Foliculitis decalvante
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Alopecia cicatricial neutrofílica con pústulas foliculares y pelos en penacho, que se cronifica y recae. Ningún fármaco tiene esta indicación autorizada en España: todo el arsenal es off-label y así debe constar en la historia y en el consentimiento.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Los pelos en penacho son varios tallos, típicamente cinco o más, saliendo de un único ostium dilatado: es el signo que la separa de las alopecias cicatriciales linfocíticas.
- Cultive siempre con antibiograma, pero no para acertar el antibiótico: solo el 45,6 % de los cultivos son positivos y un cultivo positivo es factor pronóstico negativo para alcanzar la remisión.
- Clindamicina 300 mg cada 12 horas con rifampicina 300 mg cada 12 horas es de lo más eficaz mientras se da, pero el 80 % recae poco después de terminar la tanda.
- La rifampicina nunca se da sola, y antes de firmarla hay que repasar anticoncepción, anticoagulantes, estatinas y corticoides: reduce la exposición del 48 al 87 % según el fármaco.
- En la comparación directa de regímenes, la isotretinoína oral fue el tratamiento con mejor remisión sostenida: 90 % estable durante el tratamiento y hasta 2 años después de suspenderlo.
Claves de la lectura
Los penachos y el patrón neutrofílico
El patrón es neutrofílico, no liquenoide. En la tricoscopia: pelos en penacho, con múltiples tallos emergiendo de un único ostium dilatado; pústulas foliculares, costras hemorrágicas y erosiones; eritema y descamación perifolicular; y ausencia de ostium en el centro de la placa. La tomografía de coherencia óptica confocal confirmó folículos en penacho con infundíbulos marcadamente dilatados en el 75 % de los casos y cavidades hiporreflectantes tipo pústula en el 50 %. En la histología: infiltrado denso de neutrófilos alrededor del folículo distal, destrucción de glándulas sebáceas y pérdida extensa y difusa de tejido elástico en toda la dermis, no en cuña.
El cultivo es pronóstico, no solo microbiológico
En la cohorte de 192 pacientes, los cultivos fueron positivos en el 45,6 % de los casos, con Staphylococcus aureus como patógeno más frecuente. Más de la mitad de los cultivos son negativos: un cultivo negativo no descarta nada. Lo accionable es otra cosa. La enfermedad grave se asoció a hidradenitis supurativa comórbida y a cultivo positivo, sobre todo por S. aureus, y los factores pronósticos negativos para alcanzar la remisión fueron la edad más joven y el cultivo positivo. La remisión completa fue del 50,7 % y las recaídas frecuentes, con un retraso diagnóstico medio de 22,2 meses.
Cómo ordena el capítulo y qué revela la longitud de su tercera línea
El capítulo coloca los antibióticos sistémicos en primera línea, la isotretinoína, los corticoides, la dapsona y el ácido fusídico oral con zinc en segunda, y después despliega una tercera línea de unas treinta opciones, desde anti-TNF con pautas prestadas de la hidradenitis hasta secukinumab, inhibidores de JAK, apremilast, láser Nd:YAG, toxina botulínica o miel medicinal, casi todas con nivel de evidencia de caso anecdótico. Los propios autores reconocen que no existe ningún ensayo aleatorizado en esta enfermedad. Esa lista larga no es riqueza terapéutica: es la fotografía de una entidad huérfana en la que cada dermatólogo ha probado lo que tenía a mano. La lectura útil es doble: leer el orden del capítulo como consenso de costumbre, no de evidencia, y reconocer que el único dato comparativo de remisión sostenida favorece a la isotretinoína, que el capítulo mantiene en segunda línea.
Descolonización: lo que hay y lo que no
La descolonización con mupirocina nasal, antisépticos corporales y tratamiento de convivientes es práctica habitual en la enfermedad recurrente, pero conviene decir con precisión dónde está la evidencia. No hay demostración de que la descolonización mejore los desenlaces en esta entidad concreta. Lo que sí está documentado es la asociación pronóstica del cultivo positivo, la especie predominante y el uso sistemático de desinfectantes tópicos no antibióticos como base del tratamiento tópico en la cohorte de enfermedad recalcitrante, donde todos los pacientes recibieron al menos una prescripción tópica. Trátela, por tanto, como medida razonable y no como intervención con eficacia probada.
