Micosis fungoide
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Linfoma cutáneo de células T de curso indolente en sus estadios iniciales y de pronóstico muy distinto en cuanto aparecen tumores, eritrodermia o afectación hemática. El estadio se construye con piel, ganglio, víscera y sangre, y sin la sangre no hay estadio.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Sin citometría de flujo de sangre periférica no puedes asignar B0, B1 o B2, y sin la B no hay estadio: toda eritrodermia del adulto la necesita.
- Pide CD30 y CCR4 en la biopsia desde el principio: el CD30 abre brentuximab y el CCR4 igual o superior al 10% en piel es requisito de financiación de mogamulizumab en síndrome de Sézary.
- En estadios IA a IIA el tratamiento es dirigido a la piel: corticoide de potencia alta, UVB de banda estrecha y, tras su fracaso, clormetina gel.
- El bexaroteno tópico en gel no existe en Europa: aquí solo hay cápsulas orales de 75 mg, con control lipídico y tiroideo obligatorio.
- Una lesión tumoral sintomática aislada se resuelve con 8 Gy en 2 fracciones, con 92% de respuestas completas y opción de reirradiar.
Claves de la lectura
El TNMB de ISCL y EORTC, categoría a categoría
La T se define por superficie y tipo de lesión: T1 son máculas, pápulas o placas en un 10% o menos de la superficie corporal, T2 en el 10% o más, T3 son uno o más tumores de al menos 1 cm y T4 es la eritrodermia confluente que alcanza el 80% o más. Los sufijos a y b separan las formas con solo máculas de las que asocian placas. La N recoge desde la ausencia de adenopatías clínicamente anómalas hasta los grados histológicos avanzados, con subíndices a y b según el clon en N1 y N2. La M distingue la afectación visceral confirmada histológicamente.
La B es la categoría que más se olvida
B0 corresponde a un 5% o menos de linfocitos atípicos en sangre periférica. B1 es más del 5% de células atípicas sin llegar a 1.000 células de Sézary por microlitro, o sin reordenamiento clonal del receptor de células T. B2 exige al menos 1.000 células de Sézary por microlitro con clon positivo, o un cociente CD4 dividido por CD8 igual o superior a 10, o al menos un 40% de CD4 positivas CD7 negativas, o al menos un 30% de CD4 positivas CD26 negativas. Esos porcentajes no salen de un hemograma: salen de la citometría de flujo.
Por qué la sangre cambia el estadio y el pronóstico
En la agrupación por estadios, un paciente T4 con B0 es IIIA y con B1 es IIIB, pero cualquier T con B2 salta directamente a IVA1, y una N3 lleva a IVA2 con independencia de la piel. Es decir, un mismo aspecto cutáneo puede corresponder a un estadio III o a un estadio IV según la citometría. El pronóstico acompaña: en estadio IA la supervivencia mediana supera los 20 años y la mayoría de los fallecimientos no se deben al linfoma, mientras que en estadios III y IV más de la mitad de los pacientes fallecen por la enfermedad, con una mediana en torno a los 5 años.
La micosis fungoide precoz es un diagnóstico longitudinal
Placas persistentes en zonas fotoprotegidas, con la clásica distribución en bañador, poiquilodermia o hipopigmentación en fototipos altos, y biopsias iniciales informadas como inespecíficas o dermatitis espongiótica. Nada de eso descarta el diagnóstico: obliga a rebiopsiar, y a hacerlo tras 2 o 3 semanas sin corticoide tópico sobre la zona. El panel pan-T con CD2, CD3, CD5, CD7, CD4 y CD8 se pide buscando pérdida de antígenos, habitualmente del CD7, junto al reordenamiento clonal del receptor de células T.
Clormetina gel: disponible, financiada y con letra pequeña
La clormetina en gel está comercializada en España con indicación autorizada para el linfoma cutáneo de células T tipo micosis fungoide en adultos, y financiada desde el 1 de enero de 2024 sin aportación del paciente, como medicamento huérfano. La restricción de financiación es explícita y hay que documentarla: estadios IA, IB y IIA, tras fracaso o contraindicación de los corticoides tópicos y tras fototerapia. No es un fármaco de primera línea a efectos de financiación. La pauta es una capa fina una vez al día sobre las áreas afectadas.
