Lepra
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
La poliquimioterapia es sencilla y gratuita; conseguirla en una farmacia hospitalaria española no lo es. Y el paciente que llega a consulta rara vez llega por la mancha hipoestésica: llega por una reacción que hay que reconocer en minutos porque el nervio no espera.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- La poliquimioterapia no se interrumpe durante una reacción. Es el error más repetido: se atribuye el brote al tratamiento, se suspende, y se pierden meses de pauta sin ganar nada.
- Rifampicina 600 mg mensual, dapsona 100 mg diaria y clofazimina 300 mg mensual más 50 mg diarios, seis meses en la forma paucibacilar y doce en la multibacilar. En España la rifampicina se receta; dapsona y clofazimina hay que pedirlas como medicamento extranjero.
- Neuritis aguda con afectación facial es una urgencia: prednisona 0,5 a 1 mg/kg/día el mismo día. La ventana para salvar función nerviosa se mide en días, no en revisiones.
- Determine G6PD antes de la primera dosis de dapsona y descarte tuberculosis latente antes de añadir cualquier inmunosupresor a una reacción.
- Los convivientes necesitan profilaxis postexposición: dosis única de rifampicina 600 mg en el adulto, tras cribado clínico y excluyendo lepra, tuberculosis y embarazo. El capítulo no lo menciona; la OMS lo recomienda.
Claves de la lectura
Por qué los autores unificaron la pauta y qué decisión les ahorra
El capítulo defiende que todos los pacientes reciban los tres fármacos y que solo cambie la duración, seis o doce meses. El razonamiento tiene una lógica de programa: clasificar bien entre paucibacilar y multibacilar exige baciloscopia fiable y experiencia, y equivocarse a la baja significa dejar sin clofazimina a un enfermo con carga bacilar alta. Unificando la combinación, el error de clasificación deja de traducirse en un tratamiento insuficiente y solo afecta a cuántos meses dura. Para el dermatólogo español, que ve un caso cada varios años y no dispone de un laboratorio entrenado en índice bacilar, esa simplificación es exactamente lo que necesita.
El capítulo dedica más espacio a las reacciones que a la lepra, y tiene razón
La enfermedad se cura con una pauta fija y previsible. Lo que produce discapacidad son las reacciones, que aparecen en la quinta parte o la mitad de los pacientes antes, durante o después del tratamiento. La lectura del capítulo deja clara la jerarquía real: identificar el tipo de reacción, decidir si hay nervio comprometido y actuar en horas. Una placa que se inflama sin neuritis se maneja con antiinflamatorios; una placa que se inflama sobre un tronco nervioso engrosado y doloroso obliga a corticoide sistémico inmediato. La diferencia entre ambas situaciones no es de intensidad, es de pronóstico funcional.
Reacción de tipo 1 y de tipo 2 son dos enfermedades distintas en el mismo paciente
La de reversión es un despertar de la inmunidad celular: las lesiones antiguas se inflaman, se edematizan, y el riesgo está en el nervio. La de tipo 2 es un fenómeno inmunocomplejo sistémico: nódulos dolorosos en brotes, fiebre, artralgias, y afectación de ojo y testículo. El corticoide sirve en ambas, pero la de tipo 2 recurre y obliga a descensos de medio año o más, mientras que la de tipo 1 se juega su desenlace en las primeras semanas. Confundirlas lleva a infratratar una neuritis o a cronificar un corticoide en alguien que necesitaba otro ahorrador.
En España el problema no es prescribir, es conseguir el fármaco
La rifampicina se dispensa con normalidad. La dapsona figura en el registro español como no comercializada y la clofazimina ni siquiera aparece: ambas se tramitan por la vía de medicamentos en situaciones especiales de la Agencia. Eso significa que el circuito administrativo debe abrirse el mismo día del diagnóstico de sospecha, no cuando llegue la confirmación, porque los plazos de suministro condicionan el inicio. Conviene además contactar de entrada con un centro con experiencia, porque la Organización Mundial de la Salud suministra la poliquimioterapia de forma gratuita a través de los programas nacionales.