Diez semanas: el capítulo pone la duración que las fuentes españolas no daban
La serie multicéntrica española de 60 pacientes señaló la combinación de rifampicina y clindamicina, las tetraciclinas y los corticoides intralesionales como lo más eficaz, sin dejar escrita la duración. El capítulo de la obra la fija: 300 mg de cada fármaco cada 12 horas durante 10 semanas, la única pauta que en su revisión reduce la actividad y puede inducir remisión sostenida, con la advertencia de que la recaída al suspender es la norma. Para las tetraciclinas propone 100 mg diarios de doxiciclina o minociclina durante 3 a 6 meses, y añade la azitromicina, 500 mg en tres tomas semanales a lo largo de 3 meses, opción poco usada aquí. La ficha técnica española de clindamicina habla de 7 a 14 días en infección de piel: la tanda de 10 semanas es off-label también por duración y así debe constar.
Las interacciones de la rifampicina
Es un inductor potente del citocromo P450 y ese es su verdadero riesgo en consulta. Datos de ficha técnica: los anticonceptivos orales pierden eficacia y obligan a método no hormonal, el área bajo la curva de la warfarina cae un 74 %, la de la simvastatina un 87 % y la de los corticoides entre el 48 y el 66 %. Si estaba dando corticoide oral para la propia enfermedad, la rifampicina lo anula. Añada antirretrovirales, azoles, antiepilépticos, ciclosporina y tacrolimus. Y avise de la coloración rojo-anaranjada de orina, sudor y lágrimas, y de que la tinción de las lentes de contacto blandas es permanente.
Isotretinoína: el mejor perfil de remisión sostenida
En la comparación retrospectiva de regímenes en 28 pacientes, la isotretinoína oral fue el tratamiento con mejor resultado: 90 % en remisión estable durante el tratamiento y hasta dos años después de suspenderlo, frente al 20 % de la combinación de clindamicina con rifampicina, el 33 % de la claritromicina y el 43 % de la dapsona. Los autores piden explícitamente reevaluar el uso rutinario de antibióticos como primera línea. Fue además el sistémico no biológico más usado en la cohorte de enfermedad recalcitrante. Las dosis específicas para esta indicación no están establecidas en fuentes verificadas.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Combinación antibiótica de inducción
Clindamicina 300 mg cápsulas
300 mg cada 12 horas por vía oral. Su posología autorizada en adultos es de 600 a 1.800 mg al día repartidos en 2 a 4 tomas, de modo que esa pauta cae dentro del rango.- Duración
- La ficha técnica fija 7 a 14 días según gravedad para infección de piel y tejidos blandos. La duración del protocolo español en esta enfermedad no consta en las fuentes indexadas: se emplean tandas más largas con retirada lenta, y hay pacientes que necesitaron años de descenso progresivo antes de poder suspender.
- Cuándo considerarlo
- Inducción en enfermedad activa con pústulas, combinada siempre con rifampicina. Es de lo más eficaz de la serie española de 60 pacientes.
- Limitaciones
- Off-label para la entidad, aunque sus indicaciones autorizadas incluyen infecciones de piel y tejidos blandos, lo que da un encaje más próximo que el de otros fármacos. Riesgo de sobrecrecimiento de Clostridioides difficile: ante diarrea, evaluar colitis y suspender; están contraindicados los fármacos que inhiben el peristaltismo.
- Monitorización
- Vigilancia clínica de diarrea durante y después del tratamiento. Reevaluación del tamaño de la placa cicatricial, que es la variable con la que se mide la respuesta.
Rifampicina 300 mg cápsulas
300 mg cada 12 horas por vía oral. Su posología autorizada para infecciones no tuberculosas en adultos es de 450 a 600 mg al día, ampliable a 900 a 1.200 mg en casos graves.- Duración
- La misma tanda que la clindamicina, con la que se administra siempre en paralelo.
- Cuándo considerarlo
- Solo en combinación, nunca sola. Junto con clindamicina forma la pauta más eficaz descrita mientras se administra.
- Limitaciones
- Off-label: sus indicaciones son tuberculosis, brucelosis, portador meningocócico e infecciones con sensibilidad demostrada. La ficha técnica exige combinarla siempre con otro antibiótico apropiado para prevenir resistencias: en monoterapia selecciona resistencia estafilocócica con rapidez. Inductor potente del CYP450: anticonceptivos orales sin eficacia, warfarina con caída del 74 % del área bajo la curva, simvastatina 87 % y corticoides del 48 al 66 %.
