Artritis psoriásica en la consulta de dermatología
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Uno de cada cuatro pacientes con psoriasis tiene artritis psoriásica, y el paciente al que acaba de poner un biológico es el que más hay que cribar, no el que menos.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Uno de cada cuatro: prevalencia agrupada del 19,7 % en psoriasis y del 22,7 % en europeos, y del 23,8 % con criterios CASPAR.
- PURE-4 con corte de 2 o más es el instrumento validado en España y el que recomienda la guía revisada por la AEDV. Cuatro preguntas, un minuto.
- Su valor está en el valor predictivo negativo del 95,1 %, no en el positivo, que es del 23,9 %: sirve para descartar tranquilo, no para diagnosticar.
- El cuestionario solo no basta. Palpe entesis aquíleas y fascia plantar, busque dactilitis y mire las uñas: el enfoque combinado es lo que recomienda GRAPPA.
- Si hay artritis con piel clínicamente relevante, EULAR 2023 prioriza IL-17A, IL-17A/F, IL-23 e IL-12/23 sobre los anti-TNF.
Claves de la lectura
Lo que ordena el capítulo de psoriasis, y por qué la articulación lo desordena
El capítulo de Lebwohl escalona por superficie corporal: por debajo del 5 % tópicos, entre el 5 y el 10 % se añade fototerapia o un oral, y por encima del 10 % el tópico queda de acompañante. La articulación apenas aparece: solo el golimumab, en tercera línea por su ensayo en artritis psoriásica, delata que el autor la tiene en cuenta. Esa es la lectura útil: la regla de la superficie deja de valer en cuanto hay artritis. Un paciente con un 3 % de superficie y una dactilitis es candidato a sistémico, y la elección la marca EULAR, no el PASI. Aporta además dos cosas: recuerda que certolizumab, golimumab y tofacitinib existen, y fija el cribado de tuberculosis y hepatitis virales antes de cualquier biológico, metotrexato o ciclosporina, del que acitretina y apremilast quedan exentos.
El riesgo sube con la gravedad de la piel, no baja
En la cohorte poblacional que estratifica por gravedad, la incidencia global es de 2,9 eventos por 100 pacientes-año, con 2,1 en la psoriasis leve sin tratamiento sistémico, 9,9 en la moderada tratada con sistémico no biológico y 17,6 en la grave en terapia biológica. Es decir, la incidencia se multiplica por ocho entre los extremos. Traducido a la consulta: el paciente al que acaba de iniciar un biológico es el de mayor riesgo articular, y por tanto el que más hay que cribar, no el que menos. Es lo contrario de la intuición habitual, que asume que el paciente tratado ya está cubierto.
Qué cuestionario y con qué punto de corte
El PURE-4, con punto de corte de 2 o más, es el instrumento con validación española específica y el que recomienda la guía unificada revisada por la AEDV de 2025. Su validación incluyó 268 pacientes de 19 hospitales españoles, con prevalencia de artritis psoriásica del 12,7 % en la muestra: sensibilidad del 79,4 %, especificidad del 61,4 %, valor predictivo negativo del 95,1 % y valor predictivo positivo del 23,9 %. El PEST, con corte de 3 o más, es el estándar internacional más comparable y el más usado en la literatura, con sensibilidad en torno a 0,84 en entorno dermatológico según la revisión GRAPPA.
El cuestionario solo no basta
En la revisión GRAPPA sobre estrategias de cribado y derivación, aproximadamente el 80 % de los clínicos considera que el medio óptimo de identificar casos es combinar los hallazgos referidos por el paciente, es decir el cuestionario, con los hallazgos confirmados por el médico: exploración de entesis, dactilitis y uñas. La misma revisión describe el estado real del cribado: solo el 26,8 % de los pacientes derivados a reumatología habían sido evaluados con una herramienta de cribado, y el 67 % de los casos sospechosos derivados desde dermatología recibieron confirmación diagnóstica.
Qué signos obligan a derivar, y con qué prioridad
Los ítems de los cuestionarios validados son la lista de signos a buscar. Del PURE-4: dactilitis, dolor inflamatorio en el talón por entesitis aquílea o de la fascia plantar, dolor bilateral en glúteos sugestivo de sacroilitis, y dolor articular periférico con inflamación de aparición antes de los 50 años. A ello se añaden la rigidez matutina prolongada y el dolor que mejora con el movimiento y empeora con el reposo, y la afectación ungueal. El argumento para acelerar la derivación es que un retraso diagnóstico superior a 6 meses se asocia a peor desenlace radiográfico y funcional. No existe una lista formal y consensuada de derivación urgente: la distinción entre preferente y ordinaria es una interpretación clínica, no un texto verificado.