Lo que el capítulo añade al tratamiento dirigido a la piel
Más allá del corticoide potente como primera opción del estadio IA, los autores aportan estructura. La UVB de banda estrecha se pauta en tres fases: inducción tres veces por semana en días alternos hasta el blanqueamiento completo, consolidación de uno a tres meses a dosis fija y, solo después, reducción progresiva. En radioterapia distinguen dos intenciones: 24 a 30 Gy curativos sobre la lesión única de una micosis fungoide unilesional, y 8 a 12 Gy paliativos sobre placas gruesas multifocales, donde encaja el esquema de 8 Gy en 2 fracciones. El baño de electrones a dosis baja, 12 Gy en fracciones de 1 Gy, permite repetirlo. Como segunda línea tópica citan imiquimod al 5 % tres veces por semana durante 12 semanas y pimecrolimus al 1 %, ambos comercializados en España y off-label.
La advertencia del capítulo que evita el peor error, y el tratamiento de soporte que suele faltar
Antes de cualquier tabla, los autores dejan una advertencia que interpreta bien la clínica española: cuando no está claro si una eritrodermia es un linfoma o una dermatitis extensa, no deben usarse ciclosporina, azatioprina, hidroxicloroquina ni bloqueantes del TNF, porque en una micosis fungoide no reconocida aceleran la progresión y en el síndrome de Sézary pueden precipitar la fase leucémica. Es la razón de rebiopsiar y pedir citometría antes de escalar. El capítulo dedica además un apartado al soporte que las guías farmacológicas olvidan: prurito con antihistamínicos combinados o gabapentina de entrada, y mirtazapina a dosis baja, aprepitant o un ISRS como añadido; corticoide tópico en oclusión; y control activo de la colonización por S. aureus con cultivo, antibiótico oral guiado y baños con lejía diluida dos o tres veces por semana. En el paciente eritrodérmico, tratar la infección cambia el estadio aparente.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Dirigidos a la piel
Propionato de clobetasol 0,05% crema o pomada, o dipropionato de betametasona
1 o 2 aplicaciones al día sobre las lesiones, con reducción progresiva al mejorar.- Duración
- Ciclos hasta el control de la placa; mantenimiento intermitente.
- Cuándo considerarlo
- Primer escalón en estadios IA a IIA y coadyuvante en cualquier estadio con lesiones sintomáticas.
- Limitaciones
- Off-label en micosis fungoide: las fichas técnicas de los corticoides tópicos no recogen el linfoma cutáneo. Financiados como especialidad y de coste bajo.
- Monitorización
- Atrofia cutánea, telangiectasias y supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal si se tratan superficies extensas de forma prolongada.
Clormetina gel (Ledaga)
Una capa fina una vez al día sobre las áreas cutáneas afectadas. Si aparecen úlceras, ampollas o dermatitis moderada o grave: suspender, reintroducir cada 3 días, pasar a cada 2 días si se tolera al menos una semana y luego a diario.- Duración
- Mantenida mientras haya respuesta y tolerancia. Sin ajuste en mayores de 65 años.
- Cuándo considerarlo
- Estadios IA, IB y IIA tras fracaso o contraindicación de corticoides tópicos y tras fototerapia.
- Limitaciones
- Financiada desde el 1 de enero de 2024 sin aportación, medicamento huérfano, con esa restricción explícita de estadio y de líneas previas: hay que documentar que se agotaron corticoide tópico y fototerapia. No financiada en estadios avanzados.
- Monitorización
- Evitar mucosas y ojos por riesgo de lesión ocular anterior irreversible. Guantes de nitrilo para quien aplica, lavado de al menos 15 minutos si hay contacto accidental y lavado de manos del paciente inmediatamente después. Vigilar neoplasias cutáneas secundarias.
UVB de banda estrecha 311 nm
Pauta hospitalaria protocolizada, con escalada según fototipo y eritema.- Duración
- Hasta remisión, con registro de la dosis acumulada.
- Cuándo considerarlo
- De elección en enfermedad en parches, T1a y T2a.
- Limitaciones
- Procedimiento hospitalario, no medicamento: no requiere trámite de uso off-label. Depende de la accesibilidad de la unidad de fototerapia.
- Monitorización
- Eritema, fotoenvejecimiento, contabilidad de la dosis acumulada y control dermatológico del riesgo de carcinogénesis a largo plazo.
PUVA
Pauta hospitalaria con psoraleno y UVA.- Duración
- Hasta remisión, con control de dosis acumulada.
- Cuándo considerarlo
- Superior a la UVB de banda estrecha en placas infiltradas y en micosis fungoide foliculotrópica.
- Limitaciones
- Problema real en España: el metoxaleno oral (Oxsoralen cápsulas) está suspendido desde el 24 de octubre de 2014 y no está comercializado. Las presentaciones de metoxaleno disponibles son soluciones para modificación de fracciones sanguíneas, destinadas a fotoféresis extracorpórea, no a PUVA oral.