- Monitorización
- Hemograma, transaminasas, bilirrubina y creatinina basales, con ALT y AST cada 2 a 4 semanas y seguimiento mensual; suspender ante daño hepatocelular. Avisar de la coloración rojo-anaranjada de orina, sudor y lágrimas y de la tinción permanente de lentes de contacto blandas.
Tetraciclinas
Doxiciclina 100 mg cápsulas
200 mg el primer día y después 100 a 200 mg al día; el esquema de 100 mg cada 12 horas está dentro de la posología autorizada.- Duración
- Tandas prolongadas, con reevaluación periódica. También es la opción de mantenimiento tras la inducción con la combinación antibiótica.
- Cuándo considerarlo
- Las tetraciclinas figuran entre los tres tratamientos más eficaces de la serie española y fueron el antibiótico sistémico más prescrito en la cohorte de enfermedad recalcitrante. Buena opción cuando las interacciones de la rifampicina son inasumibles.
- Limitaciones
- Off-label para esta entidad. No induce el CYP450 de forma clínicamente relevante, lo que la hace mucho más manejable. Contraindicada en el embarazo y, en menores de 8 años, restringida a infecciones graves.
- Monitorización
- Advertir de fotosensibilidad, relevante en un cuero cabelludo alopécico. Tomar con un vaso de 200 ml de agua y permanecer erguido una hora para evitar esofagitis y ulceración esofágica.
Doxiciclina 40 mg de liberación modificada
Presentación de dosis subantimicrobiana disponible en España; su indicación autorizada y su posología no están verificadas en las fuentes de esta lectura, así que consulte la ficha técnica vigente antes de pautarla.- Duración
- Pensada para uso prolongado por su perfil antiinflamatorio más que antibacteriano.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa de mantenimiento cuando se busca el efecto antiinflamatorio evitando la presión antibiótica sostenida.
- Limitaciones
- Off-label para esta entidad. Aplican las mismas precauciones de la doxiciclina convencional: embarazo, esofagitis y fotosensibilidad.
- Monitorización
- Las mismas advertencias de administración erguida y con agua abundante, y de fotoprotección.
Retinoide sistémico
Isotretinoína oral en cápsulas
Las dosis específicas para esta enfermedad no están establecidas en fuentes verificadas. Su posología autorizada en la indicación de acné es de 0,5 a 1,0 mg/kg/día, con dosis acumulada de 120 a 150 mg/kg como umbral de máximo beneficio.- Duración
- En acné, 16 a 24 semanas. En esta enfermedad, la remisión descrita se mantuvo durante el tratamiento y hasta dos años después de suspenderlo en el 90 % de los pacientes de la serie comparativa.
- Cuándo considerarlo
- Considérela antes de lo que suele hacerse: fue el tratamiento oral con mejor remisión sostenida en la comparación directa de regímenes, y el sistémico no biológico más usado en la cohorte recalcitrante. También es la salida natural tras la inducción antibiótica.
- Limitaciones
- Off-label: su indicación es el acné grave resistente al tratamiento antibacteriano convencional. Condición de prescripción de diagnóstico hospitalario. Programa de Prevención de Embarazos completo en mujer en edad fértil. Advertencias psiquiátricas de depresión, ansiedad y conductas relacionadas con el suicidio.
- Monitorización
- Perfil lipídico y transaminasas basales y periódicos. Prueba de embarazo basal, mensual durante el tratamiento y al mes de finalizar, con sensibilidad mínima de 25 mUI/ml; prescripción idealmente limitada a 30 días, con prueba, prescripción y dispensación el mismo día. No donar sangre durante el tratamiento ni el mes siguiente.
Isotretinoína combinada con rifampicina
Combinación descrita en casos publicados tras múltiples fracasos, sin dosis establecidas para esta indicación en fuentes verificadas.- Duración
- Limitada por la tolerancia y por la monitorización hepática que impone la rifampicina.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad refractaria a las pautas previas, con la lógica de que la isotretinoína inhibe la queratinización anómala y la inflamación mientras la rifampicina actúa sobre S. aureus.
- Limitaciones
- Off-label por partida doble y con nivel de evidencia de caso aislado. Suma las interacciones de la rifampicina al Programa de Prevención de Embarazos de la isotretinoína, incluida la pérdida de eficacia de los anticonceptivos hormonales, que en esta combinación es especialmente grave.
