Histiocitosis de células de Langerhans
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La piel es casi siempre la primera pista y a veces la única manifestación, pero tratarla antes de estadificar es el error clásico. En el niño la lesión cutánea obliga a descartar afectación de órganos de riesgo; en el adulto obliga además a buscar una segunda neoplasia hematológica.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Ante seborreide rebelde del lactante con petequias, costras y erosión retroauricular o inguinal, biopsie y pida CD1a y langerina, no CD68: el diagnóstico es inmunohistoquímico.
- No trate la piel hasta estadificar. La extensión decide todo: unifocal cutánea, multisistémica sin órganos de riesgo y multisistémica con hígado, bazo o médula son tres enfermedades distintas.
- Pida en la muestra BRAF V600E: aparece en torno al 50 a 60 por ciento de las histiocitosis de células de Langerhans, y sube al 88 por ciento en la enfermedad de alto riesgo.
- En el adulto con debut cutáneo, el trabajo no acaba en la piel: la serie holandesa describió asociación frecuente con una segunda neoplasia hematológica, y conviene un hemograma con frotis y valoración por hematología.
- Todo lo sistémico que menciona el capítulo es off-label en España, incluida la clormetina en gel, autorizada solo para micosis fungoide; la quimioterapia la indica hematología, no dermatología.
Claves de la lectura
El capítulo separa piel y sistema, y ese corte es lo mejor que aporta
El extracto ordena el arsenal en dos bloques: lo que se pone sobre la piel y lo que se administra por vía sistémica. Esa división parece trivial y no lo es, porque describe con exactitud el dilema del dermatólogo. La lesión cutánea es visible, molesta y tentadora de tratar, y hay una probabilidad real de que sea la punta de una enfermedad de médula, hígado o bazo. Leído así, el mensaje del capítulo es que la elección tópica solo tiene sentido cuando ya se ha demostrado que la enfermedad es únicamente cutánea. El orden correcto es biopsia, inmunohistoquímica, estadificación y solo entonces tratamiento.
Lo que sorprende: mostaza nitrogenada al 20 por ciento en primera posición
El capítulo abre el bloque cutáneo con mostaza nitrogenada tópica al 20 por ciento. Un dermatólogo español no reconoce esa concentración porque no corresponde a ningún producto que pueda dispensarse hoy. La única clormetina tópica registrada en CIMA es un gel de 160 microgramos por gramo, es decir, mil veces menos concentrado, y su indicación autorizada por la Agencia Europea del Medicamento es el linfoma cutáneo de células T tipo micosis fungoide en adultos. La cifra del capítulo procede de fórmulas acuosas históricas. Traducirla literalmente a una receta sería un error de seguridad, no una adaptación.
El capítulo no menciona la vía MAPK, y esa ausencia ya pesa
El extracto llega hasta citarabina y cladribina y se detiene ahí. En 2026 la histiocitosis de células de Langerhans se entiende como una neoplasia mieloide con activación constitutiva de ERK: el resumen del National Cancer Institute cifra en cerca del 80 por ciento la proporción de casos explicada por alteraciones de la vía MAPK, y sitúa BRAF V600E entre el 50 y el 60 por ciento del total. Eso cambia la conversación con el patólogo y con el hematólogo. Pedir el estado mutacional en la biopsia deja de ser académico y pasa a condicionar el rescate.
Las dosis dermatológicas del capítulo son las de siempre, y eso tranquiliza
Para enfermedad cutánea extensa el capítulo propone metotrexato de 5 a 10 miligramos semanales o azatioprina a 2 miligramos por kilo y día, y en el panel de adultos sube el metotrexato hasta 20 miligramos semanales y añade talidomida a 100 miligramos diarios. Son cifras que el dermatólogo maneja a diario en otras indicaciones, con la misma monitorización de siempre. La diferencia está en el contexto: aquí no se trata una dermatosis inflamatoria sino un clon neoplásico, de modo que la respuesta cutánea no autoriza a relajar el seguimiento de órganos internos.
La reestadificación cada dos o tres meses es la instrucción más útil del extracto
El capítulo pide reevaluar la extensión cada dos o tres meses. Es la única frase del texto que impone un ritmo, y conviene respetarla incluso en la enfermedad aparentemente limitada a la piel. La historia natural de esta entidad incluye progresión tardía a hueso, hipófisis y pulmón, y el aclaramiento de las lesiones cutáneas no protege de ella. En la práctica significa fijar de entrada una agenda de revisiones compartida con pediatría o hematología, con exploración completa, y no dar altas por mejoría dermatológica.