- Monitorización
- Fotoprotección ocular y cutánea, dosis acumulada y vigilancia de carcinogénesis.
Radioterapia local y baño de electrones corporal total
Lesión tumoral aislada: 8 Gy en 2 fracciones. El baño de electrones se pauta en unidades con equipamiento y experiencia específicos.- Duración
- Tratamiento corto y repetible; la lesión puede reirradiarse.
- Cuándo considerarlo
- Lesión tumoral sintomática aislada y, en el caso del baño de electrones, enfermedad cutánea extensa refractaria.
- Limitaciones
- El esquema de 4 Gy en 2 fracciones fracasó en el 70% de las lesiones, así que la dosis importa. El baño de electrones solo está disponible en centros seleccionados.
- Monitorización
- Radiodermitis local; en el baño de electrones, toxicidad cutánea difusa y anejial.
Sistémicos con indicación autorizada en España
Bexaroteno cápsulas blandas 75 mg (Targretin, Bexaroteno Cipla EFG)
300 mg/m² al día en una única toma diaria con comida, sin masticar. Reducciones escalonadas por toxicidad a 200 mg/m² al día y después a 100 mg/m² al día antes de suspender.- Duración
- Mientras haya beneficio clínico y la toxicidad metabólica sea manejable.
- Cuándo considerarlo
- Manifestaciones cutáneas de linfoma cutáneo de células T en estadios avanzados, resistentes al menos a un tratamiento sistémico previo.
- Limitaciones
- Financiado desde el 11 de septiembre de 2002 sin aportación, con condición de prescripción de diagnóstico hospitalario y restricción de financiación. Contraindicado en embarazo y lactancia, en mujeres fértiles sin anticoncepción eficaz, en hiperlipidemia incontrolada, insuficiencia hepática e hipervitaminosis A. Gemfibrozilo no recomendado por aumento marcado de las concentraciones.
- Monitorización
- Triglicéridos y colesterol semanales al inicio y luego mensuales, manteniendo los triglicéridos por debajo de 4,52 mmol/L por riesgo de pancreatitis. TSH y T4 total mensuales: el hipotiroidismo central en 4 a 8 semanas es la norma, no una sorpresa, y se trata con levotiroxina. Hemograma y pruebas hepáticas semanales el primer mes y después mensuales. Prueba de embarazo negativa una semana antes y dos métodos anticonceptivos fiables.
Brentuximab vedotina (Adcetris), vial para perfusión
1,8 mg/kg en perfusión IV de 30 minutos cada 3 semanas. En pacientes de 100 kg o más la dosis se calcula sobre 100 kg.- Duración
- Hasta un máximo de 16 ciclos.
- Cuándo considerarlo
- Linfoma cutáneo de células T CD30 positivo en adultos tras al menos un tratamiento sistémico previo.
- Limitaciones
- Financiado con restricciones desde el 1 de agosto de 2014, sin aportación, uso hospitalario. La financiación cubre micosis fungoide y linfoma anaplásico de células grandes cutáneo con al menos un sistémico previo: un linfoma cutáneo CD30 positivo distinto de esos dos puede quedar fuera de la restricción de financiación aunque esté dentro de la indicación autorizada.
- Monitorización
- Hemograma antes de cada dosis, con retraso o ajuste ante neutropenia de grado 3 o 4. Exploración neurológica dirigida en cada visita: la neuropatía periférica sensitiva y motora es la toxicidad limitante y la causa más frecuente de suspensión. Cualquier síntoma neurológico nuevo obliga a descartar leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC. Dolor abdominal: descartar pancreatitis aguda.
Mogamulizumab (Poteligeo), vial para perfusión
1 mg/kg IV en perfusión de al menos 60 minutos. Primer ciclo de 28 días: días 1, 8, 15 y 22. Ciclos posteriores de 28 días: días 1 y 15.- Duración
- Hasta progresión o toxicidad inaceptable.
- Cuándo considerarlo
- Micosis fungoide o síndrome de Sézary en adultos tras al menos un tratamiento sistémico previo, con mayor rendimiento en enfermedad avanzada y afectación hemática.
- Limitaciones
- Comercializado, pero con la financiación más estrecha del bloque, en vigor desde el 1 de julio de 2021 y sin aportación. En síndrome de Sézary se financia solo en pacientes no candidatos a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos y con expresión de CCR4 en piel igual o superior al 10%. En micosis fungoide, solo en estadios IIIB o IVA, no elegibles para brentuximab vedotina y con progresión a al menos dos tratamientos previos.
