Linfedema
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El linfedema llega a la consulta de dermatología disfrazado de celulitis de repetición, de eccema de la pierna o de verrugas que no son verrugas. El tratamiento no es un fármaco: es una prenda bien indicada, una piel intacta y, cada vez más, una derivación quirúrgica temprana.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Edema duro, sin fóvea, con signo de Stemmer positivo en el segundo dedo del pie y piel del dorso engrosada: linfedema crónico. El edema con fóvea que baja con la elevación es de otra causa o de estadio precoz.
- La base es la terapia descongestiva: vendaje multicapa en fase intensiva y después prenda de compresión de tejido plano a medida, con pieza para dedos y antepié si se hinchan; el drenaje manual añade solo un 7 % de reducción sobre el vendaje.
- Cada erisipela destruye linfáticos: con dos o más episodios al año, profilaxis con penicilina V 250 mg dos veces al día o benzatina 1.200.000 UI mensual, off-label pero recomendada por la guía española.
- Los diuréticos no tratan el linfedema y la insuficiencia venosa no es una contraindicación de la compresión, aunque el capítulo la incluya en su lista.
- La reconstrucción linfática inmediata tras linfadenectomía reduce el riesgo de linfedema en torno a un 75 % en los metanálisis de 2025; las anastomosis linfovenosas funcionan en estadios precoces, no en la elefantiasis.
Claves de la lectura
El capítulo es un mapa diagnóstico con la terapéutica en blanco
Los autores dedican su energía a la imagen: linfogammagrafía con tecnecio como prueba de referencia, linfografía con verde de indocianina para ver la red superficial en tiempo real, tomografía para volumetría y resonancia para planificar la cirugía. Cuando llegan al tratamiento, la primera línea es una terapia descongestiva de cuatro componentes con nivel B en la que no figuran presiones en milímetros de mercurio, ni frecuencia ni duración de las sesiones de drenaje. El propio extracto lo reconoce en cada casilla. Es un vacío honesto: el consenso de la Sociedad Internacional de Linfología de 2023 admite que ningún método de tratamiento del linfedema ha pasado un metanálisis satisfactorio. Esta lectura rellena las casillas con la guía española de 2017 y con lo publicado desde 2024.
Cómo ordena el capítulo y dónde se contradice
El esquema es conservador primero, neumático segundo y quirúrgico tercero, y los autores avisan de que ese paciente medio no existe y de que la microcirugía precoz puede ser candidata mucho antes. La propia tabla coloca la microcirugía en segunda línea junto a la compresión neumática, mientras el texto la reserva para refractarios: es una discrepancia interna que refleja el momento que vive la disciplina. También sorprende la lista de contraindicaciones de la compresión, que incluye la insuficiencia venosa, cuando el flebolinfedema es la causa más frecuente de linfedema de miembro inferior y se trata precisamente comprimiendo. Y sorprende la ausencia total de profilaxis antibiótica de la erisipela, que para un dermatólogo es la intervención que más linfáticos salva.
Diagnóstico clínico con números de la guía española
El capítulo separa el linfedema crónico, duro y sin fóvea, del edema cardiaco, hepático o renal, que deja fóvea. La guía española de 2017 añade lo medible: linfedema es un exceso de volumen superior al 10 % respecto al contralateral, por circometría, o más de 2 cm de diferencia en algún nivel. La gravedad se clasifica en leve por debajo del 20 %, moderada entre el 20 y el 40 % y grave por encima del 40 %. Los estadios van del 0 latente, con fibrosis perilinfática sin edema visible, al I con fóvea que cede con la elevación, el II precoz con fóvea que ya no cede, el II tardío sin fóvea y con fibrosis, y el III de elefantiasis. Con una cinta métrica se sigue al paciente sin gammagrafía.
La prenda es el tratamiento, y la prenda tiene apellidos
El capítulo no dice qué prenda. En linfedema la prenda estándar es de tejido plano a medida, porque el tejido circular se clava en los pliegues y hace torniquete. El consenso español de compresión de 2026 incluye el linfedema entre sus indicaciones y añade una regla que se olvida: si hay edema en dedos o antepié, se prescribe una pieza específica para esa región además de la prenda estándar. La fase intensiva se hace con vendaje multicapa de tracción corta y solo cuando el volumen se estabiliza se toma la medida de la prenda. La revisión Cochrane de 2015 cuantificó lo que aporta el drenaje manual sobre el vendaje: un 7,11 % adicional de reducción, más en linfedemas leves o moderados. El vendaje hace el trabajo; el drenaje lo pule.