Lo que no está en el capítulo: los convivientes
El texto apenas dedica una línea a que conviene estudiar el entorno del enfermo para adelantar diagnósticos. La recomendación vigente va más lejos: a los contactos se les ofrece una dosis única de rifampicina como quimioprofilaxis, 600 mg en el adulto, después de un cribado clínico completo y descartando lepra, tuberculosis, hepatopatía, nefropatía, alergia y embarazo, y con un límite inferior de dos años de edad y diez kilos. La eficacia ronda una reducción del riesgo del sesenta por ciento en los dos primeros años. Es una intervención de una sola toma que rentabiliza cualquier diagnóstico.
Sospechar antes: la anestesia manda sobre la morfología
En un país sin transmisión autóctona el diagnóstico llega tarde porque nadie piensa en ello. El atajo útil no es el aspecto de la placa sino la exploración: mácula o placa con hipoestesia térmica y dolorosa, engrosamiento de un tronco nervioso accesible, o una neuropatía sensitiva de distribución rara en alguien procedente de zona endémica. Con ese trío, la biopsia y la baciloscopia se piden con una pregunta concreta y el patólogo busca lo que hay que buscar.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Poliquimioterapia de la Organización Mundial de la Salud
Rifampicina 300 mg cápsulas (Rifaldin, Rimactan)
600 mg una vez al mes, dosis supervisada. Dos cápsulas de 300 mg- Duración
- 6 meses en forma paucibacilar; 12 meses en multibacilar
- Cuándo considerarlo
- Columna de la combinación en cualquier forma clínica y también en la pauta de contactos
- Limitaciones
- Uso en lepra fuera de la indicación habitual de la ficha técnica española, orientada a tuberculosis. Inductor enzimático potente: revise anticonceptivos, anticoagulantes, antirretrovirales y antiepilépticos. Colorea orina, lágrima y lentes de contacto
- Monitorización
- Transaminasas y hemograma antes y de forma periódica; avise del cambio de color de fluidos para que no se abandone el tratamiento
Dapsona 100 mg comprimidos
100 mg diarios- Duración
- 6 meses en paucibacilar; 12 meses en multibacilar
- Cuándo considerarlo
- Siempre, como parte de la combinación
- Limitaciones
- En España el único registro es Sulfona comprimidos y consta como no comercializado: hay que tramitarla como medicamento extranjero. Contraindicada de facto si hay déficit grave de G6PD
- Monitorización
- G6PD obligatoria antes de la primera dosis. Hemograma con recuento y hemoglobina; vigile hemólisis, metahemoglobinemia y la aparición de exantema con fiebre y eosinofilia en las primeras semanas
Clofazimina 50 mg y 100 mg cápsulas
300 mg una vez al mes supervisada, más 50 mg diarios- Duración
- 6 meses en paucibacilar; 12 meses en multibacilar
- Cuándo considerarlo
- Tercer fármaco de la combinación uniforme, y opción a dosis altas en la reacción de tipo 2
- Limitaciones
- No figura en el registro español de medicamentos: acceso solo por la vía de situaciones especiales. Pigmentación cutánea pardo rojiza reversible pero lenta, mal tolerada psicológicamente. Ictiosis y molestias digestivas
- Monitorización
- Advierta por escrito de la pigmentación antes de empezar. Vigile dolor abdominal persistente y control oftalmológico si hay síntomas
Reacción de tipo 1, con neuritis
Prednisona comprimidos
0,5 a 1 mg/kg/día por la mañana- Duración
- Descenso prolongado; en la reacción grave la retirada rápida reactiva el cuadro
- Cuándo considerarlo
- Neuritis aguda, sobre todo con afectación facial, y en cualquier reacción de reversión que amenace función
- Limitaciones