- Monitorización
- Antipirético y antihistamínico recomendados en la primera perfusión. Reacciones asociadas a la perfusión en el 33%, mayoritariamente de grado 1 o 2; ante grado 3, reducir la velocidad al menos a la mitad. Exantema medicamentoso, con un 4,3% de grado 3 o superior: interrumpir en grado 2 o 3 cutáneo. Infecciones graves en el 14,3%. Serología de virus de la hepatitis B obligatoria antes de iniciar. Vigilar síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
Sistémicos off-label en España
Metotrexato
Pauta semanal ajustada al paciente, con suplemento de ácido fólico.- Duración
- Mantenido mientras haya respuesta y tolerancia.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad avanzada o refractaria cuando se busca un sistémico accesible y económico, habitualmente en unidades de linfomas cutáneos.
- Limitaciones
- Off-label: las indicaciones oncológicas de la ficha técnica española incluyen neoplasia trofoblástica gestacional, leucemias agudas, cáncer de mama, cabeza y cuello, vejiga, osteosarcoma y linfomas malignos, sin mencionar la micosis fungoide ni el linfoma cutáneo de células T.
- Monitorización
- Hemograma, transaminasas y función renal seriados, cribado de hepatopatía y de neumopatía, y suplementación con ácido fólico.
Peginterferón alfa-2a (Pegasys)
Presentaciones comercializadas de 90, 135 y 180 microgramos.- Duración
- Prolongada, según respuesta y tolerancia.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa sistémica cuando se busca inmunomodulación, sola o combinada, en unidades con experiencia.
- Limitaciones
- Off-label en micosis fungoide y síndrome de Sézary: Pegasys está autorizado para hepatitis vírica. El interferón alfa-2b recombinante (IntronA) y PegIntron figuran como no comercializados en España, de modo que la forma pegilada es la única realmente disponible.
- Monitorización
- Síndrome pseudogripal, citopenias, alteración de la función hepática, tiroiditis y clínica depresiva.
Procedimientos y trasplante
Fotoféresis extracorpórea con metoxaleno (Uvadex) y sistema Therakos Cellex
El metoxaleno no se administra al paciente: actúa ex vivo sobre la fracción leucocitaria.- Duración
- Dos días consecutivos al mes durante 6 meses, con un máximo de 20 sesiones en ese periodo. Si tras 8 sesiones no hay respuesta adecuada, se intensifica a dos días consecutivos cada 2 semanas durante 3 meses más.
- Cuándo considerarlo
- Tratamiento paliativo de las manifestaciones cutáneas del linfoma cutáneo de células T avanzado, T2 a T4, en pacientes que no han respondido a terapias previas.
- Limitaciones
- Requiere equipo Therakos y servicio de hemaféresis, disponible en un número limitado de hospitales terciarios. Contraindicada en embarazo y lactancia. Exige supervisión por médicos con formación específica en linfoma cutáneo.
- Monitorización
- Criterio de respuesta: mejoría del 25% en la puntuación de afectación cutánea mantenida al menos 4 semanas. Protección ocular frente a UVA durante 24 horas tras el procedimiento por riesgo de cataratas y evitar exposición solar ese mismo periodo.
Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
Procedimiento hematológico, no farmacológico.- Duración
- Único, con seguimiento hematológico prolongado.
- Cuándo considerarlo
- Única opción con potencial de remisión prolongada en un subgrupo muy seleccionado de pacientes jóvenes con enfermedad avanzada refractaria.
- Limitaciones
- Morbimortalidad del procedimiento y elegibilidad restrictiva. Derivar a hematología antes de agotar líneas, porque la no candidatura a trasplante condiciona la financiación de mogamulizumab en síndrome de Sézary.
- Monitorización
- Seguimiento conjunto con hematología.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si ves placas persistentes en zonas fotoprotegidas y la biopsia previa fue informada como dermatitis espongiótica
Rebiopsia. La micosis fungoide precoz es un diagnóstico de proceso, no de una sola muestra. Retira el corticoide tópico de la zona 2 o 3 semanas antes de tomar la biopsia y pide panel pan-T y reordenamiento clonal del receptor de células T.
Si un niño o un adulto joven de fototipo IV a VI tiene máculas hipopigmentadas asimétricas y persistentes
Biopsia. La micosis fungoide hipopigmentada se diagnostica con años de retraso confundida con pitiriasis alba o vitíligo. Cualquier hipopigmentación asimétrica que no repigmenta merece histología.
