Urticaria vasculitis

⚠️ Actualización científica vasculitis urticarial 2025-2026: criterios HUVS-McDuffie, colchicina, rituximab cohorte francesa, UVAS7 · DermRX 06/2026

• Criterios diagnósticos VU — lesiones >24 h, residuo pigmentario y biopsia: La vasculitis urticarial (VU) se define por habones recurrentes que persisten >24 h (frente a los <24 h de la urticaria crónica espontánea, UCE), con sensación de quemazón/dolor más que prurito y, tras la resolución, hiperpigmentación residual o púrpura. El diagnóstico definitivo requiere biopsia de una lesión <24-48 h de evolución que demuestre vasculitis leucocitoclástica: infiltrado neutrofílico perivascular, cariorrexis (nuclear dust), depósitos de fibrina intraluminal y extravasación de hematíes. El panel de expertos de 2023 (Kolkhir et al., J Allergy Clin Immunol) acordó que los criterios histológicos mínimos son leucocitoclasia + depósitos de fibrina en pared vascular; la extravasación eritrocitaria refuerza el diagnóstico. En ausencia de biopsia, los indicadores clínicos de mayor peso son duración >24 h y equimosis/hiperpigmentación posinflamatoria. Kolkhir et al., J Allergy Clin Immunol 2023
• VU hipocomplementémica (HUVS-McDuffie): criterios Schwartz y afectación sistémica: El síndrome HUVS (McDuffie, 1973; criterios revisados por Schwartz, 1982) requiere 2 criterios mayores —urticaria recurrente >6 meses e hipocomplementemia (C3, C4 y/o C1q bajos)— más ≥2 criterios menores: vasculitis leucocitoclástica en biopsia, artralgia/artritis, glomerulonefritis, uveítis o epiescleritis, dolor abdominal recurrente y anti-C1q positivos (por inmunodifusión con C1q suprimido). Los anticuerpos anti-C1q tienen sensibilidad del 100% para HUVS y están presentes en el 90-100% de pacientes. Afectación sistémica: artritis (50-90%), enfermedad pulmonar obstructiva/EPID (variable), uveítis o epiescleritis (10-30%), glomerulonefritis membranoproliferativa (≈20%), dolor abdominal. La tasa de supervivencia a 5 y 10 años es del 92% y 83%, respectivamente; la mortalidad se debe a EPOC grave, septicemia y enfermedad renal terminal. Hasta el 71% presentan ANA positivo sin cumplir criterios de LES. Sandeep et al., Ann Med Surg 2022 · Ergun T, Curr Opin Rheumatol 2025 · Frontiers Pediatrics 2024
• Antihistamínicos H1 de 2.ª generación — alivio sintomático del prurito, dosis hasta 4x: Los antihistamínicos H1 de 2.ª generación (cetirizina, loratadina, fexofenadina, desloratadina, levocetirizina) son la primera medida farmacológica en VU leve con prurito dominante o perfil UCE-VU solapado. Sin embargo, la evidencia es muy limitada: en el mayor análisis disponible (141 pacientes, 23 estudios, revisión 2024), solo el 3,5% logró resolución cutánea completa con antihistamínicos en monoterapia y fracasaron en el 90,1%. Se recomienda ajuste de dosis hasta 4x la dosis estándar —extrapolado del algoritmo EADV/GA²LEN para UCE— y su uso combinado como adyuvante en fases más avanzadas. No tienen efecto sobre síntomas extracutáneos. En VU normocomplementémica con UVAS7 ≤7, se recomienda comenzar con el algoritmo escalonado de UCE (antihistamínico → omalizumab → ciclosporina), que aplica estos agentes off-label en VU. Kolkhir et al., Allergy 2025 (algoritmo UVAS7)
• Colchicina 0,5-1,5 mg/día — primera línea sistémica en VU leve, evidencia 2024-2025: La colchicina se administra vía oral a 1,0-1,2 mg/día (habitualmente dividida en 2-3 tomas; rango utilizado en series: 0,5 mg/día a 0,6 mg 3 veces al día). En el análisis de 66 pacientes procedente de 3 estudios (revisión sistemática 2024), el 30% se benefició; fue especialmente útil en manifestaciones articulares y gastrointestinales. Se recomienda combinarla con corticoides sistémicos para potenciar el efecto. La evidencia es nivel IV (series de casos, cohortes retrospectivas), con un ensayo controlado de 1 mes que no demostró beneficio frente a placebo en vasculitis cutánea pura, pero la experiencia clínica apoya su uso como ahorradora de corticoides en VU leve-moderada. Los efectos adversos principales son gastrointestinales (náuseas, diarrea, dolor abdominal) y, raramente, mielosupresión y neuropatía. Es una alternativa si la dapsona está contraindicada (déficit G6PD). Kolkhir et al., Allergy 2025 · Hernandez et al., Front Med 2022