Qué diana elegir cuando hay piel y articulación
La actualización EULAR de 2023 incorpora un principio general nuevo, que la elección del tratamiento debe considerar la seguridad de cada modo de acción, y fija metotrexato como csDMARD preferido, de inicio rápido y expresamente favorecido en pacientes con afectación cutánea clínicamente relevante. Tras el fracaso del csDMARD en artritis periférica indica bDMARD sin preferencia entre modos de acción, pero con una excepción decisiva para el dermatólogo: en pacientes con afectación cutánea relevante se priorizan los inhibidores de IL-17A, IL-17A/F, IL-23 o IL-12/23 sobre los anti-TNF. En enfermedad axial se prefieren los inhibidores de IL-17A, seguidos de anti-TNF, IL-17A/F y JAK.
La contradicción entre la recomendación y la financiación
EULAR prioriza IL-17 e IL-23 sobre los anti-TNF cuando la piel es clínicamente relevante, pero las resoluciones españolas de financiación de bimekizumab y de deucravacitinib exigen anti-TNF previo o contraindicación. Ixekizumab, en cambio, no arrastra esa restricción en psoriasis en placas, aunque sí en artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial no radiográfica. La recomendación EULAR es un argumento clínico sólido que puede escribirse en la solicitud, pero no sustituye a la lectura del Nomenclátor fármaco a fármaco antes de elegir.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
csDMARD y moléculas orales
Metotrexato subcutáneo (Metoject, Metoject PEN, Nordimet; oral: Jiax semanal solución)
Dosis de prueba de 5-10 mg parenterales una semana antes de iniciar; después 7,5 mg semanales, con titulación gradual y máximo generalmente 25 mg semanales- Duración
- Respuesta esperable en 2-6 semanas; mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- csDMARD preferido según EULAR 2023, de inicio rápido, y expresamente preferido en pacientes con afectación cutánea clínicamente relevante.
- Limitaciones
- Su ficha técnica española cubre la psoriasis moderada a grave del adulto candidato a sistémico y la artritis psoriásica grave del adulto. Dosificación semanal, nunca diaria. Anticoncepción durante el tratamiento y 6 meses después en mujeres, 3 meses en varones. Por encima de 20 mg semanales aumenta la toxicidad, sobre todo la mielosupresión.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal; vigilar neumonitis con tos seca, disnea y fiebre, y advertir de los signos de reacción cutánea grave tras la alerta de la AEMPS de junio de 2026 sobre necrosis epidérmica.
Apremilast (genéricos EFG 30 mg)
Escalada de 5 días hasta 30 mg dos veces al día desde el día 6. Insuficiencia renal grave con aclaramiento por debajo de 30 ml/min: 30 mg una vez al día- Duración
- Mantenimiento prolongado, con reevaluación
- Cuándo considerarlo
- EULAR 2023 lo reserva para enfermedad leve tras fracaso de csDMARD, cuando los bDMARD o los inhibidores de JAK no son apropiados.
- Limitaciones
- Indicación en artritis psoriásica, psoriasis en placas moderada a grave del adulto, psoriasis pediátrica desde los 6 años con peso de 20 kg o más y úlceras bucales del Behçet. La marca Otezla no está comercializada en España; los genéricos sí.
- Monitorización
- Vigilar pérdida de peso e interrumpir si es clínicamente significativa; ideación y comportamiento suicida; diarrea, náuseas o vómitos graves, especialmente por encima de los 65 años.
Deucravacitinib (Sotyktu 6 mg)
6 mg por vía oral una vez al día- Duración
- Evaluar el beneficio terapéutico a las 24 semanas
- Cuándo considerarlo
- Paciente con psoriasis en placas moderada a grave y artritis psoriásica activa en el que la vía oral es determinante y se cumplen los criterios de financiación.
- Limitaciones
- Su ficha técnica española recoge psoriasis en placas moderada a grave y artritis psoriásica activa en adultos. Su resolución de financiación exige BSA de al menos el 10 %, PASI de al menos 12, sPGA de al menos 3 y anti-TNF previo o contraindicación. Es un inhibidor alostérico selectivo de TYK2, no un inhibidor de JAK convencional, y está sujeto a seguimiento adicional.