- Monitorización
- Monitorización hepática de la rifampicina, ALT y AST cada 2 a 4 semanas, sumada a la analítica y a las pruebas de embarazo del retinoide.
Tópico e intralesional
Triamcinolona acetónido 40 mg/ml suspensión inyectable
Diluida, evitando concentraciones de 8 mg/ml o superiores, con volumen igual o inferior a 0,1 ml por punto a nivel dérmico, unos 2 mm de profundidad.- Duración
- Sesiones espaciadas cada 2 o 3 meses mientras haya actividad, después cada 6 meses.
- Cuándo considerarlo
- Figura entre los tres tratamientos más eficaces de la serie española de 60 pacientes, y en la serie canadiense formó parte del manejo inicial junto con loción de clobetasol y una tetraciclina o cefalexina.
- Limitaciones
- Doblemente off-label en España, por indicación y por vía: la única triamcinolona inyectable comercializada solo tiene autorizadas las vías intramuscular profunda e intraarticular, y viene a 40 mg/ml. Contiene alcohol bencílico: evitar en embarazo y lactancia.
- Monitorización
- Atrofia cutánea y de la grasa subcutánea en los puntos infiltrados; documentar la dilución preparada.
Clobetasol propionato 500 microgramos por gramo o mililitro, loción, solución o espuma
Cantidad pequeña sobre las zonas activas, 1 o 2 veces al día.- Duración
- Máximo 4 semanas consecutivas y 50 g por semana según ficha técnica; después, pauta intermitente.
- Cuándo considerarlo
- Componente del manejo inicial junto con el antibiótico sistémico y la infiltración, para el componente inflamatorio perifolicular.
- Limitaciones
- Off-label. Atrofia, estrías y supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal con uso prolongado a dosis altas. Si el paciente toma rifampicina y se plantea corticoide oral, tenga en cuenta la caída de exposición del 48 al 66 %.
- Monitorización
- Inspección de la piel tratada en cada visita y suspensión en cuanto se controlen los síntomas.
Desinfectantes tópicos no antibióticos
Uso tópico regular sobre el cuero cabelludo afectado, según el producto elegido.- Duración
- Prolongada, como base del tratamiento tópico de fondo.
- Cuándo considerarlo
- En la cohorte de enfermedad recalcitrante, todos los pacientes recibieron tratamiento tópico y los desinfectantes no antibióticos fueron la base, junto con corticoides, antibióticos tópicos y dapsona tópica.
- Limitaciones
- No sustituyen al tratamiento sistémico en enfermedad activa. El beneficio específico de las pautas de descolonización con mupirocina nasal o antisépticos corporales no está demostrado en esta enfermedad.
- Monitorización
- Tolerancia local e irritación; reevaluar si aparece dermatitis de contacto.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si ve varios tallos saliendo de un mismo orificio
Son pelos en penacho y orientan a esta entidad, no a una alopecia cicatricial linfocítica. Busque además pústulas foliculares, costras hemorrágicas y ausencia de ostium en el centro de la placa.
Si es el primer episodio o una recaída significativa
Cultive una pústula fresca con antibiograma y pida identificación de especie. No es para acertar el antibiótico: el cultivo positivo es factor pronóstico negativo para alcanzar la remisión y marca enfermedad grave.
Si el cultivo es negativo
No descarta nada: solo el 45,6 % de los cultivos son positivos en la cohorte de 192 pacientes. Trate igual y no retrase la pauta esperando confirmación microbiológica.
Si el laboratorio informa estafilococo coagulasa negativo
Pida identificación de especie antes de descartarlo como contaminante. S. lugdunensis es uno de los organismos más asociados a esta enfermedad y en cuero cabelludo puede ser el patógeno.
Si va a prescribir rifampicina
Repase la lista antes de firmar: anticonceptivo hormonal, que pierde eficacia y obliga a método no hormonal; anticoagulante oral; estatina; corticoide sistémico; ciclosporina, tacrolimus, azoles, antirretrovirales o antiepilépticos. Y nunca en monoterapia.
Si la paciente usa anticonceptivo hormonal
Es el error más frecuente y el de peores consecuencias. Informe por escrito de la pérdida de eficacia y prescriba método de barrera o no hormonal durante el tratamiento y un tiempo después.