• Dapsona 50-150 mg/día — segunda línea, cribado obligatorio de déficit G6PD: La dapsona (diaminodifenilsulfona) es un agente antiinflamatorio con propiedades anti-neutrofílicas especialmente útil en VU leve-moderada. Dosis habituales: 50-100 mg/día; rango descrito en series: 50-300 mg/día (las dosis ≥100 mg asocian mayor riesgo de reacciones graves). Actúa también sobre síntomas musculoesqueléticos, fiebre, fatiga y afectación gastrointestinal. Contraindicación relativa: déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), cuyo cribado es obligatorio antes de iniciar tratamiento (hemólisis). Otros efectos adversos: metahemoglobinemia (sospechar ante SpO₂ baja o disnea), leucopenia, colestasis, neuropatía periférica. En la revisión 2024 (13 estudios), la dapsona indujo respuestas duraderas libres de tratamiento —junto a rituximab y MMF— las más prolongadas. Se suspendió por reacciones graves en 3/11 casos con dosis ≥100 mg. Se puede combinar con colchicina para efecto sinérgico. Kolkhir et al., Allergy 2025 · Hernandez et al., Front Med 2022 · Cureus 2025 (HUVS dapsona)
• Hidroxicloroquina 5 mg/kg/día — útil en VU normocomplementémica y HUVS, incluida la asociación LES: La hidroxicloroquina (HCQ) se administra a 200-400 mg/día (máximo 5 mg/kg/peso real/día para minimizar toxicidad retiniana acumulativa; no superar 400 mg/día). Es eficaz en el 57% de pacientes con VU (74/130 en revisión 2024), con preferencia por la dosis de 400 mg/día. En HUVS hipocomplementémica, la combinación HCQ + prednisolona (0,5 mg/kg/día) logró remisión completa en el 88% (15/17) de casos; la estrategia habitual es iniciar ambos fármacos y continuar con HCQ en monoterapia tras la retirada del corticoide. La eficacia se hace patente a partir de los 3 meses. En el caso de solapamiento HUVS-LES, HCQ en monoterapia resultó suficiente para remisión completa a 12 meses en un paciente sin afectación orgánica grave (Frontiers Immunology, 2025). Contraindicaciones: fármacos que prolongan QT; la toxicidad retiniana es dosis-dependiente y acumulativa (vigilar con la dosis >5 mg/kg/día). Kolkhir et al., Allergy 2025 · Frontiers Immunology 2025 (HUVS-LES)
• Corticoides sistémicos — control de brotes graves, dosis y pauta de descenso: Los corticoides sistémicos son eficaces en >80% de pacientes para el control cutáneo de la VU y son el tratamiento de primera elección en brotes graves o afectación sistémica (UVAS7 >7). Dosis iniciales: prednisolona equivalente 0,5-1 mg/kg/día (40-60 mg/día en adulto; en HUVS grave se han descrito dosis de hasta 60-100 mg/día de prednisona). Descenso progresivo en 3-6 semanas en episodios aislados; en enfermedad crónica, se busca la dosis mínima eficaz por debajo del umbral cushingoide. La monoterapia con corticoides a largo plazo no es una opción válida por los efectos adversos; se recomienda asociar desde el inicio un agente ahorrador (HCQ, dapsona, colchicina o inmunosupresor). Las recaídas al reducir la dosis son frecuentes en HUVS. En la serie 2025 (PMC 12832133, HUV), la pauta de prednisona 0,5 mg/kg/día con descenso semanal de 5 mg hasta discontinuación logró remisión casi completa en 2 meses. PMC case report HUV 2025 · Challenging therapeutic approach UV, PMC 2025 · Front Med 2022
• Inmunosupresores en VU moderada-grave: MTX, azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida: En VU con afectación visceral o dependencia corticoidea, se emplean como segunda línea o ahorradores de corticoides los siguientes agentes (todos off-label):
  • Metotrexato (MTX): 5-20 mg/semana (v.o. o s.c.); remisión cutánea en 13/15 pacientes (3 estudios, revisión 2025). Útil como ahorrador de corticoides; contraindicado si FG <60 mL/min.
