escribir la receta.
◆El techo español de fluoxetina son 60 mg
El ensayo que cita el capítulo llegó a 80 mg al día con una media eficaz de 55. La ficha técnica española topa en 60 mg tanto en depresión como en obsesividad. Prescribir 80 mg es salirse de la dosis autorizada, y la media del ensayo cabe de sobra por debajo del techo.
◆Fotografía basal, siempre
El cierre de las excoriaciones es lento y el paciente lo percibe peor de lo que es. Una foto estandarizada al inicio y otra a los tres meses convierte una impresión en un dato, y ese dato es lo que sostiene la adherencia a una terapia conductual que exige esfuerzo diario.
◆Doce semanas antes de juzgar la N-acetilcisteína
El ensayo midió a las 12 semanas. Citar antes para decidir si el fármaco sirve genera abandonos que no tienen nada que ver con su eficacia. Conviene decir la fecha de la evaluación en voz alta el día que se prescribe.
◆El aclaramiento decide la dosis de memantina
Con aclaramiento de 30 a 49 ml por minuto y también con 5 a 29, la dosis diaria máxima baja a 10 mg. En un paciente adulto con comorbilidad renal, prescribir 20 mg por inercia es el error más fácil de cometer y el más fácil de evitar.
◆Deja escrito el uso fuera de indicación
N-acetilcisteína, memantina, sertralina, fluoxetina y doxepina se prescriben aquí fuera de indicación para el rascado. Con la N-acetilcisteína hay además una dosis muy por encima de la ficha y un coste que asume el paciente. Registrarlo en la historia y en el informe forma parte de la prescripción.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl capítulo titula la doxepina desde 10 mg; en España la presentación mínima es de 25 mg y la ficha arranca en 75
El capítulo propone empezar con 10 mg por la noche y subir de 10 en 10 mg cada 2 a 4 semanas hasta una dosis antidepresiva de 100 mg nocturnos, con techo de 300 mg al día. En España la única doxepina oral comercializada es Sinequan 25 mg cápsulas duras, de Farmasierra, con indicación autorizada exclusiva de episodio depresivo mayor y una posología de ficha que empieza en 75 mg al día, con rango habitual de 75 a 150 mg, máximo de 300 mg repartidos y tope de 150 mg en una sola toma. La titulación fina que describe el capítulo no es reproducible con la presentación disponible, y hay que decidir entre partir de 25 mg fuera de la pauta de ficha o elegir otra molécula.
Fuente: Ficha técnica de Sinequan 25 mg cápsulas duras, nº de registro 49028, CIMA-AEMPSActualización DermRXEl capítulo cita fluoxetina hasta 80 mg al día; el máximo autorizado en España es 60
El ensayo doble ciego que recoge el capítulo tituló fluoxetina desde 20 mg al día con incrementos de 20 mg semanales hasta un máximo de 80 mg, y a las 6 semanas la mejoría ya era estadísticamente significativa, con una media en torno a los 55 mg diarios. La ficha técnica española fija el máximo en 60 mg al día tanto en el episodio depresivo mayor como en el trastorno obsesivo-compulsivo, con revisión a las 3 o 4 semanas en depresión y reconsideración del tratamiento si no hay mejoría a las 10 semanas en obsesividad. La buena noticia práctica es que la dosis media eficaz del ensayo cabe holgadamente por debajo del techo español.
Fuente: Ficha técnica de fluoxetina 20 mg cápsulas duras EFG, nº de registro 63499, CIMA-AEMPSActualización DermRXEl capítulo deja la memantina en tercera línea; su ensayo es el más contundente de todo el capítulo
El ensayo doble ciego publicado en 2023 aleatorizó a 100 adultos con tricotilomanía o trastorno por excoriación, 86 mujeres y edad media de 31,4 años, a memantina de 10 a 20 mg al día o placebo durante 8 semanas. Hubo mejoría significativa en la escala NIMH modificada, en la escala de discapacidad de Sheehan y en la gravedad clínica global, y al final del estudio el 60,5 por ciento del grupo activo estaba mucho o muchísimo mejor frente al 8,3 por ciento del placebo, con un número necesario a tratar de 1,9 y sin exceso de efectos adversos. En España obliga a dos ajustes: la titulación es más lenta, de 5 en 5 mg semanales hasta 20 mg en la cuarta semana, y la dosis baja a 10 mg al día si el aclaramiento de creatinina está entre 5 y 49 ml por minuto.
Fuente: Grant JE y cols. Am J Psychiatry 2023; ficha técnica de Ebixa 10 mg, nº de registro 02219009, CIMA-AEMPSActualización DermRXLa N-acetilcisteína del capítulo es en España un mucolítico sin receta con la quinta parte de dosis
El capítulo la coloca en primera línea a 1.200 a 3.000 mg al día con nivel de ensayo doble ciego, apoyada en un estudio con 66 adultos en el que la escala específica de gravedad bajó de 18,9 a 11,5 con el fármaco y de 17,9 a 14,1 con placebo, y en el que el 47 por ciento de los tratados quedó mucho o muchísimo mejor frente al 19 por ciento del placebo. En España la indicación autorizada es reducir la viscosidad de las secreciones en procesos catarrales y gripales, con una posología de 600 mg al día en una toma matutina. Varias presentaciones de 600 mg son sin receta, con lo que ni siquiera hay receta financiada que emitir. La conversación con el paciente no va solo de uso fuera de indicación, sino de dosis fuera de ficha y de coste.