Si el paciente está eritrodérmico
Pide citometría de flujo de sangre periférica, no solo biopsia. Sin cuantificar CD4 positivas CD7 negativas, CD4 positivas CD26 negativas y el cociente CD4 dividido por CD8 no puedes separar un IIIA de un IVA1, y eso cambia el pronóstico y el acceso a fármacos.
Si envías la biopsia de una sospecha de linfoma cutáneo
Añade CD30 y CCR4 a la petición desde el primer informe. El CD30 define la elegibilidad para brentuximab vedotina y el CCR4 igual o superior al 10% en piel es requisito de financiación de mogamulizumab en síndrome de Sézary. Pedirlos tarde retrasa semanas el tratamiento.
Si el estadio es IA, IB o IIA
Trata la piel. Corticoide de potencia alta o muy alta, una o dos veces al día con reducción progresiva, y UVB de banda estrecha, que junto al PUVA alcanza del 80 al 90% de remisiones completas en estadios iniciales.
Si has agotado el corticoide tópico y la fototerapia en un estadio IA, IB o IIA
Ahí entra la clormetina gel, financiada sin aportación desde enero de 2024 con esa restricción exacta. Documenta en la historia el fracaso o la contraindicación del corticoide y el paso previo por fototerapia: es lo que sostiene la financiación.
Si aparece dermatitis moderada o grave, ampollas o úlceras con la clormetina
Suspende temporalmente. Al mejorar, reintroduce cada 3 días; si tolera al menos una semana, pasa a cada 2 días y después a diario. Perder el fármaco por no reescalonar es el error más frecuente con este tratamiento.
Si el paciente que se aplica clormetina convive con niños o depende de un cuidador
Instrucción explícita: guantes de nitrilo para quien aplica, lavado de manos del paciente inmediatamente después y lavado de al menos 15 minutos si hay contacto accidental. Evitar por completo ojos y mucosas: la lesión ocular anterior puede ser irreversible.
Si lees en la literatura que el bexaroteno en gel es una opción tópica
No es trasladable. En la Unión Europea solo está autorizada la forma en cápsulas blandas de 75 mg y no hay ninguna presentación tópica en el nomenclátor español. El gel al 1% pertenece a la práctica estadounidense.
Si inicias bexaroteno oral
300 mg/m² al día en una sola toma con comida, y monta el circuito analítico antes de la primera cápsula: lípidos semanales al inicio y mensuales después, TSH y T4 total mensuales. Casi todos los pacientes necesitan hipolipemiante desde el principio y desarrollan hipotiroidismo central en 4 a 8 semanas. Si el paciente toma gemfibrozilo, cámbialo por otro fibrato.
Si hay una lesión tumoral única y sintomática
Radioterapia local a 8 Gy en 2 fracciones: 92% de respuestas completas en la serie de referencia, toxicidad prácticamente nula y posibilidad de reirradiar. Con 4 Gy en 2 fracciones fracasó el 70% de las lesiones, así que no rebajes la dosis.
Si la piel empeora en un paciente que recibe mogamulizumab
Biopsia antes de declarar progresión. El exantema medicamentoso por mogamulizumab puede ser clínicamente indistinguible de la progresión cutánea, y suspender por error priva al paciente de una línea eficaz.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Fotoféresis extracorpórea
- Qué es
- Tratamiento inmunomodulador en el que la fracción leucocitaria del paciente se expone ex vivo a metoxaleno y UVA y se reinfunde.
- Cuándo puede ser útil
- Linfoma cutáneo de células T avanzado T2 a T4 que no ha respondido a terapias previas, especialmente con afectación hemática.
- Evidencia
- Indicación autorizada de Uvadex con el sistema Therakos Cellex para el tratamiento paliativo de las manifestaciones cutáneas en ese escenario.
- Cómo se utiliza
- Dos días consecutivos al mes durante 6 meses, con un máximo de 20 sesiones; si tras 8 sesiones no hay respuesta, dos días consecutivos cada 2 semanas durante 3 meses más. Respuesta definida como mejoría del 25% en la puntuación cutánea mantenida 4 semanas.
- Limitación principal
- Exige equipo Therakos y hemaféresis, concentrados en pocos hospitales terciarios. Protección ocular frente a UVA durante 24 horas y evitación solar. Contraindicada en embarazo y lactancia.
Baño de electrones corporal total
- Qué es
- Irradiación cutánea total con electrones de baja energía.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad cutánea extensa y refractaria, incluida la eritrodermia, cuando los tratamientos tópicos y la fototerapia no bastan.
