Liquen plano pilar
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El infiltrado liquenoide destruye el folículo desde el infundíbulo y el istmo, y con él el bulge. En España no hay ningún fármaco con esta indicación autorizada: todo es off-label, y la decisión de tratar se toma sobre los signos de actividad, no sobre la extensión del daño.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Toda decisión se toma sobre la actividad: eritema y descamación perifolicular, prurito y tricodinia. La placa lisa sin ostium es daño consumado y no responde a nada.
- Primera línea: corticoide de potencia muy alta más inhibidor de la calcineurina, con infiltración del borde activo; el sistémico entra en enfermedad moderada a grave, resistente o progresiva.
- En la serie europea de 315 pacientes, metotrexato es el sistémico con mejor tasa de respuesta: 79,2 %, por delante de la hidroxicloroquina, que sin embargo es el más usado.
- Ningún inhibidor de JAK está autorizado en la Unión Europea para alopecia cicatricial: el único dato controlado es un fase 2 de delgocitinib crema al 2 %, y en alopecia frontal fibrosante.
- Antes de plantear trasplante: 12 meses de estabilidad clínica y tricoscopia sin signos inflamatorios, los dos requisitos y los dos documentados.
Claves de la lectura
Actividad frente a daño, escrito en cada nota
Esta distinción gobierna toda la toma de decisiones y conviene sistematizarla. Actividad: prurito, tricodinia, escozor o dolor; eritema y descamación perifolicular con vainas peripilares; puntos negros y pelos rotos; tracción positiva en el borde; infiltrado liquenoide peri-infundibular en la biopsia. Daño: ausencia de síntomas, placa lisa, brillante, atrófica y pálida, ausencia de ostium, puntos blancos y áreas blancas, tractos fibrosos y esclerosis. Sobre la primera columna se trata; la segunda solo admite camuflaje o injerto si procede. Existe correlación documentada entre los hallazgos clínicos y tricoscópicos y el grado de inflamación histológica, así que la tricoscopia sirve de verdad para monitorizar.
La biopsia del borde y la tinción de elásticas
El umbral para biopsiar es más bajo que en la alopecia frontal fibrosante, porque la distribución en vértex y parietal solapa con alopecia androgenética avanzada y con pseudopelada. La muestra se toma donde los folículos están inflamados y reducidos pero todavía presentes: hacia el borde de la placa. Punch de 4 mm hasta subcutáneo, orientado paralelo al ángulo del tallo, idealmente dos muestras en casetes separados, una para cortes horizontales y otra para verticales. Pida tinción de fibras elásticas: la pérdida en cuña perifolicular superior es el fósil que queda cuando el infiltrado ya se apagó, y separa esta entidad de la foliculitis decalvante.
El escalón terapéutico, completo
Primer escalón: corticoide tópico de potencia muy alta combinado con inhibidor de la calcineurina, más infiltración de triamcinolona diluida en el borde activo cada 2 o 3 meses. Segundo escalón, si la inflamación persiste: hidroxicloroquina a 4,5 mg/kg/día, con oftalmología previa, sabiendo que el efecto tarda 3 a 6 meses. Tercer escalón, en fallo a hidroxicloroquina: metotrexato, ciclosporina o micofenolato de mofetilo. Como puente en enfermedad rápidamente progresiva, tanda corta de corticoide oral. La declaración de posición europea sitúa el sistémico en enfermedad moderada a grave, resistente o progresiva, individualizando por actividad, comorbilidades y preferencias.
Metotrexato, ciclosporina y micofenolato
En el estudio retrospectivo de 315 pacientes del Erasmus MC, la hidroxicloroquina fue el sistémico más empleado, en el 65,2 % de los casos de liquen plano pilar, pero el metotrexato tuvo la mejor tasa de respuesta, 79,2 %. Los autores concluyen que metotrexato y ciclosporina pueden ser los más eficaces en esta entidad, y advierten de que ciclosporina y retinoides tuvieron las tasas más altas de discontinuación por efectos adversos. Las dosis descritas de metotrexato son de 15 a 25 mg una vez por semana, con duración media de tratamiento de 16 meses. El micofenolato figura entre las alternativas del consenso español, sin dosis especificada.