La erisipela es la urgencia dermatológica del linfedema
El capítulo pide tratar la infección de inmediato porque daña los linfáticos, pero no dice cómo prevenirla. El ensayo PATCH I aleatorizó 274 pacientes con dos o más celulitis de pierna a penicilina V 250 mg dos veces al día durante 12 meses o placebo: la recidiva bajó del 37 al 22 %, con un número necesario a tratar de 5, y el efecto desapareció al suspender. La guía española de 2017 recomienda, con dos o más episodios al año, benzatina 1.200.000 a 2.400.000 UI intramuscular mensual en los meses de calor o penicilina V 500 mg orales al día, y macrólido a 250 mg al día en alérgicos. Penilevel y Benzetacil están comercializados; la profilaxis no figura en sus fichas y es off-label bien respaldado.
La cirugía ha dejado de ser el último recurso
El capítulo presenta el abordaje microquirúrgico preventivo LYMPHA como técnica con resultados preliminares. Desde entonces se han publicado dos metanálisis en 2025: uno con 42 estudios y 4.539 pacientes encontró una razón de posibilidades de linfedema de 0,25 con reconstrucción linfática inmediata, aunque el efecto se atenúa con el tiempo, de 0,11 antes del año a 0,41 a partir de los dos; otro, centrado en la anastomosis linfovenosa inmediata tras linfadenectomía axilar, redujo el linfedema del 41,6 al 9,6 %, con número necesario a tratar de 3,4. El consenso de Barcelona de 2025 recomienda la cirugía preventiva y combinar técnicas. Consecuencia para el dermatólogo: el paciente en estadio I o II precoz debe conocer a un cirujano de linfáticos antes de que la fibrosis lo excluya.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Compresión y terapia descongestiva
Vendaje multicapa de tracción corta (fase intensiva de la terapia descongestiva)
Vendaje inelástico multicapa con almohadillado, renovado a diario o cada 48 horas, aplicado por fisioterapeuta formado en linfedema; combinado con drenaje linfático manual, ejercicio con el vendaje puesto y cuidado de la piel.- Duración
- Fase intensiva diaria durante varias semanas hasta que el volumen deja de bajar; entonces se mide la prenda.
- Cuándo considerarlo
- Linfedema en estadio II o III, o estadio I con exceso de volumen superior al 20 %, y siempre antes de prescribir la prenda definitiva.
- Limitaciones
- No comprimir con celulitis aguda, trombosis venosa aguda, isquemia grave con índice tobillo-brazo menor de 0,6 o insuficiencia cardiaca descompensada. La insuficiencia venosa no es contraindicación pese a la lista del capítulo. Requiere un servicio de rehabilitación o fisioterapia con formación específica, no siempre accesible.
- Monitorización
- Perímetros a cuatro niveles cada semana; piel de pliegues y dedos en cada cambio; peso corporal.
Prenda de compresión de tejido plano a medida (media, pantalón o manga; pieza para dedos o antepié si hay edema distal)
Compresión fuerte según la clasificación del International Compression Club, de 40 a menos de 60 mmHg, o media de 20 a menos de 40 mmHg en miembro superior y en pacientes que no toleran más; tejido plano con costura para evitar el efecto torniquete en los pliegues.- Duración
- Indefinida, puesta al levantarse y retirada al acostarse; renovar cada 6 meses o antes si pierde tensión.
- Cuándo considerarlo
- Fase de mantenimiento tras la intensiva, y desde el inicio en estadio I con poco volumen.
- Limitaciones
- Medir solo cuando el volumen esté estable. El tejido circular estándar de farmacia no sirve en extremidades deformadas. La financiación pública de estas prendas varía y hay que comprobarla en cada comunidad antes de prometerla. Mismas contraindicaciones arteriales y cardiacas que el vendaje.
- Monitorización
- Revisión a los 15 días de la entrega y después cada 6 meses; buscar surcos, dermatitis de contacto y edema distal a la prenda.