- Evidencia
- Tasas de respuesta completa de hasta el 80% según la revisión del NCI PDQ.
- Cómo se utiliza
- Protocolo de la unidad de oncología radioterápica correspondiente.
- Limitación principal
- Disponible solo en centros con equipamiento y experiencia específicos. Toxicidad cutánea y anejial difusa, y limitaciones para repetir el tratamiento.
Peginterferón alfa-2a
- Qué es
- Inmunomodulador sistémico que ha sustituido en la práctica europea al interferón recombinante no pegilado.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad avanzada o refractaria, solo o en combinación, en unidades con experiencia.
- Evidencia
- El consenso europeo de 2023 incorpora el interferón alfa pegilado precisamente tras la retirada de los interferones recombinantes no pegilados.
- Cómo se utiliza
- Pegasys está comercializado en España en presentaciones de 90, 135 y 180 microgramos.
- Limitación principal
- Off-label: su indicación autorizada es la hepatitis vírica. El interferón alfa-2b recombinante ya no está comercializado en España.
Metotrexato
- Qué es
- Antimetabolito sistémico de bajo coste y manejo conocido por cualquier dermatólogo.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad avanzada cuando se busca un sistémico accesible antes o entre líneas dirigidas.
- Evidencia
- Uso extendido y consolidado en la práctica, sin respaldo de ficha técnica española en esta indicación.
- Cómo se utiliza
- Pauta semanal ajustada, con suplemento de ácido fólico.
- Limitación principal
- Off-label en micosis fungoide: la ficha técnica no menciona el linfoma cutáneo de células T. Requiere monitorización hematológica, hepática y renal y cribado de hepatopatía y neumopatía.
Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
- Qué es
- Estrategia con intención de remisión prolongada en enfermedad avanzada refractaria.
- Cuándo puede ser útil
- Pacientes jóvenes, seleccionados, con enfermedad avanzada que no responde a las líneas disponibles.
- Evidencia
- Recogido en el consenso europeo de 2023 como la única opción con potencial de remisión prolongada en ese subgrupo.
- Cómo se utiliza
- Derivación a hematología, con estudio de elegibilidad completo.
- Limitación principal
- Morbimortalidad elevada y elegibilidad restrictiva. Conviene plantearlo pronto: la no candidatura a trasplante es requisito de financiación de mogamulizumab en síndrome de Sézary, de modo que la valoración hematológica también ordena el acceso a fármacos.
Perlas terapéuticas
◆Sin citometría no hay estadio
Toda eritrodermia del adulto necesita citometría de flujo de sangre periférica, no solo biopsia cutánea. Cuantificar CD4 positivas CD7 negativas, CD4 positivas CD26 negativas y el cociente CD4 dividido por CD8 es lo que separa un IIIA de un IVA1. Es la diferencia entre un estadio III y un estadio IV, con todo lo que arrastra en pronóstico y en acceso a tratamiento.
◆CD30 y CCR4, desde la primera biopsia
El CD30 define la elegibilidad para brentuximab vedotina y el CCR4 igual o superior al 10% en piel es requisito de financiación de mogamulizumab en síndrome de Sézary en España. Ambos se piden en el primer informe, no cuando el paciente ya necesita la tercera línea: recuperar el bloque y reprocesarlo cuesta semanas que el paciente no tiene.
◆La biopsia hay que repetirla
Una biopsia inespecífica no descarta micosis fungoide. Las placas persistentes en distribución en bañador, la poiquilodermia y la hipopigmentación en fototipos altos obligan a insistir. Y hay que retirar el corticoide tópico de la zona 2 o 3 semanas antes de rebiopsiar, porque enmascara el infiltrado y garantiza otro informe inútil.
◆La forma hipopigmentada se diagnostica tarde
En niños y adultos jóvenes de fototipo IV a VI, la micosis fungoide hipopigmentada se confunde durante años con pitiriasis alba o vitíligo. La clave es la asimetría y la persistencia: una hipopigmentación que no repigmenta y no sigue el patrón esperable de un vitíligo se biopsia, aunque el paciente sea joven.
◆8 Gy en 2 fracciones
Es la herramienta más infrautilizada en micosis fungoide. Sobre lesiones tumorales sintomáticas logró un 92% de respuestas completas en 65 lesiones, con toxicidad nula y posibilidad de reirradiar. Bajar a 4 Gy en 2 fracciones fracasó en el 70% de las lesiones: la dosis no es negociable.