- Monitorización
- Evaluación de tuberculosis antes de iniciar; evitar vacunas vivas. Las advertencias cardiovasculares y oncológicas son precautorias por datos de clase JAK y no se confirmaron en sus ensayos.
Anti-IL-17 e IL-17A/F
Secukinumab (Cosentyx 150 y 300 mg)
En psoriasis, 300 mg subcutáneos en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4 y después mensualmente; en pacientes de 90 kg o más, 300 mg cada 2 semanas puede aportar beneficio adicional- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Piel y articulación a la vez: su ficha técnica española incluye psoriasis en placas de adultos y pediátrica, artritis psoriásica, espondiloartritis axial, espondilitis anquilosante, artritis idiopática juvenil e hidradenitis supurativa.
- Limitaciones
- No usar si hay signos o síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal, según EULAR 2023. No tiene indicación en psoriasis pustulosa ni palmoplantar.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar; vigilar la aparición de síntomas digestivos sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal.
Ixekizumab (Taltz 80 mg)
En psoriasis, 160 mg subcutáneos en la semana 0, después 80 mg en las semanas 2, 4, 6, 8, 10 y 12, y a continuación 80 mg cada 4 semanas- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Cuando la afectación cutánea manda y hay además afectación genital o de otras localizaciones especiales.
- Limitaciones
- Su resolución de financiación en psoriasis en placas no exige anti-TNF previo, pero en artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial no radiográfica sí lo exige. Las indicaciones pediátricas reumatológicas no están financiadas.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar.
Bimekizumab (Bimzelx 160 y 320 mg)
En psoriasis, 320 mg subcutáneos en las semanas 0, 4, 8, 12 y 16 y después cada 8 semanas; en pacientes de 120 kg o más sin aclaramiento completo en la semana 16, mantener 320 mg cada 4 semanas puede aportar beneficio adicional- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Bloqueo dual de IL-17A e IL-17F, con indicación en psoriasis en placas, artritis psoriásica, espondiloartritis axial no radiográfica, espondilitis anquilosante e hidradenitis supurativa.
- Limitaciones
- Su financiación en España exige no respuesta a terapia sistémica convencional más anti-TNF previo o contraindicación, lo que choca de frente con la priorización EULAR de los anti-IL-17 sobre los anti-TNF cuando la piel es relevante.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar; vigilar síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal.
Brodalumab (Kyntheum 210 mg)
210 mg subcutáneos en las semanas 0, 1 y 2 y después cada 2 semanas- Duración
- Reconsiderar si no hay respuesta a las 12-16 semanas
- Cuándo considerarlo
- Psoriasis en placas moderada a grave del adulto, cuando la piel es el problema dominante.
- Limitaciones
- Su indicación autorizada es únicamente la psoriasis en placas: no cubre la artritis psoriásica. Contraindicado en enfermedad de Crohn activa, y hay que suspenderlo si aparecen síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal. Advertencia de ideación y comportamiento suicida.
- Monitorización
- Vigilar depresión, ansiedad e inestabilidad emocional, y suspender si aparecen. Cribado de tuberculosis antes de iniciar.
Anti-IL-23 y anti-IL-12/23
Guselkumab (Tremfya 100 mg)
100 mg subcutáneos en las semanas 0 y 4 y después cada 8 semanas- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Piel y articulación con enfermedad inflamatoria intestinal concomitante o sospechada: su ficha técnica española incluye psoriasis en placas, artritis psoriásica, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
- Limitaciones
- En enfermedad axial EULAR prefiere los inhibidores de IL-17A. En pustulosis palmoplantar su uso es fuera de indicación.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar.
Risankizumab (Skyrizi 150 mg)
150 mg subcutáneos en la semana 0, en la semana 4 y después cada 12 semanas, en una inyección de 150 mg o dos de 75 mg en localizaciones distintas- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Cuando se prioriza el intervalo de administración largo en un paciente con psoriasis en placas y artritis psoriásica.
- Limitaciones
- Sus indicaciones son psoriasis en placas y artritis psoriásica. En enfermedad axial no es la diana preferida por EULAR.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar.
Ustekinumab (Stelara y biosimilares)
45 mg subcutáneos en las semanas 0 y 4 y después cada 12 semanas; 90 mg con la misma pauta si el peso supera los 100 kg. Desde los 6 años: 0,75 mg/kg si pesa menos de 60 kg, 45 mg entre 60 y 100 kg y 90 mg por encima de 100 kg- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Opción con administración muy espaciada y con múltiples biosimilares comercializados en España, en un paciente con psoriasis en placas y artritis psoriásica.