Radioterapia localizada: la opción que el dermatólogo olvida
El extracto reserva un hueco a la radioterapia localizada a dosis de 10 a 20 grays. En una consulta de dermatología esa opción rara vez se plantea, y sin embargo resuelve situaciones concretas: la lesión ósea única sintomática, la placa cutánea persistente en una zona donde la cirugía dejaría una secuela peor, o el rescate local en un adulto que no tolera sistémicos. No es tratamiento de la enfermedad, es control de un foco. Conviene tenerla presente al plantear el caso en el comité, sobre todo en adultos.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos para la enfermedad limitada a la piel
Propionato de clobetasol 0,05 por ciento crema o pomada
1 aplicación al día sobre las lesiones- Duración
- Ciclos cortos de 2 a 4 semanas, con reevaluación
- Cuándo considerarlo
- Placas o pápulas cutáneas sintomáticas ya estadificadas como enfermedad unisistémica, mientras se completa el estudio
- Limitaciones
- Off-label en esta indicación. Atrofia y estrías en pliegues e ingles, que son la localización habitual en el lactante. No modifica el curso de la enfermedad
- Monitorización
- Revisión clínica de la zona tratada y control del área tratada en el lactante por absorción percutánea
Tacrolimus pomada 0,1 por ciento (Protopic)
2 aplicaciones al día- Duración
- Hasta respuesta, con reevaluación a las 4 a 6 semanas
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al corticoide en pliegues, cara y zona del pañal, cuando se quiere evitar atrofia
- Limitaciones
- Off-label. La ficha técnica lo autoriza para dermatitis atópica y a partir de los 2 años, de modo que su uso en un lactante añade una segunda condición fuera de indicación
- Monitorización
- Tolerancia local, escozor inicial, fotoprotección de la zona tratada
Clormetina gel 160 microgramos por gramo (Ledaga)
1 aplicación al día en capa fina sobre la lesión, sobre piel seca- Duración
- Según respuesta, con revisiones periódicas
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad cutánea persistente en adulto, cuando fracasan corticoide y tacrolimus y se quiere evitar el sistémico
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada por la EMA es el linfoma cutáneo de células T tipo micosis fungoide en adultos. No corresponde a la concentración al 20 por ciento que cita el capítulo. Dermatitis de contacto frecuente. Manipulación con guantes
- Monitorización
- Inspección de la piel tratada en cada visita, retirada ante dermatitis intensa
Sistémicos clásicos para piel extensa
Metotrexato oral o subcutáneo (Jiax semanal, Metoject pen, Nordimet)
Pauta del capítulo: 5 a 10 mg una vez por semana en enfermedad cutánea extensa; hasta 20 mg semanales en el panel de adultos. Con ácido fólico 5 mg 24 a 48 horas después- Duración
- Mínimo 3 a 4 meses antes de juzgar respuesta
- Cuándo considerarlo
- Afectación cutánea extensa o recidivante ya estadificada, sin órganos de riesgo, en adulto o en niño mayor de acuerdo con oncohematología
- Limitaciones
- Off-label en histiocitosis. Contraindicado en embarazo, hepatopatía y citopenias. La respuesta cutánea no exime de seguir vigilando hueso, hipófisis y pulmón
- Monitorización
- Hemograma, transaminasas y creatinina basales, a las 4 semanas y luego cada 2 a 3 meses
Azatioprina (Imurel 50 mg, Immufalk 75 y 100 mg)
Pauta del capítulo: 2 mg por kilo y día, dividida o en toma única- Duración
- 3 a 6 meses para valorar eficacia
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al metotrexato en piel extensa, sobre todo si hay hepatopatía por alcohol o deseo gestacional próximo mal controlado con metotrexato
- Limitaciones
- Off-label. Determinar TPMT antes de empezar. Interacción grave con alopurinol. Riesgo de linfoma y de cáncer cutáneo con exposición prolongada, especialmente relevante aquí por el propio riesgo neoplásico de la enfermedad
- Monitorización
- TPMT basal, hemograma semanal el primer mes, después cada 2 a 3 meses, con transaminasas
Talidomida 50 mg cápsulas (Talidomida Accord EFG, uso hospitalario)
Pauta del capítulo para el panel de adultos: 100 mg al día- Duración
- Reevaluación a los 3 meses
- Cuándo considerarlo
- Adulto con enfermedad cutánea refractaria a metotrexato o azatioprina, decidido en comité
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada en la UE es el mieloma múltiple con melfalán y prednisona en primera línea. Teratogenia con programa de prevención de embarazo obligatorio. Neuropatía dosis dependiente. Trombosis. Dispensación hospitalaria