◆El exantema por mogamulizumab imita la progresión
Ante un empeoramiento cutáneo bajo mogamulizumab, biopsia antes de dar por progresada la enfermedad. El exantema medicamentoso asociado al fármaco puede ser clínicamente indistinguible de la progresión de la micosis fungoide, y suspenderlo por un error de lectura priva al paciente de una línea que estaba funcionando.
◆Cuándo deja de ser tuyo el paciente
Los estadios IA a IIA los lleva el dermatólogo general con corticoides y fototerapia. A partir de IIB con tumores, T4 con eritrodermia o cualquier B1 o B2, el paciente pertenece a una unidad de linfomas cutáneos con hematología. La eritrodermia con adenopatías y prurito incoercible en un mayor de 60 años es una derivación preferente, no ordinaria.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa clormetina gel pasó a estar financiada en enero de 2024
Es el cambio de mayor impacto directo para el dermatólogo español en linfoma cutáneo. Desde el 1 de enero de 2024 está financiada sin aportación del paciente, como medicamento huérfano, pero con una restricción que hay que conocer y documentar: estadios IA, IB y IIA, y solo tras fracaso o contraindicación de los corticoides tópicos y tras fototerapia.
Fuente: BIFIMED, Ministerio de Sanidad; ficha técnica de Ledaga, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXEl consenso europeo de 2023 se consolida como estándar
Incorpora formalmente clormetina, brentuximab vedotina y mogamulizumab al algoritmo europeo, sustituye el interferón recombinante no pegilado, retirado del mercado, por interferón alfa pegilado, y añade apartados nuevos de tratamiento de soporte y de manejo del paciente anciano. Sigue situando las terapias dirigidas a la piel como lo más apropiado en la enfermedad precoz.
Fuente: Latzka J, et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides and Sézary syndrome, update 2023. Eur J Cancer 2023;195:113343.Actualización DermRXDenileukina diftitox: aprobada en Estados Unidos, no en Europa
Recibió aprobación de la FDA en agosto de 2024 para linfoma cutáneo de células T recidivante o refractario, pero no tiene autorización de la EMA ni figura en CIMA. Según información de febrero de 2026, su llegada a Europa se articula mediante programas de acceso gestionado país por país, no por la vía regulatoria ordinaria. No se puede planificar sobre ella.
Fuente: FDA, agosto de 2024; ausencia de autorización EMA y de registro en CIMA-AEMPS.Actualización DermRXSin nuevas autorizaciones europeas en el periodo
Entre 2024 y 2026 no ha habido nuevas autorizaciones europeas de fármacos para micosis fungoide o síndrome de Sézary. El arsenal español queda por tanto fijado por bexaroteno oral, brentuximab vedotina, mogamulizumab, clormetina tópica y fotoféresis, y conviene recordar que vorinostat y romidepsina, muy presentes en la literatura estadounidense, no tienen autorización europea para linfoma cutáneo.
Fuente: EMA y CIMA-AEMPS, consulta de estado de autorización y comercialización.Actualización DermRXEl capítulo coloca la mostaza nitrogenada tópica en primera línea; en España en 2026 se financia tras corticoide y fototerapia
El capítulo sitúa la mecloretamina en gel al 0,02 %, una vez al día y hasta 12 meses, en la misma primera línea del estadio precoz que los corticoides potentes y la UVB de banda estrecha, reflejo de la práctica estadounidense donde el gel está aprobado desde 2013. En España en 2026 la clormetina gel está comercializada y financiada sin aportación desde el 1 de enero de 2024, pero con una restricción escrita: estadios IA, IB y IIA, y solo tras fracaso o contraindicación de los corticoides tópicos y tras fototerapia. La consecuencia práctica es que aquí no puede prescribirse de entrada por mucho que la evidencia la avale como primera línea, y que la historia clínica debe documentar los dos pasos previos para que farmacia la dispense.
Fuente: Lectura del capítulo frente a BIFIMED, Ministerio de Sanidad, y ficha técnica de Ledaga, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXBuena parte del arsenal avanzado del capítulo no existe en Europa
El capítulo despliega en enfermedad avanzada romidepsina 14 mg/m² los días 1, 8 y 15, pralatrexato semanal, vorinostat 400 mg al día, alemtuzumab escalonado en la afectación hemática y pembrolizumab hasta 24 meses. En España en 2026 ninguno tiene autorización europea para linfoma cutáneo: vorinostat y romidepsina nunca la obtuvieron, pralatrexato tampoco, alemtuzumab solo está autorizado en la Unión Europea para la esclerosis múltiple y pembrolizumab sería un uso fuera de indicación con trámite de acceso. Lo que sí se puede trasladar de esa lista son la doxorrubicina liposomal quincenal a 20 mg/m² y la gemcitabina, ambas comercializadas aquí y off-label en micosis fungoide, junto a bexaroteno, brentuximab vedotina, mogamulizumab y fotoféresis, que son las piezas con indicación autorizada.