- Fuera de indicación de ficha técnica en esta situación concreta. Descompensa diabetes e hipertensión y obliga a decidir sobre profilaxis ósea desde el inicio
- Monitorización
- Glucemia, tensión arterial y peso. Exploración neurológica seriada con monofilamento y balance muscular para objetivar la respuesta
Ciclosporina cápsulas
Pauta ponderal habitual del fármaco; el capítulo no especifica dosis en esta indicación- Duración
- En el ensayo aleatorizado comparativo, 20 semanas
- Cuándo considerarlo
- Alternativa al corticoide en la reacción de reversión cuando el corticoide está mal tolerado o se necesita ahorrarlo
- Limitaciones
- Off-label. Nefrotoxicidad e hipertensión; interacciones abundantes por CYP3A4
- Monitorización
- Creatinina y tensión arterial cada dos semanas al principio; potasio, magnesio y perfil lipídico
Azatioprina comprimidos
2 a 3 mg/kg/día- Duración
- 12 semanas en el ensayo publicado en la reacción de tipo 1
- Cuándo considerarlo
- Ahorrador de corticoide cuando la reacción exige dosis altas durante meses
- Limitaciones
- Off-label. El ensayo AZALEP no encontró beneficio añadido sobre el corticoide solo en la reacción de tipo 1: úsela sabiendo eso
- Monitorización
- TPMT si está disponible, hemograma y transaminasas quincenales al inicio y luego mensuales
Reacción de tipo 2, eritema nudoso leproso
Talidomida 50 mg cápsulas (Talidomida Accord)
100 a 300 mg por la noche según gravedad, con descenso lento hasta 50 a 100 mg nocturnos de mantenimiento- Duración
- Meses; el mantenimiento evita las recurrencias
- Cuándo considerarlo
- Reacción de tipo 2 grave o recurrente, en varón o en mujer sin capacidad de gestación o con anticoncepción garantizada
- Limitaciones
- En España está autorizada solo para mieloma múltiple: su uso aquí es off-label. Teratógeno: programa de prevención de embarazos obligatorio. Neuropatía periférica muy frecuente y a veces irreversible. Riesgo tromboembólico con tromboprofilaxis obligatoria
- Monitorización
- Pruebas de embarazo según el programa, exploración neurológica periódica y vigilancia clínica de trombosis, sobre todo los cinco primeros meses
Prednisona comprimidos
0,5 a 1 mg/kg/día- Duración
- Descenso lento de 6 meses o más
- Cuándo considerarlo
- Brote grave, o cuando la talidomida no es una opción por sexo, edad fértil o intolerancia
- Limitaciones
- Off-label. La corticodependencia es la regla en el eritema nudoso recurrente, de ahí que se planteen ahorradores
- Monitorización
- Glucemia, tensión, densitometría si el curso se alarga y profilaxis ósea
Apremilast 30 mg comprimidos (Otezla)
Pauta habitual del fármaco; la serie publicada en lepra no especifica dosis- Duración
- Respuesta descrita en los primeros 30 días en la serie de pacientes multibacilares
- Cuándo considerarlo
- Eritema nudoso leproso crónico y recurrente corticodependiente, como ahorrador
- Limitaciones
- Off-label y sin financiación en esta indicación. Evidencia de serie corta, no de ensayo
- Monitorización
- Peso, ánimo, tolerancia digestiva las primeras semanas
Etanercept 50 mg jeringa precargada
50 mg subcutáneos una vez a la semana- Duración
- 6 semanas en el caso publicado que permitió retirar prednisona y talidomida
- Cuándo considerarlo
- Reacción de tipo 2 grave refractaria a todo lo anterior, en un contexto de decisión compartida
- Limitaciones
- Off-label y anecdótico. Se ha descrito que bloquear el TNF puede favorecer la aparición de la enfermedad o despertar una infección hasta entonces silente, paradoja que obliga a valorar caso por caso
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis latente y hepatitis antes de empezar; seguimiento infeccioso estrecho
Dolor neuropático y contactos