Inhibidores de JAK: señal, no producto
Ninguno está autorizado en la Unión Europea para liquen plano pilar ni para ninguna alopecia cicatricial. La evidencia real es de JAK tópicos: la revisión sistemática de 13 estudios y 118 pacientes recoge un ensayo fase 2 controlado con vehículo de delgocitinib al 2 % en alopecia frontal fibrosante, y cohortes con tofacitinib al 2 % y ruxolitinib al 1,5 %. En oral solo hay un piloto sin grupo control de terapia secuencial en 33 pacientes. Añada el referral europeo del artículo 20, que restringe los JAK orales cuando hay 65 años o más, riesgo cardiovascular u oncológico o tabaquismo. Ofrezca ensayo clínico, no promesas.
El requisito de inactividad antes del trasplante
El consenso español define al candidato: expectativas realistas, conocimiento del alto riesgo de pérdida de los folículos trasplantados a medio y largo plazo, estabilidad durante al menos 12 meses, ausencia de signos inflamatorios en la tricoscopia y áreas pequeñas por debajo de 1.500 unidades foliculares. Los dos requisitos de inactividad son acumulativos: no basta con que el paciente diga que lleva un tiempo igual, hay que documentarlo con fotografía comparativa y dermatoscopia del borde. Injertar sobre enfermedad activa es sembrar folículos sanos en un campo que los destruye, y en una dermatosis liquenoide puede además desencadenar fenómeno de Koebner.
Cómo ordena el capítulo y qué me sorprende de su lista
El capítulo asume que la carrera es contra el tiempo: se trata para conservar folículos, porque lo perdido no vuelve. Su único primer escalón con pauta es la infiltración de triamcinolona a 3-5 mg/ml en el borde activo; el corticoide tópico se da por supuesto. En el segundo escalón conviven, sin jerarquía entre sí, la tanda corta de prednisona, la hidroxicloroquina durante meses, la doxiciclina y los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, que los autores reservan sobre todo a la forma frontal fibrosante. Lo que sorprende es la tercera línea: junto a micofenolato, ciclosporina y retinoides aparecen pioglitazona 15 mg al día, naltrexona a dosis bajas, minoxidil oral como coadyuvante, gabapentina para el dolor y varios inhibidores JAK. Y una advertencia honesta: tras la ciclosporina recae el 60 % a los 6 meses y el 80 % al año.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópico e intralesional
Clobetasol propionato 500 microgramos por gramo o por mililitro, solución, espuma o champú
Cantidad pequeña sobre el área con signos inflamatorios, 1 o 2 veces al día.- Duración
- Máximo 4 semanas consecutivas y 50 g por semana según ficha técnica; después, pauta intermitente o rotación con inhibidor de la calcineurina.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en todo brote, sola o combinada, según la declaración de posición europea y el consenso español.
- Limitaciones
- Off-label: su indicación es el tratamiento a corto plazo de dermatosis del cuero cabelludo sensibles a esteroides. Atrofia, estrías y alteraciones vasculares; supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal con uso prolongado a dosis altas.
- Monitorización
- Revisar la piel tratada en cada visita. Suspender en cuanto se controlen los síntomas y bajar de potencia si hay que continuar.
Tacrolimus 0,1 % pomada
2 veces al día en brote; mantenimiento una vez al día, dos días por semana.- Duración
- Reevaluar si no hay beneficio a las 2 semanas; en mantenimiento, de forma prolongada a la menor frecuencia eficaz.
- Cuándo considerarlo
- Combinado con el corticoide de potencia muy alta, y como sustituto entre semana para limitar la exposición acumulada a corticoide.
- Limitaciones
- Off-label: autorizado en dermatitis atópica moderada a grave desde los 16 años. Riesgo teórico de malignidad no confirmado: menor concentración, frecuencia y duración necesarias.
- Monitorización
- Minimizar exposición solar y evitar fototerapia con UVB, UVA o PUVA durante el tratamiento.
Triamcinolona acetónido 40 mg/ml suspensión inyectable
Diluida, evitando concentraciones de 8 mg/ml o superiores. Volumen igual o inferior a 0,1 ml por punto, a nivel dérmico, unos 2 mm de profundidad, en el borde activo de la placa.- Duración
- Cada 2 o 3 meses durante el primer año y después cada 6 meses hasta controlar la actividad.
- Cuándo considerarlo
- Placas con actividad localizada, sobre todo cuando el tópico no llega o el paciente no cumple.
- Limitaciones
- Doblemente off-label en España, por indicación y por vía: la única triamcinolona inyectable comercializada solo tiene autorizadas la vía intramuscular profunda y la intraarticular, y viene a 40 mg/ml. Contiene alcohol bencílico: evitar en embarazo y lactancia. En la revisión sistemática de procedimientos, los corticoides intralesionales estabilizan de forma fiable pero con repoblación objetiva inconsistente.