Fuente: Grant JE y cols. JAMA Psychiatry 2016; ficha técnica de Fluimucil Forte 600 mg, nº de registro 62663, CIMA-AEMPSActualización DermRXLo que el capítulo no recoge: la terapia conductual a distancia ya tiene ensayo aleatorizado
El capítulo se queda en un ensayo de terapia cognitivo-conductual breve, cuatro sesiones en cuatro semanas frente a lista de espera. Un ensayo publicado después aleatorizó a 70 personas a diez semanas de terapia conductual potenciada con aceptación, guiada por terapeuta y administrada por internet, o a lista de espera, con una diferencia entre grupos de 5,1 puntos en la escala específica y un tamaño de efecto grande. Al terminar, el 43 por ciento eran respondedores y el 31 por ciento estaban en remisión, frente al 0 y el 3 por ciento del control. A los 6 meses parte del beneficio se había perdido, lo que obliga a programar refuerzos.
Fuente: Asplund M y cols. Behav Ther 2025; Loftus H y cols. Clin Exp Dermatol 2025Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Acetilcisteína 600 mg comprimidos efervescentes: 1 comprimido cada 12 horas durante 4 semanas
- Acetilcisteína 600 mg comprimidos efervescentes: 2 comprimidos cada 12 horas durante las 8 semanas siguientes
Uso fuera de indicación y muy por encima de la posología autorizada, que es de 600 mg al día como mucolítico. Varias presentaciones son sin receta y las paga el paciente. Evitar en úlcera péptica activa o antecedente de úlcera y usar con precaución en asma o antecedente de broncoespasmo. Evaluación a las 12 semanas, no antes.
- Memantina 10 mg comprimidos: medio comprimido al día la primera semana, 1 comprimido la segunda, 1 comprimido y medio la tercera
- Memantina 20 mg comprimidos: 1 comprimido al día a partir de la cuarta semana
Off-label: la indicación autorizada es la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave en adultos. Reducir a 10 mg al día si el aclaramiento de creatinina está entre 5 y 49 ml por minuto. No usar por debajo de 18 años. Evitar amantadina, ketamina y dextrometorfano. Control del INR si el paciente toma warfarina. Reevaluar a las 8 semanas de alcanzar la dosis.
- Sertralina 50 mg comprimidos: 1 comprimido al día
- Subir a 100 mg al día no antes de una semana si la respuesta es insuficiente, hasta un máximo de 200 mg al día
La indicación autorizada aquí es el episodio depresivo mayor, no el rascado. Vigilancia estrecha de ideación suicida en las primeras semanas y en cada cambio de dosis, sobre todo por debajo de los 25 años. Añadir terapia conductual desde el principio: el fármaco solo no rompe el hábito.
- Electrocardiograma previo si hay factores de riesgo cardiovascular
- Doxepina 25 mg cápsulas: pauta según ficha técnica del episodio depresivo mayor, con la mayor parte de la dosis antes de dormir
Indicación autorizada solo en episodio depresivo mayor. Contraindicada en glaucoma de ángulo agudo, en tendencia a la retención urinaria y con IMAO. No establecida por debajo de los 18 años. En ancianos, dosis inicial más baja y ascenso progresivo. Vigilar sedación, hipotensión ortostática y aumento de peso. En España no existe la presentación de 10 mg.
Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Grant JE, Chamberlain SR, Redden SA, Leppink EW, Odlaug BL, Kim SW. N-acetylcysteine in the treatment of excoriation disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2016;73(5):490-496.
- Grant JE, Chesivoir E, Valle S, Ehsan D, Chamberlain SR. Double-blind placebo-controlled study of memantine in trichotillomania and skin-picking disorder. Am J Psychiatry 2023;180(5):348-356.
- Asplund M, Lenhard F, Rück C, Andersson E, Grimlund T, Nilsson M, y cols. Therapist-guided internet-delivered acceptance-enhanced behavior therapy for skin-picking disorder: a randomized controlled trial. Behav Ther 2025;56(1):70-82.
- Loftus H, Cassidy C, Mun L, Jafferany M. A systematic review of nonpharmacological treatment options for skin picking disorder. Clin Exp Dermatol 2025;50(2):299-306.
- Schut C, Munz J, Maas Genannt Bermpohl F, Van Laarhoven AIM, Schmidt J, Evers AWM, y cols. Effects of psychological interventions on itch, scratching, and excoriations: a systematic review and meta-analysis. Acta Derm Venereol 2026;106:adv44450.
- Parli GM, Gales MA, Gales BJ. N-acetylcysteine for obsessive-compulsive and related disorders in children and adolescents: a review. Ann Pharmacother 2023;57(7):847-854.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Sinequan 25 mg cápsulas duras, nº de registro 49028. CIMA, consulta de septiembre de 2026.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Ebixa 10 mg comprimidos recubiertos con película, nº de registro 02219009. CIMA, consulta de septiembre de 2026.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Fluimucil Forte 600 mg comprimidos efervescentes, nº de registro 62663. CIMA, consulta de septiembre de 2026.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Fichas técnicas de fluoxetina 20 mg cápsulas duras EFG, nº de registro 63499, y de Besitran 50 mg comprimidos, nº de registro 59717. CIMA, consulta de septiembre de 2026.