Gabapentina o pregabalina cápsulas
Escalada habitual de cada fármaco hasta control del dolor- Duración
- Mientras persista la neuropatía
- Cuándo considerarlo
- Dolor neuropático de la neuritis leprosa, junto al tratamiento antiinflamatorio, no en su lugar
- Limitaciones
- Sedación y mareo al escalar; ajuste por función renal. No modifican el curso de la reacción
- Monitorización
- Tolerancia, somnolencia y edemas; revise si hay ganancia de peso
Amitriptilina comprimidos
Inicio nocturno a dosis baja con escalada lenta- Duración
- Mientras persista el dolor
- Cuándo considerarlo
- Alternativa o complemento en dolor neuropático con insomnio asociado
- Limitaciones
- Anticolinérgica: precaución en el anciano, glaucoma y retención urinaria. Prolongación del QT a dosis altas
- Monitorización
- Tensión arterial, somnolencia diurna y tolerancia anticolinérgica
Rifampicina 300 mg cápsulas para profilaxis de contactos
600 mg en dosis única en el adulto. En niños se ajusta por peso- Duración
- Una sola toma
- Cuándo considerarlo
- Convivientes y contactos estrechos de un caso, desde los dos años y diez kilos, tras cribado clínico
- Limitaciones
- Se excluyen embarazadas, hepatopatía o nefropatía, alergia a rifampicina, tratamiento con rifampicina en los dos años previos y sospecha de lepra o de tuberculosis, que se derivan a estudio
- Monitorización
- Exploración cutánea y de sensibilidad del contacto antes de darla; informe al contacto de qué signos deben hacerle volver
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si atiende a una persona procedente de zona endémica con una placa hipoestésica y un tronco nervioso engrosado
Explore sensibilidad térmica y dolorosa lesión a lesión, palpe cubital, mediano, ciático poplíteo externo y auricular mayor, y solicite biopsia con baciloscopia y baciloscopia de linfa. Con la sospecha firme, abra ya el circuito de medicamentos extranjeros.
Si el paciente empieza el tratamiento y a las pocas semanas se le inflaman las lesiones antiguas
Piense en reacción de reversión, no en fracaso ni en alergia. Mantenga la poliquimioterapia y decida según haya o no compromiso nervioso.
Si esa reacción cursa con dolor sobre un nervio, pérdida de fuerza o afectación facial
Es una urgencia funcional: prednisona 0,5 a 1 mg/kg/día el mismo día, exploración neurológica basal documentada y revisión en una semana.
Si aparecen nódulos dolorosos en brotes con fiebre y artralgias
Es reacción de tipo 2. Valore gravedad, descarte iridociclitis con exploración oftalmológica y orquiepididimitis, y elija entre corticoide y talidomida según sexo y capacidad de gestación.
Si va a usar talidomida en una mujer en edad fértil
No la use fuera del programa de prevención de embarazos: pruebas de embarazo, anticoncepción documentada, prescripción limitada y tromboprofilaxis. Si no puede garantizarlo, use corticoide y plantee un ahorrador.
Si el eritema nudoso recurre cada vez que baja de una dosis alta de prednisona
Está ante corticodependencia. Plantee clofazimina a dosis altas, metotrexato o apremilast como ahorradores, y documente que la indicación es off-label.
Si va a prescribir dapsona
Pida G6PD antes de la primera dosis y hemograma basal. Advierta de que un exantema con fiebre en las primeras semanas obliga a suspender y consultar.
Si va a añadir un inmunosupresor o un anti-TNF a una reacción
Descarte antes tuberculosis latente con Mantoux o interferón gamma, y hepatitis virales. Con los bloqueantes del TNF hay además el problema añadido de que se les ha atribuido tanto la aparición del cuadro como el despertar de una infección silente.