  • Azatioprina: 100 mg/día; ajustar según niveles de tiopurina metiltransferasa (TPMT). Vigilar leucopenia y hepatotoxicidad. Útil en afectación renal o pulmonar.
  • Micofenolato mofetilo (MMF): 0,5-1 g 2 veces/día (1-3 g/día total). Mejora cutánea en el 75% (9/12 pacientes). Junto a dapsona y rituximab, asociado a remisiones libres de tratamiento más duraderas. Preferido en afectación renal si hay contraindicación para MTX.
  • Ciclofosfamida: 0,8-2 mg/kg/día v.o. o pulsos IV 500-1000 mg/mes. Reservado para afectación renal grave (glomerulonefritis) o enfermedad refractaria. Mejora cutánea en el 58% y extracutánea en el 92% (12 pacientes); riesgo de mielosupresión, toxicidad vesical y gonadal.
  • Ciclosporina A: 2,5-5,0 mg/kg/día. Mejoría documentada en 3 casos (todos mujeres). Monitorizar TA y función renal cada 6 semanas.
  • Rituximab en VU refractaria/HUVS — series 2024-2025, dosis y evidencia: El rituximab (anti-CD20) es la opción biológica con mayor evidencia en HUVS refractaria. Pautas empleadas: 375 mg/m² IV semanal × 4 semanas, o bien 1.000 mg IV días 1 y 15 (esquema reumatológico). En la cohorte europea retrospectiva de 41 pacientes (Rheumatology Oxford, 2025), rituximab fue la primera opción biológica en HUV (79% de los casos), con remisión cutánea completa en el 40% y parcial en el 37%; se usó en 5.ª línea media. En dos series de casos revisadas en 2024 (total n=21 pacientes), todos mejoraron síntomas cutáneos y sistémicos (riñón, articulaciones, pulmón, ojos, tracto gastrointestinal). Una cohorte francesa de 57 pacientes mostró que rituximab fue superior al resto de inmunosupresores en enfermedad recurrente o resistente. El seguimiento pediátrico a >20 años (HUVS familiar, PMC 2025) confirmó que la depleción de células B con anti-CD20 es la estrategia más eficaz a largo plazo; se han descrito casos de rescate con obinutuzumab tras anafilaxia por rituximab. Las recaídas son frecuentes al suspender. Efectos adversos: infecciones graves (17% en la cohorte europea), citopenias; el rituximab fue el biológico con mayor señal de eventos infecciosos. Upadacitinib 30 mg/día (inhibidor JAK) emerge como opción en VU refractaria a rituximab (caso 2025, Frontiers Medicine). Desbois et al., Rheumatology 2025 · Pediatric HUVS long-term, PMC 2025 · HUVS + rituximab case PubMed 2024 · Upadacitinib VU refractaria, Front Med 2025
  • Omalizumab y biológicos — series exploratorias, evidencia limitada y preferencia por tipo VU: El omalizumab (anti-IgE, 300 mg SC/4 semanas) es el biológico con mayor evidencia en VU normocomplementémica (NUV) y en casos con perfil UCE-VU solapado. En el análisis de 108 pacientes de 25 estudios (2009-2023), mejoró síntomas cutáneos en el 76%; la remisión completa fue del 31% en la cohorte europea de biologics 2025. Se administra off-label con la misma dosis que en UCE (300 mg/4 semanas); en respuesta insuficiente a los 3-6 meses puede considerarse incremento de dosis (hasta 600 mg/2 semanas) o reducción del intervalo. En HUV severa, rituximab resultó más eficaz que omalizumab. Inhibidores de IL-1: anakinra 100 mg/día SC o canakinumab 300 mg/8 semanas SC son la opción preferida en NUV con afectación sistémica (empleados en el 59% de NUV frente al 25% de HUV en la cohorte 2025). Remisión completa cutánea con anti-IL-1 en el 38%, parcial en el 56%; las recaídas al suspender son prácticamente universales. Seguridad: no se describieron eventos adversos con omalizumab en la cohorte 2025; señal de infecciones con anakinra y rituximab. IGIV (1-2 g/kg/4 semanas) reportada en 4 casos con remisión completa. Desbois et al., Rheumatology 2025 · Kolkhir et al., Allergy 2025 · Omalizumab NUV real-world, PMC 2021