Drenaje linfático manual
Sesiones de 30-60 minutos por terapeuta formado, integradas en la fase intensiva; después, automasaje simple enseñado al paciente.- Duración
- Durante la fase intensiva; en mantenimiento, según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Linfedema leve o moderado, que es donde la revisión Cochrane encontró más beneficio; linfedema de tronco, genital o de cara, donde la compresión es difícil.
- Limitaciones
- Aporta un 7,11 % adicional de reducción sobre el vendaje según Cochrane 2015, con ensayos de 24 a 45 pacientes. Sin vendaje, su efecto no se mantiene. Contraindicado en infección activa y trombosis aguda.
- Monitorización
- Volumen y síntomas de pesadez; adherencia al automasaje.
Compresión neumática intermitente
Sesiones domiciliarias con bomba multicámara secuencial, siempre con prenda o vendaje entre sesiones; presiones y tiempos según el dispositivo y la tolerancia.- Duración
- Diaria mientras se use; sin límite definido.
- Cuándo considerarlo
- Complemento en el paciente que no puede acudir a fisioterapia o con flebolinfedema, nunca como tratamiento único.
- Limitaciones
- El capítulo la sitúa en segunda línea por sus malos resultados en monoterapia. Riesgo de desplazar el edema a la raíz del miembro o a genitales si no se trata el tronco. El posicionamiento del American Venous Forum de 2025 describe dispositivos no neumáticos con activación de la bomba muscular superiores en dos ensayos, con disponibilidad en España no verificada.
- Monitorización
- Edema genital o de raíz de miembro; adherencia.
Profilaxis de la erisipela recurrente
Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 250 mg polvo para solución oral o 500 mg cápsulas (Penilevel)
250 mg dos veces al día, pauta del ensayo PATCH I; la guía española de 2017 propone 500 mg al día, y 1 g al día si el peso supera los 75 kg.- Duración
- 12 meses como mínimo; el efecto protector desaparece al suspender, así que en linfedema establecido se plantea indefinida con revisión anual.
- Cuándo considerarlo
- Dos o más episodios de erisipela o celulitis en el miembro linfedematoso en un año, o un episodio grave con ingreso.
- Limitaciones
- Comercializada con receta. La ficha técnica de Penilevel recoge el tratamiento de la erisipela, no la profilaxis: uso off-label respaldado por ensayo y por la guía española. En PATCH I la recidiva bajó del 37 al 22 %, con número necesario a tratar de 5. Alergia a betalactámicos.
- Monitorización
- Tolerancia digestiva; recuento de episodios; revisar cada año si sigue indicada.
Penicilina G benzatina 1.200.000 o 2.400.000 UI polvo y disolvente para suspensión inyectable (Benzetacil)
1.200.000 a 2.400.000 UI por vía intramuscular profunda una vez al mes, según la guía española de 2017; 2.400.000 UI en pacientes obesos.- Duración
- Mensual durante los meses de calor según la guía española, o todo el año si los episodios no son estacionales.
- Cuándo considerarlo
- Paciente con mala adherencia a la vía oral o con episodios pese a penicilina V.
- Limitaciones
- Comercializada con receta y sin problema de suministro en la consulta de septiembre de 2026. Profilaxis off-label. Inyección dolorosa; requiere enfermería. Alergia a betalactámicos.
- Monitorización
- Reacción local; recuento de episodios.
Claritromicina 250 mg o eritromicina 250 mg comprimidos, en alérgicos a penicilina
250 mg una vez al día, según la guía española de 2017.- Duración
- Como la penicilina: al menos 12 meses, con revisión anual.
- Cuándo considerarlo
- Alergia confirmada a betalactámicos con criterios de profilaxis.
- Limitaciones
- Off-label. Sin ensayo propio; recomendación de guía por extrapolación. Interacciones de la claritromicina con estatinas, anticoagulantes y fármacos que prolongan el QT, frecuentes en esta población.
- Monitorización
- Electrocardiograma basal si hay otros fármacos que prolongan el QT; interacciones en cada revisión de la medicación.
Fármacos que el capítulo cita y su lugar real
Diuréticos de asa o tiazídicos
No se prescriben para el linfedema.- Duración
- No procede.
- Cuándo considerarlo
- Solo si coexiste una causa cardiaca, renal o hepática de edema con fóvea que los justifique por sí misma.