Si el paciente convive con familia
Ofrezca profilaxis postexposición con dosis única de rifampicina a los contactos elegibles, previo cribado clínico y exclusión de lepra, tuberculosis y embarazo, y explore a todos.
Si sospecha resistencia a rifampicina o el paciente no responde a doce meses de pauta multibacilar
Derive a centro con experiencia y prevea que la pauta alternativa combina minociclina, claritromicina, una quinolona y clofazimina durante seis meses seguidos de dieciocho, con levofloxacino o moxifloxacino en lugar del ofloxacino que aquí no existe.
Si aparecen placas violáceas con necrosis y úlceras geográficas en un paciente lepromatoso sin tratar
Considere fenómeno de Lucio: poliquimioterapia, ciclo corto de corticoide a dosis altas en fases iniciales, aspirina a dosis bajas y cuidado activo de las heridas.
Si el dolor neuropático persiste con la reacción ya controlada
Trátelo como dolor neuropático establecido con gabapentina, pregabalina o amitriptilina, y no suba el corticoide esperando que resuelva algo que ya no es inflamatorio.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Clofazimina a dosis altas en la reacción de tipo 2
- Qué es
- Escalar el mismo fármaco que ya forma parte de la combinación hasta dosis antiinflamatorias.
- Cuándo puede ser útil
- Eritema nudoso recurrente en un paciente que ya toma clofazimina y en el que se busca reducir corticoide.
- Evidencia
- Es la opción con mejor nivel de evidencia de las alternativas que recoge el capítulo para la reacción de tipo 2.
- Cómo se utiliza
- El capítulo indica dosis altas sin concretar la cifra, de modo que la pauta debe fijarse con el centro de referencia.
- Limitación principal
- Pigmentación intensa y molestias digestivas que empeoran al subir la dosis; en España el fármaco solo se consigue por la vía de medicamentos extranjeros.
Metotrexato como ahorrador de corticoide
- Qué es
- Antimetabolito semanal usado para permitir el descenso del glucocorticoide en reacciones prolongadas.
- Cuándo puede ser útil
- Reacción de tipo 1 o de tipo 2 corticodependiente en la que se quiere retirar el corticoide.
- Evidencia
- Serie publicada de trece pacientes con eritema nudoso y reacciones de reversión, con buena respuesta en algo más de la mitad y ahorro o retirada del corticoide en parte de ellos, sin efectos adversos graves.
- Cómo se utiliza
- Pauta semanal habitual del fármaco en dermatología, con suplemento de ácido fólico; la serie no especifica dosis.
- Limitación principal
- Off-label. Exige cribado de hepatitis y tuberculosis, evitar el embarazo y control analítico regular.
Infliximab en la reacción de tipo 2 refractaria
- Qué es
- Anti-TNF intravenoso descrito de forma anecdótica en eritema nudoso leproso que no responde a nada.
- Cuándo puede ser útil
- Solo tras agotar corticoide, talidomida y ahorradores clásicos, y en un entorno hospitalario.
- Evidencia
- Casos aislados. La revisión sistemática disponible recoge eficacia de infliximab y etanercept en esta situación.
- Cómo se utiliza
- Pauta habitual del fármaco; los casos publicados no la especifican en esta indicación.
- Limitación principal
- Off-label y con una paradoja incómoda: al bloqueante del TNF se le atribuye a la vez el papel de tratamiento y el de desencadenante de la propia micobacteriosis.
Inmunoterapia adyuvante en índice bacilar alto
- Qué es
- Vacunación con BCG o con Mycobacterium indicus pranii añadida a la poliquimioterapia para acelerar el aclaramiento de bacilos.
- Cuándo puede ser útil
- Pacientes con carga bacilar elevada, en programas donde esté disponible.
- Evidencia
- El capítulo la menciona como coadyuvante sin pauta concreta.
- Cómo se utiliza
- No procede detallar una pauta aquí, porque no se ha podido verificar disponibilidad ni esquema en España.