- Limitaciones
- Indicaciones en psoriasis en placas del adulto, psoriasis pediátrica desde los 6 años, artritis psoriásica, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar; evitar vacunas de microorganismos vivos.
Anti-TNF
Adalimumab (Humira y biosimilares: Amgevita, Hyrimoz, Idacio)
En psoriasis, 80 mg subcutáneos como dosis inicial y después 40 mg cada 2 semanas, empezando una semana después de la dosis inicial- Duración
- Mantenimiento prolongado
- Cuándo considerarlo
- Como bDMARD tras fracaso de csDMARD, cuando la piel no es el elemento dominante de la decisión o hay razones para preferir la clase.
- Limitaciones
- La ficha técnica española verificada para este documento recoge la psoriasis en placas crónica moderada a grave del adulto y la forma grave desde los 4 años; la indicación articular y su prescripción corresponden al circuito de reumatología. EULAR 2023 lo sitúa por detrás de IL-17, IL-17A/F, IL-23 e IL-12/23 cuando la afectación cutánea es clínicamente relevante. Su ficha técnica lista la psoriasis pustulosa palmoplantar entre las reacciones adversas.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar; vigilar la aparición de psoriasis paradójica, incluida la pustulosis palmoplantar de novo.
Etanercept (Enbrel y biosimilares: Benepali, Erelzi)
En psoriasis, 25 mg dos veces por semana o 50 mg una vez por semana; opción de 50 mg dos veces por semana durante un máximo de 12 semanas, seguidos de 25 mg dos veces por semana o 50 mg semanales. Desde los 6 años: 0,8 mg/kg, con un máximo de 50 mg por dosis, una vez por semana- Duración
- Hasta remisión, con un máximo de 24 semanas, ampliable en algunos adultos; suspender si no hay respuesta a las 12 semanas
- Cuándo considerarlo
- Anti-TNF con amplia experiencia pediátrica en psoriasis, cuando se elige la clase.
- Limitaciones
- La ficha técnica verificada recoge psoriasis en placas moderada a grave del adulto y forma grave desde los 6 años. EULAR lo sitúa por detrás de IL-17 e IL-23 si la piel es clínicamente relevante. En pustulosis palmoplantar la evidencia Cochrane es incierta.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar.
Infliximab (Remicade y biosimilares: Inflectra, Remsima, Flixabi, Zessly)
5 mg/kg en perfusión intravenosa en las semanas 0, 2 y 6 y después cada 8 semanas- Duración
- Considerar la suspensión si no hay respuesta tras 14 semanas, es decir tras cuatro dosis
- Cuándo considerarlo
- Cuando se necesita rapidez de acción y una vía intravenosa con ajuste por peso.
- Limitaciones
- Su indicación en psoriasis es la forma en placas moderada a grave del adulto que no ha respondido, tiene contraindicación o es intolerante a otro tratamiento sistémico. EULAR lo sitúa por detrás de IL-17 e IL-23 si la piel es relevante.
- Monitorización
- Cribado de tuberculosis antes de iniciar; vigilar reacciones a la perfusión.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si atiende a un paciente con psoriasis por primera vez
Pase el PURE-4 con punto de corte de 2 o más. Son cuatro preguntas: dactilitis, dolor inflamatorio en el talón, dolor bilateral en glúteos y dolor articular periférico con inflamación antes de los 50 años. Un minuto de consulta.
Si el cuestionario es negativo
Puede cerrar la sospecha con razonable seguridad: el valor predictivo negativo del PURE-4 es del 95,1 %. Eso es lo que el instrumento hace bien, y para lo que hay que usarlo.
Si el cuestionario es positivo
Derive, sabiendo que el valor predictivo positivo es del 23,9 % y que tres de cada cuatro derivaciones no confirmarán el diagnóstico. Pacte ese porcentaje con reumatología antes de empezar a derivar, no después.
Si el cuestionario es negativo pero la exploración no lo es
Prevalece la exploración. GRAPPA recoge que el 80 % de los clínicos considera óptimo combinar los hallazgos referidos por el paciente con los confirmados por el médico: entesis aquíleas, fascia plantar, dactilitis y uñas.
Si acaba de iniciar un biológico
Cribe. La incidencia es de 17,6 casos por 100 pacientes-año en psoriasis grave en terapia biológica frente a 2,1 en la leve. El paciente tratado con biológico es el de mayor riesgo articular, no el que menos.