- Limitaciones
- El capítulo los declara ineficaces y esta lectura lo suscribe: concentran la proteína intersticial, favorecen la fibrosis y provocan hipovolemia en ancianos. Su uso crónico por una pierna hinchada sin diagnóstico es un error frecuente en atención primaria.
- Monitorización
- Si están indicados por otra causa, la de esa causa.
Acitretina 10 y 25 mg cápsulas (Neotigason, Acitretina IFC EFG) para la elefantiasis nostra verrucosa
0,3 mg/kg/día, con ascenso a 0,6 mg/kg/día según tolerancia, junto con intervención dietética; es la pauta del caso que cita el capítulo.- Duración
- Según respuesta de las lesiones verrucosas; el caso publicado no especifica duración.
- Cuándo considerarlo
- Cambios verrucosos y papilomatosos gruesos de la elefantiasis nostra que dificultan la higiene y la compresión, para tratar la piel, no el linfedema subyacente.
- Limitaciones
- Off-label: indicación autorizada de psoriasis grave y trastornos de la queratinización. Evidencia de un caso. Teratógena, con anticoncepción hasta 3 años después de suspenderla en mujeres en edad fértil; hiperlipidemia y hepatotoxicidad en una población ya obesa y diabética.
- Monitorización
- Perfil lipídico y transaminasas basales, al mes y cada 3 meses; test de embarazo mensual si procede.
Cuidado de la piel: la parte que sí es dermatológica
Emoliente sin fragancias en toda la extremidad, a diario
Aplicación diaria tras la ducha, antes de la prenda, con especial atención a pliegues y espacios interdigitales, que se secan a fondo.- Duración
- Indefinida.
- Cuándo considerarlo
- Todo paciente con linfedema, desde el estadio I.
- Limitaciones
- Evitar fragancias, lanolina y bálsamo del Perú, sensibilizantes frecuentes en piernas con edema crónico. Los emolientes muy grasos degradan las fibras elásticas de algunas prendas: aplicar por la noche o esperar a la absorción.
- Monitorización
- Grietas, maceración interdigital y dermatitis de contacto en cada revisión.
Clotrimazol 1 % crema (Canesten y genéricos) para la tiña de los pies y el intertrigo interdigital
Dos aplicaciones al día en espacios interdigitales y planta.- Duración
- 2 a 4 semanas, y una semana más tras la resolución clínica.
- Cuándo considerarlo
- Cualquier descamación o maceración interdigital en la extremidad linfedematosa, porque es la puerta de entrada habitual de la erisipela.
- Limitaciones
- Indicación autorizada. No sustituye al secado meticuloso ni al recambio de calcetines. Si hay onicomicosis asociada, valorar tratamiento sistémico para cerrar el reservorio.
- Monitorización
- Revisión de espacios interdigitales en cada visita.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si la extremidad presenta edema duro que no deja fóvea, piel del dorso del pie engrosada que no se pinza entre los dedos y afectación de los dedos con aspecto cuadrado
Entonces el diagnóstico es linfedema crónico: se miden perímetros a cuatro niveles en ambos miembros, se calcula el exceso de volumen y se deriva a rehabilitación o a una unidad de linfedema para terapia descongestiva; la gammagrafía se reserva para dudas o para planificar cirugía.
Si el edema deja fóvea, es bilateral y mejora claramente por la mañana
Entonces se buscan primero causas cardiaca, renal, hepática, farmacológica y venosa; puede ser un linfedema en estadio I, pero la prioridad es la analítica y el eco-Doppler, no la compresión de alta presión.
Si el paciente con linfedema acude con una placa roja, caliente y dolorosa unilateral con fiebre o escalofríos
Entonces es erisipela: antibiótico betalactámico de inmediato, retirada de la compresión mientras dure la fase aguda y reanudación en cuanto ceda el dolor, porque cada episodio destruye linfáticos.
Si el paciente ha tenido dos o más erisipelas en el último año en la extremidad linfedematosa
Entonces se inicia profilaxis con penicilina V 250 mg dos veces al día durante al menos 12 meses, o benzatina 1.200.000 UI intramuscular mensual si la adherencia es dudosa, y se revisan los espacios interdigitales en busca de tiña.