Si el paciente usa lentes de contacto blandas
Avise antes de empezar: la rifampicina tiñe orina, sudor y lágrimas de rojo-anaranjado, y la tinción de las lentillas blandas es permanente. Diez segundos de explicación evitan una llamada de urgencia.
Si aparece diarrea durante o después de la clindamicina
Evalúe colitis por Clostridioides difficile y suspenda el antibiótico. No paute fármacos que inhiban el peristaltismo.
Si va a iniciar la combinación antibiótica
Cuente la recaída antes de empezar, no después: el 80 % recayó poco después de terminar la tanda en la serie comparativa, y los antibióticos sistémicos tienen la tasa de discontinuación más alta de todos los tratamientos. Planifique el mantenimiento desde el día uno.
Si el paciente recae al suspender los antibióticos
Reconsidere la isotretinoína: fue el tratamiento oral con mejor remisión sostenida en la comparación directa, con un 90 % estable durante el tratamiento y hasta dos años después. En España es off-label y de diagnóstico hospitalario.
Si el paciente tiene lesiones en axilas, ingles, región submamaria o glúteos
Cribe hidradenitis supurativa: es comorbilidad frecuente, se asocia a enfermedad grave y es la llave regulatoria, porque en ese caso el adalimumab pasa de off-label a indicación autorizada.
Si dominan los nódulos fluctuantes y los trayectos fistulosos en lugar de las pústulas con penacho
Piense en celulitis disecante, donde el sistémico de partida es el retinoide y los biológicos anti-TNF, anti-IL-17 o anti-IL-23 entran en enfermedad moderada a grave o resistente. Ambas pueden coexistir.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Adalimumab
- Qué es
- Anticuerpo anti-TNF-alfa, con indicación autorizada en la Unión Europea en hidradenitis supurativa.
- Cuándo puede ser útil
- Enfermedad refractaria, y sobre todo cuando el paciente cumple criterios de hidradenitis supurativa comórbida, que es frecuente en las formas graves.
- Evidencia
- Serie internacional de 23 pacientes con enfermedad refractaria tratados con adalimumab, más casos publicados de control de enfermedad recalcitrante. Las tasas de respuesta y la dosis empleada en esa serie no constan en las fuentes verificadas.
- Cómo se utiliza
- La vía practicable en el sistema público es tratar la hidradenitis supurativa cuando el paciente cumple sus criterios, en cuyo caso deja de ser un uso fuera de indicación.
- Limitación principal
- Off-label en la foliculitis decalvante aislada, con el coste y el circuito de un biológico. Cribe hidradenitis supurativa antes de plantearlo, porque es lo que decide la viabilidad.
Apremilast y otras moléculas pequeñas
- Qué es
- Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 por vía oral, y en general el grupo de inhibidores de moléculas pequeñas explorado en enfermedad refractaria.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando fracasan antibióticos y retinoide y no hay hidradenitis supurativa que abra la vía del biológico.
- Evidencia
- Apremilast se usó en el 11,1 % de la cohorte de enfermedad recalcitrante. Existe una revisión sistemática sobre biológicos, inhibidores del TNF, inhibidores de JAK, inhibidores de la PDE4 y anticuerpos monoclonales en esta entidad que señala precisamente la falta de datos y de recomendaciones.
- Cómo se utiliza
- Uso individualizado y documentado, preferiblemente en el contexto de una unidad de tricología con experiencia.
- Limitación principal
- Off-label y con evidencia insuficiente por fármaco. La cohorte de 2025 llama explícitamente a la necesidad urgente de tratamientos inmunomoduladores eficaces, lo que resume el estado real de la cuestión.
Terapia fotodinámica
- Qué es
- Fotosensibilización con ácido aminolevulínico e iluminación en sesiones repetidas sobre la placa activa.
- Cuándo puede ser útil
- Alternativa procedimental en enfermedad localizada cuando los sistémicos no son posibles o se rechazan.
- Evidencia
- Estudio retrospectivo de 13 pacientes con 3 sesiones a intervalos de 10 a 14 días: tras la tercera sesión, 4 recuperados, 7 con mejoría significativa y 2 con mejoría moderada; a los 12 meses, 9 de 13 bien controlados sin recurrencia y 4 con recaída.
- Cómo se utiliza
- Sesiones espaciadas 10 a 14 días, con revisión a los 12 meses para detectar recaída.
- Limitación principal
- Los propios autores señalan que la eficacia en esta enfermedad carece de consenso. No es prestación del sistema público.