- Monitorización
- Atrofia cutánea e hipopigmentación en los puntos infiltrados, más visible en fototipos altos. Documentar la dilución preparada.
Antiinflamatorio sistémico de base
Hidroxicloroquina 200 mg comprimidos
4,5 mg/kg/día como dosis inicial según el consenso español. En un paciente de 70 kg son unos 315 mg al día, en la práctica alternando 200 y 400 mg.- Duración
- Prolongada. El efecto no es valorable antes de 3 a 6 meses.
- Cuándo considerarlo
- Actividad inflamatoria persistente pese a tópico e intralesional. Es el sistémico más usado en la práctica europea, en el 65,2 % de los casos de la serie de 315 pacientes.
- Limitaciones
- Off-label: autorizada en artritis reumatoide, lupus discoide y sistémico y paludismo. Techo de ficha técnica de 6,5 mg/kg/día. Precaución con QT prolongado, déficit de G6PD e hipoglucemia.
- Monitorización
- Exploración oftalmológica antes de iniciar y repetición periódica por riesgo de retinopatía. Hemograma, función hepática y renal basales y cada 3 a 6 meses. ECG si hay factores de riesgo de QT.
Doxiciclina 100 mg cápsulas
Posología autorizada en adultos: 200 mg el primer día y después 100 a 200 mg al día; el esquema de 100 mg cada 12 horas está dentro de ese rango.- Duración
- Tandas prolongadas, reevaluando cada 3 meses la respuesta sobre síntomas y signos tricoscópicos.
- Cuándo considerarlo
- Opción antiinflamatoria oral bien tolerada cuando la hidroxicloroquina no es posible o mientras se decide la escalada.
- Limitaciones
- Off-label: sus indicaciones son infecciosas y el acné grave como coadyuvante. La doxiciclina no aparece en el consenso español de esta familia de alopecias, de modo que su uso aquí no está respaldado por esa guía. Contraindicada en embarazo.
- Monitorización
- Fotosensibilidad, relevante en un cuero cabelludo alopécico. Tomar con un vaso de 200 ml de agua y permanecer erguido una hora para evitar esofagitis.
Inmunosupresores en el fallo a hidroxicloroquina
Metotrexato oral o subcutáneo, presentaciones semanales
Dosis descritas en esta indicación: 15 a 25 mg una vez a la semana, con suplemento de ácido fólico en un día distinto.- Duración
- Duración media de tratamiento descrita de 16 meses; en una serie de 19 pacientes la monoterapia consiguió estabilización en uno de cada dos.
- Cuándo considerarlo
- Fallo o intolerancia a hidroxicloroquina. Es el sistémico con mejor tasa de respuesta publicada en esta entidad: 79,2 % en la serie de 315 pacientes.
- Limitaciones
- Off-label. Contraindicado en embarazo: anticoncepción eficaz obligatoria. Es de administración semanal y la confusión con pauta diaria es una causa clásica de intoxicación mortal; por eso muchas presentaciones españolas llevan la palabra semanal en el propio nombre. Prescriba siempre indicando por escrito el día de la semana.
- Monitorización
- Hemograma, transaminasas y función renal basales, a las 2 a 4 semanas y después cada 1 a 3 meses. Serologías de hepatitis B y C y VIH y radiografía de tórax basales.
Ciclosporina A cápsulas de 25, 50 y 100 mg
En dermatología se usa en tandas cortas de rescate; las dosis en mg/kg/día no constan verificadas para esta indicación, así que fíjelas según ficha técnica vigente y peso real.- Duración
- Limitada: terapia de rescate, no de mantenimiento indefinido, por nefrotoxicidad acumulada.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad muy activa o rápidamente progresiva que necesita control rápido. Junto con metotrexato, es lo que la serie de 315 pacientes sugiere como más eficaz aquí.
- Limitaciones
- Off-label y con condición de prescripción de diagnóstico hospitalario en España, lo que condiciona el circuito administrativo. Fue, con los retinoides, el fármaco con más discontinuaciones por efectos adversos. Metabolismo por CYP3A4: cuidado con macrólidos, azoles, diltiazem, pomelo y estatinas. Nunca junto a rifampicina, que la inactiva.
- Monitorización
- Tensión arterial y creatinina de forma estrecha, más potasio, magnesio, ácido úrico y perfil lipídico.
Micofenolato de mofetilo
El consenso español lo incluye entre las alternativas sistémicas para el fallo a hidroxicloroquina, sin especificar dosis; ajústela según la ficha técnica vigente.- Duración
- Prolongada, con reevaluación de actividad cada 3 a 6 meses.