Si hay afectación ungueal
Intensifique el cribado articular: la afectación ungueal es un predictor independiente de artritis psoriásica, con una odds ratio de 1,907. Y cuente las uñas, porque la onicodistrofia de al menos dos es criterio de reclasificación a moderada a grave en EuroGuiDerm.
Si aparece dactilitis, entesitis o artritis periférica de nueva aparición
Derivación preferente, no en la lista ordinaria. El argumento es que un retraso diagnóstico superior a 6 meses se asocia a peor desenlace radiográfico y funcional.
Si hay que elegir biológico con piel clínicamente relevante
EULAR 2023 prioriza los inhibidores de IL-17A, IL-17A/F, IL-23 e IL-12/23 sobre los anti-TNF. Es la recomendación que más debe pesar en la decisión conjunta con reumatología, y conviene citarla por escrito en la solicitud.
Si predomina la afectación axial
EULAR prefiere los inhibidores de IL-17A, seguidos de anti-TNF, IL-17A/F e inhibidores de JAK. La decisión deja de ser la misma que en la enfermedad periférica y conviene tomarla con reumatología.
Si el paciente tiene enfermedad inflamatoria intestinal o síntomas sugestivos
No use inhibidores de IL-17. Brodalumab está contraindicado en enfermedad de Crohn activa por ficha técnica. Guselkumab y ustekinumab tienen indicaciones digestivas en sus fichas técnicas españolas.
Si va a solicitar bimekizumab o deucravacitinib
Compruebe primero el Nomenclátor: ambas resoluciones de financiación exigen anti-TNF previo o contraindicación, en contradicción práctica con la priorización EULAR. Ixekizumab no arrastra esa restricción en psoriasis en placas.
Si no ha cribado a un paciente en el último año
Hágalo ahora. La referencia verificable es la del NICE, citada en la revisión GRAPPA, que estipula cribado anual. Añada además una pasada con cada cambio de tratamiento sistémico.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
PEST
- Qué es
- Cuestionario de cribado de cinco preguntas más un maniquí en el que el paciente marca las articulaciones afectadas, con un punto por respuesta afirmativa.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando se prefiere el instrumento más comparable con la literatura internacional o se trabaja en un circuito ya construido sobre él.
- Evidencia
- En el estudio de desarrollo, sensibilidad de 0,94 y especificidad de 0,78, con un análisis posterior de 0,97 y 0,79. En atención primaria, con 791 participantes, sensibilidad de 0,625 y especificidad de 0,757. En entorno dermatológico, sensibilidad en torno a 0,84 según la revisión GRAPPA.
- Cómo se utiliza
- Punto de corte de 3 o más sobre las cinco preguntas, con el maniquí cumplimentado por el paciente.
- Limitación principal
- No dispone de validación española específica como el PURE-4, y su rendimiento cae de forma llamativa en atención primaria.
EARP
- Qué es
- Cuestionario de cribado precoz de artritis psoriásica, con 10 ítems simplificados desde los 14 originales, con adaptación cultural española publicada.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando se busca un instrumento con mejor especificidad que el PURE-4 y se acepta un cuestionario algo más largo.
- Evidencia
- En 228 pacientes sin FAME previo: sensibilidad de 85,2 y especificidad de 91,6, frente a una sensibilidad de 90,7 y especificidad de 67,2 del PASE con corte en 44. Consistencia interna con alfa de Cronbach de 0,83.
- Cómo se utiliza
- Punto de corte de 3 o más sobre los 10 ítems, en la versión adaptada culturalmente al español publicada en 2017.
- Limitación principal
- Menos difundido que el PEST y no es el recomendado por la guía unificada revisada por la AEDV, que se decanta por el PURE-4.
Exploración dirigida de entesis, dactilitis y uñas
- Qué es
- Componente exploratorio del cribado, complementario al cuestionario y realizado por el médico.
- Cuándo puede ser útil
- En toda visita de cribado, junto al cuestionario y no en su lugar.
- Evidencia
- En la revisión GRAPPA, aproximadamente el 80 % de los clínicos considera que combinar los hallazgos referidos por el paciente con los confirmados por el médico es el medio óptimo de identificar casos. Solo el 26,8 % de los pacientes derivados a reumatología habían sido evaluados con una herramienta de cribado.
- Cómo se utiliza
- Palpación de entesis aquíleas y de la inserción de la fascia plantar, búsqueda de dedos en salchicha e inspección ungueal sistemática, con recuento de uñas afectadas.