Trasplante capilar
- Qué es
- Injerto de unidades foliculares sobre la placa cicatricial ya inactiva.
- Cuándo puede ser útil
- Solo con enfermedad apagada y estable, y tras haber controlado el componente inflamatorio y pustuloso.
- Evidencia
- Existe una serie multicéntrica española de 11 pacientes, cuyos resultados concretos no constan en las fuentes verificadas. Para la alopecia cicatricial en general, la revisión sistemática documenta buena densidad precoz pero pérdida progresiva de injertos a los 3 a 5 años.
- Cómo se utiliza
- Áreas pequeñas, con sesión de prueba previa y manteniendo el tratamiento médico de fondo antes, durante y después.
- Limitación principal
- No financiado, y con el riesgo de que una recaída con pústulas destruya los injertos. La micropigmentación es la alternativa reversible que conviene ofrecer primero.
Dapsona oral
- Qué es
- Sulfona con actividad antineutrofílica que el capítulo sitúa en segunda línea, a 75-100 mg al día, con respuesta clínica al primer o segundo mes y mantenimiento posible con 25 mg diarios.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente que recae al suspender los antibióticos, en quien la isotretinoína está contraindicada o ha fracasado, y que necesita un antiinflamatorio de mantenimiento sin las interacciones de la rifampicina.
- Evidencia
- Casos y series pequeñas; en la comparación retrospectiva de regímenes que recoge esta lectura alcanzó un 43 % de remisión estable, por debajo de la isotretinoína y por encima de la combinación antibiótica.
- Cómo se utiliza
- 75-100 mg una vez al día hasta la respuesta y después la dosis mínima que mantenga la remisión, en torno a 25 mg diarios, tras determinar la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
- Limitación principal
- Off-label. En España no existe especialidad registrada de dapsona oral: se solicita como medicamento extranjero a través del Servicio de Farmacia, lo que retrasa el inicio y complica el mantenimiento prolongado. Hemólisis y metahemoglobinemia dependientes de dosis, agranulocitosis idiosincrásica en las primeras semanas y síndrome de hipersensibilidad: hemograma y reticulocitos periódicos.
Perlas terapéuticas
◆Cultive por el pronóstico, no por el antibiótico
En la cohorte de 192 pacientes, el cultivo positivo, especialmente por S. aureus, se asoció a enfermedad grave y fue factor pronóstico negativo para alcanzar la remisión, igual que la edad joven. Y solo el 45,6 % de los cultivos son positivos: un cultivo negativo no descarta nada. Cultive en el primer episodio y en cada recaída significativa.
◆Pida identificación de especie
Los organismos más asociados son S. aureus resistente a meticilina y S. lugdunensis. Este último se informa a menudo como coagulasa negativo y se descarta como contaminante, cuando en cuero cabelludo puede ser el patógeno responsable. Escríbalo en el volante: identificación de especie, no solo grupo, y antibiograma.
◆Cribe hidradenitis supurativa en todos
Es comorbilidad frecuente y se asocia a enfermedad grave. Además es la llave regulatoria: si el paciente cumple criterios de hidradenitis supurativa, el adalimumab deja de ser off-label y pasa a indicación autorizada. Explore axilas, ingles, región submamaria y glúteos en la primera visita, no cuando ya haya fracasado todo.
◆La rifampicina nunca va sola
No es preferencia de escuela: la ficha técnica exige combinarla siempre con otro antibiótico apropiado para prevenir la aparición de cepas resistentes, y en monoterapia selecciona resistencia estafilocócica con rapidez. Esa es la razón farmacológica por la que se acompaña de clindamicina, y no al revés.
◆Repase la anticoncepción antes de firmar
La rifampicina reduce la eficacia de los anticonceptivos orales y obliga a método no hormonal. Añada el área bajo la curva de la warfarina con caída del 74 %, la simvastatina con el 87 % y los corticoides entre el 48 y el 66 %. Si estaba usando corticoide oral en la propia enfermedad, la rifampicina lo anula.
◆Avise de las lentillas
La rifampicina tiñe orina, sudor y lágrimas de rojo-anaranjado, y la tinción de las lentes de contacto blandas es permanente según su ficha técnica. Decirlo antes de empezar evita una llamada alarmada y unas lentillas arruinadas. Es el tipo de detalle que decide la adherencia al tratamiento.