- Cuándo considerarlo
- Tercera línea sistémica, cuando metotrexato y ciclosporina no son posibles por toxicidad, comorbilidad o interacciones.
- Limitaciones
- Off-label: en España está autorizado para la profilaxis del rechazo de trasplante. Teratógeno reconocido, con programa de prevención de embarazo en la Unión Europea: anticoncepción estricta.
- Monitorización
- Hemograma por riesgo de citopenias, función hepática y renal, y vigilancia activa de infecciones.
Puente y coadyuvantes
Corticoide oral en tanda corta
El consenso español contempla tandas cortas para enfermedad rápidamente progresiva y no especifica dosis; fíjela según el caso y déjela por escrito.- Duración
- Corta y con final previsto desde el principio. Es un puente hacia el sistémico de mantenimiento, no un tratamiento de fondo.
- Cuándo considerarlo
- Progresión rápida mientras el sistémico de base alcanza su efecto, que en hidroxicloroquina tarda 3 a 6 meses.
- Limitaciones
- Off-label. En la cohorte de foliculitis decalvante recalcitrante los corticoides sistémicos fueron el segundo grupo con más discontinuaciones, tras los antibióticos: no es un fármaco cómodo a medio plazo. Si el paciente toma rifampicina, su exposición cae entre el 48 y el 66 %.
- Monitorización
- Tensión arterial, glucemia y peso; profilaxis y prevención de osteoporosis según duración prevista.
Minoxidil 50 mg/ml (5 %) solución cutánea
Aplicación tópica diaria en cuero cabelludo.- Duración
- Continuada: el efecto se pierde al suspender.
- Cuándo considerarlo
- Alopecia androgenética concomitante y densificación del pelo que aún conserva folículo, para mejorar el camuflaje del área afectada.
- Limitaciones
- Off-label en alopecia cicatricial. No repuebla la placa cicatricial y hay que decirlo así para que no se interprete como promesa de recuperación.
- Monitorización
- Advertir de hipertricosis en zonas de contacto y de irritación local.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si hay eritema y descamación perifolicular en el borde de la placa
Hay actividad. Corticoide de potencia muy alta más inhibidor de la calcineurina e infiltración del borde, y reevaluación a los 3 meses con tricoscopia en los mismos puntos.
Si la placa está lisa, brillante y sin ostium
Es daño consumado. No infiltre ni prolongue el corticoide ahí: solo añadirá atrofia. Ese territorio es de camuflaje o, si se cumplen los requisitos de inactividad, de injerto.
Si el prurito persiste a los 3 meses de tratamiento
El tratamiento es insuficiente. Los síntomas responden semanas antes de que se estabilice la tricoscopia: son el termómetro más rápido de que la pauta funciona.
Si la inflamación persiste pese a tópico e intralesional
Suba a hidroxicloroquina a 4,5 mg/kg/día, con exploración oftalmológica previa, y advierta de que el efecto no se juzga antes de 3 a 6 meses.
Si la hidroxicloroquina falla o no se tolera
Metotrexato de 15 a 25 mg una vez por semana es la opción con mejor tasa de respuesta publicada, 79,2 %. Prescriba indicando el día de la semana por escrito y con ácido fólico en día distinto.
Si el curso es rápidamente progresivo
Tanda corta de corticoide oral como puente, o ciclosporina de rescate, mientras el sistémico de base alcanza efecto. Ciclosporina exige control de tensión y creatinina y es de diagnóstico hospitalario.
Si la biopsia informa alopecia cicatricial en estadio final no clasificable
Se tomó del centro de la placa. Repita del borde activo, con punch de 4 mm hasta subcutáneo, paralelo al tallo, y pida tinción de fibras elásticas y cortes horizontales y verticales en casetes separados.
Si el paciente pregunta por los inhibidores de JAK
Diga la verdad: hay señal y no hay producto. El único dato controlado es un fase 2 de delgocitinib tópico al 2 % en alopecia frontal fibrosante, no hay ningún JAK tópico comercializado en España para esta indicación, y los orales están bajo restricción europea. Ofrezca participación en ensayo.
Si el paciente tiene 65 años o más, es fumador o tiene riesgo cardiovascular u oncológico
Un JAK oral solo se contempla cuando no hay alternativa adecuada, y aquí sí la hay. Documente por qué no procede antes que intentar justificar el uso.
Si hay hiperpigmentación facial acompañante
Piense en liquen plano pigmentoso y haga pruebas epicutáneas. Recuerde la asociación descrita con el virus de la hepatitis C, la exposición solar y contactantes como el aceite de mostaza y el níquel.