Si el paciente lleva una media circular de farmacia que le deja surcos en el tobillo y el pie más hinchado
Entonces la prenda es incorrecta: se prescribe tejido plano a medida con pieza para el pie y los dedos, tras una fase de vendaje que estabilice el volumen.
Si el paciente toma furosemida por la pierna hinchada sin diagnóstico cardiaco, renal ni hepático
Entonces se retira de forma progresiva coordinándose con su médico de familia: el diurético no reduce el linfedema y añade hipovolemia y caídas en el anciano.
Si el linfedema es secundario a cáncer de mama o a linfadenectomía inguinal reciente y está en estadio I o II precoz
Entonces se informa al paciente de que existen anastomosis linfovenosas con mejores resultados en fase precoz y se remite a una unidad de cirugía de linfáticos sin esperar a la fibrosis.
Si el linfedema es de estadio III con gran componente fibroadiposo y la extremidad ha dejado de responder a la terapia descongestiva
Entonces la opción quirúrgica es reductora, liposucción o exéresis, con compresión de por vida después; la microcirugía sola ya no funciona con linfáticos destruidos.
Si aparecen placas verrucosas y papilomatosas gruesas sobre el linfedema que impiden la higiene y la prenda
Entonces se intensifica la compresión, se trata la piel con queratolíticos y emolientes y, en casos extensos, puede plantearse acitretina 0,3 a 0,6 mg/kg/día off-label con controles de lípidos y transaminasas.
Si sobre un linfedema de años aparece una mácula o placa violácea, equimótica o nodular que crece
Entonces se biopsia sin demora para descartar angiosarcoma de Stewart-Treves.
Si el paciente con linfedema tiene un índice de masa corporal superior a 30
Entonces la pérdida de peso pasa a ser tratamiento de primera línea junto con la compresión: el capítulo recoge que el índice de masa corporal predice la historia natural y la gravedad, y la cirugía lo exige como preparación.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Reconstrucción linfática inmediata (LYMPHA) en el momento de la linfadenectomía
- Qué es
- Anastomosis de los linfáticos aferentes seccionados a una vena colateral durante la propia linfadenectomía axilar o inguinal, para evitar que el linfedema aparezca.
- Cuándo puede ser útil
- Pacientes que van a ser sometidos a linfadenectomía con o sin radioterapia, sobre todo por cáncer de mama o melanoma; la decisión es del equipo oncológico y del cirujano plástico, pero el dermatólogo que sigue un melanoma puede pedir que se considere.
- Evidencia
- Metanálisis de 42 estudios y 4.539 pacientes: razón de posibilidades de linfedema de 0,25, con efecto que se atenúa a partir de los dos años. Metanálisis de anastomosis inmediata tras linfadenectomía axilar: 9,6 % frente a 41,6 %, número necesario a tratar de 3,4.
- Cómo se utiliza
- Requiere un centro con microcirugía linfática; el consenso de Barcelona de 2025 recomienda incorporarla como cirugía preventiva.
- Limitación principal
- Posible sesgo de publicación; la protección cae con el tiempo, con incidencia agrupada cercana al 20 % pasados dos años; no todos los centros españoles la ofrecen.
Anastomosis linfovenosas y transferencia ganglionar vascularizada en linfedema establecido
- Qué es
- Microcirugía que deriva la linfa a vénulas adyacentes o trasplanta un colgajo con ganglios sanos desde una región no afectada.
- Cuándo puede ser útil
- Linfedema en estadio I o II precoz con linfáticos funcionantes en la linfografía con verde de indocianina; la anastomosis se prefiere por menos riesgo y la transferencia ganglionar para casos más avanzados.
- Evidencia
- El capítulo recoge series amplias con reducción del exceso de volumen en torno a un tercio y mejores resultados combinando ambas técnicas. El consenso de Barcelona de 2025 alcanzó un acuerdo medio del 79,6 % en siete recomendaciones sobre preparación, evaluación y seguimiento.
- Cómo se utiliza
- Derivación a cirugía plástica con experiencia en linfáticos, con la terapia descongestiva optimizada y el peso controlado antes de la intervención; la compresión continúa después.
- Limitación principal
- Malos resultados con linfáticos irreversiblemente dañados; heterogeneidad en cómo se miden los resultados; el linfedema primario responde peor.