◆Cuente la recaída antes de empezar
La combinación funciona mientras se da, pero el 80 % recayó poco después de terminar en la serie comparativa de 28 pacientes, y los antibióticos sistémicos tuvieron la tasa de discontinuación más alta de todos los tratamientos. La estrategia realista no es una tanda y curación: es inducción más un plan de mantenimiento decidido el primer día.
◆Reconsidere la isotretinoína antes
Fue el tratamiento oral más exitoso en la comparación directa de regímenes, con un 90 % en remisión estable durante el tratamiento y hasta dos años después de suspenderlo, frente al 20 % de la combinación antibiótica. Los autores piden explícitamente reevaluar los antibióticos como primera línea. Off-label y de diagnóstico hospitalario en España.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXDatos de supervivencia del tratamiento en enfermedad recalcitrante
Cohorte retrospectiva de 18 pacientes con enfermedad confirmada por biopsia y curso recalcitrante, con mediana de edad de 33 años. Antibióticos sistémicos en el 88,9 %, sobre todo tetraciclinas y la combinación de rifampicina con clindamicina; sistémicos no biológicos en el 61,1 %, con isotretinoína como el más frecuente. Las tasas más altas de discontinuación fueron con antibióticos sistémicos, con una razón de riesgo de 1,63, seguidos de los corticoides sistémicos.
Fuente: Farnina L, Cazzaniga S, Hunger RE, Heidemeyer K, De Viragh PA, Seyed Jafari SM. Acta Derm Venereol 2025;105:adv44185.Actualización DermRXValor pronóstico del cultivo y retraso diagnóstico
Cohorte de 192 pacientes: cultivos positivos en el 45,6 %, con S. aureus como patógeno más frecuente; enfermedad grave asociada a hidradenitis supurativa comórbida y a cultivo positivo; factores pronósticos negativos para la remisión, la edad más joven y el cultivo positivo; remisión completa en el 50,7 % con recaídas frecuentes; y retraso diagnóstico medio de 22,2 meses. Los autores recomiendan explícitamente cribar hidradenitis supurativa y obtener cultivos para planificar el tratamiento.
Fuente: Lyakhovitsky A, Segal O, Galili E, et al. J Dtsch Dermatol Ges 2023;21(12):1469-1477.Actualización DermRXMicrobioma del cuero cabelludo
La revisión del microbioma del cuero cabelludo identifica S. aureus resistente a meticilina y S. lugdunensis como los organismos más frecuentemente asociados a esta enfermedad. Tiene consecuencia directa en el volante de laboratorio: pedir identificación de especie evita que S. lugdunensis se informe como estafilococo coagulasa negativo y se descarte como contaminante cuando puede ser el patógeno responsable del cuadro.
Fuente: Shah RR, Larrondo J, Dawson T, McMichael A. Arch Dermatol Res 2024;316(8):495.Actualización DermRXRevisión sistemática de biológicos y moléculas pequeñas
Revisión que analiza biológicos, inhibidores de moléculas pequeñas, inhibidores del TNF, inhibidores de JAK, inhibidores de la PDE4 y anticuerpos monoclonales en la enfermedad refractaria a las terapias tradicionales, y cuya conclusión principal es la falta de datos y de recomendaciones. Leída junto a la llamada de la cohorte suiza a disponer de inmunomoduladores eficaces, define el hueco terapéutico real que hoy tiene esta enfermedad.