- Monitorización
- Test de embarazo según programa, exploración neurológica y electroneurograma si hay parestesias, vigilancia de trombosis
Quimioterapia de la enfermedad multisistémica, indicada por hematología
Vinblastina intravenosa (Vinblastina Stada 10 mg, uso hospitalario) con prednisona
Combinación que el capítulo señala como esquema pediátrico de referencia; la revisión que cita habla de un año de tratamiento- Duración
- Aproximadamente 12 meses según la revisión citada en el capítulo
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad multisistémica del niño, con o sin órganos de riesgo, siempre en oncohematología pediátrica
- Limitaciones
- No es una decisión dermatológica. Vinblastina es exclusivamente intravenosa: la extravasación causa necrosis. Neuropatía periférica y estreñimiento. Los corticoides sistémicos añaden su propia carga
- Monitorización
- Hemograma antes de cada dosis, exploración neurológica, control de tensión y glucemia por el corticoide
Citarabina intravenosa (Citarabina Pfizer, Citarabina Accord, uso hospitalario)
Pauta del capítulo: 100 mg por metro cuadrado los días 1 a 5, ciclos cada 4 semanas- Duración
- Según respuesta y protocolo del servicio
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad multisistémica o refractaria, y en el adulto como alternativa de primera línea manejada por hematología
- Limitaciones
- Off-label en histiocitosis. Mielosupresión, mucositis y conjuntivitis química. Requiere hospital de día y soporte transfusional
- Monitorización
- Hemograma seriado, función hepática y renal, profilaxis ocular con colirio según protocolo
Cladribina subcutánea o intravenosa (Litak 2 mg/ml, Leustatin 1 mg/ml)
Pauta del capítulo: 6 mg por metro cuadrado los días 1 a 5, ciclos cada 4 semanas- Duración
- Ciclos repetidos según respuesta
- Cuándo considerarlo
- Rescate de enfermedad refractaria y, en el adulto, opción de primera línea en monoterapia según la serie de Goyal de 2021
- Limitaciones
- Off-label. Linfopenia CD4 prolongada con riesgo de infección oportunista. Mielotoxicidad acumulativa. Uso hospitalario
- Monitorización
- Hemograma con recuento de CD4, profilaxis antiinfecciosa según protocolo del servicio, vigilancia de fiebre
Dirigido a la vía MAPK, fuera de indicación en Europa
Cobimetinib 20 mg comprimidos (Cotellic)
Pauta de la ficha técnica estadounidense para neoplasias histiocíticas del adulto: 60 mg, tres comprimidos de 20 mg, una vez al día los 21 primeros días de cada ciclo de 28- Duración
- Hasta progresión o toxicidad inaceptable
- Cuándo considerarlo
- Adulto con enfermedad refractaria o dependiente de corticoides, con estudio molecular hecho, decidido en comité
- Limitaciones
- En la UE la indicación autorizada es solo melanoma BRAF V600 en combinación con vemurafenib. En España es uso fuera de ficha técnica bajo el Real Decreto 1015/2009, con consentimiento y autorización del centro. Toxicidad ocular, cardiaca y cutánea
- Monitorización
- Fracción de eyección basal y periódica, exploración oftalmológica ante visión borrosa, creatina cinasa, transaminasas, fotoprotección estricta
Vemurafenib 240 mg comprimidos (Zelboraf)
Se emplea la posología de la ficha técnica de melanoma; en histiocitosis no hay dosis autorizada- Duración
- Mientras haya respuesta; la recaída al suspender es la norma descrita
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad con BRAF V600E confirmado y curso agresivo o refractario, siempre en oncohematología
- Limitaciones
- Off-label en histiocitosis. El resumen del National Cancer Institute recoge eficacia en casos y dos series pediátricas, con recaída al retirar el fármaco en la mayoría. Carcinomas epidermoides y queratoacantomas inducidos, fotosensibilidad intensa, artralgias
- Monitorización
- Exploración cutánea completa antes de empezar, cada 2 meses durante el tratamiento y 6 meses después, electrocardiograma con QT, transaminasas
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si un lactante tiene una dermatitis seborreica del cuero cabelludo que no responde y muestra petequias, costras hemorrágicas o erosión en el fondo de los pliegues
biopsie sin esperar más y pida CD1a y langerina. Ese cuadro es histiocitosis de células de Langerhans hasta que se demuestre lo contrario.