Fuente: Lectura del capítulo frente a EMA y CIMA-AEMPS, consulta de estado de autorización y comercialización; Latzka J, et al. EORTC 2023.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Propionato de clobetasol 0,05% crema: aplicar 1 o 2 veces al día sobre las lesiones, con reducción progresiva al mejorar
- UVB de banda estrecha 311 nm en unidad de fototerapia, con registro de dosis acumulada
El uso de corticoides tópicos en micosis fungoide es off-label, aunque universalmente aceptado. Vigila atrofia y telangiectasias si la superficie tratada es extensa y el uso prolongado.
- Clormetina gel: aplicar una capa fina una vez al día sobre las áreas cutáneas afectadas
- Guantes de nitrilo para quien aplica; lavado de manos del paciente inmediatamente después; evitar ojos y mucosas
Financiada sin aportación desde el 1 de enero de 2024 solo en estadios IA, IB y IIA tras fracaso o contraindicación de corticoides tópicos y tras fototerapia: deja constancia de ambos pasos. Ante dermatitis moderada o grave, suspender y reintroducir cada 3 días, luego cada 2 días y después a diario.
- Bexaroteno 75 mg cápsulas blandas: 300 mg/m² al día en una sola toma con comida, sin masticar
- Analítica: triglicéridos y colesterol semanales el primer mes y después mensuales; TSH y T4 total mensuales; hemograma y pruebas hepáticas semanales el primer mes y después mensuales
Prueba de embarazo negativa una semana antes del inicio y dos métodos anticonceptivos fiables durante el tratamiento y el mes siguiente. Mantener los triglicéridos por debajo de 4,52 mmol/L. Gemfibrozilo no recomendado: si hace falta fibrato, elige otro. Prescripción con condición de diagnóstico hospitalario.
- Panel pan-T: CD2, CD3, CD5, CD7, CD4 y CD8, valorando pérdida de antígenos pan-T
- CD30 y CCR4 con porcentaje de células positivas en piel; reordenamiento clonal del receptor de células T
El CD30 condiciona el acceso a brentuximab vedotina y el CCR4 igual o superior al 10% es requisito de financiación de mogamulizumab en síndrome de Sézary.
- Hemograma con frotis y citometría de flujo de sangre periférica: CD4 positivas CD7 negativas, CD4 positivas CD26 negativas, recuento de células de Sézary y cociente CD4 dividido por CD8
- LDH y bioquímica general
Sin estos datos no se puede asignar B0, B1 o B2 y por tanto no se puede estadificar. Un B2 lleva al paciente a estadio IVA1 aunque la piel no haya cambiado.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Olsen E, et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sézary syndrome (ISCL/EORTC). Blood 2007;110(6):1713-22.
- Latzka J, et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides and Sézary syndrome, update 2023. Eur J Cancer 2023;195:113343. PMID 37890355.
- NCI PDQ, Mycosis Fungoides and Other Cutaneous T-Cell Lymphomas, versión para profesionales sanitarios.
- Neelis KJ, et al. Low-dose palliative radiotherapy for cutaneous B- and T-cell lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;74(1):154-8. PMID 18834672.
- Ficha técnica de Ledaga (clormetina gel), CIMA-AEMPS, nº de registro 1161171001.
- Ficha técnica de Targretin (bexaroteno cápsulas blandas 75 mg), CIMA-AEMPS, nº de registro 01178001; EMA, EPAR de Targretin.
- Ficha técnica de Adcetris (brentuximab vedotina), CIMA-AEMPS, nº de registro 112794001.
- Ficha técnica de Poteligeo (mogamulizumab), CIMA-AEMPS, nº de registro 1181335001.
- Informe de Posicionamiento Terapéutico de mogamulizumab (Poteligeo) 38-2021, AEMPS; ensayo MAVORIC frente a vorinostat.
- BIFIMED, Ministerio de Sanidad: condiciones de financiación de Ledaga, Targretin, Adcetris y Poteligeo en el SNS.
- Ficha técnica de Uvadex (metoxaleno para modificación de fracciones sanguíneas), CIMA-AEMPS, nº de registro 70858.