- Limitación principal
- Consume tiempo de consulta y depende de la sistemática del explorador. No existe un protocolo español consensuado que fije su contenido mínimo.
Triamcinolona intralesional en la afectación ungueal
- Qué es
- Infiltración local del aparato ungueal en la psoriasis de las uñas, que es a la vez marcador articular y problema funcional.
- Cuándo puede ser útil
- Afectación ungueal limitada y sintomática, antes de que el número de uñas afectadas justifique por sí mismo un tratamiento sistémico.
- Evidencia
- Una revisión de terapias en psoriasis ungueal propone considerar tratamiento sistémico cuando hay más de 3 uñas afectadas, enfermedad resistente al tratamiento local, impacto significativo en la calidad de vida o afectación cutánea extensa y articular concomitante. En sistémicos recoge NAPSI-75 del 46,6 % frente al 3,4 % con adalimumab, mejoría del 45,3 % frente al 10,8 % con secukinumab y NAPSI-50 del 44,6 % frente al 18,7 % con apremilast.
- Cómo se utiliza
- 5-10 mg/ml, cada 4-8 semanas, bajo bloqueo anestésico, con 0,1-0,5 ml por cuadrante ungueal más 0,1-0,5 ml en la matriz.
- Limitación principal
- Procedimiento doloroso que exige bloqueo, con administración repetida. No resuelve el problema articular subyacente ni sustituye al cribado.
Certolizumab pegol
- Qué es
- Fragmento Fab pegilado anti-TNF, sin región Fc, con indicación autorizada en España tanto en psoriasis en placas moderada a grave como en artritis psoriásica activa del adulto.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente con piel y articulación en el que la financiación exige un anti-TNF previo antes de bimekizumab o deucravacitinib, o en el que se prefiere la clase anti-TNF y se quiere mantener la indicación cutánea en la solicitud.
- Evidencia
- El capítulo lo sitúa en segunda línea con evidencia doble ciego: PASI 75 en torno al 75 % con 200 mg y al 83 % con 400 mg cada 2 semanas frente al 7 % con placebo.
- Cómo se utiliza
- 400 mg subcutáneos en las semanas 0, 2 y 4 y después 200 mg cada 2 semanas, con opción de mantener 400 mg cada 2 semanas en pacientes con respuesta insuficiente o peso elevado, según ficha técnica.
- Limitación principal
- Dispensación hospitalaria y cribado previo de tuberculosis y hepatitis virales. EULAR 2023 lo sitúa, como al resto de anti-TNF, por detrás de IL-17, IL-17A/F, IL-23 e IL-12/23 cuando la afectación cutánea es clínicamente relevante. No tiene indicación en enfermedad inflamatoria intestinal en Europa, a diferencia de adalimumab e infliximab.
Perlas terapéuticas
◆Uno de cada cuatro
Prevalencia agrupada del 19,7 % en pacientes con psoriasis, del 22,7 % en europeos y del 23,8 % en los estudios que aplicaron criterios CASPAR, sobre 266 estudios y casi un millón de pacientes. Es la cifra que hay que tener en la cabeza en cada consulta de psoriasis, y la que justifica que el cribado sea sistemático y no oportunista.
◆El paciente con biológico es el de mayor riesgo articular
Incidencia de 17,6 casos por 100 pacientes-año en psoriasis grave en terapia biológica frente a 2,1 en la psoriasis leve sin sistémico. La incidencia se multiplica por ocho entre los extremos. Criba más, no menos, en los graves: es justo lo contrario de la intuición habitual.
◆PURE-4 con corte de 2 o más
Es el instrumento validado en población española, con 268 pacientes de 19 hospitales, y el que recomienda la guía unificada revisada por la AEDV de 2025. Cuatro preguntas: dactilitis, talalgia inflamatoria, dolor bilateral en glúteos y artritis periférica antes de los 50 años. Un minuto de consulta.
◆El cuestionario solo no basta
Palpe entesis aquíleas y fascia plantar, busque dactilitis y mire las uñas. En la revisión GRAPPA, el 80 % de los clínicos considera óptimo el enfoque combinado de hallazgos referidos por el paciente y confirmados por el médico, y solo el 26,8 % de los derivados llevaba una herramienta de cribado aplicada.
◆Cribe al menos una vez al año
La única periodicidad verificable es la del NICE, citada dentro de la revisión GRAPPA de 2023. Ni la guía unificada de la AEDV ni el consenso del Grupo de Psoriasis especifican intervalos. Añada una pasada con cada cambio de tratamiento sistémico, que es cuando cambia el riesgo.