Ejercicio pautado con la prenda puesta
- Qué es
- Programa multimodal de fuerza, aeróbico y flexibilidad diseñado para linfedema, realizado con la compresión colocada.
- Cuándo puede ser útil
- Todo paciente desde el estadio I; el capítulo relaciona un estilo de vida activo con un índice de masa corporal normal con enfermedad menos grave.
- Evidencia
- Delphi internacional de 2025 con 54 expertos de 10 países que consensuó 26 recomendaciones de ejercicio para linfedema de miembro inferior y 3 sobre el uso de la prenda durante el ejercicio.
- Cómo se utiliza
- Prescripción escrita: marcha, bicicleta estática o natación, ejercicios de fuerza progresiva de la extremidad afectada y movilidad articular, tres veces por semana, siempre con la prenda.
- Limitación principal
- Los programas están mejor estudiados en miembro superior; sin ensayos que fijen intensidad óptima en miembro inferior.
Láser de baja potencia (fotobiomodulación)
- Qué es
- Aplicación de láser de baja energía sobre la región axilar y el brazo linfedematoso en sesiones repetidas.
- Cuándo puede ser útil
- Linfedema de miembro superior tras cáncer de mama como complemento de la terapia descongestiva, donde exista el equipo.
- Evidencia
- El capítulo le asigna nivel A por un metanálisis con mejoría ligera. Un metanálisis de 2024 con 18 ensayos encontró reducción del volumen del brazo de unos 92 ml frente a la terapia convencional, sin diferencia en perímetro ni dolor.
- Cómo se utiliza
- Tres sesiones semanales durante 4 a 12 semanas, la pauta que recoge el capítulo.
- Limitación principal
- Efecto pequeño y medido sobre todo en volumen; sin datos en miembro inferior; disponibilidad limitada.
Perlas terapéuticas
◆El signo de Stemmer no miente
Si no se consigue pinzar la piel del dorso del segundo dedo del pie, hay linfedema, aunque el edema sea leve. Es más específico que la fóvea y no necesita aparato. Un Stemmer negativo no lo descarta en estadio precoz, pero uno positivo evita meses de diuréticos.
◆Mida antes de derivar
Cuatro niveles de perímetro en ambas extremidades, en la misma hora del día, y la diferencia en centímetros anotada. Con más de 2 cm de diferencia o un exceso de volumen superior al 10 % la guía española habla de linfedema. Esa hoja de medidas vale más para el fisioterapeuta que cualquier informe descriptivo.
◆No se toma la medida de la prenda el primer día
La prenda de tejido plano a medida se confecciona sobre una extremidad ya reducida por el vendaje. Medir con la extremidad hinchada es pagar una prenda que quedará grande a las tres semanas. La secuencia es vendaje, estabilización, medida, prenda.
◆Cada erisipela quema linfáticos
El capítulo lo dice en una línea y es la razón de toda la profilaxis: la infección destruye colectores y agranda el linfedema, que a su vez facilita la siguiente infección. Romper el círculo con penicilina durante un año tiene un número necesario a tratar de 5. Pocas cosas en dermatología rinden tanto.
◆Los pies se secan entre los dedos
La puerta de entrada de la erisipela en la pierna linfedematosa casi siempre es una tiña interdigital o una grieta del talón. Secar con toalla entre los dedos, clotrimazol si hay descamación y emoliente sin fragancia cada noche son el tratamiento de base que ningún cirujano puede sustituir.
◆El diurético hincha la fibrosis
Al extraer agua del intersticio y dejar la proteína, el diurético concentra el líquido linfático y acelera la fibrosis, además de provocar hipotensión y caídas. El capítulo los da por ineficaces; la lectura práctica es retirarlos siempre que no haya una indicación cardiaca, renal o hepática propia.
◆La placa violácea sobre el linfedema se biopsia
El angiosarcoma de Stewart-Treves aparece sobre linfedemas de larga evolución, clásicamente en el brazo tras mastectomía. Cualquier mácula equimótica, nódulo violáceo o úlcera que sangra sobre una extremidad linfedematosa requiere biopsia inmediata, sin esperar a ver cómo evoluciona ni probar corticoides tópicos.