- Limitación principal
- Práctica ajena al circuito asistencial español; se cita para reconocerla cuando un informe de origen la mencione, no para prescribirla.
Perlas terapéuticas
◆La reacción no es alergia al tratamiento
Es la confusión más costosa. Un paciente que empieza la poliquimioterapia y a las semanas se inflama entero parece un cuadro medicamentoso, y la reacción se suspende justo cuando había que mantenerla. La regla es simple: la combinación se continúa durante toda la reacción y se trata la reacción aparte.
◆El nervio se explora, no se intuye
Documente antes de empezar el corticoide: monofilamento en manos y pies, balance muscular de los territorios de cubital y ciático poplíteo externo, y palpación de troncos. Sin basal no hay forma de saber si la pauta funciona, y la decisión de mantener dosis altas durante meses se toma a ciegas.
◆Pigmentación de la clofazimina: dígalo antes, no después
El tono pardo rojizo aparece pronto, es dosis dependiente y tarda meses o años en irse tras terminar. Explicarlo al inicio, con la fecha prevista de fin de tratamiento, evita abandonos. Explicarlo cuando el paciente ya está pigmentado no evita ninguno.
◆La talidomida tiene dos relojes
El del embarazo, que se controla con el programa obligatorio, y el de la neuropatía, que es insidioso: en los ensayos de mieloma la mediana de aparición estuvo alrededor de las cuarenta y dos semanas. En un eritema nudoso que exige mantenimiento indefinido eso significa exploración neurológica periódica programada, no a demanda.
◆Cuidado con la rifampicina y la píldora
La dosis mensual supervisada no parece gran cosa, pero la rifampicina es un inductor enzimático potente. Revise anticonceptivos hormonales, anticoagulantes orales, antirretrovirales y antiepilépticos antes de la primera toma, y deje por escrito qué método anticonceptivo alternativo se usará.
◆Un caso diagnosticado son varias personas a estudiar
El rendimiento de explorar convivientes es alto y la intervención posterior cuesta una sola cápsula. Convoque a quienes comparten domicilio, explore piel y sensibilidad térmica y dolorosa en todo el tegumento, palpe troncos nerviosos, descarte enfermedad activa y tuberculosis, y ofrezca después la dosis única de rifampicina a quienes cumplan criterios. Registre en la historia a quién se exploró y a quién se le dio, porque el seguimiento se extiende años.
◆El ojo y el testículo también son de la reacción de tipo 2
Iridociclitis, epididimitis y orquitis forman parte del cuadro y se pasan por alto porque el paciente consulta por los nódulos. Pregunte de forma dirigida por dolor ocular, fotofobia, visión borrosa o dolor testicular en cada brote, y derive a oftalmología ante la mínima sospecha. Una uveítis mal tratada deja secuela visual permanente y no da segundas oportunidades.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXEl capítulo omite la profilaxis de contactos; hoy es recomendación de la Organización Mundial de la Salud
El texto se queda en una recomendación genérica de estudiar el entorno del enfermo para adelantar el diagnóstico. La recomendación vigente añade una intervención concreta: dosis única de rifampicina como quimioprofilaxis a los contactos, 600 mg en el adulto y ajuste por peso en el niño, desde los dos años y diez kilos, previo cribado clínico y excluyendo lepra, tuberculosis, hepatopatía, nefropatía, alergia, tratamiento reciente con rifampicina y embarazo. La reducción de riesgo descrita ronda el sesenta por ciento en los dos primeros años. En España, donde el diagnóstico es esporádico, es la actuación de salud pública que más rinde por caso.