Si la biopsia confirma el diagnóstico
no empiece ningún tratamiento antes de estadificar. Derive a oncohematología pediátrica o a hematología para el estudio de extensión de hueso, hígado, bazo, médula, hipófisis y pulmón.
Si el estudio confirma enfermedad limitada a la piel en un lactante
puede plantear corticoide tópico o tacrolimus mientras se completa el seguimiento, y fije de entrada revisiones cada 2 o 3 meses como propone el capítulo.
Si el paciente es un adulto cuyo debut es una lesión cutánea
pida hemograma con frotis y consulte a hematología: la serie holandesa de Edelbroek describió asociación frecuente con una segunda neoplasia hematológica en esta presentación.
Si hay hepatoesplenomegalia, citopenias o hipoalbuminemia
estamos ante afectación de órganos de riesgo. El caso deja de ser dermatológico y pasa a quimioterapia hospitalaria de forma urgente.
Si aparece poliuria y polidipsia en cualquier momento del seguimiento
descarte diabetes insípida central y pida resonancia de hipófisis. Es la secuela endocrina clásica y no se anuncia por la piel.
Si la afectación cutánea es extensa y ya se ha descartado enfermedad de órganos de riesgo
el capítulo propone metotrexato semanal o azatioprina a 2 mg por kilo y día. Ambos son off-label y requieren consentimiento informado.
Si el adulto no responde a metotrexato ni a azatioprina
el panel de adultos del capítulo añade talidomida 100 mg al día. Es dispensación hospitalaria y obliga al programa de prevención de embarazo.
Si la enfermedad es refractaria o recidiva pronto tras la quimioterapia
recupere el bloque de parafina y pida BRAF V600E. Cerca del 80 por ciento de los casos tiene una alteración de la vía MAPK potencialmente accionable.
Si BRAF V600E es positivo y el caso se discute en comité
cobimetinib tiene indicación en neoplasias histiocíticas del adulto en la ficha técnica estadounidense, pero en la UE solo está autorizado para melanoma: en España sería off-label.
Si hay una lesión ósea única y dolorosa o una placa cutánea persistente inoperable
plantee radioterapia localizada. El capítulo maneja dosis de 10 a 20 grays, y es una opción que el dermatólogo tiende a olvidar.
Si la piel se aclara con el tratamiento tópico o sistémico
no dé el alta. Mantenga la reevaluación de extensión cada 2 o 3 meses, porque la progresión a hueso, hipófisis o pulmón puede ser tardía.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Fototerapia UVB de banda estrecha
- Qué es
- Irradiación corporal total o localizada con lámparas de 311 nanómetros, la modalidad de fototerapia disponible en cualquier unidad española.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad cutánea difusa en adulto o en niño mayor colaborador, cuando se quiere evitar un inmunosupresor sistémico.
- Evidencia
- El capítulo la menciona dentro del bloque cutáneo sin asignarle pauta ni nivel de evidencia; el respaldo publicado son casos aislados.
- Cómo se utiliza
- Pauta estándar de la unidad, 3 sesiones por semana con escalada según fototipo y respuesta, reevaluando a las 20 a 30 sesiones.
- Limitación principal
- Poco práctica en el lactante, que es el paciente más frecuente. Carga acumulada de radiación ultravioleta en una enfermedad neoplásica que ya asocia riesgo de segundas neoplasias.
Radioterapia localizada
- Qué es
- Irradiación de un foco concreto, óseo o cutáneo, a dosis bajas.
- Cuándo puede ser útil
- Lesión ósea única sintomática, placa cutánea persistente en zona de mala reconstrucción quirúrgica, o rescate local en adulto que no tolera sistémicos.
