| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Acné inflamatorio todavía activo | Controlar primero el acné (tópico/sistémico hasta remisión) | Peeling superficial o láser no ablativo si se quiere empezar ya | No planificar técnicas ablativas o subcisión sobre lesiones activas: cada brote crea cicatrices nuevas |
| Icepick aisladas o escasas | TCA CROSS al 65–100 % aplicado a presión con palillo, 3–6 sesiones cada 4–6 semanas | Excisión con punch del tamaño del orificio + sutura | Láser fraccionado solo no basta: el túnel es demasiado estrecho y profundo |
| Boxcar con bordes nítidos y fondo sano | Elevación con punch (boxcar profundas) o TCA CROSS (superficiales) | Láser CO2/Er:YAG fraccionado en 3–5 sesiones | Las boxcar anchas (> 3 mm) responden peor al CROSS: valorar punch |
| Rolling (ondulación por bridas) | Subcisión con aguja 18–23 G o cánula, 1–3 sesiones | Relleno de ácido hialurónico o PMMA-colágeno tras subcisión | Sin liberar la brida, el láser y las microagujas rinden poco |
| Cicatrización mixta moderada–grave (Goodman-Baron 3–4) | Combinar: subcisión + CROSS de icepick + láser CO2 fraccionado (o PRP) en el mismo plan | RF fraccionada con microagujas + subcisión | La monoterapia rara vez satisface: explicar desde el principio 3–6 sesiones |
| Fototipo IV–VI | Láser no ablativo fraccionado a densidad baja o RF con microagujas | Microagujas, subcisión y CROSS (con preparación despigmentante) | Ablativo a densidad alta: mayor riesgo de HPI; fotoprotección y pausas de 6–8 semanas |
| Terminó isotretinoína hace < 6 meses | Subcisión, CROSS, peeling superficial, láser fraccionado (ablativo o no) y punch pueden hacerse | Esperar solo si se planea dermoabrasión mecánica o láser ablativo no fraccionado | No retrasar por sistema 6–12 meses: el dogma procede de 3 series de los años 80 |
| Cicatriz hipertrófica o queloide (tronco, mandíbula) | Triamcinolona intralesional 10–40 mg/ml cada 4–6 semanas | Láser de colorante pulsado; 5-fluorouracilo intralesional | No aplicar ablativos ni microagujas como si fuera atrófica: ver comparativa de queloides |
| Paciente que no tolera tiempo de inactividad | RF con microagujas o láser no ablativo | Microagujas ± PRP | Avisar de que el CO2 rinde más pero implica 5–7 días de recuperación |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Pauta habitual | Situación en España / edad | Seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Subcisión | Sección de bridas fibrosas dérmicas que anclan la cicatriz | Aguja Nokor 18 G o cánula 22–25 G; 1–3 sesiones cada 4–8 semanas | Procedimiento en consulta; adolescentes y adultos | Hematoma, nódulo fibroso; recidiva de brida |
| TCA CROSS | Necrosis focal y neocolagénesis en el túnel de la cicatriz | TCA 65–100 %, palillo a presión hasta escarcha; 3–6 sesiones cada 4–6 semanas | TCA en fórmula magistral | HPI, ensanchamiento si se aplica fuera del borde |
| Punch (excisión, elevación, injerto) | Sustituye la cicatriz por una lineal o eleva/reemplaza la base | Punch 1,5–3,5 mm; suturar o dejar elevado; láser 4–6 semanas después | Cirugía menor | Cicatriz lineal, desnivel del injerto |
| Láser CO2 / Er:YAG fraccionado ablativo | Columnas de ablación + remodelado térmico | 3–5 sesiones cada 4–8 semanas | Equipos con marcado CE | Eritema prolongado, HPI, herpes (profilaxis con valaciclovir) |
| Láser no ablativo fraccionado (1540–1550 nm) | Columnas de coagulación sin ablación epidérmica | 4–6 sesiones cada 4 semanas | Equipos con marcado CE | Mejor perfil en fototipos altos; menos eficaz |
| RF fraccionada con microagujas | Calor dérmico liberado por agujas aisladas; epidermis respetada | 3–4 sesiones cada 4–6 semanas, profundidad 1,5–3 mm | Equipos con marcado CE | Marcas de agujas, HPI baja |
| Microagujas (± PRP) | Microlesión mecánica e inducción de colágeno | 1,5–2 mm, 3–6 sesiones mensuales | Producto sanitario | Eritema 24–72 h; infección si se usan sueros no estériles |