◆La psoriasis ungueal es un marcador articular
Predictor independiente de artritis psoriásica con una odds ratio de 1,907 en el modelo predictivo publicado en 2024. No es solo un problema estético ni exclusivamente un criterio de gravedad cutánea: obliga a intensificar el cribado articular en ese paciente concreto.
◆Con piel relevante, IL-17 e IL-23 antes que anti-TNF
Es la recomendación de EULAR 2023 que más debe pesar en la decisión conjunta entre dermatología y reumatología, y un argumento clínico sólido frente a la restricción española de anti-TNF previo que arrastran bimekizumab y deucravacitinib. Escríbala en la solicitud.
◆Seis meses de retraso cuestan estructura
Un retraso diagnóstico superior a 6 meses se asocia a peor desenlace radiográfico y funcional. Ese es el argumento para que la derivación sea preferente ante dactilitis, entesitis o artritis periférica inflamatoria de nueva aparición, y para que el circuito con reumatología esté pactado de antemano.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa guía revisada por la AEDV recomienda el PURE-4
La guía unificada para el manejo de la psoriasis revisada por la AEDV en 2025 recomienda el PURE-4 como herramienta de cribado de artritis psoriásica en la práctica clínica. Es la primera vez que un documento español de referencia se decanta por un instrumento concreto, lo que resuelve la indecisión habitual entre PEST, EARP y ToPAS y facilita homogeneizar el circuito con reumatología.
Fuente: Guía unificada para el manejo de la psoriasis, revisada por la AEDV, 2025.Actualización DermRXValidación española del PURE-4
Con 268 pacientes de 19 hospitales españoles y una prevalencia de artritis psoriásica del 12,7 % en la muestra, el cuestionario con punto de corte de 2 o más alcanzó una sensibilidad del 79,4 %, una especificidad del 61,4 %, un valor predictivo negativo del 95,1 % y un valor predictivo positivo del 23,9 %. Que exista validación en población española es lo que lo hace preferible en nuestro medio.
Fuente: Belinchón-Romero I y cols. Actas Dermosifiliogr 2024.Actualización DermRXActualización EULAR 2023 sobre tratamiento farmacológico
Incorpora como principio general que la elección del tratamiento debe considerar la seguridad de cada modo de acción, mantiene metotrexato como csDMARD preferido y expresamente favorecido si hay afectación cutánea relevante, y establece que en esos pacientes se prioricen los inhibidores de IL-17A, IL-17A/F, IL-23 o IL-12/23 sobre los anti-TNF. Reserva los inhibidores de JAK para después del fracaso de bDMARD y el apremilast para enfermedad leve.
Fuente: EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024;83:706-719.Actualización DermRXDeucravacitinib con indicación en artritis psoriásica
Su ficha técnica española recoge, además de la psoriasis en placas moderada a grave, la artritis psoriásica activa en adultos. Es una ampliación relevante para la consulta conjunta con reumatología, porque incorpora una opción oral diaria en un paciente que hasta ahora obligaba a elegir entre biológico subcutáneo o csDMARD. La restricción de financiación, con anti-TNF previo o contraindicación, sigue condicionando el acceso.
Fuente: Ficha técnica de Sotyktu (deucravacitinib), CIMA-AEMPS; Nomenclátor del Ministerio de Sanidad, código nacional 762324.Actualización DermRXRevisión GRAPPA sobre estrategias de cribado y derivación
Documenta el estado real del cribado: solo el 26,8 % de los pacientes derivados a reumatología habían sido evaluados con una herramienta de cribado, el 67 % de los casos sospechosos derivados desde dermatología recibieron confirmación y el 47,9 % del total de derivaciones acabó en diagnóstico confirmado. Recoge además la orientación del NICE de cribado anual, que es la única periodicidad con respaldo documental verificable.