Fuente: Organización Mundial de la Salud, ficha descriptiva Lepra; criterios de elegibilidad de la profilaxis con dosis única de rifampicina, Global Partnership for Zero Leprosy; Richardus JH y col., BMC Infectious Diseases 2018Actualización DermRXEl capítulo sostiene la pauta sobre tres fármacos; en España dos de ellos no están comercializados
La combinación uniforme necesita rifampicina, dapsona y clofazimina. En el registro español de medicamentos la rifampicina está disponible con normalidad, la dapsona figura únicamente como Sulfona comprimidos con estado no comercializado, y la clofazimina no aparece en absoluto. Las dos últimas se obtienen por la vía de acceso a medicamentos en situaciones especiales de la Agencia Española de Medicamentos, un trámite que hay que iniciar con la sospecha y no con la confirmación. La Organización Mundial de la Salud, por su parte, suministra la poliquimioterapia gratuitamente a través de los programas nacionales.
Fuente: Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS, consultado en septiembre de 2026; AEMPS, medicamentos extranjeros; Organización Mundial de la SaludActualización DermRXEl capítulo apoya las pautas de resistencia en ofloxacino; aquí no existe
Las combinaciones para lepra resistente a rifampicina que recoge el capítulo giran alrededor de ofloxacino 400 mg diarios asociado a minociclina o claritromicina y a clofazimina, seis meses seguidos de dieciocho. En España no hay ofloxacino oral comercializado: las quinolonas orales disponibles son ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino. La salida está en el propio capítulo, que admite reemplazar esa quinolona por levofloxacino a 500 mg diarios o por moxifloxacino a 400 mg diarios: esa es la versión trasladable a España.
Fuente: Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS, consultado en septiembre de 2026Actualización DermRXLa talidomida en el eritema nudoso es off-label en España
El capítulo la presenta como fármaco de elección de la reacción de tipo 2 en varones y en mujeres sin riesgo gestacional. La única talidomida comercializada en España está autorizada para el tratamiento de primera línea del mieloma múltiple no tratado en pacientes de sesenta y cinco años o más, en combinación con melfalán y prednisona. Su uso en lepra queda fuera de ficha técnica, con programa de prevención de embarazos obligatorio, tromboprofilaxis y vigilancia de una neuropatía periférica que la propia ficha describe como muy frecuente y potencialmente irreversible.
Fuente: Ficha técnica de Talidomida Accord 50 mg cápsulas duras, CIMA-AEMPSActualización DermRXDiez casos en 2025, todos importados
El informe de vigilancia del Centro Nacional de Epidemiología correspondiente a 2025 recoge diez casos nuevos notificados en España, frente a ocho el año anterior: cuatro multibacilares, dos paucibacilares y cuatro sin esa información. Los diez fueron importados, con Venezuela, Paraguay, República Dominicana, Alemania y Colombia como países de procedencia, y no se notificó ningún caso nacido en España en 2023, 2024 ni 2025. El perfil epidemiológico define la sospecha: enfermedad de migrante o viajero, no de residente sin vínculo con zona endémica.
Fuente: Informe de la vigilancia de la lepra en España, año 2025. Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos IIIActualización DermRXEl eritema nudoso refractario sigue sin un tratamiento con evidencia sólida
El capítulo alinea clofazimina a dosis altas, apremilast, metotrexato, azatioprina, ciclosporina y anti-TNF sin que ninguno tenga detrás un ensayo con potencia suficiente. La literatura reciente mantiene la misma situación: revisiones y cartas que exploran opciones nuevas para el eritema nudoso leproso resistente, siempre sobre series cortas. La consecuencia práctica es que la elección del ahorrador se hace por perfil de seguridad, comorbilidad y disponibilidad, y que conviene documentar el carácter off-label en la historia.
Fuente: Ianhez M y col., Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2025Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Rifampicina 300 mg cápsulas: 2 cápsulas (600 mg) en dosis única mensual supervisada, 12 meses
- Dapsona 100 mg: 1 comprimido al día, 12 meses
- Clofazimina: 300 mg en dosis única mensual supervisada más 50 mg al día, 12 meses
Dapsona y clofazimina se tramitan por la vía de medicamentos en situaciones especiales de la AEMPS; inicie el trámite con la sospecha diagnóstica. G6PD antes de la primera dosis de dapsona. Advierta de la pigmentación por clofazimina y del cambio de color de orina y lágrima por rifampicina.