| Rellenos (AH, PMMA-colágeno, PLLA) | Volumen inmediato (AH) o bioestimulación (PMMA, PLLA) | AH en rolling tras subcisión; PMMA 1–2 sesiones | Productos sanitarios CE; PMMA-colágeno con disponibilidad irregular en Europa | Nódulos, granulomas (PMMA, PLLA); oclusión vascular |
| Peelings químicos medios/profundos | Exfoliación y remodelado dérmico | TCA 25–35 %, fenol en manos expertas | Fórmula magistral | HPI, cicatriz; poco eficaz en icepick |
Evidencia que sostiene la tabla
La clasificación morfológica decide la técnica más que cualquier aparato
Jacob y cols. (2001) separaron las cicatrices atróficas en icepick (estrechas, < 2 mm, profundas), boxcar (1,5–4 mm, bordes verticales) y rolling (> 4–5 mm, por bridas dermo-subcutáneas), con un algoritmo que asigna CROSS o punch a las dos primeras y subcisión a la tercera. Goodman y Baron (2006) añadieron una escala cualitativa de 4 grados (macular, leve, moderada, grave) y otra cuantitativa por número y tipo de lesión, útil para documentar resultados. En la práctica, la mayoría de pacientes tiene cicatrices mixtas, de modo que la clasificación sirve para dividir la cara en zonas y asignar técnica por zona, no para elegir un único tratamiento.
Las combinaciones superan a la monoterapia en cicatrices moderadas–graves
El metaanálisis en red bayesiano de Ou y cols. (2026; 56 ECA, 1488 pacientes, 34 intervenciones) situó las combinaciones por encima de las técnicas aisladas. CO2 fraccionado + subcisión y CO2 + PRP fueron las más constantes en mejora de la escala Goodman-Baron y en satisfacción; la RF con microagujas + bFGF encabezó la escala ECCA, pero con red poco conectada. La mayoría de estudios eran de hemicara y con riesgo de sesgo, y los autores insisten en ajustar la elección por tipo de cicatriz, fototipo, dolor y tiempo de inactividad. Mensaje práctico: subcisión primero en las rolling y láser después.
El CO2 fraccionado rinde algo más que el erbio, a costa de dolor y recuperación
En el metaanálisis de Song y Zhi (2026; 5 estudios, 130 pacientes) el láser de erbio se asoció a menor probabilidad de mejoría > 50 % que el CO2 fraccionado (RR 0,69; IC 95 % 0,49–0,97), aunque al limitar a ECA el IC cruzó la unidad (RR 0,76; 0,54–1,08). El CO2 produjo más dolor (diferencia de 1,86 puntos) y 3,7 días más de recuperación, sin diferencias significativas en HPI (OR 1,75; 0,67–4,57). Kravvas y Al-Niaimi (2018; 59 artículos) concluyeron que los ablativos son los más eficaces, el no ablativo fraccionado es más seguro pero menos eficaz, y la RF con microagujas queda algo por debajo del no ablativo con perfil aún más seguro.
TCA CROSS y subcisión: alta eficacia en su nicho, evidencia de series
En la serie de Lee y cols. (2002; 65 pacientes, fototipos IV–V), el CROSS logró buena respuesta en el 82 % con TCA al 65 % y en el 94 % con TCA al 100 %, sin complicaciones relevantes; los resultados excelentes requirieron 5–6 sesiones. La revisión de Kravvas (2017; 36 artículos) recogió mejoras con subcisión entre el 10 y el 100 %, microagujas con mejoras del 31–62 % en todos los pacientes y TCA CROSS con mejoría > 70 % en el 73 % de los casos. Son datos de estudios abiertos y pequeños: la certeza es baja, pero la coherencia entre series sostiene su uso en icepick (CROSS) y rolling (subcisión).
El único relleno con ECA doble ciego en cicatrices de acné es PMMA-colágeno
Karnik y cols. (2014) aleatorizaron a 147 pacientes con al menos 4 cicatrices rolling moderadas–graves a PMMA-colágeno o suero salino (hasta 2 sesiones): a los 6 meses, éxito en el 64 % frente al 33 % (p = 0,0005), sin diferencias de eficacia ni de seguridad en fototipos oscuros. El seguimiento de 6 meses no informa de granulomas tardíos, que son el riesgo conocido de los microesferas permanentes. El ácido hialurónico ofrece corrección inmediata y reversible (hialuronidasa) pero carece de ECA de calidad comparable; en España conviene comprobar qué productos con marcado CE están disponibles.