Si el paciente pide trasplante capilar
Exija 12 meses de estabilidad y tricoscopia sin signos inflamatorios, áreas por debajo de 1.500 unidades foliculares, y compruebe que la zona donante está libre de enfermedad, algo que en afectación de vértex y occipucio puede no cumplirse.
Si el dolor del cuero cabelludo persiste con la inflamación controlada
Considere toxina botulínica tipo A intradérmica: en la serie española de 21 pacientes hubo mejoría en el 90,5 % en una media de 18,3 días, con reducción significativa del LPPAI y mejor respuesta en alopecias cicatriciales que en no cicatriciales. Off-label y pendiente de estudios controlados.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Inhibidores de JAK tópicos
- Qué es
- Delgocitinib, tofacitinib y ruxolitinib formulados para uso tópico, dirigidos a la vía JAK-STAT del infiltrado liquenoide.
- Cuándo puede ser útil
- Como opción ahorradora de corticoide dentro de investigación clínica, o cuando el paciente pregunta explícitamente por lo nuevo.
- Evidencia
- Revisión sistemática de 13 estudios y 118 pacientes: ensayo fase 2 doble ciego controlado con vehículo de delgocitinib al 2 % en 30 pacientes con alopecia frontal fibrosante, que cumplió su variable principal molecular y mostró mayores mejorías clínicas que el vehículo en 12 semanas; dos cohortes con tofacitinib al 2 % y ruxolitinib al 1,5 % en alopecia cicatricial. Bien tolerados, sin efectos adversos graves.
- Cómo se utiliza
- No hay ningún JAK tópico comercializado en España para esta indicación: solo fórmula magistral, con problemas de estandarización y estabilidad, o inclusión en ensayo.
- Limitación principal
- Los propios autores concluyen que la evidencia sigue siendo limitada y que hacen falta ensayos controlados con vehículo bien diseñados antes de justificar el uso rutinario.
Inhibidores de JAK orales
- Qué es
- Baricitinib, ritlecitinib, tofacitinib o upadacitinib por vía oral.
- Cuándo puede ser útil
- No es una opción de práctica ordinaria en esta enfermedad hoy en España.
- Evidencia
- Ninguno está autorizado en la Unión Europea para alopecia cicatricial; baricitinib y ritlecitinib lo están para alopecia areata grave. La única evidencia disponible en alopecia cicatricial linfocítica es un piloto sin control.
- Cómo se utiliza
- Su prescripción sería off-label sobre fármacos de alto coste, dispensación hospitalaria y visado.
- Limitación principal
- El referral del artículo 20 los restringe a pacientes sin alternativa adecuada cuando hay 65 años o más, riesgo cardiovascular, tabaquismo actual o pasado prolongado o riesgo de cáncer, con recomendación de reducir dosis cuando sea posible y de vigilar la piel periódicamente.
Terapia secuencial con moléculas pequeñas
- Qué es
- Régimen predefinido en tres etapas: tofacitinib oral con crisaborol tópico, después apremilast oral con crisaborol tópico y finalmente crisaborol tópico solo.
- Cuándo puede ser útil
- Hoy, solo como referencia de lo que se está explorando; no como pauta trasladable a consulta.
- Evidencia
- Piloto prospectivo multicéntrico en 3 centros terciarios chinos, 33 pacientes con alopecia cicatricial linfocítica y 31 completadores: el LPPAI bajó de 5,65 a 0,75, una mejoría del 85,5 %, con el 93,5 % de mejoría marcada y solo 3 efectos adversos leves.
- Cómo se utiliza
- No es aplicable en España: ni el esquema ni los productos tópicos están disponibles para esta indicación.
- Limitación principal
- Los autores reconocen tamaño muestral pequeño, ausencia de grupo control y seguimiento corto. Es un estudio piloto, no una base para prescribir.
PRP y terapias procedimentales
- Qué es
- Plasma rico en plaquetas, láser de baja potencia, láser excímer y microneedling como complemento del tratamiento médico.
- Cuándo puede ser útil
- Coadyuvante cuando persisten síntomas o se busca densidad en zonas todavía no cicatriciales, siempre sobre tratamiento de fondo.
- Evidencia
- En la revisión sistemática de 38 estudios y 411 pacientes, los productos plaquetarios redujeron de forma más consistente las puntuaciones de actividad y mejoraron los síntomas, con algunos casos de aumento de pelos terminales y grosor del tallo; el láser de baja potencia dio ganancias modestas pero medibles en series pequeñas.