◆El cirujano de linfáticos se conoce pronto
Las anastomosis linfovenosas funcionan mientras quedan linfáticos que anastomosar. Un estadio II tardío con fibrosis ya solo tiene opciones reductoras. Enviar al paciente en estadio I o II precoz, aunque esté bien controlado con la prenda, es darle una opción que dentro de tres años ya no tendrá.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXProfilaxis de la erisipela: el capítulo no la contempla; la guía española y el ensayo PATCH I la fijan
El capítulo se limita a pedir antibiótico inmediato cuando aparece la infección. La guía de práctica clínica del Capítulo Español de Flebología y Linfología y de la SERMEF de 2017 recomienda, con dos o más episodios al año, penicilina G benzatina o procaína de 1.200.000 a 2.400.000 UI intramuscular mensual, o penicilina V 500 mg oral al día, y macrólido a 250 mg al día en alérgicos. El ensayo PATCH I con 274 pacientes demostró con penicilina V 250 mg dos veces al día una reducción de la recidiva del 37 al 22 % durante la profilaxis. Penilevel y Benzetacil están comercializados en España; la profilaxis no figura en sus fichas técnicas.
Fuente: Puigdellivol Serafí C, Alonso Álvarez B (coords.). Orientación diagnóstica y terapéutica del linfedema. CEFyL-SERMEF, 2017; Thomas KS y cols. N Engl J Med 2013;368:1695-1703; CIMA-AEMPS, fichas técnicas Penilevel 500 mg y Benzetacil.Actualización DermRXContraindicaciones de la compresión: el capítulo incluye la insuficiencia venosa; el consenso español de 2026 la trata comprimiendo
La lista del capítulo mezcla contraindicaciones reales, como celulitis aguda, trombosis aguda, isquemia grave e insuficiencia cardiaca congestiva, con la insuficiencia venosa, que en realidad es la causa del flebolinfedema, el subtipo que según el posicionamiento del American Venous Forum de 2025 supone el 41,8 % del linfedema de miembro inferior. El documento de consenso español de compresión de febrero de 2026 fija como contraindicaciones absolutas el índice tobillo-brazo menor de 0,6, la presión en tobillo menor de 60 mmHg o en el dedo menor de 30 mmHg, la insuficiencia cardiaca NYHA III-IV y la alergia al material, y trata la enfermedad venosa con compresión. En España la insuficiencia venosa asociada es una razón para comprimir, no para abstenerse.
Fuente: Beaskoetxea P y cols. Documento consenso de compresión para úlceras en la extremidad inferior, 2026; Jacobowitz GR y cols. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2025;14(2):102356.Actualización DermRXMicrocirugía preventiva: el capítulo la llama preliminar; en 2025 tiene dos metanálisis y un consenso español
El capítulo describe la técnica LYMPHA como resultados preliminares. El metanálisis de Du y colaboradores de 2025, con 42 estudios y 4.539 pacientes, encontró una razón de posibilidades de linfedema de 0,25 con reconstrucción linfática inmediata, con atenuación del efecto con el tiempo y posible sesgo de publicación. El de Silva y colaboradores, centrado en la anastomosis linfovenosa inmediata tras linfadenectomía axilar, redujo el linfedema del 41,6 al 9,6 %. El consenso de Barcelona, coordinado por Masià desde el Hospital de Sant Pau, recomienda la cirugía preventiva y la combinación de técnicas. La prevención quirúrgica ha pasado de curiosidad a recomendación.
Fuente: Du J, Fu A, Liu C. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2025;107:214-227; Silva AC y cols. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2025;106:114-124; Masià J y cols. Plast Reconstr Surg 2025;157(1):193-203.Actualización DermRXLa terapia descongestiva se redefine: las técnicas manuales dejan de ser sinónimo de drenaje
El capítulo describe cuatro componentes con el drenaje linfático manual como uno de ellos. El consenso de expertos de la cumbre de la American Cancer Society de 2023, publicado en 2024, redefine los componentes esenciales como exploración, compresión, técnicas manuales que pueden incluir el drenaje pero no se limitan a él, ejercicio, cuidado de la piel, educación y automanejo, y exige que la aplique un terapeuta formado, preferiblemente certificado. La revisión Cochrane de 2015 ya había acotado el drenaje a un 7 % adicional sobre el vendaje. El peso se desplaza del masaje a la compresión y al paciente que aprende a cuidarse.