- Evidencia
- El capítulo la incluye en el bloque sistémico con dosis de 10 a 20 grays, sin ensayo que la respalde.
- Cómo se utiliza
- Fraccionamiento y campo los decide oncología radioterápica; el papel del dermatólogo es plantear la opción en el comité.
- Limitación principal
- Control local, no de la enfermedad. Radiodermitis y riesgo de segunda neoplasia en campo, especialmente indeseable en un niño.
Cladribina en monoterapia en el adulto
- Qué es
- Análogo de purina administrado en ciclos subcutáneos o intravenosos, disponible en España como Litak y Leustatin.
- Cuándo puede ser útil
- Adulto con enfermedad multisistémica o multifocal, como opción de primera línea en manos de hematología.
- Evidencia
- Goyal y colaboradores publicaron en American Journal of Hematology en 2021 una serie que la sitúa como terapia de primera línea eficaz en monoterapia en adultos.
- Cómo se utiliza
- El capítulo maneja 6 mg por metro cuadrado los días 1 a 5 en ciclos de 4 semanas, en régimen hospitalario.
- Limitación principal
- Off-label. Linfopenia CD4 prolongada e infecciones oportunistas. No es prescripción dermatológica.
Inhibición de BRAF con vemurafenib o dabrafenib
- Qué es
- Bloqueo directo de la quinasa mutada que sostiene la activación de ERK en la mayoría de los casos.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad refractaria, de curso agresivo o con afectación neurodegenerativa, con BRAF V600E confirmado.
- Evidencia
- El resumen del National Cancer Institute recoge eficacia en casos y dos series pediátricas, y advierte de que la mayoría recae al suspender el inhibidor.
- Cómo se utiliza
- Se emplean las posologías de melanoma o de glioma pediátrico según la formulación elegida; en histiocitosis no hay dosis autorizada en Europa.
- Limitación principal
- Off-label en la UE. Dependencia del fármaco por recaída al retirarlo, carcinomas epidermoides inducidos y fotosensibilidad. Exige comité y consentimiento.
Perlas terapéuticas
◆La seborreide que sangra
La dermatitis seborreica del lactante no produce petequias ni costras hemorrágicas. Cuando el cuero cabelludo tiene puntos purpúricos entre las escamas, o el fondo del pliegue retroauricular está erosionado y no cicatriza con antifúngico y corticoide suave, el diagnóstico deja de ser seborreide. Ese detalle sencillo, buscado con lupa, adelanta meses el diagnóstico.
◆CD1a y langerina, no CD68
El patólogo distingue esta entidad de las histiocitosis no Langerhans con CD1a y langerina, que aquí son positivos, frente a CD68 y factor XIIIa, que marcan el xantogranuloma juvenil. Pedir el panel completo en la petición evita una segunda biopsia. Aproveche la misma muestra para solicitar el estado de BRAF V600E.
◆La concentración del capítulo no es una receta
El extracto habla de mostaza nitrogenada tópica al 20 por ciento. El único producto disponible en España es un gel de clormetina de 160 microgramos por gramo, unas mil veces menos concentrado. Copiar la cifra del capítulo en una fórmula magistral sería peligroso. Las concentraciones históricas de la literatura anglosajona no se trasladan directamente al formulario español.
◆El adulto con piel primero merece un hemograma
Edelbroek y colaboradores describieron en British Journal of Dermatology que la histiocitosis de células de Langerhans que debuta en la piel del adulto se asocia con frecuencia a una segunda neoplasia hematológica. Un hemograma con frotis y una consulta a hematología cuestan poco y cambian el pronóstico si aparece un síndrome mielodisplásico o una leucemia.
◆Aclarar la piel no es curar la enfermedad
El capítulo pide reestadificar cada dos o tres meses, y esa instrucción vale también cuando las lesiones cutáneas han desaparecido. La diabetes insípida central, la afectación pulmonar y la enfermedad neurodegenerativa aparecen a distancia del episodio cutáneo. Programe las revisiones desde el primer día y compártalas con pediatría o hematología.