La isotretinoína reciente no obliga a esperar 6–12 meses para la mayoría de técnicas
Spring y cols. (2017) revisaron 32 publicaciones con 1485 procedimientos: no hubo evidencia suficiente para retrasar dermoabrasión manual, peelings superficiales, cirugía cutánea, depilación láser ni láseres fraccionados ablativos y no ablativos en pacientes con isotretinoína actual o reciente; solo desaconsejaron la dermoabrasión mecánica y el láser ablativo no fraccionado. El grupo de trabajo de la ASDS (Waldman 2017) llegó por Delphi a la misma conclusión para peelings superficiales, láseres no ablativos, vasculares y fraccionados no ablativos. La recomendación de esperar 6 meses se apoyaba en 3 series pequeñas de los años 80.
⛔ Tratar cicatrices con el acné aún activo: cada brote borra el resultado y alarga el plan; primero remisión, después cicatrices.
⛔ Usar un único aparato para todas las morfologías: las rolling necesitan subcisión y las icepick CROSS o punch; el láser solo mejora la textura global.
⛔ Láser ablativo a densidad alta en fototipos V–VI sin preparación: la HPI depende sobre todo de la densidad; bajar densidad, espaciar sesiones y fotoproteger.
⛔ Negar procedimientos durante 12 meses tras isotretinoína: retrasa intervenciones útiles sin base; solo la dermoabrasión mecánica y el ablativo no fraccionado justifican esperar.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Primero acné inactivo; después clasifica cada zona como icepick, boxcar, rolling o hipertrófica y gradúa con Goodman-Baron.
- Icepick → TCA CROSS o punch; boxcar → elevación con punch, CROSS o fraccionado; rolling → subcisión ± relleno.
- Goodman-Baron 3–4 → plan combinado (subcisión + CROSS + CO2 fraccionado o RF con microagujas) en 3–6 sesiones.
- Fototipo IV–VI → no ablativo o RF con microagujas a baja densidad, CROSS cuidadoso y fotoprotección estricta.
- Isotretinoína reciente → se puede tratar ya, salvo dermoabrasión mecánica o ablativo no fraccionado.
- Hipertrófica o queloide → corticoide intralesional, no protocolos de cicatriz atrófica.
Fuentes
- Jacob CI, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring: a classification system and review of treatment options. J Am Acad Dermatol. 2001;45(1):109-17. PMID 11423843 · DOI
- Goodman GJ, Baron JA. Postacne scarring: a qualitative global scarring grading system. Dermatol Surg. 2006;32(12):1458-66. PMID 17199653 · DOI
- Kravvas G, Al-Niaimi F. A systematic review of treatments for acne scarring. Part 1: Non-energy-based techniques. Scars Burn Heal. 2017;3:2059513117695312. PMID 29799567 · DOI
- Kravvas G, Al-Niaimi F. A systematic review of treatments for acne scarring. Part 2: Energy-based techniques. Scars Burn Heal. 2018;4:2059513118793420. PMID 30627441 · DOI
- Ou Y, An G, Liang J, et al. Laser, microneedling, and combination therapies for moderate to severe acne atrophic scars: a systematic review and network meta-analysis. Aesthetic Plast Surg. 2026;50(17):7308-34. PMID 42429955 · DOI
- Song X, Zhi BW. Comparative efficacy and safety of fractional carbon dioxide and erbium-based fractional lasers for atrophic acne scars: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci. 2026;41(1). PMID 42720808 · DOI
- Lee JB, Chung WG, Kwahck H, et al. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid: chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg. 2002;28(11):1017-21. PMID 12460296 · DOI
- Karnik J, Baumann L, Bruce S, et al. A double-blind, randomized, multicenter, controlled trial of suspended polymethylmethacrylate microspheres for the correction of atrophic facial acne scars. J Am Acad Dermatol. 2014;71(1):77-83. PMID 24725475 · DOI
- Spring LK, Krakowski AC, Alam M, et al. Isotretinoin and timing of procedural interventions: a systematic review with consensus recommendations. JAMA Dermatol. 2017;153(8):802-9. PMID 28658462 · DOI
- Waldman A, Bolotin D, Arndt KA, et al. ASDS Guidelines Task Force: consensus recommendations regarding the safety of lasers, dermabrasion, chemical peels, energy devices, and skin surgery during and after isotretinoin use. Dermatol Surg. 2017;43(10):1249-62. PMID 28498204 · DOI