Fuente: DiCecco S y cols. Complete decongestive therapy phase 1: an expert consensus document. Med Oncol 2024;41(12):304; Ezzo J y cols. Cochrane Database Syst Rev 2015;(5):CD003475.Actualización DermRXEjercicio en linfedema de miembro inferior: por primera vez con recomendaciones propias
El capítulo incluye el ejercicio como componente sin pautarlo, y casi toda la literatura previa es de miembro superior tras cáncer de mama. En 2025 un Delphi internacional con 54 panelistas de 10 países consensuó 26 recomendaciones específicas para linfedema de miembro inferior, repartidas en fuerza, aeróbico y flexibilidad, más tres sobre llevar la prenda durante el ejercicio. Permite escribir una prescripción concreta en lugar de un consejo genérico.
Fuente: Davies LM, Koelmeyer L, Gaitatzis K, Paramanandam VS, Thompson B. Disabil Rehabil 2025.Actualización DermRXCompresión neumática: aparece la alternativa no neumática con activación muscular
El capítulo relega la compresión neumática intermitente a segunda línea por sus malos resultados en monoterapia. El posicionamiento del American Venous Forum y de la American Venous and Lymphatic Society de 2025 describe un dispositivo no neumático que combina compresión estática, gradiente secuencial y activación de la bomba muscular, superior a las bombas neumáticas avanzadas en dos ensayos aleatorizados en reducción de edema, calidad de vida y adherencia, y que permite moverse durante el tratamiento. Su disponibilidad y financiación en España no están verificadas; conviene conocerlo para no confundirlo con las bombas clásicas.
Fuente: Jacobowitz GR, Bush R, Winokur RS, Raffetto JD. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2025;14(2):102356.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Circometría a cuatro niveles bilateral y cálculo del exceso de volumen; fotografía
- Derivación a rehabilitación o unidad de linfedema para terapia descongestiva intensiva con vendaje multicapa de tracción corta
- Prescripción de prenda de compresión de tejido plano a medida, media hasta el muslo o pantalón según extensión, compresión fuerte, con pieza para dedos y antepié, a medir cuando el volumen se estabilice
- Emoliente sin fragancias a diario; secado interdigital
Comprobar pulsos y, si hay dudas, índice tobillo-brazo antes de la compresión. Informar de que la financiación de la prenda depende de la comunidad autónoma.
- Fenoximetilpenicilina 250 mg polvo para solución oral (Penilevel): 250 mg cada 12 horas
- Duración mínima 12 meses; revisión anual de la indicación
- Clotrimazol 1 % crema en espacios interdigitales dos veces al día 4 semanas si hay descamación
Uso profiláctico off-label respaldado por el ensayo PATCH I y la guía española. Descartar alergia a betalactámicos. Explicar que la protección desaparece al suspender.
- Penicilina G benzatina 1.200.000 UI polvo y disolvente para suspensión inyectable (Benzetacil): 1 vial intramuscular profundo cada 4 semanas
- 2.400.000 UI si el índice de masa corporal supera 30
- Administración en enfermería de atención primaria; registro de fechas
Off-label. Preguntar por alergia a penicilinas y disponer de adrenalina. Dolor local frecuente; alternar glúteos.
- Claritromicina 250 mg comprimidos: 1 comprimido al día
- Duración mínima 12 meses con revisión anual
Off-label. Revisar interacciones con estatinas, anticoagulantes orales, digoxina y fármacos que prolongan el QT; electrocardiograma basal si toma alguno.
- Acitretina 25 mg cápsulas: 0,3 mg/kg/día por la noche con comida grasa, subir a 0,6 mg/kg/día a las 4 semanas si tolera
- Urea 20-30 % crema sobre las placas verrucosas por la noche
- Mantener compresión fuerte y consejo dietético
Off-label con evidencia de un caso. Contraindicada en mujeres con posibilidad de embarazo salvo anticoncepción estricta hasta 3 años después. Lípidos y transaminasas basales, al mes y trimestrales.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
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- Puigdellivol Serafí C, Alonso Álvarez B (coords.). Orientación diagnóstica y terapéutica del linfedema. Guía de práctica clínica. Capítulo Español de Flebología y Linfología y Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación, 2.ª edición, 2017.
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