◆Off-label no significa prohibido
Prácticamente todo lo que se usa aquí queda fuera de ficha técnica. El Real Decreto 1015/2009 lo permite con carácter excepcional cuando no hay alternativa autorizada, con justificación escrita en la historia, información al paciente y consentimiento. Dejar constancia de ese circuito protege al paciente y al prescriptor, y es especialmente importante con talidomida y con los inhibidores de la vía MAPK.
◆Cobimetinib, la asimetría atlántica
La ficha técnica estadounidense de Cotellic incluye desde 2022 una indicación propia en neoplasias histiocíticas del adulto, a 60 miligramos diarios 21 días de cada 28. La europea no la contempla y se limita al melanoma con vemurafenib. Es el ejemplo más claro de que el mismo fármaco cambia de estatus según el lado del Atlántico.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl capítulo abre con mostaza nitrogenada al 20 por ciento; en España no existe esa presentación
El extracto sitúa la mostaza nitrogenada tópica al 20 por ciento como primera opción cutánea. En España en 2026 la única clormetina tópica registrada es Ledaga gel 160 microgramos por gramo, cuya indicación autorizada por la Agencia Europea del Medicamento es el linfoma cutáneo de células T tipo micosis fungoide en adultos. Es decir: la molécula existe, la concentración del capítulo no, y su empleo en histiocitosis es uso fuera de ficha técnica bajo el Real Decreto 1015/2009.
Fuente: CIMA-AEMPS, ficha de Ledaga 160 microgramos/g gel; EMA, informe europeo público de evaluación de Ledaga, información del producto actualizada en diciembre de 2024.Actualización DermRXEl capítulo no menciona los inhibidores de MEK; la FDA ya los ha aprobado en esta enfermedad
El extracto se detiene en citarabina y cladribina. En 2026 la ficha técnica estadounidense de cobimetinib incluye una indicación específica en neoplasias histiocíticas del adulto en monoterapia, a 60 miligramos al día los 21 primeros días de cada ciclo de 28. En Europa esa indicación no existe: Cotellic solo está autorizado para melanoma BRAF V600 junto a vemurafenib. En España, por tanto, es off-label y exige comité y autorización del centro.
Fuente: FDA, ficha técnica de Cotellic, secciones 1.2 y 2; historial de la solicitud 206192, suplemento de nueva indicación aprobado en octubre de 2022. EMA, informe europeo público de evaluación de Cotellic.Actualización DermRXEl capítulo trata la enfermedad como histiocitosis; hoy se maneja como neoplasia mieloide con vía MAPK activada
El extracto no menciona el estado mutacional en ningún punto. El resumen para profesionales del National Cancer Institute cifra BRAF V600E entre el 50 y el 60 por ciento de los casos, con 88 por ciento en enfermedad de alto riesgo, y atribuye a alteraciones de la vía MAPK cerca del 80 por ciento de la activación universal de ERK. La consecuencia práctica es concreta: pedir el estudio molecular en la biopsia inicial y no cuando el paciente ya ha fracasado a dos líneas.
Fuente: National Cancer Institute, PDQ, Langerhans Cell Histiocytosis Treatment, versión para profesionales sanitarios, 2025.Actualización DermRXLa talidomida del panel de adultos tiene en España un circuito muy estrecho
El capítulo propone talidomida 100 miligramos al día para el adulto con afectación cutánea. En España está comercializada Talidomida Accord 50 mg cápsulas duras EFG como uso hospitalario, y la indicación autorizada en la Unión Europea es el mieloma múltiple con melfalán y prednisona en primera línea. Usarla en histiocitosis exige dispensación hospitalaria, programa de prevención de embarazo y consentimiento informado por uso fuera de ficha técnica.
Fuente: CIMA-AEMPS, fichas de talidomida; EMA, informe europeo público de evaluación de Thalidomide BMS.Actualización DermRXConsenso internacional de adultos y monoterapia con cladribina
El capítulo presenta cladribina y citarabina en el mismo nivel, sin distinguir edad. La literatura reciente ha ordenado el terreno del adulto: existe un consenso internacional de expertos publicado en Blood en 2022 para el diagnóstico y tratamiento del adulto, y una serie de la Clínica Mayo publicada en 2021 que respalda la cladribina en monoterapia como primera línea eficaz en adultos. En España ambos fármacos están comercializados como uso hospitalario y su indicación aquí es off-label.