- Cómo se utiliza
- El consenso español pauta PRP cada 3 meses, láser de baja potencia 3 a 7 veces por semana durante 6 meses y luego 1 o 2 veces por semana, y excímer 2 o 3 veces por semana durante 3 meses.
- Limitación principal
- Ninguna es prestación del sistema público: coste directo para el paciente. Las inyecciones de tejido adiposo y de exosomas son además preliminares.
Trasplante capilar
- Qué es
- Injerto de unidades foliculares sobre la placa cicatricial ya inactiva.
- Cuándo puede ser útil
- Solo con los cinco requisitos del consenso español cumplidos, incluidos los 12 meses de estabilidad y la tricoscopia sin signos inflamatorios.
- Evidencia
- La revisión sistemática describe buena densidad cosmética precoz en pacientes quiescentes, documentada a los 6 a 24 meses, pero pérdida progresiva de los injertos a los 3 a 5 años; la durabilidad a largo plazo sigue siendo la preocupación principal.
- Cómo se utiliza
- Áreas pequeñas, sesión de prueba primero, y mantenimiento del tratamiento médico antes, durante y después: el injerto no sustituye a la hidroxicloroquina.
- Limitación principal
- No financiado. La enfermedad puede reactivarse y destruir los injertos, y en afectación de vértex u occipucio la zona donante puede no estar libre de enfermedad. Ofrezca antes la micropigmentación.
Perlas terapéuticas
◆Escriba las dos columnas
«Eritema y descamación perifolicular en borde temporal derecho» es actividad tratable; «placa lisa sin ostium» es daño consumado. Anotarlo así en cada visita convierte el seguimiento en una comparación posible y evita escalar tratamiento por una impresión global. Toda decisión terapéutica se toma sobre la primera columna.
◆La biopsia se toma del borde
El infiltrado que define la entidad está en el frente de avance, donde el linfocito todavía ataca a un folículo que existe. Punch de 4 mm hasta subcutáneo, paralelo al tallo, dos muestras en casetes separados para cortes horizontales y verticales. Una biopsia del centro devuelve estadio final no clasificable y pierde la oportunidad diagnóstica.
◆Pida tinción de fibras elásticas
Es el rasgo que separa retrospectivamente esta entidad de la foliculitis decalvante cuando el infiltrado ya se apagó: pérdida de elásticas en cuña perifolicular superior en el liquen plano pilar, frente a pérdida extensa y difusa en toda la dermis en la foliculitis decalvante. Es información que la histología convencional sola no da.
◆Los síntomas son el termómetro rápido
El prurito y la tricodinia responden semanas antes de que la tricoscopia se estabilice. Si el paciente sigue con prurito a los 3 meses, la pauta es insuficiente y toca escalar. Y si el dolor persiste con la inflamación ya controlada, la toxina botulínica intradérmica tiene datos españoles favorables en alopecias cicatriciales.
◆Metotrexato tiene el mejor número publicado
79,2 % de respuesta en la serie de 315 pacientes, por delante de la hidroxicloroquina pese a que esta es la más prescrita. Dosis descritas de 15 a 25 mg semanales y duración media de 16 meses. En España prescríbalo indicando siempre el día de la semana por escrito: las presentaciones se llaman literalmente semanales por una razón.
◆No hay comparaciones directas
La declaración de posición europea lo subraya sin rodeos: no hay curación conocida, los ensayos aleatorizados son limitados y no se ha hecho ninguna comparación directa entre tratamientos. Eso obliga a individualizar por actividad, comorbilidades y preferencias del paciente, y a no vender un escalón como superior a otro sin datos que lo sostengan.
◆Explore boca, uñas y piel
Esto es liquen plano: revise mucosa oral, uñas y piel en cada paciente. Si hay máculas pardo-grisáceas en cara y cuello, piense en liquen plano pigmentoso y haga pruebas epicutáneas. La evidencia terapéutica dirigida para esa variante con JAK tópicos se limita a casos aislados.
◆Inactividad documentada antes del injerto
Doce meses de estabilidad clínica y tricoscopia sin signos inflamatorios son requisitos acumulativos y ambos obligatorios. Fotografía comparativa y dermatoscopia del borde, no la impresión del paciente. Injertar sobre enfermedad activa siembra folículos sanos en un campo que los destruye, y puede desencadenar fenómeno de Koebner.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXPrimera declaración de posición europea sobre liquen plano pilar clásico
El Task Force de Enfermedades del Pelo de la EADV, con participación española, fija el marco: primera línea de corticoides tópicos e intralesionales potentes, solos o combinados; terapia sistémica o combinada en enfermedad moderada a grave, resistente a corticoides o de curso progresivo, adaptada a actividad, comorbilidades y preferencias. Subraya que no hay curación conocida, que los ensayos aleatorizados son limitados y que no existe ninguna comparación directa entre tratamientos.