  • VU asociada a LES, síndrome de Sjögren, gammapatías y hepatitis — tratamiento de la causa subyacente: La VU secundaria es más frecuente en la variante hipocomplementémica. Principales asociaciones: LES (hasta el 50% de los HUVS, ANA positivo en el 71% aunque sin criterios diagnósticos de LES), síndrome de Sjögren, gammapatía monoclonal/linfoma, crioglobulinemia mixta, hepatitis B y C, infección por VEB, VEXAS (síndrome VAC somatic mosaic, nuevo asociado descrito 2024-2025), déficit de adenosina desaminasa (ADA). En la asociación HUVS-LES: el tratamiento converge (HCQ a 5 mg/kg/día como pilar, complementado con corticoides y, en enfermedad grave, rituximab o micofenolato según la actividad lúpica). En hepatitis B activa: antiviral primero (entecavir o tenofovir) antes de inmunosupresores. En hepatitis C: antivirales de acción directa (DAA) pueden resolver la VU secundaria a crioglobulinemia. En gammapatías/linfoma: quimioterapia específica ± rituximab. En el caso HUVS-LES (Frontiers Immunology, agosto 2025), HCQ en monoterapia fue suficiente para remisión completa a 12 meses en ausencia de afectación orgánica grave, lo que ilustra que el pronóstico y el escalado terapéutico dependen del órgano diana más que del diagnóstico de solapamiento per se. HUVS-LES Frontiers 2025 · RheumNow 2024 · Ergun T, Curr Opin Rheumatol 2025
  • Algoritmo de manejo VU 2024-2025 (Kolkhir et al.) — diferencias VU vs UCE y escalada terapéutica: A fecha 2025 no existen guías EADV/AEDV específicas para VU; la referencia más actualizada es el Clinical Decision-Making Algorithm basado en la escala UVAS7 (Kolkhir et al., Allergy 2025, publicado originalmente en Allergy nov 2024). Estratificación: (A) UVAS7 ≤7 o VU-UCE overlap → algoritmo UCE: antihistamínicos H1 2G ± omalizumab 300 mg/4 semanas → ciclosporina A hasta 5 mg/kg/día. (B) UVAS7 >7 o HUVS → enfoque multidisciplinar: descartar y tratar enfermedad subyacente + escalonado inmunomodulador: corticoides sistémicos (0,5-1 mg/kg/día) + dapsona o HCQ → inmunosupresores (MTX, AZA, MMF, ciclofosfamida renal) → anti-IL-1 (NUV sistémica) o rituximab (HUVS refractaria) → considerar inhibidores JAK (upadacitinib 30 mg/día) en casos ultra-refractarios. Diferencias clave VU vs UCE: biopsia obligatoria en VU, complemento sérico (C3, C4, anti-C1q) solo en VU, afectación sistémica exclusiva de VU, antihistamínicos solo parcialmente eficaces en VU (fracasan en el 90%), corticoides de elección en VU grave vs omalizumab en UCE refractaria. La dermoscopia (manchas purpúricas y glóbulos pigmentados) puede orientar hacia VU y reducir la necesidad de biopsia (Ergun, 2024). Kolkhir et al., Allergy 2025 (algoritmo UVAS7) · PubMed 2025 (Managing UV) · Ergun T, Curr Opin Rheumatol 2025

  Bloque de actualización científica generado a partir de auditoría DermRX junio 2026. Fuentes: EMA, AEMPS, FDA, EuroGuiDerm, EAACI.