Fuente: Goyal G, Tazi A, Go RS, et al. Blood 2022;139(17):2601-2621. Goyal G, Abeykoon JP, Hu M, et al. Am J Hematol 2021;96:E146-E150.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Tacrolimus 0,1 por ciento pomada: aplicar una capa fina 2 veces al día en las lesiones de pliegues, 4 semanas, y reevaluar
- Emoliente sin perfume: aplicar 2 veces al día en toda la superficie corporal
Uso fuera de ficha técnica en un menor de 2 años: doble condición off-label, con consentimiento informado escrito y anotación en la historia. No sustituye a la estadificación completa ni a las revisiones cada 2 o 3 meses.
- Metotrexato 15 mg subcutáneo una vez por semana, siempre el mismo día
- Ácido fólico 5 mg oral, una vez por semana, 24 a 48 horas después del metotrexato
- Analítica de control: hemograma, transaminasas y creatinina a las 4 semanas y después cada 8 a 12 semanas
Off-label en histiocitosis. Anticoncepción eficaz durante el tratamiento y en los meses posteriores según ficha técnica. Advertir de que la mejoría cutánea no cancela el seguimiento de extensión.
- Solicitud de uso fuera de ficha técnica de cobimetinib 20 mg comprimidos a la comisión de farmacia del centro, según el Real Decreto 1015/2009
- Consentimiento informado específico por uso en condiciones distintas a las autorizadas
- Estudio basal previo al inicio: ecocardiograma con fracción de eyección, exploración oftalmológica, creatina cinasa y perfil hepático
Cotellic no tiene indicación europea en neoplasias histiocíticas; la posología de referencia es la de la ficha técnica estadounidense, 60 mg al día los 21 primeros días de cada ciclo de 28. Prescripción e indicación corresponden a hematología u oncología.
- Biopsia cutánea en punch de 4 mm de lesión representativa, para estudio histológico con inmunohistoquímica de CD1a y langerina
- Determinación de BRAF V600E sobre el mismo bloque de parafina
- Hemograma con frotis, bioquímica con perfil hepático y albúmina, coagulación y sistemático de orina con densidad
- Interconsulta preferente a oncohematología pediátrica o a hematología de adultos para estudio de extensión
Ordenar la petición completa desde el primer día evita una segunda biopsia. La densidad urinaria baja con poliuria orienta a diabetes insípida central y obliga a resonancia de hipófisis.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Goyal G, Tazi A, Go RS, et al. International expert consensus recommendations for the diagnosis and treatment of Langerhans cell histiocytosis in adults. Blood 2022;139(17):2601-2621.
- Goyal G, Abeykoon JP, Hu M, et al. Single-agent cladribine as an effective front-line therapy for adults with Langerhans cell histiocytosis. Am J Hematol 2021;96:E146-E150.
- Edelbroek JR, Vermeer MH, Jansen PM, et al. Langerhans cell histiocytosis first presenting in the skin in adults: frequent association with a second haematological malignancy. Br J Dermatol 2012;167:1287-1294.
- Acosta-Medina AA, Kemps PG, Zondag TCE, et al. BRAF V600E is associated with higher incidence of second cancers in adults with Langerhans cell histiocytosis. Blood 2023;142:1570-1575.
- Goyal G, Acosta-Medina AA, Abeykoon JP, et al. Long-term outcomes among adults with Langerhans cell histiocytosis. Blood Adv 2023;7:6568-6578.
- Ma J, Laird JH, Chau KW, et al. Langerhans cell histiocytosis in adults is associated with a high prevalence of hematologic and solid malignancies. Cancer Med 2019;8:58-66.
- PDQ Pediatric Treatment Editorial Board. Langerhans Cell Histiocytosis Treatment (PDQ): Health Professional Version. National Cancer Institute, 2025.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. CIMA: fichas técnicas de Ledaga, Cotellic, Zelboraf, Litak, Leustatin, Vinblastina Stada, Citarabina, Talidomida Accord, Imurel y metotrexato. Consultadas en septiembre de 2026.
- European Medicines Agency. Informes europeos públicos de evaluación de Ledaga, Cotellic y Thalidomide BMS.
- U.S. Food and Drug Administration. COTELLIC (cobimetinib) prescribing information, sección 1.2, neoplasias histiocíticas del adulto; solicitud 206192, suplemento de nueva indicación de octubre de 2022.
- Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. BOE núm. 174, artículo 13.