Fuente: GRAPPA. Screening and Referral Strategies for the Early Recognition of Psoriatic Arthritis. J Rheumatol 2023;50:1439.Actualización DermRXEl capítulo incluye golimumab, certolizumab y tofacitinib entre las opciones; en España cada uno cubre solo una parte del problema
El capítulo de psoriasis sitúa el certolizumab pegol en segunda línea, a 400 mg cada 2 semanas con posibilidad de bajar a 200 mg si el peso es inferior a 90 kg, y en tercera línea el golimumab a 50 o 100 mg mensuales y el tofacitinib a 5 o 10 mg dos veces al día, con evidencia doble ciego para los tres. En España en 2026 la situación regulatoria los separa: el certolizumab tiene indicación autorizada tanto en psoriasis en placas como en artritis psoriásica, de modo que es el único de los tres que un dermatólogo puede solicitar por la piel y que además cubre la articulación; el golimumab está autorizado en artritis psoriásica y espondiloartritis pero no en psoriasis, y su prescripción pertenece al circuito de reumatología; y el tofacitinib tiene indicación en artritis psoriásica pero no en psoriasis en placas en la Unión Europea, con las restricciones del referral europeo sobre inhibidores de JAK en mayores de 65 años, fumadores y pacientes con riesgo cardiovascular u oncológico. Al elegir, EULAR 2023 sigue situando a los anti-TNF por detrás de IL-17 e IL-23 cuando la piel es relevante, pero el certolizumab es el anti-TNF que permite cumplir el requisito de financiación de anti-TNF previo sin salirse de la indicación cutánea.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de Cimzia, Simponi y Xeljanz en CIMA-AEMPS y a la actualización EULAR 2023.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Metotrexato subcutáneo (Metoject PEN)
- Dosis de prueba de 5-10 mg parenterales una semana antes de iniciar.
- Semana 1: 7,5 mg en dosis única semanal.
- Titulación gradual según tolerancia, máximo generalmente 25 mg semanales.
- Ácido fólico complementario según las pautas habituales.
csDMARD preferido por EULAR 2023 y expresamente favorecido si hay afectación cutánea clínicamente relevante. Dosificación semanal, nunca diaria. Informar de los signos de reacción cutánea grave tras la alerta de la AEMPS de junio de 2026.
- Secukinumab (Cosentyx) 300 mg pluma o jeringa precargada
- 300 mg por vía subcutánea en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4.
- Después: 300 mg mensuales.
- En pacientes de 90 kg o más con respuesta parcial: 300 mg cada 2 semanas.
EULAR 2023 prioriza IL-17A, IL-17A/F, IL-23 e IL-12/23 sobre los anti-TNF cuando la piel es relevante. Cribado de tuberculosis previo. No usar si hay signos o síntomas de enfermedad inflamatoria intestinal.
- Guselkumab (Tremfya) 100 mg jeringa o pluma precargada
- 100 mg por vía subcutánea en las semanas 0 y 4.
- Después: 100 mg cada 8 semanas.
Su ficha técnica española incluye colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn además de psoriasis en placas y artritis psoriásica. Evitar los anti-IL-17 en este perfil; brodalumab está contraindicado en enfermedad de Crohn activa.
- Deucravacitinib (Sotyktu) 6 mg comprimidos
- 6 mg por vía oral una vez al día.
- Evaluar el beneficio terapéutico a las 24 semanas.
Indicación en psoriasis en placas moderada a grave y en artritis psoriásica activa en adultos. Antes de solicitarlo, comprobar que se cumplen los criterios de financiación: BSA de al menos el 10 %, PASI de al menos 12, sPGA de al menos 3 y anti-TNF previo o contraindicación. Evaluación de tuberculosis previa.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE y cols. Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2019;80(1):251-265.e19.
- Incidence and prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis stratified by psoriasis disease severity. J Am Acad Dermatol, cohorte poblacional.
- Belinchón-Romero I y cols. Validación de la versión española del cuestionario PURE-4 para el cribado de artritis psoriásica. Actas Dermosifiliogr 2024.
- Tinazzi I, Adami S, Zanolin EM y cols. The early psoriatic arthritis screening questionnaire (EARP). Rheumatology (Oxford) 2012;51(11):2058-63.
- García-Gavín J, Pérez-Pérez L, Tinazzi I, Vidal D, McGonagle D. Adaptación cultural española del cuestionario EARP. Actas Dermosifiliogr 2017.
- Ibrahim GH, Buch MH, Lawson C, Waxman R, Helliwell PS. Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST). J Rheumatol 2011;38(3):551.
- Comparative performance of three screening questionnaires for psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2024;63(4):991.
- GRAPPA. Screening and Referral Strategies for the Early Recognition of Psoriatic Arthritis. J Rheumatol 2023;50:1439.
- EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024;83:706-719.
- Guía unificada para el manejo de la psoriasis, revisada por la AEDV, 2025.
- Nail Psoriasis: A Review of Effective Therapies and Recommendations for Management. Dermatol Ther (Heidelb) 2021.