Fuente: Seyed Jafari SM, Starace M, Katoulis A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2026;40(8):1306-1317.Actualización DermRXSerie europea de 315 pacientes con tratamientos sistémicos
Estudio retrospectivo del Erasmus MC entre 2016 y 2022, con 161 casos de liquen plano pilar y 154 de alopecia frontal fibrosante. La hidroxicloroquina fue el sistémico más usado, el metotrexato tuvo la mejor tasa de respuesta en liquen plano pilar con un 79,2 %, y ciclosporina y retinoides las mayores tasas de discontinuación por efectos adversos. Es la mejor comparación indirecta disponible, con las limitaciones de un diseño retrospectivo sin desenlaces estandarizados.
Fuente: Willaert M, Van Dongen T, Dikrama P, Nijsten T, Hijnen D, Waalboer-Spuij R. Acta Derm Venereol 2025;105:adv42465.Actualización DermRXEl capítulo ya incorpora tofacitinib oral y tópico y baricitinib; en España siguen sin indicación y con el referral encima
Los autores recogen tofacitinib oral 5 mg dos o tres veces al día durante 9 a 12 meses, con mejoría en 8 de 10 pacientes, tofacitinib crema al 2 % con un descenso del 48 % del índice de actividad a los 6 meses en 41 pacientes, y baricitinib a una mediana de 3,4 mg al día con respuesta mantenida en menos de la mitad. En España en 2026 ningún inhibidor JAK está autorizado para alopecia cicatricial: tofacitinib crema no existe como especialidad y solo puede formularse, con problemas de estabilidad; baricitinib y ritlecitinib están autorizados para alopecia areata grave, no para esta enfermedad; y el referral europeo del artículo 20 exige que no haya alternativa adecuada en mayores de 65 años, fumadores o con riesgo cardiovascular u oncológico. Con hidroxicloroquina, metotrexato y ciclosporina disponibles, esa condición rara vez se cumple. El único dato controlado, delgocitinib al 2 %, es en alopecia frontal fibrosante y sigue sin comercializar.
Fuente: Lectura del capítulo frente al referral del artículo 20 de la EMA (2023) y a la revisión de Shanshal y Uthayakumar (Ann Dermatol Venereol 2026)Actualización DermRXEl capítulo rescata pioglitazona, naltrexona a dosis bajas y minoxidil oral; en España existen, pero cada uno con su truco
El capítulo incluye en su tercera línea tres opciones que la declaración europea y el consenso español apenas tocan: pioglitazona 15 mg al día, con control de síntomas en el 72,7 % de una serie de 22 pacientes tratados una mediana de 10 meses; naltrexona a 2,5-4,5 mg al día, con estabilización en dos de cada tres pacientes de una serie de 52; y minoxidil oral a dosis bajas, que mejoró el grosor del pelo en el 39 % y lo estabilizó en el 53 % de 51 pacientes. En España en 2026 la pioglitazona está comercializada solo para la diabetes tipo 2 y arrastra sus alertas de insuficiencia cardiaca y cáncer de vejiga; la naltrexona solo existe en comprimidos de 50 mg, de modo que la dosis baja obliga a fórmula magistral; y el minoxidil oral sí se comercializa como Loniten 10 mg y Minogal 2,5 y 5 mg, autorizados para hipertensión, con la hipertricosis y la hipotensión postural como efectos que el 37 % de los pacientes notó. Los tres son usos fuera de indicación con evidencia de series, útiles como coadyuvantes, nunca como sustitutos del antiinflamatorio.
Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (pioglitazona, naltrexona 50 mg, Loniten y Minogal)Actualización DermRXRestricción europea vigente para los inhibidores de JAK orales
El referral del artículo 20 limita el uso de tofacitinib, abrocitinib, baricitinib, upadacitinib y filgotinib a los casos sin alternativa terapéutica adecuada en pacientes de 65 años o más, con riesgo cardiovascular u oncológico o fumadores actuales o de larga evolución, con recomendación de reducir dosis cuando sea posible y de hacer exploraciones cutáneas periódicas. En liquen plano pilar sí existen alternativas, lo que hace muy difícil justificarlos.