Fuente: Fakhoury T, Urban K, Ettefagh L, Nami N. Cutis 2024;113(5):E32-E34.Actualización DermRXEl capítulo dosifica la isotretinoína y la deja en segunda línea; los datos comparativos y la realidad española invitan a adelantarla
El capítulo propone isotretinoína a 0,2-0,5 mg/kg/día durante 5 a 7 meses, seguida de 10 mg dos o tres veces por semana como mantenimiento, y cita una serie de 39 pacientes en monoterapia con un 82 % de respuesta completa y ausencia de recaída en dos tercios de los tratados con al menos 0,4 mg/kg durante 3 meses o más. Aun así la sitúa por detrás de los antibióticos. En España en 2026 la isotretinoína sigue siendo off-label en esta enfermedad, con indicación autorizada solo en acné grave, condición de diagnóstico hospitalario y Programa de Prevención de Embarazos completo, lo que no cambia con la dosis. Pero la comparación retrospectiva de regímenes que recoge esta lectura, con un 90 % de remisión estable frente al 20 % de la combinación antibiótica, y el hecho de que aquí la rifampicina arrastre interacciones y también sea off-label, inclinan a plantearla antes de la segunda tanda antibiótica, no después de la tercera.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la ficha técnica de isotretinoína oral en CIMA-AEMPS y la comparación de regímenes que recoge esta lectura.Actualización DermRXEl capítulo abre una tercera línea con biológicos, inhibidores de JAK y dapsona; en España ninguno tiene indicación y algunos ni siquiera están registrados
Entre las opciones de rescate el capítulo enumera adalimumab y certolizumab con pautas tomadas de la hidradenitis supurativa, secukinumab 300 mg en inducción semanal y luego mensual, tofacitinib y baricitinib orales a dosis bajas, apremilast 30 mg dos veces al día, dapsona 75-100 mg diarios con mantenimiento de 25 mg y su gel al 5 %, y tacrolimus tópico al 0,1 %. En España en 2026 ninguno tiene la foliculitis decalvante entre sus indicaciones: adalimumab solo la cubre indirectamente cuando coexiste hidradenitis, que es el escenario que decide su viabilidad, y los inhibidores de JAK cargan además con la restricción europea de 2023 para pacientes con factores de riesgo. La dapsona oral no tiene especialidad registrada y se obtiene por la vía de medicamentos extranjeros, y el gel de dapsona no está comercializado. El capítulo lo dice con honestidad: todo procede de casos y series pequeñas, sin ningún ensayo aleatorizado.
Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (fichas técnicas de adalimumab, secukinumab, apremilast y tofacitinib) y la revisión de Fakhoury T y cols., Cutis 2024.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Clindamicina 300 mg cápsulas: 1 cápsula cada 12 horas por vía oral.
- Rifampicina 300 mg cápsulas: 1 cápsula cada 12 horas por vía oral.
- Clobetasol propionato 500 microgramos/ml solución cutánea: aplicar sobre las zonas activas una vez al día, máximo 4 semanas.
Uso off-label, con justificación en la historia y consentimiento según el RD 1015/2009. La rifampicina no se administra nunca sola. Analítica hepática, hemograma, bilirrubina y creatinina basales, con ALT y AST cada 2 a 4 semanas. Ante diarrea, evaluar colitis por Clostridioides difficile y suspender la clindamicina.
- Método anticonceptivo de barrera o no hormonal durante el tratamiento con rifampicina y un tiempo después.
Entregue esta instrucción por escrito. La rifampicina reduce la eficacia de los anticonceptivos orales por inducción enzimática. Revise también anticoagulantes, estatinas, corticoides sistémicos, ciclosporina, tacrolimus, azoles, antirretrovirales y antiepilépticos. Avise de la tinción permanente de lentes de contacto blandas.
- Doxiciclina 100 mg cápsulas: 200 mg el primer día y después 100 mg cada 12 horas.
- Desinfectante tópico no antibiótico sobre el cuero cabelludo, de forma regular.
Las tetraciclinas están entre los tratamientos más eficaces descritos y no inducen el CYP450 de forma clínicamente relevante. Tomar con un vaso de 200 ml de agua y permanecer erguido una hora. Fotoprotección del cuero cabelludo alopécico. Contraindicada en embarazo.
- Isotretinoína oral en cápsulas, a la dosis que fije el prescriptor según peso y tolerancia.
Off-label y con condición de prescripción de diagnóstico hospitalario. Las dosis específicas para esta enfermedad no están establecidas en fuentes verificadas; la posología autorizada en acné es de 0,5 a 1,0 mg/kg/día. En mujer en edad fértil, Programa de Prevención de Embarazos completo, con prueba de embarazo basal, mensual y al mes de finalizar.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Miguel-Gómez L, Rodrigues-Barata AR, Molina-Ruiz A, Martorell-Calatayud A, Fernández-Crehuet P, Grimalt R, et al. Folliculitis decalvans: effectiveness of therapies and prognostic factors in a multicenter series of 60 patients with long-term follow-up. J Am Acad Dermatol 2018;79(5):878-883.
- Tietze JK, Heppt MV, von Preußen A, Wolf U, Ruzicka T, Wolff H, Sattler EC. Oral isotretinoin as the most effective treatment in folliculitis decalvans: a retrospective comparison of different treatment regimens in 28 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(9):1816-1821.
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