- Prednisona 30 mg comprimidos: 1 mg/kg/día en dosis única matinal, con descenso guiado por la exploración neurológica
- Omeprazol 20 mg: 1 cápsula al día mientras dure el corticoide
- Mantener sin cambios la poliquimioterapia en curso
Documente monofilamento y balance muscular antes de la primera dosis. Cite en una semana. No suspenda la poliquimioterapia por la reacción.
- Talidomida 50 mg cápsulas: 200 mg por la noche, con descenso lento hasta 50 a 100 mg de mantenimiento
- Tromboprofilaxis según protocolo del centro mientras dure la talidomida
- Mantener sin cambios la poliquimioterapia en curso
Uso off-label: la indicación autorizada en España es el mieloma múltiple. Prescripción dentro del programa de prevención de embarazos, con preservativo obligatorio en varones. Exploración neurológica periódica por riesgo de neuropatía.
- Rifampicina 300 mg cápsulas: 2 cápsulas (600 mg) en dosis única, toma única
Solo tras explorar piel y sensibilidad y descartar lepra y tuberculosis. Excluya embarazo, hepatopatía, nefropatía, alergia a rifampicina y tratamiento con rifampicina en los dos años previos. Advierta del color anaranjado de la orina en las horas siguientes.
- Pregabalina 75 mg cápsulas: 1 cápsula por la noche 7 días, después 1 cápsula cada 12 horas
- Revisar a las 4 semanas para ajustar según respuesta y somnolencia
Ajuste la dosis si hay insuficiencia renal. No sustituye al tratamiento antiinflamatorio de la reacción activa: es para el dolor que persiste cuando la inflamación ya está controlada.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Organización Mundial de la Salud. Lepra, ficha descriptiva. Poliquimioterapia con dapsona, rifampicina y clofazimina, 6 meses en paucibacilar y 12 en multibacilar; profilaxis postexposición con dosis única de rifampicina; suministro gratuito de la poliquimioterapia desde el año 2000.
- Informe de la vigilancia de la lepra en España. Año 2025. Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III. Diez casos nuevos, todos importados.
- Richardus JH y col. An enhanced regimen as post-exposure chemoprophylaxis for leprosy: PEP++. BMC Infectious Diseases, 2018. Dosis única de rifampicina 600 mg en el adulto, con eficacia aproximada del 60 por ciento en los dos primeros años.
- Global Partnership for Zero Leprosy e Infolep. Eligibility criteria for single dose rifampicin post-exposure prophylaxis and screening of contacts.
- Ficha técnica de Talidomida Accord 50 mg cápsulas duras. CIMA, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Indicación autorizada en mieloma múltiple; programa de prevención de embarazos; neuropatía periférica y riesgo tromboembólico.
- Centro de Información online de Medicamentos, AEMPS. Consulta de comercialización de rifampicina, dapsona, clofazimina, minociclina y quinolonas orales en España, septiembre de 2026.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Acceso a medicamentos en situaciones especiales: medicamentos extranjeros.
- Lambert SM y col. Comparison of ciclosporin and prednisolone for the treatment of de novo type 1 reactions in leprosy. PLoS Neglected Tropical Diseases, 2016. Ensayo aleatorizado con setenta y tres pacientes y veinte semanas de tratamiento.
- Lockwood DN y col. AZALEP: a randomised controlled trial of azathioprine to treat leprosy nerve damage and type 1 reactions. PLoS Neglected Tropical Diseases, 2017.
- Jaume L y col. Methotrexate as a glucocorticoid-sparing agent in leprosy reactions. PLoS Neglected Tropical Diseases, 2023. Serie de trece pacientes.
- Ianhez M, Gomes CM, Grana AG, Talhari C, Miot HA. Novel drugs for the management of recalcitrant erythema nodosum leprosum. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2025.