Fuente: Agencia Europea de Medicamentos, referral del artículo 20 sobre inhibidores de JAK; decisión de la Comisión Europea de 10 de marzo de 2023.Actualización DermRXToxina botulínica para la tricodinia refractaria
Estudio español retrospectivo con 21 pacientes con tricodinia refractaria que habían rechazado o suspendido tratamientos sistémicos, tratados con toxina botulínica tipo A intradérmica en nappage: mejoría sintomática en el 90,5 % en una media de 18,3 días, escala visual analógica de 8,0 a 2,0 a los 3 meses y a 0,0 a los 6, con reducción significativa del LPPAI y mejor respuesta en alopecias cicatriciales. Off-label y pendiente de validación controlada.
Fuente: Saceda-Corralo D, Imbernón-Moya A, Jiménez-Cauhe J, et al. Dermatol Ther (Heidelb) 2026;16(8):4191-4204.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Clobetasol propionato 500 microgramos/ml solución cutánea: aplicar sobre las zonas con eritema y descamación perifolicular una vez al día, durante 4 semanas.
- Tacrolimus 0,1 % pomada: aplicar en las mismas zonas los días en que no se use el corticoide, y pasar a 2 días por semana al ceder el brote.
Ambos off-label, con justificación en la historia y consentimiento según el RD 1015/2009. No superar 4 semanas seguidas ni 50 g semanales de clobetasol; reevaluar el tacrolimus a las 2 semanas si no hay beneficio.
- Hidroxicloroquina 200 mg comprimidos: ajustar a 4,5 mg/kg/día, alternando 200 mg y 400 mg al día según peso.
Exploración oftalmológica antes de iniciar y periódica por riesgo de retinopatía. No superar 6,5 mg/kg/día. Analítica cada 3 a 6 meses. El efecto no es valorable antes de 3 a 6 meses: dígalo antes de empezar.
- Metotrexato semanal 2,5 mg comprimidos: 15 a 25 mg por vía oral una vez a la semana, los lunes.
- Ácido fólico 5 mg: 1 comprimido a la semana, los jueves.
Administración semanal: escriba el día de la semana en la receta y en el informe. Hemograma, transaminasas y función renal basales, a las 2 a 4 semanas y luego cada 1 a 3 meses. Serologías de hepatitis B y C y VIH y radiografía de tórax basales. Anticoncepción eficaz.
- Tanda corta de corticoide oral como puente, a la dosis y duración que fije el prescriptor.
- Iniciar en paralelo el sistémico de mantenimiento elegido.
El corticoide oral es un puente, no un tratamiento de fondo: pacte el final desde el principio. Si el paciente toma rifampicina por otra causa, su exposición al corticoide cae entre el 48 y el 66 %.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Seyed Jafari SM, Starace M, Katoulis A, Vañó-Galván S, Wall D, Waśkiel-Burnat A, Iorizzo M. Management of classic lichen planopilaris: the EADV task force on hair diseases position statement. J Eur Acad Dermatol Venereol 2026;40(8):1306-1317.
- Willaert M, Van Dongen T, Dikrama P, Nijsten T, Hijnen D, Waalboer-Spuij R. Systemic treatments for lichen planopilaris and frontal fibrosing alopecia: a retrospective study of 315 patients. Acta Derm Venereol 2025;105:adv42465.
- Saceda-Corralo D, Combalia A, Fernández-Crehuet P, Garnacho G, Pindado-Ortega C, Porriño-Bustamante ML, Serrano C, Vañó-Galván S. Consensus document on the clinical management of frontal fibrosing alopecia. Actas Dermosifiliogr 2026;117(1):104486.
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- Tanha AE, Ghane Y, Jafarzadeh A, Goodarzi A. A systematic review of procedural modalities in lichen planopilaris, frontal fibrosing alopecia and discoid lupus erythematosus. Lasers Med Sci 2025;40(1):431.
- Saceda-Corralo D, Imbernón-Moya A, Jiménez-Cauhe J, Pindado-Ortega C, Balaguera-Orjuela V, Burgos-Blasco P, et al. Effectiveness of botulinum toxin type A for trichodynia associated with hair loss disorders. Dermatol Ther (Heidelb) 2026;16(8):4191-4204.
- Morandi Stumpf MA, do Rocio Valenga Baroni E, Schafranski MD. Frontal fibrosing alopecia successfully treated with methotrexate or just the natural disease progression? Acta Dermatovenerol Croat 2020;28(3):188-189.
- Agencia Europea de Medicamentos. Referral del artículo 20 sobre inhibidores de la Janus cinasa; decisión de la Comisión Europea de 10 de marzo de 2023.